HM Medical Clinic

Take Clomid is contraindicated in the presence of cysts in the ovaries, liver and kidney failure, the presence of pituitary tumors or genital organs clomid cost Product description posted on this page is a supplement and a simplified version of the official version of the annotations to the drug.

Cialis ne doit pas être prise à tous. Il est important que cialis en ligne est prescrit par un médecin, bien se familiariser avec les antécédents médicaux du patient. Ich habe Probleme mit schnellen Montage. Lesen Sie Testberichte Nahm wie cialis rezeptfrei 30 Minuten vor dem Sex, ohne Erfolg. Beginn der Arbeiten nach 4 Stunden, links ein Freund ein trauriges Ja, und Schwanz in sich selbst nicht ausstehen, wenn es keinen Wunsch ist.

Gavscoop.nl

T i jdsch r i f t voo r Ge neesku n d ig Ad v ise u rs
in pa r t icu lie re Ve r ze ke r ingsz a ke n
GAVscoo p jaa rga ng 18 , n u m m e r 1, m e i 2 014
Van de redactie
Van het bestuur
Opiniecolumn GASTscoop:
Anders Kijken

Garanties op de bekwaamheid van de
medisch specialist n.p. als medisch expert?
Ph.J. Edixhoven en G.F. Koerselman Gezondheid en communicatie
vanuit cultureel perspectief
J.C. Limburg Nieuwe inzichten bij acute aspecifieke lage rugpijn
J.M. Hallegraeff Voor u gelezen
Oud worden zonder het te zijn K. Harmsma Insurability of applicants in long-term cancer remission
N. Ooitgedagt Impressie van de ACPV-themadagen Kritisch Denken
E. van der Jagt Agenda 28
Colofon 28
Van de redactie
Bijna vijftig. Een leeftijd waarop je gaat terugkijken badmintoncompetitie. In de regionale krant werd in op je leven. Tenminste, dat hoor ik weleens van het sportgedeelte altijd een artikel geplaatst over de degenen die deze leeftijd al gepasseerd zijn. Zijn mijn wedstrijden die dat weekend waren gespeeld. Ik weet verwachtingen uitgekomen? Ben ik waar ik wilde niet meer hoe ik bij die krant terecht kwam, maar ik zijn? En wat ga ik nog doen de komende jaren? Ook ben jarenlang ‘onze plaatselijke verslaggever' geweest. een leeftijd waarop gemiddeld genomen de kinderen Ik weet nog wel dat dit goed verdiende. Voor één de deur uitgaan of al zijn, waardoor er wat meer artikel kreeg je vijftig gulden! Dat was heel veel geld tijd vrij komt voor andere zaken. Ik weet niet of dit voor een student, zeker in die tijd. Je moest daarvoor bekend klinkt, maar ik heb altijd een lijstje met to-do wel de hele zondagavond thuisblijven in afwachting dingen in mijn hoofd. Hierop staan geen activiteiten van de telefoontjes van de verschillende teams. die nog ‘moeten', maar allerhande activiteiten die ik Mobieltjes en internet waren er immers nog niet. Een ooit nog eens zou willen doen, ervaren of leren. ander nadeel was dat het artikel maandagochtend heel vroeg persoonlijk bij de krant ingeleverd moest Eén van de zaken die op mijn lijstje staat en wat wel worden. Maar goed, voor dat geld wilde je wel vroeg altijd knaagt, is om iets meer te doen met het vak dan opstaan en in weer en wind op de fiets gaan. Het alleen het uitvoerende werk als medisch adviseur. Ik schrijven op zich was nooit een probleem. Tekstueel moet tenslotte nog ruim 17 jaar! De afgelopen jaren kon je je heerlijk uitleven. Gebruikmakend van de heb ik wat zijstapjes gemaakt, maar de combinatie meest overtreffende termen was van iedere wedstrijd van een baan als medisch adviseur met daarbij nog een mooi verhaal te maken, ondanks het soms een tweede baan binnen een ander specialisme bleek teveel van het goede. Door de aard van mijn huidige baan als medisch adviseur bij Veduma, Uiteraard is het doel van de GAVscoop een heel waarbij opdrachtgever en locatie nog wel eens willen ander dan het maken van een mooi verhaal. Ook wisselen, pauzeerde ik regelmatig met een van de is er geen betaling voor de schrijver. Dit had ik mij huidige redactieleden. Mijn belangstellende vraag nooit eerder zo gerealiseerd en maakt dat er hard over hoe het momenteel binnen de redactie van de gewerkt moet worden om potentiële schrijvers te GAVscoop was, werd meteen aangegrepen. Wilde ‘strikken'. Ook om ze vervolgens zover te krijgen dat ik misschien tot de redactie toetreden? Op mijn ze tijdig de artikelen inleveren. Dus collegae, heeft hoede voor een te snelle reactie, bleef ik enigszins u op een congres of anderszins iemand ontmoet die op de vlakte. Wat waren nou eigenlijk de taken een interessante bijdrage zou kunnen leveren voor de van de redactie, hoe waren deze verdeeld en welke GAVscoop, tip dan de redactie, dan kunnen wij deze tijdsinvestering was hiermee gemoeid? ‘Nou, kom maar eens naar een vergadering,' was het antwoord, ‘dan kun je het ervaren'. Zo gezegd, zo gedaan en Als laatste wil ik opmerken dat er met het vertrek van inmiddels maak ik deel uit van de GAVscoop-redactie. Nanke van Cappellen een grote leegte was ontstaan binnen de redactie. Ik hoop dat ik dit gat met mijn Als nieuw lid werd ik meteen gevraagd om het toetreding enigszins kan opvullen. redactiestukje te schrijven. Dit schrijven deed mij denken aan vroeger, op de kop af nu zo'n 30 jaar geleden, toen ik nog speelde in de landelijke Angela Simon-de Zwart GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Van het bestuur
Is het koud buiten? Dit lijkt een eenvoudig te 'De ongelovige Thomas heeft een punt'. Ze kijkt me beantwoorden vraag, maar zo simpel is dat niet. Ik ben vragend aan. Ik zeg: 'Daarin kun je lezen dat het wel een koukleum, dus ik pak me al gauw in met shawl, helpt, maar niet werkt.' Het vraagteken op haar gezicht handschoenen en een jas die meer weg heeft van wordt nu alleen nog maar groter. Als ik het haar uitleg een donzen dekbed met mouwen dan van een jack. roept ze bozig uit: 'Nu ik dat weet, helpt het natuurlijk Mogelijk hebben mijn kinderen daar vroeger dikwijls ook niet meer! Waarom verkoopt de apotheek dat onder geleden. Dik aangekleed naar buiten, want dan?' Tja, dat is een goede vraag… Een gevoel van trots mama vindt het koud. Rode wangetjes en gejengel bekruipt me. Mijn dochter lijkt de eerste aanzet naar werden door mij geïnterpreteerd als lijden onder de kritisch denken te hebben gemaakt. kou (zodat ik de muts nog wat verder over hun oren trok) , maar misschien kwam het juist wel door die Kritisch denken is namelijk helemaal niet zo veel te warme muts en wantjes dat ze rood aanliepen gemakkelijk, het menselijk brein laat zich zo en jammerden van ellende. gemakkelijk verleiden. Maar het goede nieuws is: Inmiddels zijn het pubers. Ze trekken zich niets meer je kunt het wel leren. Kijk, afgaan op je gevoel, je aan van het advies van hun moeder. 'Ik vat heus geen moederlijke intuïtie, je eigen norm hanteren zonder kou hoor', en springen met wapperende jas op de fiets. kritisch na te denken of het echt wel noodzakelijk is om je kind een dikke kriebelmuts op zijn hoofdje te Of 'kou vatten' wel of niet bestaat is niet geheel planten (omdat je het zelf koud vindt, en niet omdat duidelijk. In je eentje op een onbewoond eiland schijn het koud is), is niet zo gevaarlijk, hoogstens zielig, als je niet verkouden te worden hoe koud het ook is, het niet vriest. Het kan ook niet echt kwaad, het is want daar zijn geen mensen die je kunnen besmetten. alleen onzinnig, om homeopathische druppeltjes te Maar er zijn aanwijzingen dat je door kou wel gebruiken, of zelfs aan je kinderen te geven, omdat vatbaarder wordt: door minder doorbloeding worden je je hoopt dat het zal helpen. Als je je er maar van slijmvliezen droger en daardoor neemt de locale afweer bewust bent dat het niet kán werken. Maar als het af. En hoe kouder, hoe langer een virus overleeft in gaat om het geven van een professioneel oordeel, is een snotdruppeltje, dus meer kans om je te infecteren. kritisch denken een must. Dat geldt dus zeker voor de Maar heb je dan door de regen en wind op de fiets naar medisch adviseur. 'Ja, allicht', denkt u (hopelijk…). je werk (solo, maar koud) minder kans om verkouden Maar u zult versteld staan hoe gemakkelijk het te worden dan wanneer je je als een haring in een ton menselijk brein om te tuin te leiden is. Dat hebben laat vervoeren in de snikhete tram (opeengepakt, maar de collega's die u voorgingen in het bijwonen van de door het ACPV georganiseerde wetenschappelijke themadagen 'Kritisch denken' ook ontdekt. Professor Hoe dan ook, mijn kinderen vertoeven (te) dun Johan Braeckman reisde af uit Vlaanderen om op gekleed op de fiets in de winter en vervolgens knus met onnavolgbare wijze twee dagen lang de cursisten 30 zwetende leeftijdgenoten in warme klaslokalen en te boeien met zijn filosofie over dit onderwerp, worden door het één en/of het ander verkouden. Zo resulterend in een uitzonderlijk hoge waardering voor ook mijn dochter. Met een enkel paracetamolletje en deze themadagen. een beetje neusspray (maximaal 7 dagen!) komt ze de week door. Maar na een week is de verstopte neus niet Mijn dochter nam toch de proef op de som en sprayde over en heus, zoiets is voor een 14-jarige niet dragelijk. het goedje in haar neus. Maar haar voorspelling kwam De zelfredzaamheid die we er met de paplepel natuurlijk uit: het werkte niet, en nu ze dat wist hielp ingegoten hebben kwam goed van pas. Op eigen het ook niet. Ze grapt dat ze ook wel naar de cursus initiatief vroeg ze bij de apotheek om raad en zo kwam wil. Weer mijn bedenkelijke blik. Quasi verongelijkt ze triomfantelijk thuis met een homeopathische spray, roept ze uit: ‘Hoezo ben ik daar te jong voor? Ik ben die je zo lang mag gebruiken als je maar wil! Zittend op de rand van haar bed, ontgaat mijn bedenkelijke blik haar niet. Ik wijs naar het boek op haar nachtkastje. Maar voor u heb ik goed nieuws: in het najaar verzorgt Ze is gefascineerd door de werking van het menselijk Johan Braeckman op verzoek van het ACPV opnieuw brein en hoe het komt dat wij ons zo makkelijk laten wetenschappelijke themadagen over dit onderwerp en foppen. Daarom kreeg ze het door Johan Braeckman u bent meer dan welkom. geschreven en speciaal voor haar gesigneerde boek: voorzitter GAV GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014


Door de ogen van .
