HM Medical Clinic

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Praxispaediatrie.ch





Allergien auf Bienen-
und Wespengift
Wie das Wetter mitspielt Was hilft im Notfall?





2 von 3 Mütter sind vor dem 6. Monat des Babys mit dem Abstillen konfrontiert1. Welche Lösung gibt es ? Aptamil Pre,
der beste erste Schoppen von Aptamil

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Aptamil Pre als erster Schoppen, unabhängig vom Alter des Babys, bedeutet eine sanfte Angewöhnung an eine Milchnahrung nach dem Vorbild der Muttermilch.
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1 U&A-Studie 2010, Iso Public, mit 479 Mütter in der Schweiz. 2 Mischung aus Galacto- und Fructo-Oligosacchariden (90/10) für einen bifidogenen Effekt und eine bessere Verdaulichkeit. 3 LCP: langkettige mehrfach ungesättigte Fettsäuren.
Wichtiger Hinweis: Stillen ist ideal für das Kind. Die WHO empfiehlt ausschliessliches Stillen während den ersten 6 Monaten.
Verbandszeitschrift hält an bisherigem Namen fest No risk, no fun? Grenzbereiche – Risikoverhalten von Jugendlichen Qualitätszirkel als Grundelement der Qualitäts-entwicklung in der Hausarztpraxis Fragen zum Interview «Brennende Fragen zum Thema Eisen». Stellungnahme von PD Dr. Markus Schmugge Sportmedizinische Untersuchung bei Kindern und Jugendlichen Wahrnehmungsdiagnostik Teil I Hören – Sehen – Blicken – Zählen War der letzte Winter kalt? Und was meinen die Zecken Dr. Stefanie Gissler Wyss, Neuendorf; Dr. Raffael Guggenheim, Allergien auf Bienen- und Wespengift Zürich; Dr. Manuela Hany, Winterthur; Dr. Christian Knoll, Biel; Nachsorge und Betreuung von Kindern mit angeborenen Dr. Cyril Lüdin, Muttenz; Dr. Carsten Peters, Frauenfeld Herzfehlern in der Praxis (Leitung); Dr. Rolf Temperli, Liebefeld; Simon Hubacher, Geschäftsführer Kinderärzte Schweiz, Zürich CK-Care: Forschung und Edukation im Allergiebereich HERAUSGEBERIN: Verlag Praxispädiatrie GmbH, Badenerstrasse 21, 8004 Zürich ABO: 4 Ausgaben/Jahr: Fr. 48.– inkl. Porto (für Mitglieder inklusive) Hypnotherapie in der pädiatrischen Praxis, für Einsteiger und Fortgeschrittene Kinderärzte Schweiz Badenerstrasse 21, 8004 Zürich Telefon 044 520 27 17, Fax 043 317 93 64 Die Geschichte von Khishiglen INSERATE: Dr. med. Cyril Lüdin, [email protected] GRAFIK, SATZ UND DRUCK: Vogt-Schild Druck AG, CH-4552 Derendingen Brain at Work: Intelligenter arbeiten, mehr erreichen Auflage: 1450 Expl.
Nächste Ausgabe: 03 / 2012Redaktionsschluss: 26. JUNI 2012 ■  HABEN SIE ANREGUNGEN, KRITIK ODER LOB?
Dann schicken Sie uns eine E-Mail an: No. 01-12-557726 – www.myclimate.org myclimate – The Climate Protection Partnership Wir freuen uns.
Babies – Schutz durch Pertussis- Booster impfungen des Umfelds 1 Boostrix® – 1 Impfdosis = 3-facher Schutz
Referenz: 1. Arzneimittelinformation Boostrix®, Arneimittelkompendium der Schweiz (www.documed.ch).
Boostrix® (dTpa): I: Boosterimpfung gegen Diphtherie, Tetanus und Pertussis von Personen ab dem 4. Geburtstag. Auch zur Tetanus-Prophylaxe bei
Verletzungen mit Tetanus risiko. Nicht zur Grund immunisierung verwenden! D: Eine Impfdosis zu 0,5 ml. Anw.: Die Injektion erfolgt tief intramusku-
lär. Nicht intravasal anwenden. Nicht mit anderen Impfstoffen mischen. KI: Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile; akute,
schwerwiegende fieberhafte Erkrankung; Enzephalopathie unbekannter Ätiologie innert 7 Tagen nach einer vorgängigen Impfung mit einem Pertussis-
enthaltenden Impfstoff; vorübergehende Thrombozytopenie oder neurologische Komplikationen nach einer vorgängigen Impfung gegen Diphtherie
und/oder Tetanus. VM: Wenn nach einer vorherigen Impfung mit einem Pertussis-enthaltenden Impfstoff folgende Ereignisse aufgetreten sind, sollte
die Entscheidung zur Gabe des Impfstoffes sorgfältig abgewogen werden: Temperatur ≥40.0°C innerhalb von 48 Stunden nach der Impfung ohne
sonst erkennbare Ursache, Kollaps oder schockähnlicher Zustand (hypotonisch-hyporesponsive Episode) innerhalb von 48 Stunden nach der Impfung,
oder anhaltendes, untröstliches Schreien über mehr als 3 Stunden innerhalb von 48 Stunden nach der Impfung, oder Krampfanfälle mit oder ohne Fieber innerhalb der ersten 3 Tage nach der Impfung. Bei Thrombozyto penie oder Blutgerinnungsstörung, Risiko von Blutung nach i.m.-Injektionen. CH-3053 Münchenbuchsee IA: Wenn als nötig erachtet, kann Boostrix gleichzeitig mit anderen Impfstoffen oder Immunglobu linen – jeweils an einer anderen Injektionsstelle –
Telefon +41 (0)31 862 21 11 angewendet werden. UW: Am häufigsten beobachtet: Lokalreaktionen, Fieber, Unwohlsein, Müdigkeit, Anorexie, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit,
Schwindel, Reizbarkeit. Lagerung: Fertigspritze bei +2°C bis +8°C lagern. Nicht einfrieren. Packungen: Fertig spritze mit separat beigelegter Nadel.
Telefax +41 (0)31 862 22 00 x1 (Liste B). Ausführliche Angaben entnehmen Sie bitte dem Arzneimittelkompendium der Schweiz [www.documed.ch]. Babies – Schutz durch Pertussis- Booster impfungen des Umfelds 1 AbSTImmuNgEN sind teils sachlich, teils emotional und hinter-
lassen Sieger und Verlierer. Mindestens so wichtig wie das Resultat
ist das Vorgehen danach. Dies trifft sowohl für die verschiedenen
Entscheide in der Schweiz wie für die im Vergleich dazu viel be-
deutenderen Parlamentswahlen in Griechenland zu. Ausgehandelte
Kompromisse werden von der Linken und Rechten mit konträren
Argumenten in Frage gestellt, die sogenannten Experten sind sich
über die Auswirkungen nicht einig. Wer auch mittel- und länger-
fristig zu den Siegern gehört, wird sich erst noch zeigen. Sieger
und Verlierer müssen sich wieder zusammenraufen und neue Lö-
sungen für neue wie für alte Probleme suchen.
Ungelöst bleibt auch die Frage nach Sinn und Unsinn einer Eisen-therapie bei fehlender Anämie. In der vorletzten Ausgabe 04/2011 sind wir darauf eingegangen und kommen aufgrund einer (leider sehr seltenen) Reaktion aus der Leserschaft in der vorliegenden Ausgabe darauf zurück. Zwischenzeitlich ist in der Paediatrica ein ausführlicher Übersichtsartikel zum gleichen Thema erschienen. Fazit: Die Studienlage ist unklar; es ist möglich, aber nicht sicher, dass die psychomotorische Entwicklung gefördert, die Müdigkeit verrin-gert und die Leistungsfähigkeit verbessert werden kann, allerdings bei einem Cut-off-Wert des Ferritins von 12 mmg/l. Ferritinwerte von 20–30 mmg/l entsprechen bei Kindern und Jugendlichen dem Mean. Eine parenterale Eisenverabreichung ist kaum je indiziert, Boostrix® – 1 Impfdosis = 3-facher Schutz
unter 18 Jahren ist deren Sicherheit nicht gezeigt worden.
Auch bei Sportlern ist der Eisenstoffwechsel ein Thema. Gemäss Swiss Olympics gehört zur sportmedizinischen Untersuchung die Bestimmung von Ferritin, Vitamin B12 und Vitamin D3. Das Fehlen von sicheren Normwerten bei Kindern und Jugendlichen erschwe-ren den therapeutischen Entscheid. Die Steuerung der Augenbewegungen ist ein hoch komplizierter Vorgang, über den wir uns kaum je Gedanken machen. Störungen der Blicksteuerung sind möglicherweise mitverantwortlich für zahlreiche Folgeprobleme. Diagnostische und therapeutische Konsequenzen werden in dieser Nummer diskutiert. Wir sind gespannt auf eure Rückmeldungen und eigenen Erfahrungen.
Das Kursprogramm ist gut gefüllt. An einem Treffen mit den Kursleitern wurden Ideen ausgetauscht und Richtlinien diskutiert. Die Hürde, neue Kurse zu organisieren, soll möglichst tief gehal- Referenz: 1. Arzneimittelinformation Boostrix®, Arneimittelkompendium der Schweiz (www.documed.ch).
ten, die Kursleiter bestmöglich unterstützt werden. Boostrix® (dTpa): I: Boosterimpfung gegen Diphtherie, Tetanus und Pertussis von Personen ab dem 4. Geburtstag. Auch zur Tetanus-Prophylaxe bei
Verletzungen mit Tetanus risiko. Nicht zur Grund immunisierung verwenden! D: Eine Impfdosis zu 0,5 ml. Anw.: Die Injektion erfolgt tief intramusku-
lär. Nicht intravasal anwenden. Nicht mit anderen Impfstoffen mischen. KI: Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile; akute,
Nun freuen wir uns auf den bevorstehenden Sommer, möglichst schwerwiegende fieberhafte Erkrankung; Enzephalopathie unbekannter Ätiologie innert 7 Tagen nach einer vorgängigen Impfung mit einem Pertussis-enthaltenden Impfstoff; vorübergehende Thrombozytopenie oder neurologische Komplikationen nach einer vorgängigen Impfung gegen Diphtherie ohne Ärger mit Hymenopteren und Zecken, und dann auf die und/oder Tetanus. VM: Wenn nach einer vorherigen Impfung mit einem Pertussis-enthaltenden Impfstoff folgende Ereignisse aufgetreten sind, sollte
die Entscheidung zur Gabe des Impfstoffes sorgfältig abgewogen werden: Temperatur ≥40.0°C innerhalb von 48 Stunden nach der Impfung ohne
Jahrestagung am 6. September, es ist die siebzehnte und erste sonst erkennbare Ursache, Kollaps oder schockähnlicher Zustand (hypotonisch-hyporesponsive Episode) innerhalb von 48 Stunden nach der Impfung, oder anhaltendes, untröstliches Schreien über mehr als 3 Stunden innerhalb von 48 Stunden nach der Impfung, oder Krampfanfälle mit oder ohne zusammen mit unseren Praxisassistentinnen. Fieber innerhalb der ersten 3 Tage nach der Impfung. Bei Thrombozyto penie oder Blutgerinnungsstörung, Risiko von Blutung nach i.m.-Injektionen. CH-3053 Münchenbuchsee IA: Wenn als nötig erachtet, kann Boostrix gleichzeitig mit anderen Impfstoffen oder Immunglobu linen – jeweils an einer anderen Injektionsstelle –
Telefon +41 (0)31 862 21 11 angewendet werden. UW: Am häufigsten beobachtet: Lokalreaktionen, Fieber, Unwohlsein, Müdigkeit, Anorexie, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit,
Schwindel, Reizbarkeit. Lagerung: Fertigspritze bei +2°C bis +8°C lagern. Nicht einfrieren. Packungen: Fertig spritze mit separat beigelegter Nadel.
Telefax +41 (0)31 862 22 00 x1 (Liste B). Ausführliche Angaben entnehmen Sie bitte dem Arzneimittelkompendium der Schweiz [www.documed.ch]. K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
Verbandszeitschrift hält
an bisherigem Namen fest
Wie soll die Verbandszeitschrift von Kinderärzte Schweiz künftig heissen? Auf der Suche nach einem neuen Zeitschriftentitel rief die Redaktionskommission die Mitglieder auf, Vorschläge einzureichen. Von den eingegangenen Ideen konnte aber keine überzeugen. Deshalb bleibt vorderhand alles beim Alten.
SimoN HubacHer,
GESCHÄFTSSTELLE
In einem Punkt war sich die Redaktionskommission ner genauen Prüfung unterzogen. Bei einigen gab es vor dem Start zur Namenssuche einig. Wenn das «Fo- namensrechtliche Hindernisse, andere wiederum pass- rum» aus dem Verbandsnamen verschwindet, dann soll ten eher zu einer rein wissenschaftlich ausgerichteten es auch im Zeitschriftentitel ersetzt werden. Fachzeitschrift – was die Verbandszeitschrift von Kin- Zwischenzeitlich entschloss man sich, einfach den derärzte Schweiz von ihrem Konzept her nicht ist und neuen Namen auf die Titelseite zu setzen.
auch nicht sein möchte.
Auch wenn diese Lösung von der Redaktionskom- So hat sich das herausgebende Gremium entschie- mission nicht als «das Gelbe vom Ei» betrachtet wird, den, am Titel KINDERÄRZTE SCHWEIZ festzuhalten. Vor- möchte sie im Moment daran festhalten. Denn der alle schläge sind natürlich trotzdem weiterhin sehr willkom- überzeugende neue Namensvorschlag ist bisher leider men. Die angekündigte Online-Abstimmung, welcher nicht eingegangen. Allerdings gebührt jenen (es waren der neuen Vorschläge es denn werden soll, wird zum leider nicht viele …), die mitgemacht haben, ein grosses jetzigen Zeitpunkt nicht durchgeführt. Dankeschön. Dass sie sich die Mühe gemacht haben, Ideen zu kreieren, wird von der Redaktionskommis sion Die eingegangenen Namensvorschläge können Sie im sehr geschätzt. Die Vorschläge wurden denn auch ei- Diskussionsforum auf unserer Website einsehen. Ich melde mich an als
Schwerpunkte in meiner Praxistätigkeit ■ ordentliches Mitglied (Pädiatrie FMH mit Praxistätigkeit), ■ ausserordentliches Mitglied (Fachärzte anderer Gebiete, Assistent/-innen, Kliniker), Fr. 100.–/Jahr Vorschläge für Projekte im Rahmen von Kinderärzte Schweiz Ich bin bereit, an einem Projekt mitzumachen ■ Ja ■ Nein Bitte Talon retournieren an Kinderärzte Schweiz, Badenerstrasse 21, 8004 ZürichTelefon 044 520 27 17 (Mo–Do), Fax 043 317 93 64 No risk, no fun?
grenzbereiche – risiko-

verhalten von Jugendlichen
Die diesjährige Jahrestagung vom
6. September in Bern widmet sich dem
Thema «No risk, no fun? Grenz bereiche –
Risikoverhalten von Jugendlichen».
Hauptreferent ist Dr. med. Patrick Haemmerle,
bis Frühjahr 2012 Chefarzt-Direktor des
Kinder- und Jugend psychiatrischen Dienstes
(KJPD) des Kantons Freiburg.
dr. Patrick Haemmerle.