C. Geluk

Onlangs is de laatste serie ‘Nederland van Boven' Reken maar dat hij in zijn familiekring aanzien begonnen. De kijker is getuige van prachtige beelden genoot als hij door de week zijn zondagse pak weer van ons land, gemaakt vanuit de lucht. Dat andere aantrok om de wetenschap te gaan dienen. Werken gezichtspunt maakt dat ons land er wonderlijk en in de verzekeringsgeneeskunde geeft je een andere verrassend uitziet. Je ziet de dingen in een ander gezichtspunt en soms ontdek je wat voor een betekenis perspectief dan wanneer je je over de bodem de gestelde diagnose heeft voor de betrokkene anders dan het medisch probleem an sich.
Tijdens de periode vlak voor de klinische stages, de co- 'Wat is het doel van de verzekeringsgeneeskunde?', schappen, maakten wij als dokters in spe kennis met werd mij eens gevraagd toen ik mij juist op dat patiënten die hun verhaal kwamen vertellen en hun pad had begeven. Ik gaf een antwoord vanuit het utiliteitsdenken. Er moesten immers dokters zijn die Ik herinner me nog goed dat een eenvoudige man een claim konden beoordelen. Jaren verder op dit uit een dorp onder de rook van Utrecht aan de boeiende terrein van de sociale geneeskunde zou het jonge dokters uitleg gaf over zijn hersenbloeding. antwoord op die vraag ook te maken hebben met De man genoot zichtbaar van de aandacht die hij Anders Kijken. Want dat doe je toch in dit vak. Of kreeg en kon door de neuroloog die het practicum het nu om Claimbeoordeling of Risico-inschatting leidde, nauwelijks in bedwang gehouden worden. Als bij medische acceptatie gaat. We houden meer demonstratiepatiënt werd hij regelmatig opgeroepen rekening met de context dan we in het curriculum voor groepen studenten en het leek erop dat hij zijn van de basisarts geleerd hebben. We bekijken de casus iedere keer nog interessanter maakte.
vraagstukken vanuit andere en hopelijk ook meerdere Hoewel hij voordien, gelet op zijn beroep, overdag altijd een overall droeg, verscheen hij op het practicum in zijn zondagse pak en keurige regenjas. Het retourtje Daarom is het ook niet vreemd dat juist in het domein met de bus naar de stad werd vergoed door het Arbeid en Gezondheid participatie als uitkomstmaat Academisch Ziekenhuis. Reuze interessant voor ons als werd bedacht. Als doel van interventies. Van klachten aankomende dokters die over enkele weken op echte afkomen is één, maar weer meedoen is zoveel meer… patiënten losgelaten zouden worden.
(gezondheidsbevorderend).
Dat vraagt om een andere blik. Nu is het nog de kunst Wat ik pas later ben gaan zien is dat deze man 'zijn om onze curatieve collega's mee te nemen naar die ziekte was geworden'. De ziekte gaf hem status. GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Garanties op de bekwaamheid van de
medisch specialist n.p. als medisch expert?
Dr. Ph.J. Edixhoven* en Prof.dr. G.F. Koerselman**
De redactie van dit tijdschrift vroeg ons wat we Rapportage (MSR) nog niet expliciet opgenomen dachten van de volgende stelling die zij enkele in de lijst van medische activiteiten die onder de keren had vernomen van medisch adviseurs en hun werkervaringseis vallen. Thans krijgen wij van de opdrachtgevers. Deze luidt: KNMG te horen dat het Ministerie van VWS per ‘Bij medisch specialisten n.p. (niet praktiserend) is er 01-01-2017 nog uitsluitend artsen wil (her)registreren onvoldoende garantie dat zij bekwaam zijn op hun in het BIG-register die zich bezighouden met de vakgebied. Daarom moeten aan hen geen opdrachten individuele gezondheidszorg van de patiënt. Dat zou voor rapportages worden verleend.' dus betekenen uitsluiting van de artsentitel Een interessante stellingname die we graag willen per 01-01-2017 van iedere arts die zich daarmee niet bezighoudt. Op dit moment worden besprekingen De volgende zaken worden in de stelling aan de orde gevoerd tussen het Ministerie van VWS en de KNMG. De Nederlandse Vereniging voor Medisch a. De specialist n.p.
Specialistische Rapportage (NVMSR) heeft in overleg b. Voldoende garanties. Wie of welke instantie heeft met de KNMG een stuk aangeleverd ten behoeve van de autoriteit om garanties te geven? dit overleg met een uitvoerige omschrijving van de c. Bekwaamheid op het vakgebied.
werkzaamheden van de rapportagedeskundige om te bereiken dat dit werk (namelijk het beoordelen van de gezondheidstoestand en daarover rapporteren) gekwalificeerd wordt voor herregistratie als arts (mits Degenen die vóór 01-01-2012 zijn uitgeschreven uit minimaal 2080 uur beoefend in de genoemde periode het BIG-specialistenregister zijn doorgaans tot 01-01-2017 in het BIG-register ingeschreven als Indien de besprekingen tussen KNMG en het basisarts. Momenteel is het Ministerie van VWS bezig Ministerie niet tot de door de KNMG gewenste met een herziening van de criteria voor herregistratie overeenstemming leiden, betekent dat naar het zich van artsen in het BIG-register, zie inzet hierna. laat aanzien niet alleen dat deze groep medisch In de vigerende richtlijn is herregistratie vanaf experts n.p. de titel van arts verliest, maar ook andere 01-01-2017 als basisarts mogelijk via 2 wegen, de groepen, zoals de medisch adviseurs, ook als zij scholingseis en de werkervaringseis. De weg via de verzekeringsartsen zijn geworden, keuringsartsen CBR zogenaamde werkervaringseis (ofwel de urennorm) en keuringsartsen UWV.
is de meest toepasselijke. Dat houdt in dat men in de periode van 5 jaar tussen januari 2012 en januari 2017 Er zijn veel medisch specialisten n.p. die zich niet 2080 uur heeft gewerkt (ofwel 8 uur per week) als arts of nauwelijks nascholen en zich weinig of niet aan activiteiten die in de Wet BIG zijn bestempeld als bezighouden met activiteiten die in de Wet BIG medische handelingen. zijn bestempeld als medische handelingen. Het is aannemelijk dat deze groep geen opdrachten voor Registratie in het BIG-register vanaf 01-01-2017
medisch specialistische rapportages zal ambiëren of Hoewel het verrichten van medische expertises in de Wet BIG staat geduid als een medische handeling Er zijn ook medisch specialisten n.p. die (beoordeling gezondheidstoestand van patiënten), gedocumenteerd voldoende uren werken als medisch is het verrichten van een Medisch Specialistische deskundige***, zodat zij voldoen aan de urennorm. Het * Dr. Ph.J. Edixhoven, orthopaedisch expert, secretaris van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische *** Voor ‘medisch deskundige' kan ook worden gelezen Rapportage (NVMSR) ‘expert', ‘rapporteur', ‘medisch rapporteur' of ‘medisch ** Prof.dr. G.F. Koerselman, psychiater, voorzitter deskundig rapporteur'. Waar in de tekst naar de Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische medisch deskundige wordt verwezen met mannelijke Rapportage (NVMSR) voornaamwoorden, zijn ook vrouwelijke bedoeld. GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 is deze groep specialisten n.p. waarop we de stelling Terzijde: in dit verband is het aardig om op te merken verder onderzoeken.
dat met de GAV ook in de basiscursussen en de super-/intervisiecursussen CR intensief wordt samengewerkt. Daarbij is onder andere steeds een medisch adviseur namens de GAV co-supervisor. Met de Centrale Raad Het vraagstuk van ‘voldoende garanties'. De vraag van Beroep wordt op dezelfde manier samengewerkt: is welke personen of welke instanties hier garanties een bestuursrechter geeft les in de basiscursus mogen en kunnen geven met betrekking tot de vereiste en is aanwezig als co-supervisor in de super-/ deskundigheid van de betreffende specialist n.p. Het antwoord is niet zo moeilijk, omdat de titel medisch specialistisch rapporteur in de civielrechtelijke context Voor het lidmaatschap van de specialisten n.p. (CR) of in de bestuursrechtelijke context (BR) geen eist de NVMSR dat de rapporteurs na uitschrijving beschermde titel is. Personen of instanties die garant uit het specialistenregister in continuïteit hebben kunnen staan voor een vereist deskundigheidsniveau voldaan aan de urennorm en dat zij minimaal 40 zijn er nog nooit geweest, maar er zijn wel accreditatiepunten in hun specialisme per jaar ontwikkelingen, die wij hierna zullen schetsen.
hebben behaald. Voor het lidmaatschap is ook vereist dat de rapporteurs jaarlijks een bepaald Nadat het Centraal Tuchtcollege in 2006 minimum aantal rapportages hebben gemaakt en eisen had geformuleerd waaraan een medisch dat tenminste eenmaal per jaar aan een intervisie deskundigenrapport moest voldoen, is voor leden is deelgenomen.
een interdisciplinaire Werkgroep Medisch De procedure voor een periodieke herregistratie als Specialistische Rapportage opgericht, die in lid van de NVMSR is thans in bewerking.
samenwerking met de KNMG en de GAV een Deze zaken zijn alle gericht op kwaliteitsborging.
uitgebreid pakket van richtlijnen heeft opgesteld, dat door het federatiebestuur van de KNMG in januari 2008 algemeen bindend is verklaard voor alle medische specialismen. Deze richtlijnen, De bekwaamheid op ‘het vakgebied van de medisch hierna RMSR genoemd, zijn een instrument voor de toetsing van elke medisch specialistische Hier gaat het uiteraard zowel om de bekwaamheid van de rapporteur op het gebied van het beoefende Het zijn ook deze richtlijnen waaromheen de medisch specialisme (hierna: bekwaamheid 1) vraagstelling van de Interdisciplinaire Werkgroep als om zijn werk in de juridische context (hierna: Medisch Deskundigen (IWMD) is geweven, die nu bekwaamheid 2). In de RMSR van de KNMG/ leidend is bij de vraagstelling in WA-zaken.
NVMSR is de deskundigheid op het gebied van De multidisciplinaire samenwerking in de WMSR het medisch specialisme genoemd als het eerste smaakte naar meer: nu er een algemeen aanvaard deskundigheidsvereiste. Van de specialist moet instrument beschikbaar was gekomen voor toetsing kunnen worden verwacht dat hij zijn onderzoek van rapportages op het gebied van CR en BR (en doet conform de geldende beroepsstandaard en het dus ook voor toetsing van rapporteurs) lag de weg hulponderzoek conform de standaard interpreteert. open voor een onafhankelijke multidisciplinaire Kortom, van de specialist moet worden geëist dat hij vereniging voor medisch deskundigen, met als doel zijn vak heeft bijgehouden. Zonder een kader zoals de verbetering van de kwaliteit van de rapporteurs dat van de NVMSR zal het voor een deskundige n.p. door middel van opleidingen (een basiscursus niet gemakkelijk zijn helder te maken dat hij voldoet van 4 dagen en een cursus super- en intervisie), aan deze deskundigheidsvereisten.
toetsing, certificering via toetsingsprocedures, In zaken over medische aansprakelijkheid, waar éducation permanente, hercertificering en het het gaat om een oordeel over het handelen van een opzetten en bijhouden van een register van medisch collega, worden nog extra eisen aan de persoon van deskundigen CR en/of BR van zowel medisch de expert gesteld, zoals verwoord in de richtlijnen.
specialisten als medisch specialisten n.p. Het vereiste dat de deskundige n.p. zijn medisch Het Ministerie van Justitie heeft het belang van specialisme heeft bijgehouden, geldt onverkort ook deze ontwikkeling onderkend en deze Nederlandse voor het werk van de rapporteur in de juridische Vereniging voor Medisch Specialistische Rapportage context, dat niet samenvalt met de bekwaamheid (de NVMSR) via het Nederlands Register voor van de zorgspecialist (bekwaamheid 2). Gerechtelijk Deskundigen (het NRGD) een startsubsidie verleend voor de jaren 2011 en 2012. Er zijn in de afgelopen decennia ontwikkelingen Het NRGD heeft de intentie uitgesproken om, als de geweest die maken dat dit werkterrein als een lat voor registratie hoog genoeg ligt, het register van nieuw medisch specialisme moet worden geleerd en de NVMSR te gaan gebruiken in gerechtelijke civiele geoefend, bovenop het eigen medisch specialisme.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Enkele van deze ontwikkelingen: verwacht na succesvol doorlopen cursussen De voortgang van het aansprakelijkheidsrecht, deskundigheidsbevordering op dit gebied.
waardoor de belangen sterk zijn toegenomen, de toenemende mondigheid van partijen, de rol Wat kunnen we nu zeggen over de stelling? van de letseljuristen en de introductie van het Van de medisch specialist n.p. die wil acteren als blokkerings- of correctierecht. Dit betekent een medisch deskundig rapporteur moet aangetoond forse toename van de eisen aan de deskundige.
zijn dat hij voldoet aan de urennorm en de Tegelijkertijd zijn de ontwikkelingen bij de nascholingsvereisten (zoals dat ook geldt voor medische wetenschappelijke verenigingen de in het register van de MSRC geregistreerde ongunstig voor de opleiding in het rapporteren, specialisten). Daarnaast moet hij aantoonbaar voorzover dat bij enkele specialismen al een plaats de nodige deskundigheid hebben verworven met betrekking tot de juridische context. Een De curricula, vanaf de 90'er jaren geheel opgezet lidmaatschap van een vereniging zoals de NVMSR volgens het CanMEDS- systeem, werden nog vrijwel kan deze duidelijkheid verschaffen.
uitsluitend gericht op de zorg en lieten nagenoeg Waar het gaat om medische aansprakelijkheid geen ruimte over voor andere zaken. We moeten gelden alle bovengenoemde vereisten, maar daar vaststellen dat de animo voor het rapporteren bij bovenop nog specifieke aspecten, zoals die zijn de assistenten en jonge specialisten thans tot een geduid in het betreffende hoofdstuk 8 van de zorgelijk peil is gezakt.