SimoN HubacHer,
schen lebensmüde sind und Hand an sich legen wollen? Viele Jugendliche suchen den «Kick», sei es durch den Konsum von Substanzen, durch lebensgefähr- Handelt es sich hierbei möglicherweise um ein moder- dende Spiele oder im Umgang mit den neuen Medien. nes Problem, das etwas mit Aufwachsen und Kind-Sein Die diesjährige Jahrestagung von Kinderärzte Schweiz der Kinder und Jugendlichen von heute zu tun hat? Was thematisiert das Risikoverhalten von Kindern und vor al- löst das in uns aus? Wie können oder müssen wir als lem Jugendlichen. Weshalb begeben sich Jugendliche in Kinderärztinnen und -ärzte darauf reagieren? Mit wel- Gefahren? Wie können wir als Kinder- und Jugendärzte chen Partnern – Schule, Fachleuten, Beratungsstellen gefährliches Verhalten erkennen? Und wie können wir u.a. – ist eine Zusammenarbeit sinnvoll und notwendig? allenfalls eingreifen? Im Referat sollen Hintergrundinformationen gegeben, Der Hauptvortrag von Dr. Patrick Haemmerle stellt das die eigenen Reaktionen herausgearbeitet und Interven- Thema Suizidverhütung bei Kindern und Jugendlichen tionsmöglichkeiten aufgezeigt werden. Themenzuge-ins Zentrum. Suizidalität und Suizid sind ein weltweites wandte Workshops am Nachmittag bringen den Teil-Phänomen, in allen Altersstufen. Auch in der Schweiz nehmenden die komplexe Thematik vertiefend näher.
sind Jugendliche und Kinder betroffen. Suizid ist für jun-ge Männer sogar die häufigste Todesursache. Der Sui- Die Programmbroschüre wird den Mitgliedern ab zid eines jungen Menschen erschreckt und wirft Fragen Mitte Juni per Post verschickt. Ab dann steht auch die auf: Wie können wir verstehen, dass schon junge Men- Online-Anmeldung offen: www.jahrestagung.ch K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
Qualitätszirkel als grundelement der
Qualitätsentwicklung in der Hausarztpraxis
Dr. meD. JoHaNNeS brüHwiler, Kommission «Qualität» Hausärzte scHweiz,
Damit zielorientiert gearbeitet werden kann und allfällige Literatur- und andere Recherchen durchgeführt werden können, braucht es eine klare Definition der Sitzungsziele, die Sitzungen müssen mit den Im Rahmen der Entwicklung des Qualitätskonzeptes in der Kommis- entsprechenden Angaben protokolliert werden. Für eine zielorien- sion «Qualität» von Hausärzte Schweiz wurde schnell klar, dass es tierte Sitzungsleitung muss der Moderator eine entsprechende Aus- von grosser Wichtigkeit ist, auf der bisherigen Arbeit aufzubauen. bildung absolviert haben. Damit kann er sich über Kenntnisse der Qualitätszirkel haben in der Schweiz eine lange Tradition, sind vieler- Arbeitsweise eines Qualitätszirkels und die verschiedenen Moderati- orts implementiert, und die Ausbildung der Moderatoren ist durch die onstechniken ausweisen. Eine reflektierte Arbeitsmethodik bringt we- sentliche Vorteile, die Wege zum Ziel sind kürzer, es kann sachbe- Die Arbeit in Qualitätszirkeln hat viele Vorteile, die verschiedentlich zogener und damit effektiver gearbeitet werden. Ein entsprechendes ausführlich abgehandelt wurden: Die Themen sind selbstbestimmt, Training, das von der SGAM seit vielen Jahren angeboten wird, ist des- das heisst, die Teilnehmenden bestimmen, was in ihrem Umfeld den halb sehr nützlich. Über 1000 Hausärztinnen und -ärzte haben diesen grössten Nutzen bringt. Es ist dadurch gewährleistet, dass die Arbeit Kurs bisher absolviert, sodass eine grosse Anzahl von ausgebildeten praxisbezogen und konkret erfolgt; damit können die Verbesserun- Moderierenden zur Verfügung steht. Die Tutorengruppe, die diese Aus- gen ebenfalls konkret und direkt ermittelt werden. Die Mitglieder sind bildung übernommen hat, veranstaltet jährlich einen Austausch unter hierarchisch gleichgestellt (Peers), was nachgewiesenermassen den den Moderatoren zur entsprechenden Fortbildung. Die entsprechen- besten Anreiz zur Veränderung bietet.
den Daten sind beim Sekretariat Hausärzte Schweiz verfügbar. Anforderungen an einen Qualitätszirkel ■  Minimaler Standard für Qualitätszirkel
Damit ein Qualitätszirkel funktionieren kann, müssen einige Anforde- die minimalen Standards wurden von den delegierten an der delegiertenversamm- rungen erfüllt sein, die von Hausärzte Schweiz entsprechend festge- lung vom 20. Mai 2011 einstimmig genehmigt.
legt wurden und an der Delegiertenversammlung vom 20. Mai 2011 – Besuch von mindestens 6 (von empfohlenen 8) Qualitätszirkeln pro Jahr von 1,5 bis einstimmig genehmigt worden sind.
2 Stunden dauer.
Damit eine kontinuierliche Arbeit an einem Thema – zum Beispiel – Leitung durch einen ausgebildeten Moderator, assistiert durch einen Co-Modera- im Rahmen eines Audit-Zyklus – möglich ist, braucht es eine minimale tor; dieser kann, muss aber nicht ausgebildet sein.
Anzahl von Sitzungen. Empfohlen sind acht pro Jahr, von diesen müs- evaluiert (mit Angaben zu Teilnehmern, Zielen, Thema, Prozess und Ergebnissen).
sen sechs besucht sein. Wegen vielfältiger Verpflichtungen eines Haus- arztes vor allem mit Notfalldiensten kann die Teilnahme an allen acht Sitzungen nicht gefordert werden, bei weniger als sechs Teilnahmen – die Mitglieder sind im Zirkel hierarchisch gleichgestellt und arbeiten selbstbe- erscheint eine kontinuierliche Mitarbeit jedoch nicht mehr möglich.
■  Qualitätszirkel tönt besser als Pädiaterkränzli – Vom Pädiaterkränzli zum Qualitätszirkel
Dr. med. cornelia Dammann, mels – langjähriges mitglied in einem Pädiaterkränzli
komme ich immer vollgetankt nach Hause. Neue Ideen über Alltägliches, entlas- besuch des moderatorenkurses 2001 tet von unklaren Fällen, bestärkt durch die Freundschaft. Der Praxisalltag kann mit frischer Energie angegangen werden. Im Rahmen der aktuellen politischen Eine gute Qualität im Rahmen meiner Arbeit als Praxispädiaterin ist mir ein Anlie- Entwicklung sollen wir Ärzte nun einen Qualitätsnachweis erbringen. Die Kränzli gen. Bereits im Praxiseröffnungsseminar vor vielen Jahren entstand unter ande- werden zu Qualitätszirkeln. Teile der «minimalen Standards» sind bereits erfüllt. rem der Wunsch, mich mit Gleichgesinnten auszutauschen. Mit diesem Wunsch Gewisse Anpassungen müssen vorgenommen werden. Welche Vorteile bringen stand ich nicht allein. Es war denn auch ein Leichtes, andere Pädiater für ein die Neuerungen? Welche Vorteile bringen die Neuerungen? In den letzten Sit- «Kränzli» zu finden. Mehrmals pro Jahr treffen wir uns seither in leicht wech- zungen haben wir uns mit den neuen Strukturvorgaben auseinandergesetzt. Ich selnder Zusammensetzung zum regen Austausch von (brand-)aktuellen The- hoffe, dass zumindest ein Teil der ungezwungenen Atmosphäre und das freund- men. Die Themen betreffen einerseits pädiatrische Themen, andererseits auch schaftliche Verhältnis, über die neue Reglementierung gerettet werden kann.
organisatorische Fragen. Sie werden genutzt, um alltägliche Sorgen abzuladen. Daten der Moderatorenkurse sind unter folgendem Link zu finden: Interessant ist auch immer der Austausch von «praxisrelevanten» Informationen aus besuchten Fortbildungen oder Informationen über politisch aktuelles. Über Für Französisch sprechende Kollegen wird nach Absprache ein Kurs organisiert.
die Jahre entstand so eine gute Vertrauensbasis. Es braucht keine langen Erklä-rungen, wir reden über das Gleiche. Heikle Themen können angesprochen wer- Kontaktperson ist: den, im Wissen, dass man wohlwollend verstanden wird. Nach diesen Treffen Dr. med. Brigitte Zirbs Savigny, Tel. 022 771 26 00, [email protected] Fragen zum interview «brennende Fragen zum thema eisen»
(Artikel 04/2011 Kinderärzte Schweiz)
deficiency syndrom festgelegt, und die Indikation zur Behandlung wie von Markus Schmugge empfohlen, klar. Liebe Kolleginnen und KollegenDen Artikel zum Thema Eisen haben sicher ganz viele KollegInnen mit riesigem Weitere Unklarheiten sind (für mich, aber m. E. auch unter Spezialisten): Interesse gelesen. Leider war ich sehr entäuscht, da überhaupt keine praktischen 1. prophylaktische Eisengabe bei Neugeborenen/Säuglingen mit Risikoschwan­ Aussagen gemacht werden! gerschaft für Fe­Mangel (es wird übrigens von Behandlung gesprochen, ob­ Nebst «grosses rotes Blutbild» wie beschrieben, messe ich persönlich immer wohl es sich ja um eine prophylaxe handelt …)? Wer soll genau Eisenprophy­ den RDW und verwerte diesen Wert. Denke ich an einen Eisenmangel ohne Anä­ laxe für 6 Monate erhalten: Frühgeborene bis zu welchem Gestationsalter? mie, messe ich noch in infektfreiem Intervall Ferritin und cRp (um das problem Vor der 34. SSW oder alle Frühgeborene? Jedes Kind nach Schwangerschafts­ des Akutphasenproteins «auszulöschen»). ob das eine gute Idee ist, dazu gibt diabetes? Oder mit rauchender Mutter? Und in welcher Dosis mit welchem der Artikel keine Antwort … 1. Wann besteht eine Anämie? Bitte klare Grenze nach Alter. Im Artikel ist die 2. Sind sich alle Spezialisten einig über die Gabe von Fe3+ mit den Mahlzeiten? Rede von einem Norm­Hämoglobin > 75g/l im Kleinkindesalter? Ich habe das in Bern nie so gelernt … 2. Wann besteht eine Hypochromie, wann eine Microzytose?3. Wie sind die Ferritinnormwerte? Einzig die Norm > 10–20 mcg/l beim Klein­ Ich bin gespannt auf eine Antwort und verbleibe mit besten Grüssen kind wird erwähnt. Somit wären die Definitionen Eisenmangelanämie und iron Sabine Zehnder Schlapbach, Bern Stel ungnahme von PD Dr. markus Schmugge
Erfreulicherweise hat Frau Kollegin Zehnder zu unserem Interview Eisenpräparate und Mahlzeiten: in der Ausgabe 04/2011 Kinderärzte Schweiz zum Thema Eisen, Bei der peroralen Gabe von Fe-Kapseln, Dragees und Tropfen gibt es Eisenmangel und Eisentherapie mit pointierten Fragen reagiert. Ich tatsächlich Unterschiede im zeitlichen Abstand zu den Mahlzeiten: hoffe, mit dieser Stellungnahme einige der Fragen zu klären.
• Fe3+-Präparate (z. B. Maltofer®), welche als Polymatose-Komplex hergestellt sind, werden mit oder nach der Mahlzeit eingenom- men, da dann das Eisen am besten im Darm freigesetzt wird. Sicherlich eine wichtige Frage! Fast jedes Blutbild-Analyse-Gerät in • Die Fe2+-Präparate (z. B. Aktiferrin®) hingegen müssen immer in der Praxis bestimmt die «Redcell distribution width» (RDW), das einem Abstand von mindestens 1 Stunde zur Mahlzeit einge- elektronische Pendant zur «Anisozytose» im handdifferenzierten Blutbild. Ein erhöhter RDW (>15%) spricht für eine beim Fe-Man- Weiterhin denke ich, dass Fe3+ zwar die eher «schwächere» Eisen- gel so typische Anisozytose. Dies im Gegensatz zur mikrozytären präparation ist, da oft 3–6 Monate therapiert werden muss und wir Anämie ohne Anisozytose (RDW < 12%), was typisch wäre für eine auch hohe Dosen von 4–6 mg/kg/Tag verschreiben, auf der ande- Thalassämia minor. Der erhöhte RDW bestätigt somit als zusätzli- ren Seite diese weniger Nebenwirkungen haben. Fe2+ Tropfen (Ak- cher Parameter das Vorliegen eines Fe-Mangels. tiferrin®) wirken schneller und sind wieder in der Schweiz erhält-lich. Leider werden sie – obwohl sie preiswert sind – nicht aus der Problem des erhöhten Ferritins beim Infekt: Grundversicherung übernommen; dies muss natürlich mit den El- Ferritin ist ein Akutphaseprotein und damit im Infekt immer erhöht. tern vorbesprochen werden. Ich empfehle, wenn immer möglich, Nach einem Infekt ist zu bedenken, dass das Ferritin langsamer ab- mit einem Fe2+-Präparat zu beginnen, weil es besser resorbiert wird sinkt als das CRP, sodass erst in einem gewissen Intervall – ich würde und dadurch die Behandlungsdauer kürzer ist. Für ältere Kinder 1 Woche warten – Ferritin eine Aussagekraft bezgl. eines Fe-Mangels sind eine Vielzahl Fe2+-Kapseln und Dragees in der Schweiz erhält- hat. Bei erwachsenen Patienten gibt es übrigens die Faustregel, dass, lich, welche auch aus der Grundversicherung übernommen werden. wenn bei einer Infektion das Ferritin deutlich über 100 mcg/l steigt, ein Fe-Mangel sehr unwahrscheinlich ist.
Prophylaktische Fe-Gabe bei Frühgeborenen: Bezüglich prophylaktischer Fe-Gabe bei Frühgeborenen geben wir Altersabhängige Normalwerte der Hämatologieparameter: bei uns im Kinderspital allen FG < 35 SSW eine Fe-Prophylaxe mit Die Berücksichtigung altersabhängiger Normwerte ist für die Be- 2–3mg/kg/Dosis Polymaltose Fe3+ 2× täglich für 6 Monate. Ich wür- urteilung von Laborresultaten bei Säuglingen und Kindern essen- de dies bei erhöhtem Risiko für einen sich anbahnenden Eisenman- ziell. Jeder Arzt, der ein Praxislabor betreibt, muss sich um «seine» gel (Gestationsdiabetes, Rauchen in der SS) auch bei Neugebore- (altersabhängigen) Normwerte kümmern. Diese sind von Gerät zu nen < 37 SSW bereits verschreiben.
Gerät unterschiedlich und wir Pädiater haben ja gelernt, dass ge- Diese Punkte haben hoffentlich etwas zur Klärung beigetragen; rade diese Dokumentation beziehungsweise der Support entschei- ein weiteres Gebiet, das zu Diskussionen Anlass gibt, ist sicherlich dend ist, sich für ein Praxislabor oder einen externen Laborzuliefe- die Indikation zur intravenösen Fe-Substitution bei Kindern. Auch rer zu entscheiden. Auf der Website www.kinderaerzteschweiz.ch hier gibt es sicherlich wichtige spezifische Indikationen in unserem findet ihr «unsere» Normwerte des Ec- und Hämatologielabors am pädiatrischen Alltag; insbesondere bei behinderten Kindern ist die Kinderspital Zürich. Damit sollte auch klarer sein, was als Anämie, Durchführung einer Fe-Infusion oft hilfreich und umgeht Probleme Hypochromie und Mikrozytose gilt.
der Compliance und Durchführung einer peroralen Therapie. K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
Sportmedizinische untersuchung
bei kindern und Jugendlichen
wer, wie und von wem untersucht werden sol te
Nicht nur in der Schule, auch im Sport nimmt der Leistungsdruck stetig zu. Der Trainings-umfang hat sich in den letzten 30 Jahren deutlich erhöht, in gewissen Sportarten gar verdoppelt. Damit hat auch die physische und psychische Belastung der Athleten und Athletinnen enorm zugenommen. Laut Standesordnung der FMH (Anhang 5, 3.1.) steht «im Vordergrund jeder sportmedizinischen Tätigkeit … die Überwachung und der Schutz der Gesundheit der Sporttreibenden … Ärzte und Ärztinnen, die Sporttreibende betreuen, berücksichtigen das Können, das Engagement und die oft aussergewöhnliche physische und psychische Belastung…» [1]. Diesen Auftrag zu erfüllen, sind wir herausgefordert.
Dr. meD. DoriS brauN,
Hinweise auf eine Zyklusstörung, muss eine Female Kinder- und jugend medizin FmH, Athlete Triad ausgeschlossen werden [3]. PädiatriscHe endo Krinologie / diabetologie, Der Status besteht aus einem internistischen Teil und sPortmedizin sgsm einer Untersuchung des Bewegungsapparates. Zum internistischen Status gehören selbstverständlich immer auch Grösse, Gewicht, körperliche Entwicklung Wer soll regelmässig sportmedizinisch untersucht werden? Die Untersuchung des Bewegungsapparates besteht Kinder und Jugendliche, die Leistungssport betreiben, aus einer Basisuntersuchung und allfälligen Zusatzun- sollen einmal pro Jahr nach den Richtlinien von Swiss tersuchungen. Je nach den biomechanischen Anforde- Olympic sportmedizinisch untersucht werden [2]. rungen der jeweiligen Sportart werden stark belaste- Es gilt mit einem gesunden Augenmass Breiten- te Gelenke und Muskelgruppen besonders ausführlich sport von Leistungssport zu unterscheiden. Im Brei- tensport gibt es in der Regel keine Leistungsziele. Das Ruhe-EKG wird einerseits durchgeführt, um einen Der Trainingsumfang ist mit 1 bis 3 Stunden pro Wo- Ausgangsbefund zu erheben, andererseits um kardia- che gering. Im Leistungssport werden Saisonziele ge- le Risiken früh zu erfassen. Bei unauffälligen Befunden setzt, Qualifikationsbedingungen formuliert und Wett- wird das EKG nur alle zwei Jahre durchgeführt, dabei kämpfe bestritten. Die Kinder trainieren mehrmals pro werden allfällige Veränderungen im Verlauf beurteilt. Woche, der Trainingsumfang nimmt mit jeder Alters- Insbesondere in Ausdauersportarten muss nach Hinwei- sen auf eine kardiale Hypertrophie geachtet werden. Ab einem Trainingsumfang von rund 10 Stunden pro Finden sich Pathologien im EKG, der persönlichen Ana- Woche, sollten Kinder und Jugendliche einmal pro Jahr mnese, der Familienanamnese oder den kardialen Be- sportmedizinisch untersucht werden. In Sportarten, in funden im Status, werden die Athleten an einen Kin- denen bereits in jungen Jahren sehr intensiv trainiert derkardiologen überwiesen. Dieser entscheidet dann, wird wie zum Beispiel im Kunstturnen oder Eiskunst- welche weiterführenden Untersuchungen notwendig lauf, ist diese Grenze eher tiefer anzusetzen. sind und ob die Befunde vereinbar sind mit dem Leis-tungssport. Mit diesem Prozedere konnte die Prävalenz Wie oder was wird untersucht? des plötzlichen Herztodes deutlich gesenkt werden [4]. Eine sportmedizinische Untersuchung nach den Richt- Die Laboruntersuchung besteht aus einer Blut- und linien von Swiss Olympic beinhaltet eine ausführliche einer Urinprobe. Bei pathologischen Werten wird die Anamnese, einen Status, ein Ruhe-EKG und eine Labor- Ursache gesucht, bei Mangelerscheinungen wird eine Substitution empfohlen. Die Laborparameter werden Die Anamnese wird vorgängig mittels eines standar- periodisch von Swiss Olympic evaluiert und bei Bedarf disierten Fragebogen erhoben. Athletinnen erhalten zu- angepasst. Die letzte Anpassung erfolgte per Januar sätzlich einen Frauenfragebogen. Letzteres weil Zyklus- 2012. Aktuell werden die Laborresultate in Magglin- störungen bei Leistungssportlerinnen durch die grosse gen gesammelt und im Projekt «Evaluation des neuen physische Belastung gehäuft vorkommen. Finden sich Swiss Olympic Routinelabors» untersucht [5]. K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
Von wem sollen die jugendlichen Athletinnen nen, braucht es ein fundiertes Wissen über die jeweilige und Athleten untersucht werden? Sportart. Nur so können wir den Auftrag der FMH, die Um einen Leistungssportler, der sich noch im Wachs- Gesundheit der Sporttreibenden zu überwachen und zu tum befindet, untersuchen und betreuen zu können, schützen und sie in ihrem Können zu unterstützen, er- müssen zwei Voraussetzungen erfüllt sein. Der Unter- suchende muss sowohl über Kenntnisse in der Kinder- und Jugendmedizin als auch über solche der Sportme- dizin verfügen. Biomechanische und physiologische [1] FMH, Anhang 5 zur Standesordnung. Richtlinien für die ärztliche Be- treuung von Sportlerinnen und Sportlern. Bern, 30.03.2007; 1–13.