Deze ontwikkelingen - enerzijds veel hogere eisen aan rapportages en anderzijds een niet toenemend Wij hebben in dit artikel beargumenteerd dat van deskundigheidsniveau - hebben o.a. geleid tot veel medisch specialisten n.p., mits zij voldoen aan de klachten over rapporten bij de tuchtcolleges. genoemde duidelijke voorwaarden, mag worden Het pakket van eisen dat het Centraal Tuchtcollege verwacht dat zij op de beide bekwaamheidsgebieden in 2006 naar aanleiding hiervan heeft voldoen aan de harde en nauwkeurig geformuleerde geformuleerd, was op zijn beurt de aanleiding vereisten voor medisch deskundige rapportages.
voor de ontwikkeling van de RMSR, het Tot slot nog dit: rapporteurs acteren geregeld aan toetsingsinstrument voor medische rapportages, het einde van het behandeltraject. De stukken uit dat door iedereen die op dit terrein actief is kan de behandelende sector bevatten vaak van elkaar worden gehanteerd bij elk rapport. Partijen krijgen verschillende, soms zelfs tegengestelde meningen zodoende inzicht in de bekwaamheid op beide over in de beroepsgroep nieuw verworven inzichten terreinen die de deskundige, in het bijzonder de en behandelmethoden. De bestudering hiervan, medisch deskundige n.p., moet beheersen. Hier noodzakelijk voor een gedegen expertiserapport moet worden opgemerkt dat de bekwaamheid op en de formulering van het eigen standpunt van dit nieuwe specialistische werkterrein, namelijk de expert, geeft een toegevoegde waarde aan de het rapporteren in de juridische context, van bekwaamheid van de expert, ook als het gaat om de medisch specialist die wél ingeschreven is een medisch specialist n.p., op zijn beoefende in het register van de MSRC alleen kan worden specialisme, bekwaamheid 1.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014



Gezondheid en communicatie
vanuit cultureel perspectief
Misverstanden in de communicatie
Cultuur als ‘software van de mens'
Alhoewel mensen onderling meer overeenkomsten Bij het woord ‘cultuur' denken veel mensen in eerste dan verschillen hebben, zijn er vele mogelijkheden instantie aan schilderijen of literatuur. Dit artikel gaat om elkaar niet goed te begrijpen. Misverstanden in over een andere betekenis1 van het woord: cultuur de communicatie kunnen veroorzaakt worden door als aangeleerd gedrag, als de bril waardoor we de cultuurverschillen. De kans op misverstanden door werkelijkheid zien, als de ongeschreven regels over cultuurverschillen wordt groter naarmate belang en onder andere wat goed of slecht is, vies of schoon emoties toenemen (behalve in de liefde?…).
en ‘hoe dingen horen'. Cultuur in deze betekenis speelt een belangrijke rol in het gedrag, het denken, Concrete voorbeelden van cultuurverschillen
voelen en communiceren van mensen. Het is als het ware de ‘software van de mens', die zowel de kijk op Aan de hand van concrete voorbeelden over de werkelijkheid als de manier waarop we er mee communicatie en gezondheid zal ik enkele omgaan bepaalt. Het ‘geheim' van goede interculturele cultuurverschillen belichten. Deze voorbeelden communicatie ligt vooral in het kennen van de eigen kunnen u helpen op momenten dat het gedrag van software - de waarden en overtuigingen die ons eigen een cliënt u verbaast of de communicatie met hem denken en handelen sturen. of haar ‘stroef' verloopt. 1. Culturele elementen in de communicatie
De kennismaking: handen schudden
Al bij het eerste moment van ontmoeting tussen
mensen is er een mogelijk cultureel verschil. De
‘Nederlandse hand' zoals veel professionals die
bij de kennismaking geven, is vrij stevig. De hele
hand wordt omvat en even stevig aangedrukt. Per
beroepsgroep in Nederland lijkt de stevigheid ook nog
te verschillen: politiemensen geven over het algemeen
een steviger handdruk dan mensen uit het onderwijs
of de gezondheidszorg. In Arabische, Aziatische en
Oost-Europese landen zijn mensen gewend om een
‘zachtere' hand te geven. Het kan voorkomen dat
iemand u geen hand geeft, meestal vanuit respect
voor het andere geslacht, voorgeschreven door religie
of cultuur. De vraag is nu of u (onbewust) conclusies
trekt over het karakter van de cliënt bij het krijgen
van een andere begroeting dan u gewend bent. Zoals
* Jannie C. Limburg is oprichter van bureau Peervis, bijvoorbeeld de onjuiste conclusie dat een slap handje een expertisecentrum op het gebied van interculturele een slap karakter betekent of dat een vrouw die geen communicatie. Jannie geeft trainingen in binnen- en hand geeft onderdanig zal zijn.
buitenland op het gebied van intercultureel verhoren, eergerelateerd geweld, interculturele professionaliteit in Verstaat de ander mij?
de gezondheidszorg en omgaan met straatcultuurgedrag. Er wordt wel gezegd dat communicatie voor slechts Ze ontwikkelde lesmateriaal voor de huisartsenopleiding 7% uit ‘inhoud' bestaat. De toon zou 23% zijn en en geeft lezingen en workshops over interculturele communicatie. Op 23 januari 2014 gaf zij een lezing over 1 Uit de meer dan 200 definities die in de wetenschap voor dit onderwerp op de Algemene Ledenvergadering van de ‘cultuur' gebruikt worden maak ik hier een combinatie GAV. Kijk voor meer informatie op www.peervis.net.
van de definities van Hofstede en Hall.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 de overige 70% is non-verbaal. Als iemand een taal Enkele tips om daar mee om te gaan: niet zo goed spreekt, wordt extra op de non-verbale • Neem de tijd communicatie gelet (door beide gesprekspartners). Bij • Moedig de ander aan tot spreken (glimlach, warme spanningen of emoties verliezen mensen (tijdelijk) hun uitstraling, kleine woordjes) ‘tweede' taal. Een voorbeeld daarvan hoorde ik van • Geef bewust de beurt om te spreken een collega. Ze gaf als Nederlandse al jaren les (in het • Laat pauzes vallen Engels) in Londen. Tijdens de bevalling in een Brits • Stel open vragen ziekenhuis bleek dat ze Nederlands tegen de verpleging sprak. Het lukte haar niet meer om Engels te spreken… 2. Culturele aspecten van ziekte en gezondheid
Taalproblemen kunnen leiden tot ‘frustratieagressie' bij mensen, bijvoorbeeld doordat zij zich niet gehoord voelen of vernedering ervaren door de toon waarop er Een mooi voorbeeld om cultuurverschillen rond met hen gesproken wordt.
ziekte en gezondheid te illustreren is ‘de ziekmelding'. Stel dat u vandaag veel te verkouden bent om te Enkele concrete tips voor het gesprek met iemand voor wie Nederlands niet de eerste taal is: U moet naar uw werk bellen om door te geven dat • Mensen verstaan meer als ze de context begrijpen. Leg u niet komt. De manier waarop u dat doet is deels dus rustig en uitvoerig uit wat u gaat doen, wat er gaat cultureel bepaald. De kans is groot dat we in uw ziekmelding onderstaande elementen terugvinden: • Wees concreet in uw taal, ga niet krom, kinderachtig of 1. U maakt duidelijk dat u niet kunt komen werken. luider praten. ‘Ik voel me zo beroerd, het gaat echt niet'. • Vermijd jargon en lastige zinsopbouw, zoals dubbele 2. Uw stem klinkt mogelijk wat zwakker dan normaal, maar u maakt het niet te erg.
• Kijk uit met spreekwoorden, gezegden en grapjes (men 3. U laat zien dat u al bezig bent met uw herstel: neemt het mogelijk letterlijk). ‘Ik kan beter nu een paar dagen thuis blijven, • Gebruik tekeningen, foto's of beschikbare hulpmiddelen dan denk ik dat ik er woensdag wel weer ben'.
bij de uitleg. Ziekmeldingen die erg afwijken van bovenstaande • Wees u bewust van uw non-verbale communicatie: punten lopen het risico om door Nederlandse straal rust, warmte, deskundigheid en geduld uit. professionals minder serieus genomen te worden. Veel kreunen bij het beschrijven van de ziekte is niet Dwingend taalgebruik: Jij MOET
zoals het hoort, lijkt de onderliggende overtuiging.
Mensen die op latere leeftijd Nederlands hebben geleerd, spreken soms erg dwingend: 'Jij moet dit voor mij doen, jij moet…'. Er zijn twee oorzaken voor deze Hoe mensen over hun ziekte praten en hoe ze pijn manier van dwingend taalgebruik. Ten eerste is het in uiten is deels aangeleerd (en dus ook deels cultureel veel talen normaal om in deze termen te spreken als bepaald). Bij baby's van nog geen drie maanden is er je een ander iets vraagt, het is een letterlijke vertaling. al een cultureel verschil op te merken in hoe zij hun Ten tweede vertellen nieuwkomers in Nederland dat pijn uiten. Dat leerden zij uit de interactie met hun zij het woord ‘moeten' als eerste leerden: ‘U moet naar moeder. Een Japanse moeder zal haar baby eerder de vreemdelingenpolitie, u moet een inenting halen, dicht bij zich houden als deze positieve emoties u moet een bankrekening openen'. vertoont. Als de baby negatieve emoties uit, zoals Veel professionals zijn ‘gevoelig' voor het dwingende jammeren of huilen, wordt de baby meer alleen taalgebruik, niet alleen door de woorden, maar ook gelaten. De baby gaat het tonen van pijn daardoor door de toon. Een vraag in het Nederlands eindigt langer uitstellen. wat hoger in toon, onbewust klinkt een vraag als een Veel professionals in Nederland hebben (onbewust) bevel als de melodie anders is.
geleerd dat je als zieke ingetogen en rustig moet praten over je ziekte, anders ben je al gauw te Verlegen, gelaten gesprekspartners
theatraal, een aansteller of te overdreven. Mogelijk Veel professionals in de Nederlandse herkent u hierin de ‘calvinistische' inslag op allerlei gezondheidszorg zijn gewend om met cliënten terreinen; Nederlanders zullen niet makkelijk en patiënten ‘in overleg' te gaan. Er is sinds de uitbundig huilen, niet vaak uitgelaten schaterend jaren zestig van de vorige eeuw een steeds meer lachen, niet schreeuwen tijdens de bevalling, gelijkwaardige verhouding tussen de arts en de etc. In Nederland is het de norm om je wat in te patiënt ontstaan. In de meeste andere landen (zelfs houden, ook in de ziektepresentatie. Dat zien we bij de buurlanden België en Duitsland) is de afstand ook in andere landen. In Kenia wordt bijvoorbeeld tussen arts en patiënt veel groter. Mensen die niet tegen jongens gezegd voordat ze besneden gewend zijn om met artsen of verpleegkundigen te worden: ‘Gedraag je als een steen'. Kinderen die spreken, kunnen soms erg stille, verlegen of zelfs koel en rustig blijven bij verwondingen, worden ‘onderdanige' gesprekspartners lijken. geprezen en krijgen respect. Hetzelfde geldt voor GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 de bevalling: vrouwen moeten die zoveel mogelijk Kennis hebben van lichaam en gezondheid is niet
zwijgend of zacht pratend doorstaan. Het kan ook anders. Rond de Middellandse Zee bijvoorbeeld In Nederland heeft meer dan 70% van de bevolking benadruk je dat je totaal ziek bent en helemaal een redelijk tot goede kennis van lichaam en niets meer kunt. Je hebt overal pijn. In bepaalde gezondheid. Dat is het hoogste cijfer van Europa. culturen is ‘ziekte' de enige legitieme reden om je Oostenrijk, Bulgarije en Spanje bijvoorbeeld, te onttrekken aan (zwaar) werk. Om duidelijk te scoren volgens een recente meting van de Raad maken dat je echt niet kunt werken, al wil je nog van Europa onder de 40%. Hoe mensen kennis zo graag, moet je uitgebreid en heel expressief zijn opdoen over lichaam en gezondheid verschilt in het uiten van je klachten. Het gedragspatroon tussen de landen. In Nederland zijn de media een van deze zieke is bijvoorbeeld: neerslachtige belangrijke informatiebron. Zo zijn er bijvoorbeeld uitdrukking, duidelijk pijn laten merken, voor jonge gezinnen tijdschriften, websites en afhankelijk opstellen en je laten verzorgen door televisieprogramma's met informatie over kind familieleden. De zieke kan zich veel permitteren: en gezondheid. In landen waar mensen meer in de patiënt die altijd voor anderen klaar staat, wordt familieverband leven, is het sociale netwerk de nu verzorgd, de patiënt die nooit een onvertogen voornaamste bron voor informatie, ook op het gebied woord spreekt, mag nu onredelijk zijn. Daarmee van gezondheid. Hierdoor kan het voorkomen dat krijgen lichaam en ziel rust en ruimte om zich bepaalde bevolkingsgroepen die niet zoveel gebruik te herstellen. Enkele tips om te reageren op meer maken van Nederlandstalige media achterblijven ten aanzien van kennis over gezondheid. Bijvoorbeeld • Neem de ander serieus. ‘Ik snap wat u zegt. U zegt dus over wat belangrijk is bij zwangerschap of de relatie dat u…' (herhalen, spiegelen, samenvatten) tussen voedingspatronen en diabetes. • Geduld is belangrijk. Als u ongeduldig wordt, zal de ander dat merken. Die voelt zich dan niet serieus Fiets is voor arme mensen of kinderspeelgoed
genomen en zal misschien nog sterker het ziek zijn Het verband tussen ‘bewegen' en ‘gezondheid' is niet voor iedereen vanzelfsprekend. Het advies van een • Spreek vanuit deskundigheid, rustig, warm en respectvol. arts om meer aan lichaamsbeweging te doen kan heel vreemd klinken als je dat verband niet kent. Daar De metaforen om pijn te beschrijven
kan nog bijkomen dat bepaalde activiteiten een lage Om te beschrijven hoe iets voelt, is de mens altijd status hebben en dus een risico voor gezichtsverlies afhankelijk van metaforen. Ook bij het beschrijven inhouden. In sommige culturen is de fiets speelgoed van pijn. De woorden die hiervoor gekozen voor kinderen en het vervoermiddel voor de arme worden verschillen wereldwijd enorm. Men kiest mensen. Als dát het beeld is van een fiets, zal je er niet beschrijvingen die aansluiten bij het dagelijks snel op gezien willen worden. leven, de geschiedenis, de natuur. De Nederlandse ‘zeurende pijn' kan voor iemand met minder Gezondheidszorg toont onverwacht gezicht
kennis van de Nederlandse taal en cultuur lastig In andere landen gaat het er anders aan toe in de voor te stellen zijn. Beeldender zijn pijnen zoals ze gezondheidszorg. Soms trekken patiënten verkeerde in Japan voorkomen: de berenhoofdpijn (de zware conclusies uit wat er in het ziekenhuis gebeurt. poten van de beer in je hoofd), de hertenhoofdpijn Aziatische mensen vinden mogelijk dat er te weinig (hoeven in je hoofd). Daarnaast bestaat er nog belangstelling is voor hun gezondheidshistorie. Zij hondhoofdpijn (het knagen aan een bot) en denken: ‘Hoe kan deze arts iets over mijn gezondheid spechthoofdpijn (de snavel van de specht hakt in zeggen als hij/zij niet weet hoe mijn geschiedenis is?'. je hoofd). Mogelijk kent u deze beschrijvingen uit Het kan zijn dat ze daarom de arts niet competent uw praktijk: ‘Mijn lichaam is lui' (slap, gevoelloos). vinden. In heel veel culturen is men niet gewend dat ‘Alle botten in mijn lichaam zijn gebroken' (heel naar de mening van de patiënt zelf wordt gevraagd. De erg moe). ‘Het vuur zit in mij' (brandend gevoel). verantwoordelijkheid voor de gezondheid ligt daar bij ‘Ik ga dood' (heel veel pijn hebben). ‘Het lijkt alsof de arts. Misschien denken deze patiënten dat de arts peper in mijn hoofd is gestrooid' (hoofdpijn). het niet weet. Patiënten in delen van Rusland zijn juist Een tip om zicht te krijgen op de pijnbeleving: wel weer gewend om veel met hun arts te praten en zij Mogelijk moet u eerst weten hoe de cliënt over ziekte en verwachten meer uitleg over de mogelijke oorzaken en pijn in het algemeen denkt. Om daar achter te komen genezing dan ze in de Nederlandse gezondheidszorg kunt u, nadat u heeft uitgelegd dat u de cliënt graag over het algemeen krijgen. Ook kunnen patiënten beter wilt begrijpen, bijvoorbeeld vragen stellen zoals: zich verbazen over de taakverdeling tussen artsen ‘Wanneer is een kind ‘te ziek' om naar school te gaan?', en verpleegkundigen. In Nederland verrichten of ‘Wanneer verwacht je dat iemand gaat huilen van de verpleegkundigen handelingen die in andere landen pijn?'. Ga met de cliënt op zoek naar een beschrijving strikt overgelaten worden aan de arts, zoals het van pijn die voor u allebei duidelijk is. inbrengen van de infuusnaald.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014





Wanneer ben je ziek
Vlamingen beschrijven hoesten en een verstopte
neus al snel als ‘bronchitis', terwijl Nederlanders die
symptomen als ‘verkoudheid' beschrijven. Vlamingen
gaan met hun bronchitis naar de dokter en krijgen er
antibiotica voor, terwijl Nederlanders hun verkoudheid
uitzieken, eventueel met huismiddeltjes zoals thee of
een aspirientje. Het antibioticagebruik ligt in België
3,5 maal hoger dan in Nederland. Een lage bloeddruk
wordt in Groot-Brittannië en de Verenigde Staten
als levensverlengend gezien. Je krijgt er korting voor
op je levensverzekering. In Duitsland krijg je juist
medicijnen voor je lage bloeddruk, daar wordt het
als een gezondheidsprobleem gezien. Het kan voor
cliënten en patiënten dus verrassend zijn als iets in
Nederland niet als ziekte wordt gezien of juist wel.
Geestelijke gezondheidszorg
Heimwee, ontworteling en leegte kunnen klachten
veroorzaken. Vooral bij moeders die uit een arm
agrarisch gebied komen, daar hard moesten werken
om te overleven en nu in Nederland eenzaam thuis
zitten. Met de familie in het herkomstland zal
zij niet over ‘de leegte' kunnen praten. Deels uit
schaamte, maar ook omdat men het daar juist als
een zegen ervaart om niet meer zo hard te hoeven
werken. Als de huisarts aan deze vrouw vraagt ‘of
er problemen zijn door de migratie', zal zij oprecht:
‘Nee' zeggen - uit schaamte en omdat ‘er geen
woorden zijn' voor de leegte. Geestelijke problemen
en ziektes kunnen in de ogen van de cliënt en diens
familie het werk zijn van boze geesten of demonen.