Belastungen können je nach Sportart sehr stark vari- [2] S. Kriemler. Sportmedizin: Untersuchungsvorschläge für verschiede- ieren, ebenso die psychosozialen Anforderungen. Ob ne Sportarten. Paediatrica 2005;16(4): 34–36.
ein 8-jähriges Mädchen Eiskunstlauf betreibt oder sein [3] D. Roth et al. Female Athlete Triade. Schweiz. Zeitschr. für Sport- 10-jähriger Bruder Eishockey spielt, stellt sowohl an med. u. Sporttraumatologie 2000;48(3): 119–132.
die Kinder als auch an die Familie ganz unterschiedli- [4] Corrado et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a che psychosoziale Anforderungen. Will man als Ärztin common European protocol. Eur Heart J 2005; 26: 516–524.
den Trainern und Funktionären auf Augenhöhe begeg- K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
wahrnehmungsdiagnostik teil i
Hören – Sehen – Blicken
– Zählen
Der Blick hinter die Lernprobleme mit dem Freiburger Blicklabor von Prof. B. Fischer Dr. meD. PHiliPP treFNy,
luzern
Unlängst konnten wir an dieser Stelle von der «Win- Gleich zu Beginn ein kleiner Selbstversuch: Was sind kelfehlsichtigkeit» lesen und haben dabei festge- Sakkaden? Wir nehmen Sakkaden bewusst nicht wahr. stellt, dass es diese eigentlich nicht gibt. Die Augen Erst mittels optischer Täuschungen merken wir, dass bzw. das Gehirn versuchen immer, ein scharfes Abbild unsere Augen unablässig kleine Sprungbewegungen der Umgebung auf die Fovea der Makula zu projizieren. vollführen: 3–5 Blicksprünge pro Sekunde! Sehen Sie Schon ein bis zwei Winkelgrad Abweichung vom Zen- selbst: (Abbildung 3). trum des schärfsten Sehens (Fovea) hat einen dramati- Aufgabe 1: Sehen sie nur auf die Tafel und versuchen schen Verlust an Sehschärfe zur Folge (siehe Abbildung Sie, die schwarzen Punkte in den weissen Kreuzungs- 1). Die Korrektur der Winkelfehlsichtigkeit mit Prismen- punkten zu erhaschen. Sie wissen: Die Kreuzungspunk- brillen ist unbedingt abzulehnen. Neben der Sehschär- te sind immer weiss; es kommt uns nur so vor, als ob fe, welche das statische Sehen und die Optik der Augen da schwarze Pünktchen wären, welche dauernd herum- misst, wissen wir alle aus dem Anatomie- und Physio- flackern. Das sind Ihre natürlichen Augenbewegungen. logiestudium, dass es noch das dynamische Sehen Damit tasten Sie dauernd Ihre Umgebung ab, und das gibt: die Augenblickbewegungen, die sogenannten Gehirn verarbeitet diese Sinneseindrücke in dreidimen-Sak kaden (siehe Abbildung 2). Diese Artikel-Serie geht sionale Bilder um. Auch einäugig sehen Sie die schwar- auf die Neurobiologie des dynamischen Sehens (Teil I), zen Pünktchen springen.
dem sprachfreien Hörunterscheidungsvermögen (Teil II) Aufgabe 2: Bitte fixieren Sie nun einen weissen Kreu- und der Simultanerfassung von kleinen Mengen (Teil III) zungspunkt in der Mitte der Tafel. Was geschieht? Die springenden Punkte sind weg. Sie haben erfolgreich Es geht also nicht um die verschiedenen Formen des ihre bislang unwillkürlichen Blicksprünge unterdrückt Schielens, welche eine Angelegenheit des statischen Se- und willentlich die Augen still gehalten. Die optische hens sind, sondern um alle Formen der Augenbewe- Täuschung der schwarzen Pünktchen verschwindet. Das gungen. Sehr viel Hirnkapazität wird für die Steuerung geht auch einäugig! und Verarbeitung von visuellen Informationen benö- Aufgabe 3: Versuchen Sie den weissen Kreuzungs- tigt. Das dynamische Sehen muss also eine sehr wich- punkt in der Mitte möglichst lange zu fixieren. Nach tige und für das Überleben der Spezies unabdingbare welcher Zeit beginnen die schwarzen Pünktchen wie- Hirnfunktion sein! der zu springen? Zumeist schaffen es Erwachsene, für Abb. 1: Zelldichte und Sehschärfe in der Fovea/Makula.
Abb. 2: Zusammen- hang zwischen dem statischen und dynami- schen Sehen. Mit Visus meinen wir eigentlich die räumliche differen- zierungsfähigkeit zweier eng nebeneinander liegenden Punkte. das dynamische Sehen meint die Trennschärfe im zeitlichen Abstand zwischen zwei Seh- K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
Abb. 3: modifizierte Hermann-gitter-Täu - schung: Bewusst-machung der eigenen natürlichen Augen-bewegungen. durch Sakkaden springen die vermeintlichen schwar-zen Pünktchen in den Kreuzungsstellen wild umher. durch Fixation einer Kreuzung in der Mitte des Bildes kann das Springen für kurze Zeit unterbrochen wer-den, bevor das gehirn wieder spontane Sakkaden generiert.
10–20 Sekunden die Augen still zu halten. Danach nehmen, müssen wir die Blicksteuerung genauer an-nimmt der Druck, die Augen wieder zu bewegen, so stark zu, dass die Fixation aufgegeben werden muss. Basierend auf der 30-jährigen Forschungsarbeit von Abb. 4: Zöllner-Täu- Das diktiert uns das Gehirn.
Prof. Dr. Burkhart Fischer an der Abteilung für Neu- schung: die diago- Was haben wir aus diesen drei Versuchen gelernt: robiologie/Hirnforschung der Universität Freiburg im nalen sind eigentlich Die Steuerung der Blickmotorik wird vom Gehirn dik- Breisgau möchte ich hier die umfangreichen neurobio- parallel. Wir schaffen tiert und läuft zumeist unbewusst ab. Willentlich kön- logischen und neurophysiologischen Erkenntnisse zu es, die diagonalen als nen wir für kurze Zeit die Automatismen der Blick- den Sinnesverarbeitungen zusammenfassen. Alle wis- parallelle Linien zu steuerung unterbinden. Die optischen Täuschungen senschaftlichen Daten sind auf www.optomotorik.de erkennen, wenn wir kommen durch die Verarbeitung von vielen kurzen publiziert.
den Punkt in der Bildsequenzen, zwischen denen Sakkaden lagen, zu- stande. Zur Veranschaulichung hier noch eine weitere opti-sche Täuschung: (Abbildung 4).
Frage 1: Sind diese langen Diagonalen parallel oder nicht? Frage 2: Wie schaffen Sie es, die Diagonalen als par-allel wahrzunehmen? Antworten: Ja, die Diagonalen sind eigentlich paral-lel und durch die Fixation des Punktes in der Mitte rich-ten sich die Diagonalen von selbst innert 1–2 Sekunden parallel aus! Quintessenz: Wir sehen nicht mit den Augen, son-dern mit dem Gehirn! Und was für uns Kinderärzte noch viel wichtiger ist: Alles muss gelernt sein und unterliegt einem Entwick-lungsprozess! In allen Wahrnehmungsbereichen zeigen Kinder deutliche Entwicklungen über die ganze Schulzeit bis ins 20. Lebensjahr. Um das genauer unter die Lupe zu K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
Abb. 5: der opto-moto-rische Zyklus: darstellung des wichtigsten Regel-kreises für die Steuerung der Sakkaden. Mehr im Text.
Abb. 6: Blicksteuerung am Beispiel des Lesevorgangs: Zeitachse Das Wichtigste zu Beginn: Der opto-motorische Zyk- von oben nach unten in Millisekunden (ms). Von der Netzhaut lus (Abbildung 5). über subkortikale Nervenbahnen werden die Sinneseindrücke Wie wir zu Anfang gesehen haben, wechseln unsere ab den sekundären okzipitalen visuellen Zentren beid-hemi- Augen dauernd im Stop'n-Go-Automatismus von Bild sphärisch verarbeitet (bottom-up-Prozess); von den beiden zu Bild: Sakkaden. Es gibt verschiedene Formen von Au- frontalen Augenfeldern werden dann in einem top-down-Pro- genbewegungen: Nystagmus (optokinetisch, visomoto- zess die Zentren des Hirnstammes programmiert, welche den risch), Folgebewegungen, diverse Sakkaden, Drifts, Ver- nächsten Blicksprung aktivieren.
genzbewegungen.
Wir können durch Einflüsse von kognitiven Prozessen der Lesevorgang geht weiter. Fliessendes Lesen ist ei- den opto-motorischen Zyklus durchbrechen und fixie- gentlich ein Stop'n-Go-Vorgang mit vielen ruckartigen ren; wir können aber auch Folgebewegungen und ge- Augenbewegungen. Die Spaltenbreite der Zeitungen zielte Blickrichtungsänderungen vollführen. und die Buchseiten messen den Bereich von vier bezie- Daran ist vornehmlich das Frontalhirn beteiligt. Die- hungsweise acht Winkelgraden ab. In diesem Bereich ses empfängt aber von parietalen und okzipitalen Zen- machen unsere Augen am meisten Sakkaden und es tren Befehle, welche ihrerseits von tiefer gelegenen geschehen dabei am wenigsten Fehler. Zentren gespeist werden. Die Verarbeitung von Sehein- Nun gibt es aber Personen, welche Mühe haben im drücken beginnt bereits in der Retina und wird über Erlernen des Lesens, Schreibens und Rechnens. Obwohl das Corpus geniculatum laterale (CGL) zur primären diese Personen normal intelligent sind, keine offenkun-Sehrinde geführt. Bis dahin sind die Bilder noch seiten- digen Behinderungen aufweisen (weder geistig, noch getrennt. Ab der nächsten Stufe der sekundären Seh- körperlich) und über einen normalen Seh- und Hörsta- zentren findet ein reger Austausch zwischen den Hemi- tus verfügen, haben sie spezifische Lernstörungen im sphären statt. Die Verarbeitung von Wahrnehmungen Erlernen der Kulturtechniken: Lesen, Rechnen und nimmt also immer beide Hemisphären in Beschlag! Die Schreiben. Was nun? Was tun? Dauer von zentralen Verarbeitungsprozessen ist für alle Als Nebenprodukt der Hirnforschung am Freiburger Wahrnehmungen recht konstant und liegt zwischen Blickzentrum wurden bei Legasthenikern Probleme in 200–300 ms, selten 400 ms! der Blicksteuerung gefunden. Die Blicksteuerung war Die Programmierung und Ausführung der nächsten bei diesen Personen nicht altersgerecht entwickelt ge- Sakkade oder anderer Folgebewegungen beginnen im- wesen. Prinzipiell sind zwei Instabilitäten der Fixation mer ca. 40–50 ms vor der nächsten Sakkade. möglich: (Abbildung 7). Am besten lässt sich das beim Lesevorgang darstel- Zum einen die einfache Instabilität, zum andern die len (Abbildung 6). binokulare Instabilität. Beim Lesen erfassen wir Gruppen von Buchstaben, Erstere kommt dadurch zustande, dass das Gehirn welche im Gehirn analysiert und interpretiert werden. und der Hirnstamm unwillkürliche, reflexartige Sak- Dies geschieht sehr schnell. Ist ein (Teil-)Wort erkannt, kaden generieren, welche zu früh erscheinen. Kommt folgt der nächste Blicksprung nach rechts zur nächsten eine Sakkade schon nach 100 ms, ist der Lesevorgang Buchstabengruppe. Am Ende der Zeile springen unse- noch nicht abgeschlossen, die Person überliest Buchsta- re Augen nach links auf die nächst untere Zeile und ben und ganze Wortteile. K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
Buchstaben verschwimmen zeitweise, überlagern sich oder zittern. Der sog. binokulare Index ist zu hoch. Den Personen ist dieses Problem nicht bewusst, da sie ja gar nichts anderes kennen und das Gehirn fehlerhafte Sinneseindrücke wegfiltert. Einzelne beobachten aber, dass sie einäugig viel besser lesen können als beidäugig und decken halbwillkürlich ein Auge mit der Hand oder einer Haarsträne zu! Vielen gelingt die Anpassung an die Anforderungen des Lesens, indem sie eine starke willkürliche Blick-steuerung aufweisen. Sie können recht gut die Blicke von Wort zu Wort springen lassen durch willentliche Fixation der einzelnen Buchstaben und Buchstaben-gruppen. Dabei ermüdet aber die Person schnell. Die-se willentliche Blicksteuerung unterliegt einer grossen Entwicklungsdynamik. 6–7-jährige Erstklässler haben noch praktisch keine willentliche Blicksteuerung. (Ab-bildung 8).
Die linke Grafik zeigt die Reaktionszeiten zwischen den einzelnen Sakkaden und zwar in zwei verschiede- Abb.7: die einfache Instabilität der Fixation kommt durch zu frühe und allenfalls nen Versuchen: Pro-Sakkade (grün) bedeutet Blick zum in die falsche Richtung weisende Sakkaden zustande. diese laufen unbewusst ab Reiz hin. Anti-Sakkade (rot) bedeutet Blick vom Reiz und sind meist von tieferen Zentren generiert worden. die binokulare Instabilität weg in die andere Richtung.
kommt durch ungleichmässige Bewegungen beider oder nur eines Auges zustande. Auf der rechten Grafik werden die Fehlerraten ge- dies sind meist langsame driftbewegungen oder Pendelbewegungen. zeigt. Die Kurve «Error rate» zeigt die Rate der Fehler Es sind keine Nystagmen, denn es hat keine bi-phasischen Komponenten bei der Anti-Aufgabe. Kinder mit 7 Jahren machen in 80% der Messdauer Fehler beim Blick weg vom Reiz, d. h. sie schauen zuerst zum Reiz hin. Die Kurve «Miss Letztere bezeichnet die Inkongruenz der Vergenzbe- rate» zeigt, dass Fehler in diesem Alter nur in ca. 50% wegungen beider Augen bei der Fixation in der Tie- der Messungen korrigiert werden! Wenn Sie korri- fe. Die Augen sind dabei nicht gleich schnell und nicht giert werden, dann sehr langsam im Vergleich zu einer in der gleichen Richtung miteinander unterwegs. Die 25-jährigen Person (Lehrerinnen).
Abb. 8: die U-förmige Kurve der Entwicklung der Sakkadenkontrol-le zeigt an, dass Kinder einen raschen Entwick-lungsprozess bis zum 20. Lebensjahr durch- laufen. dann bleibt die zentrale Sinnesverarbei- tung bis 40-jährig sehr gut, danach aber wird die Sinnesverarbeitung wieder schlechter! Mehr im Text.
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Grosse Untersuchungen an tausenden von Proban- Es stellen sich nun Fragen bezüglich der klinischen den zeigten, dass ca. 70% der Legastheniker und 50% Anwendbarkeit und der Therapiemöglichkeiten. Kön- der Dyskalkulie-Patienten Entwicklungsverzögerungen nen diese Entwicklungsauffälligkeiten durch ein spe- in den Bereichen der Blicksteuerung, im Hörunterschei- zifisches Training aufgeholt und nachgelernt werden? dungsvermögen und der Simultanerfassung aufwei- Sind die allfälligen Lern- und Trainingseffekte übertrag- sen. Zumeist sind es kombinierte Entwicklungsverzöge- bar auf die schulischen und kulturellen Anforderungen rungen. Alleinige Blicksteuerungsprobleme sind selten in unserer heutigen Gesellschaft? Sind sie auch nach- (8%) (Abbildung 9). haltig für die Zukunft? Bei ADHS/ADS und bei allgemeinen Lernstörungen Tatsächlich können Entwicklungsrückstände mit ei-können Wahrnehmungsdefizite gefunden werden. Bei nem spezifischen Training aufgeholt werden. Werden allgemeinen Lernstörungen sogar in 100% der Patienten! z. B. zu viele Express-Sakkaden gemacht oder ist der bi-nokulare Index zu hoch, muss Fixation geübt werden. Dazu wird auf einem Bildschirm ein rotierendes «T» ge-zeigt; es muss angegeben werden, wohin das Füsschen des «T» am Schluss hingezeigt hat. Ein tägliches Trai-ning von 10 bis 15 Minuten ist ausreichend, um nach ca. 2 bis 3 Wochen eine stabile und altersgerechte Fi-xationssteuerung zu erzielen. Ebenso würde man mit Personen verfahren, welche noch eine ungenügende willentliche Blicksteuerung zeigen, wie vor allem bei Le-gasthenikern (Abbildung 10). Sie erhalten ebenfalls an einem kleinen Bildschirm die Aufgabe, von einem Reiz weg zu schauen, um dann wiederum anzugeben, wo das Füsschen des «T» hinschaute. Die Hebb'sche Lernregel für neuronale Netzwerke wird hierbei umgesetzt: Funktionelle neuronale Ein-heiten, die durch die häufige gemeinsame Aktivierung eine verstärkte Verschaltung erfahren haben (cell as-semblies). Der Effekt ist auch nach mehreren Monaten bis Jahren noch nachweisbar. Das konnte anhand einer Abb. 9: Reine Blickstörungen sind bei Personen mit Lese-Rechtschreib-Schwäche (LRS) prospektiven wissenschaftlichen Studie an einer Son- und dyskalkulie selten. Zumeist sind es verschiedenartige Kombinationen von Entwick- derschule für Kinder mit Lernstörungen in Deutschland lungsverzögerungen in der Verarbeitung von visuellen und auditiven Signalen, welche gezeigt werden (Kilchberger Projekt) (Abbildung 11). das Erlernen der Schriftsprache und des Mengenbegriffes hemmen.