Het voordeel hiervan is dat terugkeer in de
gemeenschap na een crisis makkelijker is. De demon
is overwonnen en je bent weer helemaal genezen. In
de westerse wereld kunnen mensen gestigmatiseerd
raken na een psychiatrische crisis.
In Nederland was je in de vijftiger jaren van de
vorige eeuw nog letterlijk ‘gek' als je psychische
hulp nodig had. Dat was hoogstens iets voor de
yuppen uit de grote steden. In de laatste 30 jaar is
voor veel mensen relatietherapie, praten met een
Omgaan met geneesmiddelen
maatschappelijk werker, etc. normaal geworden. Het medicijngebruik verschilt van land tot land. In Een deel van de immigranten, vooral de ouderen uit Frankrijk worden per hoofd van de bevolking veel agrarische gebieden of met een lage opleiding, kan meer medicijnen uitgeschreven dan in Ierland. Als onbekend zijn met psychische hulp.
in Frankrijk een dorpje leegloopt door vergrijzing (verzilvering), houdt de plaatselijke apotheek het langer uit dan de plaatselijke kroeg. In Ierland is dat net andersom. Het krijgen van medicijnen wordt door een deel van de patiënten gezien als de erkenning van klachten. Als de patiënt geen medicijn of doorverwijzing krijgt, zal hij of zij denken dat de arts de klachten niet serieus neemt. De medicijnen die de arts voorschrijft hebben voor mensen uit traditionele culturen niet meer waarde dan medicijnen of middelen die ze krijgen van medicijnmannen, religieuze leiders of waarzeggers.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Het ligt aan de afkomst!
belangrijkste adviezen ten aanzien van alle aspecten De Amerikaanse antropoloog Clyde Kluckhohn die een rol spelen in de communicatie over gevoelige (1905-1960) heeft ooit gezegd: ‘Elk mens lijkt op elk onderwerpen kan ik wel voor u samenvatten: wees ander mens, op sommige andere mensen, op geen niet anoniem en luister met al uw zintuigen. De enkel ander mens…'. Bij mensen met een andere belangrijkste tips voor positief contact met uw taal of cultuur dan wij zelf hebben, zien we cultuur cliënt: wees een geduldige deskundige, zonder als oorzaak van problemen in de communicatie. Bij vooringenomenheid, helder en met open vizier. mensen met min of meer dezelfde taal en cultuur als wij, zien we als oorzaak het karakter. Dat is een vergissing die we als professional niet moeten maken. Tips voor positief contact in de
multiculturele samenleving

Religie, schade en de waarheid
In dit artikel keken we specifiek naar de rol van
• Eerst vertrouwen, dan inhoud (neem de tijd cultuurverschillen in de communicatie en het denken om kennis te maken, ga pas naar de inhoud over ziekte en gezondheid. Gender, opleiding, de mate als u ‘verbinding' voelt) waarin iemand introvert of extrovert is, de leeftijd, • Straal rust en deskundigheid uit levenservaring en religieuze overtuigingen lieten we • Schep met woorden een band (spreek vanuit voor het gemak allemaal buiten beschouwing. Over ‘wij'; als de cliënt en u zelf) religie en gezondheid valt echter ook veel te vertellen. • Gebruik zo nu en dan een persoonlijke noot Bijvoorbeeld in hoeverre cliënten gewend zijn om (‘mijn vader heeft ook…') ‘hun leven in eigen hand te nemen' of juist ‘van dag • Benoem en complimenteer specifiek zaken tot dag te aanvaarden wat op hun pad komt'. die wel goed gaan We zouden ook nog stil kunnen staan bij de • Leg uw taak goed uit overtuigingen die mensen kunnen hebben ten • Vermijd jargon en pas op met spreekwoorden aanzien van schade, verzekeringen, schuld, waarheid en boete en hoe dat een rol speelt in • Vertel steeds duidelijk het DOEL van uw uw praktijk. Uit de verhoortechniek weten we dat het in de communicatie om ‘ragfijne nuances' • Gebruik de indirecte communicatievorm gaat en dat er geen ‘kant-en-klare recepten' zijn (‘Ik heb wel eens gehoord dat…') voor waarheidsvinding, wel handreikingen. De • Benoem de consequenties helder en duidelijk Referenties en geraadpleegde bronnen

Ervaringen uit de praktijk van de trainers van Peervis: Amar El Ajjouri, Hala Humida, Hans Kaldenbach, Maria Koleva, Sela Zorlu en Jannie C. Limburg Bronnen:
1. Diverse publicaties van Hans Kaldenbach.
2. Claes, M. & Gerritsen, M. (2002) ‘Culturele waarden en communicatie in internationaal perspectief', Coutinho, Bussem.
3. Desmet, A. (2011) ‘Hoe cultuur de pijnbeleving bij kinderen bepaalt', Lannoo Campus, Leuven.
4. Dracopoulou, C. (1989) ‘Olijfbomen buigen gracieus', Gemeente Nijmegen, Nijmegen.
5. Elderling, L. (2008), Cultuur en Opvoeding, Lemniscaat, Rotterdam.
6. Geest, S. van der, ‘De cultuur van ‘au', over antropologie en pijn'.
7. Hall, E.T. (1966). ‘The Hidden Dimension', Doubleday, New York.
8. Hoffman, E. (2004) ‘Interculturele gespreksvoering', Bohn Stafleu, Houten.
9. Hofstede, G. & Hofstede, G.J. (2008) ‘Allemaal andersdenkenden', Contact, Amsterdam/Antwerpen.
10. Koleva, M. & Reitsma, W. (2009), ‘Een methodiek voor groepswerk voor slachtoffers van mensenhandel', Blin/Oxfam
11. Noordenbos, G. (2007), ‘Aandacht voor sekse- en cultuurspecifieke aspecten in de behandeling van depressie', Transact/ Movisie, Utrecht.