Das Studiendesign ist hier aufgetragen. Es wurden zwei Gruppen verglichen. Beide erhielten die gleiche Schulung durch die gleichen Lehrer in der gleichen Schulumgebung (Klassenzimmer usw.). Der einzige Un-terschied war, dass eine Gruppe ihre Entwicklungsdefi-zite mit dem spezifischen Freiburger Blicklabor Training korrigierten, die anderen eben nicht. Die Ergebnisse zeigten, dass wenn Entwicklungsdefizite nachgewie-sen wurden, durch ein Training die Leistungen sich um 50% verbesserten, wenn nur ein Training durchgeführt wurde. Waren es mehrere Trainings (z. B. Blicktraining plus Hörtraining), dann verbesserten sich die Leistungen nochmals um 50% (Fehlerreduktion um 75%) werden sogar drei Wahrnehmungsbereiche trainiert, dann wa-ren die Resultate noch besser. (Abbildung 12).
Auf dieser Abbildung ist auch deutlich zu sehen, dass Kinder zwischen acht- und neunjährig am meisten vom Blicktraining profitierten. Diese Effekte waren auch drei Jahre nach Ende der Abb. 10: Legasthenie kann ab dem 9.–10. Lebensjahr mit grosser Sicherheit diagnostiziert Intervention noch nachweisbar. Die Lehrer berichte- ten, dass die Kinder besser lernen konnten und dass es für Sakkaden-Kontrolle und andere Wahrnehmungsprobleme. die «Schere tut sich auf». für die Lehrer einfacher wurde zu lehren! Man darf K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
Abb. 11: Kilchberger-Projekt: Trainingseffekt auf schulische Leistungen. diese Studie wurde Abb. 12: die Kinder in der Therapiegruppe zeigten eine an einer sonderpädagogischen Schule für Kinder mit allgemeinen Lernproblemen durchge- deutlich grössere Fehlerreduktion als die Kinder in der Warte- führt. 100% der Kinder hatten mindestens eine Auffälligkeit in den Bereichen Sehen, Hören, gruppe, welche einfach dem normalen Unterricht folgten. Simultanerfassung. die Wartegruppe verbesserte sich nur wenig (die heilpädagogisch geschul- Es ist auch klar ersichtlich, dass Kinder zwischen 8 und 9 Jahren ten Lehrer konnten selbstverständlich eine Verbesserung erreichen in der Beobachtungszeit von 6 Wochen!). Aber in der Therapiegruppe war der Lernerfolg deutlich besser ausgeprägt.
natürlich nicht erwarten, dass nach einem solch kur- ich ein Merkblatt für zuweisende Fachpersonen und zen Training alle schulischen Defizite im Nu aufgeholt Ärzte erstellt, welches Ihnen in der Beratung und Ent- scheidung zur Zuweisung vielleicht hilfreich ist. « Die Trainingsmethode dient dazu, dass
Das lernen für kinder und
das lehren für die lehrer
KoNTAKTE:Dr. med. Philipp Trefny leichter wird! (lll-these) »
FMH für Pädiatrie, spez. EntwicklungspädiatrieMaihofstrase 95 c, 6006 LuzernTelefon 041 370 31 28, Fax 041 370 33 91 Am Schluss möchte ich darauf hinweisen, dass es vie- le Symptome und Zeichen gibt, auf welche Sie achten können, um Kinder mit Wahrnehmungsproblemen zu er- Blicklabor und Blickmobil kennen und rechtzeitig einer Abklärung und Therapie zu- Hans-Sachs-Gasse 6, D-79098 Freiburg im Breisgau weisen können. Hierzu habe ich eine Checkliste verfasst, Telefon +49(0)761-38 41 95 1-0 welche bei mir bezogen werden kann. Zusätzlich habe • Ein grosser Teil der Wahrnehmungs- und Blickfunktionen sind heute quantitativ erfassbar. • Altersnormierte Kontrolldaten und die individuelle Diagnostik stehen zur Verfügung.
• Für diese Bereiche gibt es evaluierte Trainingsverfahren, welche die Voraussetzung für eine erfolgreiche Förderung schaffen.
• Die Zusammenarbeit mit Pädagogen und Therapeuten ist wichtig.
• Der Transfer auf schulisches Lernen ist für Lesen, Rechtschreiben und Rechnen erwiesen und K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
War der letzte Winter kalt?
und was meinen die Zecken dazu?
Der alljährliche Zeckenalarm ist für das laufende Jahr bereits Geschichte. Dank bester Konservierung im kalten Winter könnten viel mehr Zecken als üblich die kalte Jahreszeit überlebt haben. Vor wenigen Jahren wurde von den sogenannten Experten noch die gegenteilige Meinung vertreten. oetzi (Jungsteinzeit) litt an einer Borreliose. 2011 muss gemäss Medien ein Rekordjahr gewesen sein. Wird es von 2012 noch übertroffen werden? Dr. meD.
rolF temPerli,

Die Die ersten vier Monate 2012 brachten keine Epi- sche Winter 2011/2012» war nicht einmal ein durch- demie aber eine leicht steigende Tendenz (14 FSME- schnittlicher, sondern sogar etwas zu warm.
Fälle, 2011 waren es 12, 10 in 2010). Wegen des kalten In den Jahren 2005 und 2006 hat sich die Anzahl Winters? Wegen des frühen warmen Frühlings? Aus an- gemeldeter FSME-Fälle gegenüber dem langjährigen Durchschnitt auf über 200 verdoppelt. Dies führte zu den Impfempfehlungen des BAG und Impfkampagnen TABELLE 1: ÜBERSIcHT 2006–2011
in den am meisten betroffenen Ostschweizer Kantonen. Januar und Februar 2005 waren kalt mit über meh - 2006 2007 2008 2009 2010 2011 rere Tage anhaltenden Temperaturen unter dem Ge- 243 210 123 115 95 175 frierpunkt. Auch der Winter 05/06 war kälter als üb- 3,2 1,4 1,6 1,4 1,2 2,2 lich, was eben dazu führte, kalte Winter als zecken- (Sentinella-Meldungen) freundlich zu bezeichnen. Aber warum vertragen die Zecken denn Höhenlagen über 1500 bis 2000 m so Borreliose Inzidenz (pro 100 000) Kons w. Zecke pro 100 000 (Sentinella) Der Winter 2006/2007 war der wärmste der letzten Eistage (nie über 0 Grad) 10 Jahre, die gemeldeten FSME-Fälle halbierten sich. Frosttage (tiefst unter 0) 95 47 77 89 78 66 Lag es am Klima? An der Impfung? 2007 war der Hö-hepunkt bezüglich Impfung (bis achtfacher Impfstoff- Der letzte Winter wird den meisten als ein ungewöhn- verbrauch im Vergleich zu den Vorjahren). Im Kanton lich kalter in Erinnerung geblieben sein. Dazu beigetra- Zürich waren 10% der Sechzehnjährigen geimpft, im gen haben spektakuläre Bilder von verschiedensten Eis- Kanton Thurgau 60%. Seither hat die Impffreudigkeit gebilden und die abgestorbene Mittelmeervegetation. stark abgenommen, um 75% im Vergleich zum Rekord- Nun, der Eindruck täuscht. Natürlich kommt es dabei jahr 2007. Die Impfraten liegen aber immer noch um auf die eingenommene Sicht weise an. «Sibirische Käl- 50% höher als vor 10 Jahren. te» herrschte anfangs Februar, als es tatsächlich aus- Auch 2008 blieben die FSME-Fälle mit 121 auf dem sergewöhnlich kalt war mit Temperaturen um – 10 ºC gleichen Niveau, Januar und Februar waren ausserge- während knapp zwei Wochen. Die langjährige Durch- wöhnlich warm, der Dezember allerdings kälter als üb- schnittstemperatur beträgt im Feb ruar + 0,9 ºC (– 2 bis lich mit längerer Frostperiode. Schien den Zecken nicht + 4 ºC ), im Januar – 0,5 und im Dezember + 0,6 ºC. Die gut bekommen zu sein.
letzten Februartage und der ganze März waren bereits In den folgenden beiden Jahren reduzierten sich die wieder deutlich wärmer als üblich. Den seit 150 Jahren FSME-Fälle nochmals (2009: 115; 2010: 95). Liefert das wärmsten Apriltag konnten wir im Frühling 2012 ge- Klima eine Erklärung dafür? Der erste Winter war durch- niessen. Freute das auch die Zecken? schnittlich mit einer Frostperiode im Januar, der zweite Über die ganze Saison gesehen war der Winter etwas kälter mit mehreren Frosttagen bis in den März. 2011/2012 keineswegs ausserordentlich kalt. Dies zei- 2011 war ein Zeckenjahr, allerdings nur gerade im gen einerseits die Temperaturmessungen und anderer- Vergleich zum Rekordtiefstand des Vorjahres (beinahe seits die Heizgradtage. Dezember und Januar waren Verdoppelung der gemeldeten FSME-Fälle von 95 auf deutlich zu warm und es waren nur ganz wenige Frost- 175). Die Höchstwerte der Jahre 2006 und 2007 wur- tage zu verzeichnen. Gemessen an den Heizgradtagen den bei weitem nicht erreicht. war der Dezember 2011 der wärmste seit 6 Jahren und Der Winter 2009/2010 war zu Beginn sehr kalt (36 Eis- der Januar der wärmste seit 4 Jahren. Nur der Februar tage), im Januar und Februar aber deutlich zu warm mit war mit Abstand der kälteste seit langem. Der «sibiri- Tagesdurchschnittstemperaturen bis 9 Grad, was die Ze- K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Öffentliche Gesundheit
Zeckenenzephalitis (FSME) - Schweiz
Zeckenzephalitis ( Bek
me) S Endem
z – be te
(Quelle: internet) BAG: Stand Dezember 2011
nen (Die Liste ist nicht vollständig! Die Die Liste ist nicht vollständig! Die aufgeführten aufg eführten Orte umschreiben nur grob die auf rte umschreiben nur grob die auf der Karte der Karte dargestellten Endemiegebiete. Neue Region dargestellten Endemiegebiete. Neue Regionen sind kursiv. en sind unterstrichen.): Rheinfelden/Möhlin/W n/Möhlin/Wallbach, Oberfrick/Bezirk Laufenburg, Koblenz/Döttingen/Zur allbach, Oberfrick/Bezirk Laufenburg, Koblenz/Döttingen/Zurzach, Birr/Brugg/ zach, enlingen, Baden/W ürenlingen, Baden/Wettingen, Rothrist/Zofingen/Brittnau, Gon Baselland: Liesberg Gampelen/Erlach, Grosses Moos, Lyss/Jens/Port, Moutier, Vallon de Saint-Imier, Mühleberg/Gurbrü/ Gampelen/Erlach, Grosses Kriechenwil/Laupen, Belp/Münsingen/Stef Moos, Lyss/Jens/Port, Moutier, Vallon de fisburg, Thun/Spiez/Frutigen, Erlenbach/vor Sa der int-Imier, Mühle- bach/vorderes Simmental, Interlaken/Leissigen Malans/Fläsch/Luziensteig, Grüsch/Seewis, Region Chur Malans/Fläsch/Luziensteig, Grüsch/Seewis, Region Chur Hallau, Osterfingen, Neuhausen/Beringen/Schaffhausen, Stein am Rhein, Bezirk Reiat Gersau, Freienbach Schaffhausen: Hallau, Osterfingen, Neuhausen/Beringen/Schaffhausen, Stein am Rhein, Bezirk Reiat Gersau, Freienbach Ganzer nördlicher Kantonsteil (unteres Toggenburg bis unteres Rheintal), Jona/Wagen, Mels/Sargans/Vilters Ganzer nördlicher Kantonsteil (unteres Toggenburg bis unteres Rheintal), Jona/Wagen, Unteres Reusstal, Seelisberg Cudrefin/Salavaux/Chabrey, plaine de lWOrbe und Umgebung (Jurasüdfuss) Steinhausen Unteres Reusstal, Seelisberg efin/Salavaux/Chabrey, plaine de l'Orbe und Umgebung (Jurasüdfuss) Fürstentum Liechtenstein: llis: aduz/Nendeln lgesch, Raron/Turtig/Visp K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
cken früh zum Auftauen brachte. Trotzdem wurde ein FSME Tiefststand erreicht. Auch die Borrelien-Meldun- Nicht jeder vermeintlich kalte Winter ist wirklich kalt. gen waren deutlich weniger zahlreich als in den Jah- Der Einfluss des Klimas auf Zeckenerkrankungen ist komplex. Die Freizeitaktivitäten spielen eine entschei- Der darauf folgende Winter 2010/2011 war deutlich wärmer, trotzdem verdoppelten sich die Meldungen für Ja, Konsultationen wegen Zecken haben zugenom- FSME- und Borrelien-Erkrankungen. men, FSME- und Borrelien-Erkrankungen haben auch Auch das angekündigte Zeckenjahr 2012 wird uns zugenommen ohne frühere Spitzenwerte erreicht zu die Frage wohl nicht beantworten, welches Klima sich haben. FSME breitet sich geografisch nur langsam aus.
die Zecken wünschen würden. Schwere FSME-Erkrankungen bei Kindern und Ju- Und was passiert eigentlich im Sommer? Die Zecken gendlichen bleiben selten. stechen am liebsten im Frühling, etwas weniger gern Bei FSME-Impfung von Kindern deren Impfstatus im Herbst und nur ungern im Sommer. Ist es ihnen im überprüfen (MMR) und den der Eltern (FSME, DTPer).
Sommer zu heiss? Die letzten 20 Jahre waren alle heis- Achtung: Neue Risikogebiete: nördlicher Kanton ser als im langjährigen Durchschnitt. 2011 war der heis- St. Gallen (unteres Toggenburg, unteres Rheintal); In- seste Sommer seit langem, 2010 des kühlste. Und 2011 terlaken; Balsthal, Visp.
war das heisseste Jahr seit Beginn der Messungen vor Bei der Reiseberatung neben Österreich, Ungarn und Süddeutschland nicht ausser Acht lassen: Slowenien, Die Zunahme der FSME-Fälle 2011 beruht nicht auf Tschechei, Slowakei, Polen, Baltikum, Ukraine, Weiss- Wanderung der infizierten Zecken und einer Ausbrei- russland , Russland, Ostküste Schweden. tung der Endemiegebiete, sondern auf der Zunahme der Fälle in den bereits bekannten Risikogebieten. Be- Heizgradtage HGT troffen sind vor allem die Kantone Zürich, Aargau, Bern, Die Heizgradtage HGT sind die über eine bestimmte Pe- Thurgau und St. Gallen. Am meisten Fälle meldet der riode gebildete Summe der täglich ermittelten Differen- Kanton Zürich mit 43 (dies ist nur gerade die sechst- zen zwischen der Raumlufttemperatur und der Tages- höchste Fallzahl der letzten 10 Jahre). Das grösste Risi- mitteltemperatur der Aussenluft aller Heiztage dieser ko scheint mit einer Inzidenz von 12/100 000 aktuell im Kanton Nidwalden zu bestehen (Anstieg der Fälle von Gegenwärtig wird 20 °C als angestrebte Raumluft- 0 auf 5). Im Kanton Thurgau ist die Inzidenz auf Grund höherer Fallzahlen verlässlicher zu kalkulieren und be-trägt 8, es folgen die beiden Appenzell (allerdings als Lehrbeispiel für die Überinterpretation von statistischen Tage mit minimaler Temperatur unter dem Gefrierpunkt Werten mit einer Inzidenz von 6 bzw. 3,7 mit einem bis (Thermometer zeitweise unter 0 Grad).
zwei Fällen!), dann St. Gallen und Zürich mit 3,1 Fäl-len pro 100 000 Einwohner. Für den Kanton St. Gallen waren die 15 Fälle ein Rekord. Das untere Toggenburg Tage mit maximaler Temperatur unter dem Gefrierpunkt und untere Rheintal wurden neu zu Risikogebieten er- (Thermometer immer unter 0 Grad).
klärt.
Nach wie vor sind Männer deutlich häufiger betrof- Die Zahlen stammen vom Bundesamt für Gesundheit fen als Frauen, am meisten trifft es die 40 bis 70-Jäh- und dem Bundesamt für Meteorologie und Klimatolo- rigen. Interessanterweise findet sich bei der Borreliose gie MeteoSchweiz. Ich danke Herrn Dr. H.P. Zimmer- kein Geschlechtsunterschied. Wie ist das zu erklären? mann vom BAG für die Durchsicht des Artikels und die Fast 90% der Infizierten laden sich die Zecken bei wichtigen Inputs. Freizeitaktivitäten auf. Letztes Jahr wurden in der Al-terskategorie 0 bis 20 Jahre 20 FSME-Fälle gemeldet, 10 davon bei 5–9-jährigen Kindern. In den Kinderspitälern Bern waren 2 Kinder mit FSME hospitalisiert, in Zürich auch 2, in St. Gallen keines. Drei der vier Kinder hatten komplizierte Verläufe, erholten sich aber vollständig.
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al ergien auf bienen- und wespengift
welche kinder abklären, welche Notfal -medikamente, wann immuntherapie?

chen [1]. Zwar kommt es in der pädiatrischen Population deutlich seltener zu Todesfällen als bei Erwachsenen, sie sind aber nicht vollständig auszuschliessen. Risikopati-enten sind Individuen mit vorbestehenden Krankheiten des Respirationstraktes und Herz-Kreislauf-Systems. Häufigkeit der Stichereignisse bei KindernKinder werden infolge ihrer Aktivitäten im Freien häu-fig gestochen. Die Stichfrequenz in der Schweiz liegt bei 0,23 Stichen pro Kind und Jahr ohne signifikanten Unterschied zwischen Bienen- und Wespenstichen [3]. Die Häufigkeit der Stichereignisse ist aber altersabhän-gig. Kinder im Vorschulalter werden doppelt so häu-fig gestochen wie Schulkinder und Adoleszente. Auch gibt es bei Kindern im Vorschulalter einen signifikanten Geschlechtsunterschied. Knaben sind häufiger von In-sektengift-Allergien betroffen als Mädchen. Die Mehr-zahl der Insektengiftallergiker sind Knaben mit Allergien auf Bienengift. Je älter die Kinder werden, je mehr sind auch Mädchen betroffen und die Allergie richtet sich gioVaNNi g. Ferrari
servizio di
Mit dem schönen Wetter im Frühling beginnen die mit zunehmendem Alter auch gegen Wespengift [3]. Aktivitäten im Freien. Das Risiko steigt für eine allergologia degli ungewollte zu nahe Begegnung mit Bienen und Wes- osPedali regionali di pen. Jedes Jahr werden unzählige Erwachsene und In der Schweiz leben 2 verschiedene Arten von Hyme- bellinzona e lugano, Kinder durch Bienen, Wespen oder Hornissen gesto- nopteren: Vespidae (Wespe und Hornisse) und Apidae chen. In den meisten Fällen sind die Folgen zwar un- (Biene und Hummel). Wespen sind am meisten verbrei- angenehm, aber relativ harmlos mit Brennen, Rötung tet, sie sind bis zu 1,5 cm lang, ihr Bauch ist gelb und Peter a. eNg
und Schwellung an der Einstichstelle. Diese rein toxi- schwarz gestreift und nicht behaart. Wespennester sind allergologie und sche Reaktion dauert einige Stunden und verschwindet normalerweise am Boden zu finden, unter Steinen oder in der Regel spontan. Ein kleiner Prozentsatz der Betrof- unter Baumwurzeln. Die Flugperiode der Wespen dau- fenen kann sich aber auf das Gift der Hymenopteren ert vom Spätsommer bis Herbst. Die Insekten werden KantonssPital aarau (Hautflügler) sensibilisieren und beim nächsten Stich vom Geruch süsser Speisen angezogen. Hornissen sind und KindersPital durch dasselbe Insekt mit einer systemischen allergi- die grösseren Vespidae (bis zu 3 cm lang), ihre Nester schen Reaktion (SAR) unterschiedlicher Stärke reagieren. sind meistens in Baumstämmen oder auf Dachböden zu finden. Bienen sind gleich gross wie Wespen, ihr Körper ist aber behaart und dunkelbraun. Sie sterben norma- In Europa sind 10–30% der Erwachsenen sensibilisiert lerweise nach dem Stich und hinterlassen den Stachel auf Hymenopterengifte. Bei Kindern ist diese Zahl ge- mit dem Giftsack in der Haut ihres Opfers. Die Flug- ringer, da die Betroffenen mindestens einmal mit dem periode der Bienen ist Frühling bis Sommer, aber sie Gift Kontakt haben müssen, bevor das Immunsystem können auch in den warmen Wintertagen umher flie- eine Sensibilisierung induzieren kann. Bei 3–26% der gen. Die Hummel unterscheidet sich von der Biene Gesamtpopulation treten nach einem Insektenstich ver- durch ihren grösseren, abgerundeten und schwarzen stärkte lokale Reaktionen auf [2]. Die Prävalenz der SAR Körper mit gelben oder orangefarbenen Streifen [4].
auf Hymenopterenstiche liegt zwischen 0,4 und 0,8% bei Kindern und bei etwa 5% der erwachsenen Bevöl- Pathogenese der allergischen Reaktionen kerung; davon reagiert etwa 1% mit anaphylaktischen Eine allergische Reaktion tritt nie beim ersten Stich auf! Reaktionen. In der Schweiz sterben jährlich 3 bis 4 Per- Es braucht einen (primär harmlosen) Kontakt des Aller- sonen und in Europa rund 200 Betroffene als Folge ei- gens mit dem Immunsystem, bevor die Produktion von ner anaphylaktischen Reaktion nach Hymenopterensti- IgE-Antikörpern gegen das Insektengift beginnen kann. K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
Erst nach dem zweiten Stich durch das gleiche Insekt Weitere Risikofaktoren für systemische allergische Re- oder die gleiche Familie reagiert das Hymenopteren-Gift aktionen sind [8]: mit den spezifischen IgE-Antikörpern: die Bindung der Das Zeitintervall zwischen zwei aufeinanderfol- Allergene (Gift) mit den mastzellgebundenen IgE-Anti- genden Stichen: je kürzer das Zeitintervall, desto körpern verursacht die Freisetzung von Mastzellmedia- schwächer wird die allergische Reaktion. Die spezi- toren wie z. B. Histamin, Tryptase, Prostaglandine und fischen IgE-Antikörper wurden bereits bei der ers- Leukotriene, die eine allergische Reaktion auslösen.
ten allergischen Reaktion verbraucht. Es dauert 2 bis 4 Wochen, bis das Immunsystem neue spezifische Klinik der allergischen Reaktionen IgE-Antikörper auf das Insektengift hergestellt hat Allergische Reaktionen nach Insektenstichen treten in den meisten Fällen innerhalb von wenigen Minuten auf – Bei erwachsenen Männern kommt es häufiger zu und können von unterschiedlichem Schweregrad sein: SAR als bei Frauen und Kindern.
von schweren Lokalreaktionen mit Schwellung an der – Co-Morbiditäten, insbesondere Herz-Kreislauf-Krank- Stichstelle von mehr als 10 cm Durchmesser, die länger heiten, Asthma und systemische Mastozytose.
als 24 Stunden dauern, zu generalisierten SAR mit Juck- – Die Behandlung mit Beta-Blockern und/oder ACE- reiz, Urtikaria, gastrointestinalen Symptomen (Übelkeit, Hemmern: Sie schränken die Wirkung von Notfall- Erbrechen, Durchfall usw.) bis zu lebensbedrohlichen Medikamenten, insbesondere von Adrenalin, ein.
Kehlkopfödemen mit Atembeschwerden oder anaphy- – Bienenstiche sind häufiger gefolgt von SAR als Wes- laktischem Schock (Blutdruckabfall, Kollaps, Bewusst- seinsverlust), die in einigen Fällen zum Tod führen kön- – Stiche in der Kopf-/Halsregion.
– Alkohol und körperliche Anstrengung können den Schwergrad einer allergischen Reaktion verstärken.
Tabelle 1: Klassifikation der systemischen
allergischen Reaktionen nach H. L. Müller [4]

Tabelle 2: Welche Kinder sollen an den
Grad Klinische Beschwerden Allergologen überwiesen werden?
Generalisierte Urtikaria (Nesselfieber), Juckreiz, − Alle allergischen Reaktionen mit Schwergrad III und IV nach H. L. Müller.
Angioödem, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, − Wiederholte systemische allergische Reaktionen (SAR) auf Insektenstiche.
− Kinder mit SAR und hohem Expositionsrisiko (Kin- Atemnot, Husten, Stridor, Dysphagie, der auf Bauernhof, Eltern Imker usw.).
Schwäche, Benommenheit − Sensibilisierte Patienten mit unklarer Anamnese.
Blutdruckabfall, Kollaps, Bewusstseinsverlust, − Begleiterkrankungen wie Herz-Kreislauf Krankhei- Inkontinenz, Zyanose ten, Asthma bronchiale und Mastozytose.
− Grosse Angst vor allergischen Reaktionen auf neue Risikofaktoren für systemische allergische − Kinder oder behinderte Patienten mit SAR auf Feld- stiche, die nicht in der Lage sind, die Selbstmedika- Kinder mit Hymenopterengiftallergie sind in der Regel tion mit Adrenalin zu applizieren.
nicht Atopiker, d.h. Nahrungsmittelallergien und Pol-linosis sind nicht mit einem erhöhten Risiko für Insek- Wie wird eine Insektengiftallergie tengiftallergien verbunden [5]. Der Schweregrad der diagnostiziert?letzten allergischen Reaktion ist ein guter Prädiktor für Eine ausführliche Anamnese hilft, das verantwortliche weitere allergische Reaktionen: bei Kindern und Er- Insekt zu identifizieren: entsprechende Fragen betref- wachsenen mit schwerer Lokalreaktion liegt das Risi- fen das Aussehen des Insektes, Monat des Stichereig- ko für eine SAR nach einem erneuten Stich bei lediglich nisses, Vorkommen von Nestern, die Anzahl der Stiche, 5–10% [6]. Das Risiko für weitere SAR ist bei Patien- das Fehlen oder Vorhandensein des Stachels, das Zeit- ten mit initial schwerer SAR am höchsten, vor allem intervall zwischen Stich und Beginn der Symptome, die bei Patienten mit Grad III und IV-Reaktionen, und liegt Art der klinischen Beschwerden (nach der Klassifikation im Kindesalter bei 32–58%, im Erwachsenenalter bei von H.L. Müller), die Aktivität des Patienten während 65–77%. Kinder mit initial ausschliesslich kutaner dem Ereignis und andere zugrundeliegende Krankhei- Manifestation der SAR tolerieren weitere Feld stiche bes- ten als Risikofaktoren wie z. B. Asthma.
ser als Erwachsene, das Risiko für eine erneute SAR nach Die Europäische Akademie für Allergologie und kli- einem weiteren Stich ist relativ gering [4,6,7]. Aus diesem nische Immunologie (EAACI) empfiehlt in einem Po- Grunde wird bei Kindern mit lediglich verstärkter Lokal- sitions-Papier diagnostische Tests bei allen Patienten reaktion oder SAR mit ausschliesslich kutanen Sympto- mit SAR nach einem Feldstich. Kinder und Erwachsene men von eine spezifischen Immuntherapie abgesehen. ohne Status nach SAR nach einem Feldstich oder mit K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
werden mit Durchfluss-zytometrischer Bestimmung der Expression der Aktivierungsmarker CD63 und CD 203c nachgewiesen) und CAST – Cellular Antigen Stimulation Test (direkter Nachweis der Leukotrien-Freisetzung von Gift-IgE-gebundenen Mastzellen nach Inkubation mit Bienen- oder Wespengift). Zur genaueren Allergie-Diagnostik und Erhöhung der Sensitivität und Spezifität positiver Resultate der In-vit-ro-Analyse werden heute vom Spezialisten auch neuere Testverfahren eingesetzt, bei denen nicht nur erhöhte spezifische IgE-Antikörper auf das ganze Extrakt (meist eine Mischung verschiedener allergener Proteine und anderer immunologisch nicht relevanter Substanzen), sondern auf Allergen-Einzelkomponenten gemessen werden. Bei den Insektengiftallergien gibt diese kom-ponentenbasierte Diagnostik (CRD) wertvolle ergän-zende diagnostische Informationen. Die Interpretation der komplexen Resultate einer CRD-Diagnostik erfor-dert gute Kenntnisse der einzelnen Hymenopterengift-Allergene und soll deshalb dem Spezialisten überlassen werden. Die Phospholipase A2 (Api m1) ist ein Bienen-giftspezifisches Allergen, das Antigen 5 (Ves v5) ein wespengiftspezifisches Allergen und die Hyaluronida-sen (Api m2 und Ves v2) sind kreuzreagierende Allerge-ne im Bienen- und Wespengift: Somit kann der Allergo-loge zwischen Ko-Sensibilisierungen oder klinisch nicht relevanter Kreuz-Sensibilisierung unterscheiden [10].
Tabelle 3: Verhaltensregeln für die
Prävention von Hymenopterenstichen [11]

− Im Fall eines Bienenstiches: Entfernen Sie sofort den Stachel durch Schaben mit einem Nagel, damit der Giftsack nicht zwischen den Fingern komprimiert wird.
− Vermeiden Sie weite, bunte und dunkle Kleider.
lediglich verstärkter Lokalreaktion müssen nicht abge- − Vermeiden Sie hastige Bewegungen, wenn Sie von klärt werden [9]. Insekten umschwärmt werden.
Hauttestungen und In-vitro-Testungen sollen frühes- − Vermeiden Sie barfuss zu gehen.
tens vier Wochen nach der letzten allergischen Reaktion − Verwenden Sie keine parfümierten Pflegeprodukte.
durchgeführt werden, um falsch negative Ergebnisse zu − Vorsicht beim Kochen, Essen und Trinken im Freien: keine Süssigkeiten oder Fleisch offen liegen lassen, vermeiden (Refraktärzeit). Prick- und Intradermal-Testun- nie direkt von der Flasche/Dose trinken, aufpassen gen mit kommerziellen reinen Insektengiftextrakten ste- bei süssen Getränken, Bier und Fallobst! hen zur Verfügung. Die Patienten werden mit steigenden − Bei Bienen- und Wespennestern in der Nähe Ihres Insektengiftkonzentrationen getestet zur Bestimmung Hauses: rufen Sie qualifiziertes Personal (Feuerwehr).
der Schwelle (Konzentration des Insektengiftes) welche − Beim (Motor-)Radfahren tragen Sie Helm, Hand- schuhe und geschlossene Kleidung.
im intrakutanen Test eine lokale Reaktion auslöst. Haut-testungen sollen von einem Allergologen durchgeführt werden, weil sie selten auch SAR verursachen können. Notfalltherapie bei Hymenopterenstichen In-vitro-Testungen umfassen RAST – RadioAllergoSorbent Bei schweren lokalen Reaktionen und bei milden SAR Teste (zur direkten Bestimmung der spezifischen giftbin- (Grad I und II) genügt die sofortige Einnahme von oralen denden IgE-Antikörpern im Patientenserum). Weitere in- Antihistaminika und Kortikosteroiden. Hingegen soll bei vitro Teste, welche in besonderen Situationen durchge- schweren SAR (Grad III und IV) der Adrenalin-Autoinjektor führt werden, sind die RAST-Inhibition (die Bindung der prompt verabreicht werden: bei Kindern unter 25 kg ge- IgE-Antikörper an das Gift wird im mit Bienen- oder Wes- nügt eine intramuskuläre Dosis von 0,15 mg, bei schwe- pengift vorinkubierten Serum gemessen), BAT – Basophil reren Kindern und Erwachsenen eine intramuskuläre Dosis Activation Test – (aktivierte Basophilen und Mastzellen von 0,3 mg. Es ist wichtig, dass alle Hymenopterengift- im mit Bienen- oder Wespengift vorinkubierten Serum allergiker ein Notfallset bestehend aus einem Adrenalin- K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
Autoinjektor, oralen Antihistaminika und Kortikosteroiden immer auf sich tragen, vor allem während der Insekten-flugzeit. Der Arzt soll die Patienten und ihre Familienmit-glieder bzw. betreuende Personen regelmässig zur korrek-ten Anwendung des Notfallsets instruieren [11, 12, 13].
Tabelle 4: Absolute Indikation zur
Desensibilisierungstherapie [11]

− Insektengiftallergie Grad III und IV nach H. L. Müller (Atemnot, Blutdruckabfall, Kollaps) − Hohes Expositionsrisiko: Kinder auf Bauernhof, Eltern Imker etc.
− Begleiterkrankungen wie Mastozytose, Herz-Kreis- lauf-Krankheiten, Asthma etc.
Die DesensibilisierungstherapieDie Desensibilisierungstherapie ist die einzige kausale Form der Behandlung allergischer Krankheiten und sie hat sich bei Patienten mit Allergien auf Insektengifte gut etabliert. Die Immuntherapie wird mit reinem Insektengift durchge-führt, umfasst eine Einleitungsphase mit schrittweiser sub-kutaner Verabreichung von steigenden Mengen des Gif-tes bis zur Erhaltungskonzentration von 100 µg/ml: diese Dosis entspricht etwa der Giftmenge von zwei Bienensti-chen und mehreren Wespenstichen. Die Einleitungspha-se kann im «Ultra Rush Protokoll» durchgeführt werden. Sie erfolgt im Spital unter intensivierter Überwachung und dauert 4–6 Stunden. Wenn die Erhaltungsdosis problem-los toleriert wird, kann das Intervall zwischen den In- Tabelle 6: Notfallmedikamente
jektionen auf 4–6 Wochen gestreckt und die Therapie kann beim Hausarzt in regelmässigen Intervallen fortge- – Cetirizin (Zyrtec®): Kinder 8–25 kg: setzt werden [14]. Die optimale Dauer der Immunthera- 2–5 Jahre 5 mg; ab 6 Jahre 10 mg. – Anapen® Jr 0,15 mg, pie beträgt fünf Jahre, die schützende Wirkung beginnt – Levocetirizin (Xyzal®): – EpiPen® Jr 0,15 mg, aber bereits unmittelbar nach Abschluss der Einleitungs- 2–5 Jahre 2,5 mg; ab 6 Jahre 5 mg. – Loratadin (Claritine®): phase. Die Desensibilisierungstherapie mit Wespengift < 30 kg 5 mg; >30 kg 10 mg. Kinder > 25 kg: ist die erfolgreichste Immuntherapie mit einer Erfolgs- – Desloratadin (Aerius®): – Anapen® 0,3 mg, quote von 90–95%; diejenige mit Bienengift hat eine 6–11 Monate 1 mg; 1–5 Jahre 1,25 mg; – EpiPen® 0,3 mg, Erfolgsquote von 80–85% sowohl bei Erwachsenen 6–11 Jahre 2,5 mg; >12 Jahre 5 mg. wie auch bei Kindern [3,13]. Diese Kinder sind nach wei- – Fexofenadin (Telfast®): >12 Jahre 120–180 mg. teren Insektenstichen vollständig geschützt.