12. Seeleman, C. & Suurmond, C. & Stronks, J. (2005) 'Een arts van de wereld', Bohn Stafleu vanLoghum, Houten/Diegem.
13. Shadid, W.A. (1998), Grondslagen van interculturele communicatie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Antwerpen.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Nieuwe inzichten bij acute
aspecifieke lage rugpijn
Dr. J.M. Hallegraeff*
In de Nederlandse bevolking bedraagt de is in tijd aangegeven: 12 weken. De vakliteratuur en jaarprevalentie van aspecifieke lage rugpijn 43,9%, met het verzekeringsgeneeskundig protocol Aspecifieke een puntprevalentie van 26,9% en met een piek tussen lage rugpijn4 geven aan dat aspecifieke lage rugpijn in de 45 en de 50 jaar. 1, 2, 3 De overall lifetime prevalentie 10% van de gevallen resulteert in ziekteverzuim, van in de westerse landen is 84%.4 deze mensen is 75% na 4 weken weer aan het werk. Aspecifieke lage rugpijn kan zich uiten als een acute Het natuurlijk beloop is gunstig, maar de kans op of als een chronische aandoening. Acute aspecifieke herhaling binnen 12 maanden van aspecifieke lage lage rugpijn wordt gedefinieerd als een episode van rugklachten varieert van 15% tot 50%.3, 5 Binnen een rugpijn korter dan 6 weken, subacute lage rugpijn periode van 12 maanden na de acute fase ondervinden duurt tussen de 6 en 12 weken en chronische lage veel patiënten in meer of mindere mate pijn en rugpijn blijft aanwezig gedurende 12 weken of meer. beperkingen: chronische lage rugpijn. Recidiveren van Acute aspecifieke lage rugpijn kan zich ontwikkelen tot lage rugpijn verhoogt de kans daarop met alle gevolgen chronische aspecifieke lage rugpijn en de scheidslijn Time (months) Figuur 1. Werkhervatting na het ontstaan van lage rugpijn in maanden gedurende een jaar. * Dr. J.M. Hallegraeff is als docent en als inhouds- werkzaam in een multidisciplinair zorgcentrum. verantwoordelijke voor het bij- en nascholingsprogramma Daarnaast vervult hij een beleidsfunctie bij het Koninklijk verbonden aan de Stichting Opleidingen Musculoskeletale Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Therapie (SOMT) te Amersfoort. Tevens is hij jmhallegraeff@online.nl; LinkedIn: Hank Hallegraeff. werkzaam als wetenschappelijk onderzoeker in de Publicatie naar aanleiding van workshop eerstelijnsgezondheidszorg en als manueel therapeut Verzekeringsgeneeskundige dagen 2013.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Per individuele patiënt kan dit patroon sterk één vrouw. Het werkverzuim is moeilijk te vergelijken verschillen. In eerste instantie treedt meestal wel met het beloop van lage rugpijn door de veelheid een afname van pijn en beperkingen op, maar van persoonlijke en sociale factoren – bijvoorbeeld het beloop in de tijd is grillig: zie figuur 2 als een werkbelasting en motivatie - die de beslissing om te willekeurige illustratie van het beloop bij één man en Severity o 20 Figuur 2. Beloop van aspecifieke lage rugpijn bij twee individuele patiënten in de tijd. De NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn adviseert: 2013 adviseert daarom de patiënt te informeren en 'Overweeg bij blijvend disfunctioneren ondanks te adviseren over de goedaardige aard en prognose tijdcontingente aanpak verwijzing naar fysiotherapeut van het gezondheidsprobleem en een afwachtend voor intensievere begeleiding van deze activerende beleid te hanteren. Hoewel er geringe evidentie is dat aanpak. Besteed aandacht aan psychosociale problemen fysiek actief blijven een gunstig effect heeft op pijn als deze een rol spelen. Voor de acute fase worden en beperkingen in activiteiten6, krijgt de patiënt het oefentherapie en manipulatie niet geadviseerd'. En advies geen bedrust te nemen en actief te blijven. verder: 'Ga herstelbelemmerende factoren na (in (werk-) Wellicht draagt dat advies eraan bij dat de patiënt zijn omstandigheden, in gedrag van patiënt)'. Tevens: ‘Leg normale sociale rollen blijft vervullen en voorkomt het uit dat de prognose goed is, dat de heftigste pijn meestal op die manier somatiseren! Echter, met voorlichten maar enkele dagen duurt en dan afneemt en dat het niet en adviseren wordt niet direct gereageerd op de schadelijk is te bewegen. Pijn betekent niet dat er een hulpvraag van de patiënt. Hier is dus sprake van een ziekte is of schade ontstaat: het komt vaak voor en het paradoxale situatie. Alhoewel meerdere prognostische gaat meestal vanzelf over'. Het gebruik van schijndiagnoses factoren een vertraagd herstel induceren, wordt een die een anatomische of structurele afwijking suggereren hoge pijnscore in het acute stadium beschouwd als zoals: ‘hypertonie', myelogenosen', ‘antalgische houding' een sterke prognostische factor voor chroniciteit.7 , ‘disbalans tussen wervels' en ‘failed back injury', is Inschatting van het risicoprofiel moet leidend zijn in niet zinvol omdat dit de focus legt op een somatische de acute fase van lage rugpijn en dan zou hevige pijn een reden kunnen zijn om primair aandacht te geven aan pijnreductie.
De patiënt confronteert de behandelaar direct met een hulpvraag die meestal gericht is op de vraag om Verwachtingen over het herstel
pijnreductie. Een hoge pijnintensiteit kan in het acute stadium een forse beperking in activiteiten Verwachtingen van patiënten over het herstel als gevolg genereren. Dit vergroot de kans dat aspecifieke lage van vroegtijdige behandeling sturen hun ervaring en rugpijn ervaren wordt als een aandoening waar een perceptie.8 Daarbij gewekte of versterkte cognities en medische oorzaak voor moet worden gevonden. Dat overtuigingen kunnen het herstel beïnvloeden. De leidt tot een zoektocht naar (para-) medische hulp, multidimensionale representaties van het Common terwijl er sprake is van een ‘self-limiting' aspecifieke Sense Model (CSM) van zelfregulering van ziekte musculoskeletale aandoening. Deze cognities sturen weerspiegelen vijf cognitieve dimensies: identiteit, gedrag en coping. De KNGF richtlijn Lage rugpijn consequenties, oorzaak, tijdlijn en genezing of controle.9 GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Door Hallegraeff et al, 2012, is een systematic review verwachting ontwikkeld heeft over zijn herstel. Na met meta-analyse uitgevoerd om te onderzoeken in een sensitiviteitsanalyse van 5 studies met 'low risk of hoeverre negatieve verwachtingen van de patiënt in het bias' (ROB) bleek de OR nog iets verhoogd: 2.52 (95% acute stadium van lage rugpijn het uiteindelijke herstel CI 1.47 – 4.31). Zie figuur 3: 9 van de 109/10 primaire voorspellen, met als uitkomstmaat werkverzuim.10 studies lieten een significante OR zien. Na beoordeling Uiteindelijk zijn 10 primaire studies geïncludeerd en analyse van de funnel plot (biaseffecten) bleek (n=4683). Na analyse bleek er sprake van een Odds Ratio geen publicatiebias aanwezig. Kortom: de publicaties (OR) van 2.17 (95% CI 1.61 – 2.91), kortom de kans op betreffende de verwachtingen van patiënten lieten geen langdurig werkverzuim en chronische lage rugpijn is selectieve weergave zien, alle studies op dit gebied zijn meer dan 2x zo groot indien de patiënt een negatieve Odds Ratio (95%CI) Figuur 3: Tien primaire studies met een overall Odds Ratio van 2.17 Perceptie van lage rugpijn
Perceptie is de laatste jaren een belangrijk bij acute lage rugpijn is in 2013 uitgevoerd door onderzoeksthema bij aspecifieke lage rugpijn. Dit Hallegraeff et al.12 In deze studie bleek dat een vanwege het inzicht dat de impact op het vermogen negatieve perceptie van lage rugpijn binnen een om te werken en dagelijks te functioneren groot is. Het week tijd omgebogen kan worden naar een positieve begrip van het woord 'perceptie' is een psychologische perceptie. Kortom: het 'ziekte-inzicht' verandert constructie die door Albert Einstein treffend is als gevolg van de behandeling of als gevolg van het verwoord als: 'Feiten zijn feiten, maar perceptie bepaalt natuurlijk beloop in een korte tijd van negatief naar Leventhal et al hebben het Common Sense Model van Jellema et al, 2007, concludeerden eveneens dat zelfregulering voorgesteld en beschrijven de relatie inadequate perceptie van acute aspecifieke lage rugpijn tussen de patiënt en zijn perceptie van de aandoening: van grote invloed kan zijn voor de transitie naar 'Wat kan ik doen om mezelf beter te voelen'.8 Dit chronische lage rugpijn.13 model gaat er vanuit dat overtuigingen, de ‘beliefs', Het bewustzijn van primaire zorgverleners zoals de copingstijl beïnvloeden, waardoor het natuurlijke fysiotherapeuten en huisartsen, moet groeien dat deze beloop gunstig of ongunstig wordt beïnvloed. Verder cognitie te beïnvloeden is; dit is een van de grootste toonden Main et al, 2010, aan dat herinneringen een uitdagingen voor de komende jaren. Dit impliceert belangrijke rol spelen bij de perceptie van de pijn, dat de aandacht van een somatische oorzaak naar herinneringen die verband kunnen houden met een cognities verlegd moet worden. eerder doorgemaakte episode van acute lage rugpijn.11In de Nederlandse eerstelijnszorg wordt de Illness Prognose van acute lage rugpijn
Perception Questionnaire (IPQ-B) als meetinstrument voor perceptie bij acute aspecifieke lage rugpijn Het woord prognose combineert twee Griekse woorden veelvuldig door fysiotherapeuten en manueel met elkaar: ‘pro' staat voor 'voor' en ‘gnosis' staat voor therapeuten ingezet. De validering van de IPQ-B ‘weten': vrij vertaald als ‘kennis van te voren'. GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Een uitspraak over het beloop van een gezondheids- manier van counselen extra vaardigheden in de probleem, zoals acute lage rugpijn, vereist kennis van factoren die invloed hebben op het beloop. Indien Er is een toenemende belangstelling om in de er geen prognostische factoren aanwezig zijn die het dagelijkse fysiotherapeutische praktijkvoering een beloop negatief beïnvloeden, spreken we over een meer psychosociale benadering te hanteren om te natuurlijk beloop. Het natuurlijk beloop bij acute interveniëren op de prognostische factoren, omdat aspecifieke lage rugpijn is gunstig. Een ongunstig veel uitkomsten van behandeling gericht zijn op beloop wordt dus veroorzaakt door factoren die het het wel of niet chronisch worden van aspecifieke natuurlijk beloop tegenwerken: diverse prognostische aandoeningen.10 Er wordt benadrukt dat beliefs, factoren kunnen een herstelbelemmerende invloed gedrag en emotionele reacties binnen de context van uitoefenen, zoals zwaar lichamelijk werk, een het biopsychosociale model geïntegreerd moeten hoge pijnintensiteit, slechte relatie met collega's, worden met als doel beperkingen in dagelijks maar ook psychologische factoren, zoals negatieve functioneren te voorkomen. Deze invalshoek past bij ziekteperceptie en negatieve verwachtingen van een meer communicatieve dan technische benadering de patiënt over zijn herstel.10 De verwachting van (geruststellen, uitleggen, adviseren etc.). Daarnaast de patiënt dat de pijn meer dan drie maanden gaat blijft nog ruimte voor een fysiotherapeutische of duren, is voorspellend voor een chronisch beloop.