Tabelle 5: Handlungsplan für Angehörige von Kindern mit Hymenopterengiftallergie
Schweregrad Symptome Schmerzhafte Schwellung und Rötung − Kühle Umschläge und eventuell hochlagern an der Stichstelle grösser als 10 cm, − Verabreichen Sie ein Antihistaminikum, dauert länger als 24 h eventuell Steroide Leichte bis mittelschwere Juckreiz, Urtikaria, Angioödem − Entfernen Sie den Stachel allergische Reaktion − Bleiben Sie beim Kind und fordern Sie Hilfe an− Verabreichen Sie Antihistaminika und Steroide− Halten Sie den Adrenalin-Autoinjektor griffbereit− Beobachten Sie sorgfältig, ob Symptome einer Anaphylaxie auftreten Schwere allergische Dyspnoe, Schluckbeschwerden, − Verabreichen Sie den Adrenalin-Autoinjektor Reaktion = Anaphylaxie Husten, Stridor, Blutdruckabfall, − Rufen Sie den Notarzt – 144 Bewusstseinsverlust, Zyanose. − Lassen Sie das Kind in einer horizontalen Lagerung und heben Blässe oder Schlappheit bei kleinen Sie die Beine an. Bei Schwierigkeiten beim Atmen lieber sitzen, aber nicht stehen K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
[6] Reismann RE.: Natural history of insect sting allergy: relationship Je jünger das Kind, desto höher ist das Risiko, durch Bie- of severity of symptoms of initial sting anaphylaxis to re-sting re- nen oder Wespen gestochen zu werden. actions. J Allergy Clin Immunol 1992;90:335–39. [7] Golden DB., Kagey-Sobotka A., Norman PS., Hamilton RG., Lich- Bei Kindern mit Insektengiftallergien und ausschliess- tenstein LM.: Outcomes of allergy to insect stings in children, with lich kutaner Manifestation der SAR ist das Wieder- and without venom immunotherapy. N Engl J Med 2004; 351 (7): holungsrisiko einer SAR beim nächsten Feldstich gerin- ger als bei Erwachsenen. Junge Patienten mit schweren [8] Ruëff F., Przybilla B., Biló MB., Müller U., Scheipl F., Aberer W., SAR, das heisst mit Beteiligung des Respirationstrak- Birnbaum J., Bodzenta-Lukaszyk A., Bonifazi F., Bucher C., Campi P., Darsow U., Egger C., Haeberli G., Hawranek T., Körner M., Ku- tes oder des kardiovaskulären Systems, haben jedoch charewicz I., Küchenhoff H., Lang R., Quercia O., Reider N., Seve- ein ähnlich hohes Wiederholungsrisiko nach einem er- rino M., Sticherling M., Sturm GJ., Wüthrich B.: Predictors of seve- neuten Stich wie Erwachsene. Sie müssen deshalb hin- re systemic anaphylactic reactions in patients with Hymenoptera sichtlich Indikation einer spezifischen Immuntherapie venom allergy: Importance of baseline serum tryptase – a study of durch einen Allergologen abgeklärt werden. Alle Pa- the European Academy of Allergology and Clinical Immunology Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. J Allergy Clin Im- tienten mit allergischer Allgemeinreaktion nach einem munol 2009; 124: 1047–54.
Insektenstich benötigen Notfallmedikamente. Diese be - [9] Bilo BM., Rueff R., Mosbech H., Bonifazi F., Oude-Elberink JN. and inhalten ein rasch wirksames Antihistaminikum, ein the EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity: Diagno- orales Corticosteroid sowie einen Adrenalin-Autoin- sis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005; 60 (11): 1339–49.
jektor. Das Verhalten nach einem neuen Stich ereignis [10] Mueller UR., Johansen N., Petersen AB., Fromberg-Nielsen J., Ha- eberli G.: Hymenoptera venom allergy: analysis of double positivi- sowie die Einnahme der Notfallmedikamente müssen ty to honey bee and Vespula venom by estimation of IgE antibo- genau instruiert werden. dies to species-specific major allergens Api m1 and Ves v5. Allergy 2009: 64: 543–548.
[11] Bonifazi F., Jutel M., Biló MB., Birnbaum J., Muller U. and the [1] Hausmann O., Jandus P., Haeberli G., Müller UR., Helbling A.: In- EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity: Prevention sektengiftallergie – wichtigste Auslöser sind Wespen- und Bienen- and treatment of hymenoptera venom allergy: guidelines for clini- stiche. Übersicht der Klinik, Diagnostik,Therapie und Prognose. cal practice. Allergy 2005; 60: 1459–70.
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munol 2006; 16 (2): 79–85.
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Nachsorge und betreuung von kindern
mit angeborenen Herzfehlern in der Praxis
Seit November 2011 ist Frau PD Dr. med. Maren Tomaske Chefärztin in Co-Leitung mit Dr. med. u. Bühlmann an der Klinik für Kinder und Jugendliche des Stadtspitals Triemli in Zürich. Neben der Leitung der Klinik führt Frau Dr. Tomaske als Fachärztin für Neonatologie und pädiatrische Kardiologie eine eigene Sprechstunde und betreut Neugeborene und Kinder mit Herzfehlern. Kinderärzte Schweiz hat mit ihr über die Betreuung von Kindern mit Herzfehlern in der Praxis gesprochen. iNterView: Dr. meD.
KS: Frau Tomaske, wir gratulieren Ihnen zu KS: Häufig wird nach der Geburt ein Herz­ Ihrer neuen Stellung als Chefärztin der Kli- geräusch festgestellt. Wann ist die Überweisung nik für Kinder und Jugendliche im Stadtspital an einen Kardiologen überhaupt nötig? Triemli. Sie betreuen viele Neugeborene mit Nicht jedes Herzgeräusch ist ein Grund für eine notfall- Herzfehlern prä- und auch postoperativ und mässige Überweisung. Wegweisend sind hier zum einen wir würden gerne wissen, wie viele Kinder mit das Feststellen von Herzinsuffizienzzeichen (vermehrtes Herzfehlern in der Schweiz überhaupt pro Jahr Schwitzen, Tachypnoe, Erbrechen, Hepatomegalie), ein erwartet werden können.
unruhiges Präkordium sowie eine tiefe Sättigung. Viele Gemäss internationaler Statistik werden 8–10 Kinder postpartale Herzgeräusche sind transient (z. B. bei einer pro 1000 Neugeborene mit einem Herzfehler gebo- peripheren Pulmonalstenose) und können bei der 2 Mo- ren. Das sind in der Schweiz ca. 600–700 Kinder pro natskontrolle klinisch nachkontrolliert werden. Bei oben Jahr, wobei es sich bei 75 % um einfache, bei 25 % um genannten auffälligen Befunden sollte das Neugebore- komplexe Herzfehler handelt. Eine gesamtschweizeri- ne an einen Kinderkardiologen oder ein kardiologisches sche Statistik hierzu existiert leider noch nicht. Ich ken- Zentrum überwiesen werden. Je nach klinischem Befund ne dazu nur einige Zahlen aus dem Kinderspital Zürich. lohnt sich eine direkte Rücksprache mit dem Spezialisten Dort werden rund 300 Kinder pro Jahr im Rahmen von um einen kurzfristigen Termin vereinbaren zu können. Primär- und Folgeoperationen meist an der Herz-Lun- Kinder mit Hinweisen auf ein Syndrom (z. B. Trisomie 21), gen-Maschine operiert, dazu kommen noch weitere multiplen congenitalen Fehlbildungen und positiver kardiologische Interventionen mittels Herzkatheter.
Familienanamnese sollten im Laufe des ersten Lebens-monats eine Echokardiographie erhalten. KS: Viele dieser Kinder werden ja schon prä- natal diagnostiziert und brauchen unmittelbar KS: Immer mehr Kinder können heute dank nach der Geburt eine Intensivbehandlung. der modernen Medizin am Herz operiert Dennoch gibt es immer wieder unerwartete werden. Wie gut ist eigentlich das kurzfristige Geburten von Kindern mit Herzfehlern in outcome dieser operationen? peripheren Kliniken. Was muss ein betreuender Diese Frage kann so nicht beantwortet werden. Es Pädiater an einer solchen Klinik über Diagnostik hängt von der Komplexität des Herzfehlers ab. Einfa- und Handling solcher Kinder wissen? chere Herzfehler haben aber ein ausgezeichnetes kurz- Jedes Neugeborene im Wochenbett sollte einerseits eine fristiges Outcome. klinische Untersuchung am 3. Lebenstag und andererseits ein Pulsoxymetriescreening am 1. Lebenstag erhalten. Bei KS: und wie steht es um dieses längerfristige der klinischen Untersuchung müssen nicht nur das Herz outcome, insbesondere auch die psychomoto- auskultiert sondern auch die Femoralispulse palpiert wer- rische Entwicklung dieser Kinder betreffend? den. Diese können z. B. schwach oder gar nicht palpabel Dank der medizinischen Fortschritte der letzten Jahre sein, wenn eine Aortenisthmusstenose vorliegt – obwohl erreichen laut eine deutschen Statistik knapp 90 % der das vorangegangene Pulsoymetriescreening normal Kinder mit komplexen Herzfehlern das Erwachsenenal-ausge fallen ist. Kinder mit einer am Fuss gemessene ter. Am Kinderspital Zürich beschäftigt sich die Entwick-wiederholten Sättigung < 95 % sollten an einen Kardio- lungspädiaterin Frau PD Dr. med. B. Latal intensiv mit logen überwiesen werden. Dazu verweise ich beson- der Fragestellung des psychomotorischen und neurolo- ders auf die Empfehlungen der Schweiz. Gesellschaft gischen Outcomes von Kindern, die sich einer Operation für Neonatologie (www.neonet.ch).
an der Herz-Lungen-Maschine unterziehen müssen. Die- K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
bezüglich Symptomen bei evtl. Komplikationen und ist optimalerweise auch in Notfällen für sie stets erreich-bar. Oft sind wir Kinderkardiologen froh, wenn der Pä-diater anstehende Routinekontrollen wie Gewicht oder Sauerstoffsättigung in kurzfristigeren Abständen durch-führen kann. Die Vorsorgeuntersuchungen sowie die all-gemeine gesundheitliche Betreuung der Kinder liegen selbstverständlich vollumfänglich in der Hand des Pädia-ters. Was Merkblätter betrifft, so erhält jeder Patient mit komplexerem Verlauf einen persönlichen Behandlungs- und Notfallplan, welcher auch dem behandelnden Pä-diater vorliegen oder zumindest im jeweiligen Arztbrief entsprechend erwähnt sein sollte. KS: Was sind eigentlich die Red Flags in der Nachbetreuung von herzoperierten Kindern?Red Flags für den behandelnden Pädiater sind in ers-ter Linie anamnestische und klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz. Dazu gehören neben dem klassi-schen Schwitzen beim Trinken oder Anstrengung, die Tachykardie, die Tachypnoe, die Hepatomegalie sowie ggfs. Blässe und Zentralisation, oder auch eher «laten-te Symptome» wie rez. Erbrechen und zögerliche Ge- wichtszunahme. Wichtig ist in Akutsituationen richtig Maren Tomaske.
ses Jahr wurde eine ihrer Studien veröffentlicht, welche zu handeln. Neben der Beurteilung des ABC und Einlei- Einschränkungen in der längerfristigen Entwicklung die- tung der entsprechenden Massnahmen bedeutet das, ser Kinder beschreibt (J Thorac Cardiovasc Surg 2012). sich rasch Unterstützung durch ein kompetentes Team Wichtig ist sicher, dass diese Kinder ein regelmässiges zu einzuholen – sei es durch telefonische Rücksprache entwicklungspädiatrisches Follow-up erhalten, um bei mit oder Zuweisung an das behandelnde Spital. Bedarf entsprechende Massnahmen einleiten zu können.
KS: Immer mehr Kinderärzte bilden sich zu KS: Im Rahmen der neuen DRG lesen wir, dass pädiatrischen Kardiologen aus. Gibt es eine Liste Patienten immer früher aus dem Spital entlassen der pädiatrischen Kardiologen in der Schweiz? werden. Was erwartet da die Pädiater? Es gibt in der Schweiz rund 50 tätige pädiatrische Kar- Ich denke, dass diese Aussage zur frühen Entlassung diologen. Sie sind in Schweizerischen Gesellschaft für für Kinder nach Herzoperationen nicht zutrifft, even- pädiatrische Kardiologie organisiert. Diese verfügt auch tuelle Veränderungen unter dem neuen Vergütungs- über eine Liste der in ihrer Nähe tätigen pädiatrischen system durch Fallpauschalen werden sich wohl aber erst Kardiologen, welche beim Sekretär der SGPK unter in den nächsten Jahren abzeichnen. Gemäss der heu- [email protected] bestellt werden kann.
te gültigen Swiss-DRG Version 1.0 ist die mittlere Ver-weildauer der Kinder mit Herzoperation je nach Kom- KS: und zum Schluss noch eine persönliche Frage: plexität des Eingriffes zwischen 9 bis maximal 30 Tage, Wie schaffen Sie es eigentlich in ihrer neuen womit die aktuelle Situation im Vergleich zu anderen Funktion als Chefärztin, begeisterte Neonatologin, pädiatrischen Diagnosen gut abgebildet scheint. Für die Kardiologin, Intensivmedizinerin und passionierte Pädiater in der Praxis sollte zumindest aus heutiger Sicht Seglerin den Tag in 24 Stunden zu meistern? keine «Herzkinder»-schwemme durch frühzeitige Ent- Ich habe das Glück im Spital mit einem motivierten und lassungen zu erwarten sein. stimulierenden Team zusammenarbeiten zu dürfen, so dass mir die Arbeitstage viel kürzer vorkommen als sie KS: Müssen Kinder postoperativ vermehrt wohl tatsächlich sind. Und beim Segeln verliert man so- durch den Pädiater gesehen werden? wieso jegliches Zeitgefühl, so dass ich nicht einmal sa- Gibt es Richtlinien oder Merkblätter? gen kann, ob der Tag wirklich nur 24 Stunden hat … ;-) Der primäre Ansprechpartner nach einer Herzoperati-on für alle Fragen «um das Herz» sollte der Kinderkar- KS: In diesem Fall danken wir Ihnen herzlich für diologe sein. Er kontrolliert das Kind regelmässig und die wertvolle Zeit und wünschen Ihnen viel Erfolg setzt die Medikation fest. Zudem instruiert er die Eltern in Ihrer neuen Aufgabe. K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
Forschung und Edukation
Immer mehr Menschen, vor allem aber Kinder und Jugendliche, haben teilweise schwere Allergien und stellen weltweit sowohl für die Forschung wie auch in der Versorgung eine grosse Herausforderung dar. Allergien nehmen in der modernen Gesellschaft so dramatisch zu, dass von der «Epidemie des 21. Jahrhunderts» gesprochen wird. CK-CARE (Christine Kühne Center for Allergy Research and Education) unterstützt die Forschung und fördert die Fortbildung, damit Ärztinnen und Ärzte ihre Patienten optimal versorgen können.
ProF. Dr. meD.
roger laueNer,

CK-CARE wurde im Jahre 2009 als Projekt der Küh- proaktiv zu einer verbesserten Versorgung beizutra- ne Stiftung gegründet. Unser Hauptsitz und die allergieKliniK Für Kin- Geschäftsstelle sind in Davos. Von hier aus wie auch in In den letzten Jahren wurden beachtliche Fortschrit- der und jugendlicHe, Zürich und München wollen wir aktiv zu einer verbesser- te in der Grundlagenwissenschaft zum Verständnis der HocHgebirgsKliniK, ten medizinischen Versorgung der betroffenen Patienten molekularen Genetik, zur Epidemiologie von Allergien, davos; direKtor cK-care, über Forschung und Fortbildung beitragen – nach dem zu Umwelteinflüssen auf Allergien sowie zur Aufklärung Motto «Mastering Allergies: Changing Patients' Lives». der Mechanismen verschiedener allergischer Reaktio- Die Themenschwerpunkte der Forschung sind Prä- nen erzielt. Es besteht jedoch eine grosse Kluft zwischen Kinder KliniK züricH vention, Diagnose und Therapie – diese werden in fünf dem theoretischen Wissen der «scientific community» DoriS Straub
Forschungsbereichen bearbeitet: Umwelt, Allergene und der praktischen Umsetzung im gesamten sozialen Piccirillo,
und Exposition (1), Immun-Epidemiologie allergischer Umfeld sowie beim praktizierenden Arzt – das Potenzi- leiterin continuing Erkrankungen im Kindesalter (2), Innovative Diagnos- al für den Wissenstransfer aus der Forschung in die Be- ProFessional develoP- tik und Therapie (3), Mechanismen schwerer Allergien handlung von Allergiebetroffenen ist gross. Allergologie ment cK-care, davos.
(4) und Therapie und Rehabilitation (5). Details zu den wird an vielen Orten weder im Medizinstudium noch in einzelnen Bereichen finden Sie auf www.ck-care.ch/ der Weiterbildung zum Facharzt strukturiert und im Zu- Forschung. Durch die exzellente weltweite und fach- sammenhang vermittelt. Gerade der Praxispädiater ist spezifische Vernetzung unserer Direktoriumsmitglieder aber sehr oft die erste Anlaufstelle für betroffene Kinder ist es gelungen, eine grosse wissenschaftliche Commu- und Jugendliche. CK-CARE liegen der Kinderärztin und nity aufzubauen; zudem besteht eine enge Zusammen- dem Kinderarzt ganz besonders am Herzen – wir wol- arbeit mit Internationalen Organisationen und Fach- len die Praktiker in den Bereichen Erkennung von Aller- verbänden und den nationalen Patientenorganisa- gien, Behandlung und Rehabilitation von allergiebetrof- tionen. Inzwischen engagieren sich mehr als 40 Mit- fenen Menschen durch gezielte und nachhaltige Fortbil- arbeitende für die CK-CARE-Projekte mit dem Ziel, dung unterstützen.
In enger Zusammenarbeit mit den Fortbildungsver-antwortlichen von Kinderärzte Schweiz sowie einem Gremium von Praxispädiatern haben wir deshalb ein Fortbildungs-Curriculum für einen ersten Blockkurs «Al-lergie im pädiatrischen Alltag» entwickelt – das etab-lierte und erfolgreiche Format der interaktiven Fortbil-dungen der Kinderärzte Schweiz haben wir auch für die Allergologie-Inhalte übernommen. Der Kurs ist erstmals in dieser Ausgabe angekündigt. Praktiker werden durch gezielte und nachhaltige Fortbildung unterstützt.
■  KURSE KINDERÄRZTE ScHWEIZ Die medizinische Hypnose in der kinder- und
Jugendmedizin (für einsteiger)
Die medizinische Hypnose in der kinder- und
Jugendmedizin (für Fortgeschrittene)
29.–30. Juni 2012 Die Hypnose ist ein starkes therapeutisches und kommunikatives Instrument für die pädiatrische Praxis. Sie kann zudem Kindern ab drei Jahren als eigenregulatives Werkzeug bei Problemen wie Leitung/
Enuresis, Angstzuständen, Asthma, Kopfschmerzen, Schlafpro- Referenten
Dr. Leora Kuttner blemen unterrichtet werden. Die Kinder erfahren, wie sie selbst-wirksam werden. Die meisten Kinder sind empfänglich für Hyp- nosebehandlungen und nehmen diese gerne an. Viele finden sie Die Kurssprache ist Englisch (sehr gut verständ- einfach und sind fasziniert davon, ihren eigenen Intellekt und ei- gene Vorstellungskraft einzusetzen, um sich selbst zu helfen. Für den Klinker ist die Hypnose ein wirksamer, befriedigender, kreati- CHF 700.–, inkl. Mittagessen, Getränke und ver und vielseitiger Therapieansatz, der zu vielen positiven Ergeb- Zwischenverpflegung; exkl. Übernachtung nissen und beruflicher Befriedigung führt.
(für Nichtmitglieder CHF 900.–) Dieses zweitägige Intensivseminar ist für Kliniker gedacht, die mit Kindern und Jugendlichen arbeiten, die unter Schmerzen, Angst, Ängstlichkeit, Verhaltensstörungen oder Krankheiten lei-den. Wir werden DVDs ansehen, die illustrieren, wie die Hypnose unter verschiedenen Bedingungen angewendet wird. Es wird De-monstrationen geben und Sie werden die Gelegenheit haben, un- Was müssen «Einsteiger» in die Kinder- und ter Aufsicht zu üben, um Ihr Können in der Anwendung dieser Jugendmedizin mit eigener Praxis wissen? Er- befriedigenden Fähigkeit zu entwickeln.
fahrene Praxispädiater und Fachleute aus dem administrativen Bereich vermitteln wichtige 21.–22. Juni 2012 und erprobte Tipps. Das Seminar ist die ideale Vorbereitung auf die Eröffnung einer eigenen Praxis für Kinder- und Jugendmedizin (Detail-programm folgt später).
Leitung/Referenten
Dr. Leora Kuttner ist eine international renommierte klinische
29.–30. Juni 2012 Psychologin im Bereich der Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen während der vergangenen 30 Jahre. Sie ist Profes- sorin am Department of Pediatrics der University of British Columbia und des British Columbia Children's Hospital, Vancouver, Canada. Leitung/Referent Dr. med. Sepp Holtz, Zürich
Sie hat vier Dokumentarserien geleitet, u. a. «Keine Ängste, keine Tränen 13 Jahre später», hat das Buch «A Child in Pain; What Health Professionals Can Do to Help» geschrieben (2010) und Das Seminar richtet sich in erster Linie an mehrere Auszeichnungen erhalten, u. a. den Jeffrey Lawson Oberärztinnen und Oberärzte, Assistentinnen Award for Advocacy for Children's Pain Relief, 2007 der American und Assistenten, die sich mit dem Gedanken auseinandersetzen, in den nächsten Jahren eine Praxis zu eröffnen oder in einem Praxis- Die Kurssprache ist Englisch (sehr gut verständ- Im Weiteren sind auch PädiaterInnen ange- sprochen, die erst seit Kurzem in der Praxis sind.
CHF 700.–, inkl. Mittagessen, Getränke und Zwischenverpflegung; exkl. Übernachtung CHF 500.– für Mitglieder (Nichtmitglieder (für Nichtmitglieder CHF 900.–) können zu einem reduzierten Preis Mitglied werden) K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
KURSE/WoRKSHoPS/FoRTBILdUNgEN KIS eltern zwischen Freude und erschöpfung –
al ergie im pädiatrischen al tag – blockkurs
zur postpartalen erschöpfung und
Eine Zusammenarbeit zwischen Kinderärzte Schweiz und
– Die TN kennen die Krankheitsbilder postpar- Diagnosestellung, Therapie und das Leben tale Erschöpfung und postpartale Depression.
mit Allergien sind eine Herausforderung für – Sie sind dafür sensibilisiert und fähig zur Früh- Ärztinnen, Ärzte, die Kinder und ihre Eltern. erkennung in der pädiatrischen Praxis Der Kurs «Allergie im pädiatrischen Alltag» ist – Die TN vertiefen ihre Beratungskompetenz auf drei Blöcke verteilt – diese sind interaktiv, – Sie kennen die Möglichkeiten von interdiszip- praxisrelevant und aufeinander abgestimmt; linärer Zusammenarbeit und Psychotherapie vermittelte und erarbeitete Inhalte sollen bei der rechtzeitigen Erkennung, einer gezielten – Krankheitsbild der postpartalen Krisen- Behandlung und der Prävention helfen. Kurze Einführungsreferate dienen der Wis- – Früherkennung sensvermittlung, aktuelle und relevante Fälle – Auswirkungen auf die Mutter-Kind-Bindung sollen von Teilnehmern und Referenten prä- und den Säugling sentiert und diskutiert werden, in praktischen – Massnahmen zur Entlastung und Erholungs- Anwendungen können Fertigkeiten geübt und überprüft werden. Zudem wird ausreichend – Vorstellung der Mutter-Kind-Abteilung Gelegenheit und Freiraum für den Erfahrungs- – Interdisziplinäre Zusammenarbeit austauch untereinander und mit Fachexperten – Psychotherapie – Erfahrungsaustausch – Insektengift-, Medikamenten-, Nahrungs- 25. Oktober 2012, 9–17 Uhr Spital Affoltern, Sonnenbergstrasse 27, – Atopische Dermatitis 8910 Affoltern am Albis – Medikamentöse Therapie Leitung/
Annina Hess-Cabalzar, Leitung Psychotherapie – Inhalative Therapie, Inhalationsmethoden Referenten
– Allergiediagnostik, Lungenfunktionsdiag- Gunda Wolter, Psychotherapie, stellvertretende – Komplementärmedizin – Psychosomatische Aspekte CHF 330.– für Mitglieder, inkl. Kursmaterial, Lernziele
Zu den aufgeführten Inhalten sollen die Zwischenverpflegung, Mittagessen und Getränke (für Nichtmitglieder CHF 430.–) – die theoretischen Grundlagen kennen und beschreiben können – einen adäquaten Abklärungsgang einleiten – diagnostische Grundtechniken anwenden – Therapien indizieren und sinnvoll anwenden Datum und Ort Block 1:
29./30. November 2012, Karthause Ittingen 7./8. März 2013, Schatzalp Davos Diese Anmeldung ist verbindlich.
Annullation bis 30 Tage vor Kursbeginn ohne Kostenfolge.
14./15. November 2013, Seminarhotel Bei Abmeldung weniger als 30 Tage vor Kursbeginn oder bei Sempachersee Nottwil Nichterscheinen wird der volle Kursbetrag in Rechnung gestellt.
Leitung/
Dr. med. Roger Lauener, Die medizinische Hypnose in der kinder- und Jugend medizin
Co-Moderation Dr. med. Michael Hitzler
(für Fortgeschrittene), 21.–22. Juni 2012, brunnen SZ
Die medizinische Hypnose in der kinder- und Jugend medizin
(für einsteiger), 29.–30. Juni 2012, brunnen SZ
Der Blockkurs richtet sich an Praxispädiater- Innen, die evidenzbasierte Basiskenntnisse in ■ Pädiatrisches Praxiseröffnungsseminar, 29.–30. Juni 2012, Zürich
den Bereichen Diagnostik, Immuntherapie und eltern zwischen Freude und erschöpfung – zur post partalen
Prävention von der Haut bis zu den Atem- erschöpfung und postpartalen Depression, 25. oktober 2012,
wegen erlernen wollen, um sie dann im Alltag affoltern am albis
umsetzen zu können.
allergie im pädiatrischen alltag – blockkurs
CHF 1800.– (CHF 2100.– für Nichtmitglieder) eine Zusammenarbeit zwischen kinderärzte Schweiz und ck-care
Block 1 29./30. November 2012, Karthause Ittingen Block 2 7./8. März 2013, Schatzalp Davos Block 3 14./15. November 2013, Seminarhotel Sempachersee ANMELDUNG fÜR KURSE KINDERÄRZTE ScHWEIZ
Kinderärzte Schweiz, Badenerstrasse 21, 8004 Zürich, Fax 043 317 93 64, Die Teilnehmer der Kurse erhalten eine Bestätigung. Die absol- vierte Fortbildungszeit gilt als spezifische pädiatrische Kernfort- VERLAG PRAxISPÄDIATRIE GMBH
bildung. 1 Stunde entspricht 1 credit.
Die Bestellung ist verbindlich.
■ Testmaterial: Neuromotorik-Testkoffer zu CHF 480.– plus NK
Verlag Praxispädiatrie GmbH, Badenerstrasse 21, 8004 Zürich,Fax 043 317 93 64, [email protected] K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
Hypnotherapie in der pädiatrischen Praxis
Für Einsteiger und Fortgeschrittene – 20./21. Januar 2012 iSabell turecZek iFF
liess sich doch auch bei den Skeptikern die einfache Metallscheibe an der Haushaltschnur durch reine Vorstellung im Raum bewegen. Der zweitägige Kurs «Hypnotherapie in der pädiatrischen Praxis, Es folgte die «Übung zur Achtsamkeit» zur Förderung der Konzen- für Einsteiger und Fortgeschrittene» fand Ende Januar 2012 tration auf das «Hier und Jetzt», was sich wie der rote Faden durch in Bern statt. Organisiert wurde er von Mercedes Ogal, FMH Kin- den gesamten Kurs zog. «Führen und Führen lassen», oder, wie es der- und Jugendmedizin, FMH-Fähigkeitsausweis für traditionelle in der Fachsprache heisst, «Pacing und Leading», stellte sich als an- chinesische Medizin sowie FMH-Fähigkeitsausweis in psychosoma- spruchsvoll heraus und musste erst geübt werden. Das Kopieren tischer und psychosozialer Medizin. Durchgeführt wurde der Kurs von Mimik, Gestik oder Atmung des Gegenübers gilt als Vorausset- von den beiden Referentinnen Sabine Zehnder Schlapbach, FMH zung für eine empathisch geführte Hypnotherapie. Kinder- und Jugendmedizin, FA medizinische Hypnose SMSH, so- Das PELZ-Modell fasst das lösungsorientierte Arbeiten zusam- wie von Ursula Bühlmann-Stähli, Kinder und Jugendpsychiatrie und men. Problem – Erklärung – Lösung – Ziel. «Alle Menschen haben -psychotherapie FMH. Ressourcen, um ihr Leben zu gestalten. In eigener Sache ist der Ein- Der Inhalt wurde lebendig, unter Einbezug zahlreicher Beispiele zelne kundig und kompetent. Der Klient ist der Experte für das eige- aus der Praxis sowie von Videos und anhand unzähliger «Requisi- ne Leben». Die Teilnehmenden wurden aufgefordert, das «Ressour- tien aus der Trickkiste» vermittelt. Neben bekannten Materialien wie censpiel» anhand des eigenen Namens zu machen. Hierbei steht Seifenblasen oder Musikdosen sorgten unbekanntere Materialien jeder Buchstabe für eine positive Eigenschaft, die man sich selbst wie das Regenrohr oder eine Fühltasche für Überraschungseffek- zuschreibt – was für eine stärkende Übung! te. Zahlreiche verblüffende Zaubertricks fesselten die Aufmerksam- Im zweiten Teil des Kurses wurden die Anwendung von Hypno- keit der Teilnehmenden und weckten die Neugier auf nachfolgen- se und Mentaltraining bei der Enuresis nocturna sowie bei Angst- de Inhalte, womit veranschaulicht wurde, wie – nicht nur – Kinder störungen vorgestellt. Neben einer ausführlichen kindgerechten auf spielerische Weise «hypnotisiert» werden können. Kinderbü- Instruktion, was im Körper wie funktioniert, sollen im Kind Bilder cher zum Thema Hypnose wurden besprochen und zahlreiche Lite- evoziert werden. Durch eine Physiologiezeichnung des Urogenital- raturtipps vermittelt. Praktische Übungen, insbesondere die Hypno- traktes oder durch einen Angstcartoon lässt sich erkennen, wie das therapie, wurden wiederholt angewendet. Fragen, Anmerkungen Kind sein Problem wahrnimmt und worin es einen Lösungsansatz und Ergänzungen von Seiten der Teilnehmenden fanden regen An- erkennt. Mit diesen Bildern kann dann, in der Sprache und der Vor- klang. Es entwickelte sich rasch eine interaktive Atmosphäre mit stellung der Kinder, gearbeitet werden. Selbstverständlich müssen angeregtem fachlichen Austausch und einem spürbar wachsenden zuvor somatische Ursachen abgeklärt bzw. ausgeschlossen werden Enthusiasmus zum Thema unter allen Anwesenden.
und bekannte Behandlungsstrategien wie das Sphinctertraining fin-den parallel weiterhin ihre Anwendung. Inhaltlich war der Kurs in 3 Blöcke unterteilt Im dritten Teil des Kurses wurden Übungen zur Achtsamkeit, Im ersten Teil wurden die Grundlagen der Hypnotherapie, des lö- Entspannung und Selbsthypnose vorgestellt. Neben einfachen sungsorientierten Arbeitens, der hypnotischen Lösungssprache so- Atem entspannungsübungen kamen konkrete Übungen zur Selbst- wie der modernen Hirnforschung vermittelt. hypnose oder die Akupunktmassage bei Schlafstörungen zur An- Hypnose lässt sich, frei nach Kohen und Olness übersetzt, defi- wendung. Sozusagen als «Mitbringsel aus dem Kurs» wurde uns nieren als «veränderter Bewusstseinszustand in erhöhter Aufmerk- die erheiternde Online-Anleitung «onemomentmeditation» mitge- samkeit, oft einhergehend mit Entspannung, in welchem das Indi- viduum Suggestionen zulässt, die seine geistigen und physischen Zusammenfassend hat sich uns in diesen zwei Kurstagen eine Fähigkeiten optimieren können». neue Perspektive der Praxispädiatrie eröffnet, in die wir mit zahlrei- Sie soll unter anderem gewohnte Muster durchbrechen, physiologi- chen praktisch umsetzbaren Anleitungen eingetaucht sind. Der Taten- sche Prozesse einleiten, nachträglich negative Erfahrungen bearbeiten drang, das Gelernte in der Praxis anzuwenden, war spürbar gross und oder die Transformation von Störungen und Symptomen ermöglichen. wird, wie die laufend eintreffenden Rückmeldungen aus dem Mail- Der Zustand der Hypnose lässt sich anhand zahlreicher körper- forum belegen, bereits erfolgreich umgesetzt. Der Kurs hat dazu an- licher Zeichen wie Pupillenerweiterung, Muskelentspannung oder geregt, wieder vermehrt das kindliche Denken und Empfinden in den Sprechhemmung erkennen. Zustände wie Handlevitationen, ideo- Vordergrund unseres Handelns zu stellen und aufmerksam zu sein für motorische Antworten, neuro-vegetative Veränderungen oder Hal- die darin enthaltenen Lösungsansätze. luzinationen, aber auch das Auftreten von Amnesie oder Zeitdis-torsion, sind als hypnotische Phänomene bekannt. Trance wird als Der Kurs kann all jenen wärmstens empfohlen werden, welche Prozess der Hypnose verstanden. erweiterte, von der FMH anerkannte Interventionen aus dem Be- Zur Veranschaulichung des Begriffes der Hypnotherapie diente reich der Hypnotherapie erlernen und im Praxisalltag anwenden eine einfache Pendelübung, die bereits zu grossem Staunen führte, möchten – und sich selbst auch was Gutes tun wollen! SCHWEIZERISCHE VEREINIgUNg FüR ULTRASCHALL KINDERÄRZTE.SCHWEIZ
IN dER PädIATRIE SVUPP
Grund- und Aufbaukurs Hüftsonografie
Ihre Anmeldung ist verbindlich. (teil 1–2) – warteliste
Die Annullation bis 30 Tage vor Kursbeginn ist kostenfrei. 20.– 22. September 2012 Bei Abmeldungen von weniger als 30 Tagen vor dem Kurs oder bei Nichterscheinen muss der volle Kursbetrag verrechnet werden.

Teilnehmende 20 Personen
CHF 1500.– (CHF 1600.– für Nichtmitglieder SVUPP)
Grund- und Aufbaukurs Hüftsonografie (Teil 1–2) – Warteliste)

20.–22. September 2012, Solothurn
Refresherkurs Hüftsonografie II (Teil 4) –
Refresherkurs Hüftsonografie II (Teil 4) – Warteliste)
22. November 2012, Solothurn
22. November 2012 Pädiatrische Sonografie – Aufbau- und Abschlusskurs
(kombikurs mit zwei modulen), 9./10. November 2012
aufbaukursabschlusskurs
Dr. med. Thomas Baumann
Teilnehmende 40 Personen
SVUPP-o-Meter (CHF 20.– plus Porto und Verpackung)
CHF 300.– (CHF 400.– für Nichtmitglieder SVUPP) ANMELDUNG fÜR SVUPP-KURSE
■ Ich bestätige, dass ich die Anmeldebedingungen zur Kenntnis Die SVUPP-Refresher- und Abschlusskurse in Hüftsonografie können genommen habe.
aufgrund eines neuen Tutoren-Verrechnungsmodells der Kommis-sion Hüft sonografie CHF 100.– günstiger angeboten werden.
Grundkurs besucht am: (SVUPP oder andere Vereinigung) Pädiatrische Sonografie – Aufbau- und
Aufbaukurs besucht am: abschlusskurs (kombikurs mit zwei modulen)
(SVUPP oder andere Vereinigung) 9./10. November 2012 Abschlusskurs besucht am:
Teilnehmende je 20 Personen
(SVUPP oder andere Vereinigung) Aufbaukurs: CHF 900.– (CHF 1000.– für Nicht-mitglieder SVUPP) Abschlusskurs: CHF 900.– (CHF 1000.– für Nicht- mitglieder SVUPP) SVUPP Badenerstrasse 21, 8004 Zürich Tel. 044 520 27 17, Fax 043 317 93 64 Preis CHF 20.– plus Porto und Verpackung
[email protected] oder www.svupp.ch K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
SCHWEIZERISCHE VEREINIgUNg FüR ULTRASCHALL IN dER PädIATRIE SVUPP Swiss Mongolian Pediatric Project (SMoPP) Die geschichte von khishiglen
Es ist schon verblüffend, wie geduldig Kinder selbst schmerzhafte oder stark einschränkende Therapien ertragen. Khishiglen, das 10 Monate alte Mädchen aus der Mongolei, führt uns das eindrücklich vor Augen. Sie ist von ihrer Mutter aus ihrem Heimatland in die Schweiz gebracht worden, damit sie hier die Behandlung ihrer beidseitigen vollständigen Hüftluxation erhalten kann. Zu Hause konnte die Therapie leider nicht ermöglicht werden – ob in Ermangelung entsprechender Möglichkeiten oder wegen fehlender Bereitschaft der Ärzte am entsprechenden orthopädie-Zentrum, das bleibt letztlich offen.
Dr. meD. raoul ScHmiD,
Ein Studienresultat Pfanne interponiert und stellt ein Repositionshindernis Khishiglen ist ein ganz besonderer «Fall». Sie ist das einzi- dar. Mit dem Hinweis darauf, dass nach mongolischem ge Baby, bei dem zwar von unseren Kolleginnen im Rah- Verständnis des Problems eine Behandlung in den ers- men der Inzidenzstudie die Hüftluxation sonographisch ten Lebensmonaten gar nicht möglich sei, wurde dem erkannt wurde, das aber mit der Tübinger-Abspreiz- behinderten Kind eine Overhead-Extension bis zuletzt schiene nicht behandelbar war. Das liegt leider auf der verweigert. Es ist tragisch: die Zuweisung an das mon- Hand: bei der vollständigen Luxation (Typ 4 nach Graf) golische Orthopädie-Zentrum erfolgte, als das Baby zwei als schlimmst mögliche Form der DDH (developmental Wochen alt war. Sehr viel Zeit ist verloren. Die Femur- dysplasia of the hip) kann der Femurkopf durch blosse köpfe verformten sich zusehends und die Gelenkpfan- Abspreizung nicht in die Gelenkpfanne reponiert wer- nen blieben hypoplastisch.
den. Das knorplige Pfannendach ist zwischen Kopf und ulaanbaatar-ZürichDem grossartigen Angebot von Dr. Stefan Dierauer, dem Leiter Orthopädie, und der unkomplizierten Einla-dung des Universitäts-Kinderspitals Zürich ist es zu ver-danken, dass Khishiglen endlich die notwendige Thera-pie erhält – unentgeltlich nota bene!Die Einreise und der Aufenthalt können dank gross-zügiger Spenden von Privatpersonen über das SMOPP finanziert werden. Zunächst galt es jedoch, erhebli-che formale Hindernisse zu überwinden. Wegen der Schengen-Bestimmungen müssen Personen mongo-lischer Nationalität nach Peking reisen, um persönlich auf dem Konsulat ein Visum zu beantragen – und das sind immerhin 1200 km Luftlinie pro Wegstrecke. We-gen der besonderen Umstände konnte eine Ausnah-me erwirkt werden. Den involvierten Entscheidungsträ- SCHWEIZERISCHE VEREINIgUNg FüR ULTRASCHALL KINDERÄRZTE.SCHWEIZ
IN dER PädIATRIE SVUPP gern sei ein grosses Dankeschön ausgesprochen! Nach landesweiten US-Hüftscreeninprogrammes. Langfristig einigem Bangen hat es schlussendlich geklappt. Mutter wird ein solches nur dann gewinnbringend umgesetzt und Kind sind erschöpft, aber zufrieden in Zürich gelan- werden, wenn alle am selben Strick ziehen. det. Dort wurden sie erwartet – vom Hip-Team natür- Noch in diesem Jahr erwarten wir, dass alle in Ulaan- lich, aber nicht nur! Gleich mehrere Landsleute hatten baatar geborenen Babies vom Ultraschallscreening profi- vom Abenteuer der beiden erfahren und liessen es sich tieren können. SMOPP hat dazu ausreichend viele Ärzte nicht nehmen, sie von Anbeginn an durch die schwere ausgebildet und alle Geburtskliniken mit der notwen- Zeit der Hospitalisation zu begleiten. digen Infrastruktur ausgerüstet. Es folgt der Schritt der Ausweitung auf die 21 Aimags (Verwaltungsbezirke) mit je einem zentralen Hospital in diesem riesigen Land. Im Rahmen unseres Hilfsprojektes ein Kind in die Schweiz zu holen, soll die absolute Ausnahme bleiben. Im Sinne unterstützung und Dank der Nachhaltigkeit muss es möglich werden, auch klei- Diesen grossen Brocken zu stemmen erfordert nicht ne Babys in ihrer Heimat adäquat zu behandeln. Zu die- nur viel Energie, sondern auch finanzielle Ressourcen sem Zweck wird Khishiglen von einem leitenden Arzt der – helfen Sie uns? Die Angaben zum Spendenkonto fin- Kinderchirurgie begleitet. Dr. Gankhuyag erhält während den Sie auf der Homepage. Wir werden dafür sorgen, drei Wochen von seinen Schweizer Kollegen die erfor- dass das Geld unmittelbar betroffenen Kindern zugute derlichen Instruktionen und wird auch die mehrmona- kommt, damit sie nicht das Schicksal der tapferen tige Nachbehandlung nach der Rückreise sicherstellen. Khishiglen teilen müssen.
Auf diese Art wird es möglich, zentral an der Kinderkli-nik in Ulan Bator künftig die Therapie von Hüftluxationen Unter diesen Gesichtspunkten danken wir Dr. Dierau- zu gewähren. Aufgrund der Zahlen unserer Studie rech- er und dem Züricher Kinderspital nicht nur im Namen nen wir mit landesweit 10–20 solchen Fällen pro Jahr.
des SMOPP und der kleinen Patientin herzlich. Die über-aus grosszügige Hilfestellung wird in Sinne des ganzen Postoperatives Vorgehen Projektes eine nachhaltige Wirkung erzielen. Zum Zeitpunkt des Erscheinens dieses Artikels ist die Operation erfolgreich überstanden und Khishiglen zu-rück in der Heimat. Auf www.smopp.net berichten wir laufend über wichtige Entwicklungen. Sie wird noch während mehrerer Wochen einen Gips oder eine Schie-ne tragen müssen. Wir hoffen für das Mädchen auf ei-nen langfristig guten Verlauf mit vollständiger Genesung. Wir werten es als wichtiges und starkes Signal der wohlhabenden und hochentwickelten Schweiz gegen-über einem aufstrebenden Schwellenland. Die Aktion wird weiteres Vertrauen bilden und bestimmt in der Mongolei Umdenkprozesse auslösen. Solche sind es-senziell für den Erfolg des bereits beschlossenen K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ
FüR SIE gELESEN David rock brain at work: intelligenter arbeiten,
mehr erreichen was macht eigentlich ihr kopf, während Sie arbeiten?
2011, Campus Verlag GmbH, Frankfurt am Main. 330 Seiten, ISBN 978-3-593-39340-7 SabiNe ZeHNDer
ScHlaPbacH,
bern
In seinem Buch «Brain at Work» zeigt uns David Rock, Schlussendlich wird uns die Wirksamkeit des ganzen CEO einer bedeutenden internationalen Coaching- und lösungs- und ressourcenorientierten Arbeitens in den Beratungsfirma, wie wir mithilfe der Neurowissenschaft letzten Kapiteln neurobiologisch erklärt. die Funktionsweisen unseres Gehirns verstehen, seine Dank der vielen konkreten Anregungen am Ende je- Möglichkeiten im Berufsalltag sowie im Umgang mit Ju- des Abschnittes können die Erkenntnisse im persön- gendlichen zu Hause effektiv nutzen können und auch lichen Arbeitsleben am eigenen Leib beobachtet und seine Grenzen respektieren lernen. Rock beschäftigt sich nachvollzogen sowie neue Verhaltensweisen auspro- seit langem mit dem Transfer neurowissenschaftlicher biert werden. Und das ist der Schlüssel für den erfolg- Erkenntnisse auf den Management- und Führungsalltag reichen Transfer in die eigene Berufspraxis. und hat den Begriff «Neuroleadership» geprägt. Der Autor hat sein Werk wie ein Theaterstück in vier Jetzt werden Sie sich vielleicht fragen: «Was hat denn Akten sehr übersichtlich aufgebaut. Zwei davon betref- das mit meinem Berufsalltag als Kinder- und Jugendärz- fen unser Gehirn selbst und die beiden anderen sei- tin zu tun?» Oder Sie werden, wie der Journalist des NZZ- ne Wechselwirkung mit den Gehirnen anderer. In der Folios vom Herbst 2009, denken: «Nicht schon wieder!» «Pause» spricht Rock über Selbstbeobachtung, Selbst- erkenntnis und Achtsamkeit. Jeder Akt besteht aus mehreren Szenen (Kapiteln), in denen vorerst Paul oder Emily an ihrer Arbeitsstelle oder in ihrer Familie auftreten und dabei etwas schief-läuft. Dann wird uns erklärt, warum ihr Gehirn ihnen den Dienst verweigert. Anschliessend kriegen wir die Szene in der dem Gehirn vernünftig angepassten Wei-se nochmals vorgespielt. Am Ende des Kapitels findet der Leser eine kurze und prägnante Zusammenfassung der vorangegangenen Informationen sowie Anregun-gen zum Ausprobieren im eigenen Leben. Dieses Buch richtet sich an Professionelle aller Fachrich-tungen, die mit Menschen (auch Kindern und Jugendli-chen!) arbeiten. Nicht nur Führungskräfte, Coaches und Managerinnen, sondern auch Ärzte, Therapeutinnen und Erziehende, Pädagoginnen und Sozialarbeiter, die kreativ, effektiv und ausgeglichen auf der Arbeit sowie im Privatleben sein wollen, können von diesem Buch pro-fitieren. Denn wer lernt, sein Gehirn stets im Kopf zu ha-ben, stärkt seinen Geist, verbessert sein Berufsleben, das Arbeitsklima und somit auch seine Arbeitszufriedenheit. Die Neurowissenschaft – in «Brain at Work» wissen- Das Buch ist durch seinen der Hirnphysiologie angepass- schaftlich fundiert und unterhaltsam präsentiert – gibt ten Stil («story telling» oder Vermittlung von Informatio- uns die Begründung für alle bekannten Regeln der Psy- nen durch Geschichten, klare Struktur, Wiederholungen, chohygiene (Abwechseln der Tätigkeiten, auf genügend Zusammenfassungen, Einladung zum eigenen Testen/ Pausen achten, Achtsamkeit üben usw.) und liefert so- Handeln usw.) didaktisch nahezu perfekt (ich hätte mir Sabine Zehnder Schlapbach, mit einen grossen Beitrag zur Burnout-Prophylaxe. Die vielleicht einzig mehr Illustrationen gewünscht), sehr un- Kinder- und Jugend- Wichtigkeit der Anerkennung der sozialen Stellung (z. B. terhaltsam und humorvoll, und dabei trotz «Vulgarisie- durch Würdigen der Eltern), des Autonomiebedürfnis- rens» wissenschaftlich absolut fundiert. «Brain at Work» Juki-Praxis – Aarberger- ses (den Kindern Wahlmöglichkeiten anbieten) sowie kann somit vorbehaltlos auch für jeden Kinder- und Ju- gasse 6, CH - 3011 Bern des Fairnessgefühls unseres Gegenübers werden neuro- gendarzt – sei er in der stationären oder ambulanten Pra- [email protected] juki-praxis.ch, physiologisch begründet. Die Volksweisheit «Beziehung xis, in Führungsfunktionen oder in Ausbildung tätig, – geht vor Erziehung» findet hier auch ihre Erklärung. wärmstens empfohlen werden! 120654 Beba Publireportage 12 Stunden wirksam
– während und nach
der Schule 1,2
12 STUNDEN WIRKSAM1 1 Arzneimittelkompendium der Schweiz, www.documed.ch 2 Pelham WE et al. Once-a-day Concerta Methylphenidate versus three-times-daily Methylphenidate in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001; 107: 1-15
Concerta® (Methylphenidat-HCl) Zentralnervöses Stimulans. I: Aufmerksamkeitsdefi zit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 17 Jahren und Erwachsenen ab 18 bis 65 Jahren. Diagn. Entspr. DSM-IV-Kriterien oder
ICD-10-Klassifi k. Als Teil eines umfassenden Therapieprogramms. Behandl. mit Concerta ist nicht bei allen Kindern und Jugendl. mit ADHS angezeigt. Keine Anwend. bei Vorliegen von sek. umfeldbedingt. Sympt. und/oder anderen prim. psychiatr. Stör. einschliessl. Psychosen. D: Abklär. vor Behandl: Kardiovask. St. inkl. BD u. HF. Methylphenidat (MPH)-naive Pat: Kind. u. Jugendl. 18mg 1x tgl; Erwachs. 18mg oder 36mg 1x tgl. Umstell. von MPH-Schema auf Concerta gemäss FI. KI: Schwere
Depress. Anorexia nerv. Psychot. sympt. Suizidneigung, ausgepr. Angst- und Spannungszustände sowie ausgepr. Agitiertheit. Überempfi ndl. auf Inhaltsstoff e. Glaukom, vergröss. Prostata mit Restharn. Tourette-Syndrom. Phäochromozyt. MAO-Hemmer.
Hyperthyreose. Herzrhythmusstör. Herzinsuff . Herzinfarkt, AVK, Alk. u. Drogenabus. Patienten mit strukturellen kardialen Anomalien oder kardiovaskulären Vorerkrankungen, schwere Angina pectoris. Patienten <6 Jahre. VM: Tics. Wachstumskontr. 12
bei Langzeittherapie; Psychiatr. Stör. einschliessl. Suchtverh. Suizidalit. Appetit- u. Gewichtsverl. Gastrointest. Stenose oder Verengung, Dysphagie. Komorbid. bipol. Stör. Psychot. Stör. Aggressivit. Sorgfält. kard. Anamn. u. kardiovask. St. BD- oder
HF-Erhöh. Epilept. Anfälle. Sehstör. Blutbild. Patienten mit früherer Medikamentenabhängig. Schwangersch. Stillzeit. Fahrtüchtigkeit. UAW: Kopfsz, Schlafl osigk., Müdigk., Sedierung, Schwindel, Mundtrockenh., Appetitlosigk., Nausea, Dyspepsie,
Erbrechen, Diarrhö, Gewichtsverl., Angstgefühle, depr. Verstimmung, Unruhe, Verwirrung, Tachykardie, Palpitationen, Angina pectoris, Hypertonie, Schwitzen, Tics, Leukop., Thrombozytop., Anaphylakt. Reak., Konvulsionen; unter anderen Zubereit.: 8 – 04/20 Suizid, Herzinfarkt, plötzl. Herztod, zerebrale Arteriitis; IA: Halogen. Anästhetika: BD-Anstieg; MAO-Hemmer. Vasopress. Subst. Cumarin-Derivate. Antikonvulsiva. Trizykl. Antidepressiva. SSRI. Clonidin. Alkohol. Packungen: 30 und 60 Retardtabl. zu
18mg, 27 mg, 36mg, 54mg. Kassenzulässig Erwachs., Kinder u. Jugendl: (L). Abgabekat.: Liste A†. Ausführliche Informationen: Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. Zulassungsinhaberin : JANSSEN-CILAG AG, Sihlbruggstrasse 111, 6340 Baar (2012)
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Source: http://www.praxispaediatrie.ch/Zeitschrift/KIS_2-2012_Web.pdf

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An-Najah National University Faculty of Graduate Studies Fate of Oxytetracycline & Doxycycline in Soil & Underground Water Lama Sameeh Mohammad Awartani Supervised By Dr. Shehdeh Jodeh Submitted in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of Master of Science in Chemistry, Faculty of Graduate Studies, at An-Najah National University, Nablus, Palestine