manueel-therapeutische interventie. Een grootschalig Recent is aangetoond dat bij alle musculoskeletale uitgevoerd retrospectief cohortonderzoek van Fritz et gezondheidsproblemen en in het bijzonder bij acute al, 2012, laat zien dat fysiotherapeutische interventie aspecifieke lage rugpijn, de verwachtingen van de in het acute stadium van aspecifieke lage rugpijn patiënt over het herstel een sterke prognostische het gebruik van zorg in het daaropvolgende jaar factor is.6, 10 Inventarisatie van verwachtingen doet afnemen in vergelijking met patiënten die niet is momenteel een standaardonderdeel van de in het acute stadium behandeld werden.15 Gebruik anamnese en opgenomen in alle elektronische van medicijnen, aanvragen van beeldvormende patiëntendossiers. technieken, bezoeken aan de huisarts en zelfs Een prognostische factor is een factor die het operatief ingrijpen bleek in de groep die in het natuurlijk beloop beïnvloedt, maar is geen voorspeller acute stadium behandeld werd significant lager van het uiteindelijke resultaat. ten opzichte van de groep die in een later stadium Sociale, werkgerelateerde en persoonlijke factoren fysiotherapeutisch behandeld werd.
zoals de perceptie van de werknemer betreffende Een recente Cochrane review laat zien dat er matige zijn lage rugpijn, zijn voorspellend voor een al dan evidentie is voor manuele therapie in het acute niet gunstig beloop. Prognostische factoren waar stadium bij deze patiëntenpopulatie.16 Omdat de een hoog niveau van evidentie voor aanwezig is uitkomst van deze review teleurstellend is in het zijn: negatieve verwachtingen over het herstel, licht van een specifieke behandelvorm, wordt zwaar fysiek werk, uitstralende pijn, beperkingen in gepleit om een andere uitkomstmaat te nemen - niet activiteiten en een hoge pijnintensiteit.10, 14 alleen pijn en fysiek functioneren maar juist de De volgende persoonlijke prognostische factoren kans op het ontstaan van chroniciteit zou leidend zijn beïnvloedbaar in een behandelsituatie door moeten zijn in het acute stadium. De aangeboden counseling, informeren en adviseren: behandelvorm hangt af van de klinische expertise • Negatieve herstelverwachtingen = coping van de behandelaar, ‘patiënt voorkeuren' en de ‘level • Negatieve of inadequate perceptie van lage rugpijn van evidence' betreffende behandeleffectiviteit. = coping, bewegingsangst Werkverzuim is daarbij een sterke en bovendien • Hoge pijnintensiteit goed vast te stellen uitkomstmaat om resultaten te • Beperkingen in activiteiten • Inadequate of passieve coping De bedrijfs- of verzekeringsarts kan een belangrijke rol spelen aangezien zijn contact met de patiënt Behandeling van acute aspecifieke lage rugpijn
vaak uitgebreid betrekking heeft op de persoonlijke en sociale context van de rugklachten. Hij kan op Zoals hierboven beschreven staat, is, behalve het dat terrein adviezen en informatie geven en zo inventariseren van de verwachtingen van de patiënt bewerkstelligen dat aspecifieke rugpijn een gunstig over zijn herstel, ook onderzoek naar diens perceptie van belang in het acute stadium van aspecifieke De keuze van behandeling wordt dus bepaald lage rugpijn. Het is van belang om de patiënt aan door individuele voorkeuren, evidentie over te spreken op inadequate percepties en negatieve behandeleffectiviteit en of een behandeling veilig verwachtingen over het herstel; dit verkleint het risico kan worden uitgevoerd. Daarnaast wordt met klem op langdurige lage rugpijn. Indien externe factoren aangeraden de richtlijnen en protocollen lage zoals werkloosheid, faillissement of beïnvloeding rugpijn te volgen zoals het verzekeringsgeneeskundig met negatieve cognities aanwezig zijn, vereist deze protocol, richtlijnen van CBO, NVAB, KNGF, NHG- GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Standaard en de patiënt/werknemer te informeren en te adviseren, maar dan wel op de juiste wijze.
Richtlijnen adviseren over het algemeen een • Betere screening van verwachtingen en perceptie afwachtend beleid, dat in de praktijk echter vaak niet van de patiënt met acute lage rugpijn gevolgd wordt en zodoende dus wellicht een toename • Bij negatieve herstelverwachting en/of negatieve van medische consumptie initieert. Deze handelwijze perceptie: counseling. Daarbij de bedrijfs- of is in tegenspraak met de aanname dat lage rugpijn verzekeringsarts betrekken. vanzelf overgaat. Om deze bovenstaande hypothese • Het construct ‘verwachtingen over het herstel' te toetsen is verder onderzoek nodig. Momenteel zou verder uitwerken en meetbaar maken, bij voorkeur mijn voorstel voor zo'n onderzoek zijn: aan de hand van werkverzuim • Inventarisatie van prognostische factoren • Geen aandacht besteden aan een per definitie niet • Geruststellen, adviseren en informeren aanwezige (‘aspecifieke') lichamelijke oorzaak, ook • Pijnreductie middels NSAID, paracetamol en/of niet in het kader van legitimatie van verzuim. fysiotherapie of manuele therapie • Verder onderzoek doen om de hier genoemde • Interveniëren en counseling, gericht op specifieke constructen en de consequenties daarvan prognostische factoren bij de individuele voor arbeidsverzuim en chroniciteit verder te Referenties
1. Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.
2. Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW, Lubbers WJ, Ostelo R, Spinnewijn WEM, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Aspecifieke
lage rugpijn (Eerste herziening) Huisarts Wet 2005; 48(3): 113-23.
3. Picavet HSJ, Hazes JMW. Prevalence of self-reported musculoskeletal diseases is high Ann Rheum Dis 2003; 62:644-650.
4. Gezondheidsraad, verzekeringsgeneeskundig protocol aspecifiek lage rugklachten; GR 2008/11, Den Haag 2008.
5. Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet. 2012 Feb 4; 379(9814): 482-91.
6. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J. 2003 Apr; 12(2): 149-65. 7. Laisné F, Lecomte C, Corbière M. Biopsychosocial predictors of prognosis in musculoskeletal disorders: a systematic review of the literature. Disabil Rehabil. 2012; 34(5):355-82.
8. Leventhal H, Brisette I, Leventhal EA: The common-sense-model in health and illness. The self-regulation of health and illness behavior. Routledge, London 2003, 42-65.
9. Oliveira, VC, Ferreira PH, Maher CG, Pinto RZ, Refshauge KM, Ferreira ML. (2012). Effectiveness of self-management of low back pain: Systematic review with meta-analysis. Arthritis Care & Research, 64(11), 1739–1748.
10. Tamcan, O, Mannion, AF, Eisenring, C, Horisberger, B, Elfering, A, & Müller, U. (2010). The course of chronic and recurrent low back pain in the general population. Pain, 150(3), 451–457. 11. Hallegraeff JM, Krijnen WP, van der Schans CP, de Greef MH. Expectations about recovery from acute non-specific low back pain predict absence from usual work due to chronic low back pain: a systematic review. J Physiother. 2012; 58(3): 165-72.
12. Main, CJ, George, SZ (2011). Psychologically Informed Practice for Management of Low Back Pain: Future Directions in Practice and Research. Physical Therapy, 91(5), 820–824. 13. Hallegraeff, JM, van der Schans, CP, Krijnen WP, de Greef MH. (2013). Measurement of acute nonspecific low back pain perception in primary care physical therapy: reliability and validity of the brief illness perception questionnaire. BMC Musculoskeletal Disorders, 14(1), 53. 14. Jellema P, van der Windt DA, van der Horst HE, Stalman WA, Bouter LM. Prediction of an unfavourable course of low back pain in general practice: Comparison of four instruments. Br J Gen Pract. 2007 Jan; 57(534):15-22.
15. Fritz, JM, Childs JD, Wainner RS, Flynn, TW. (2012). Primary Care Referral of Patients With Low Back Pain to Physical Therapy. Spine, 37(25), 2114–2121.
16. Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Spine 2013; 38:E158-E177. The Cochrane Collaboration. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Voor u gelezen
Oud worden zonder het te zijn
die zich bij uitstek Auteur: Rudi Westendorp kan aanpassen en die door kleine veranderingen in Rudi Westendorp is hoogleraar ouderengeneeskunde de omgeving zijn (is dat nu gerontologie, geriatrie of beide?) in Leiden. gedrag gunstig laat Hij is een erudiet mens en een goed schrijver. Zijn boek 'Oud worden zonder het te zijn' is vlot geschreven, makkelijk leesbaar en begrijpelijk. Behalve verstand van ouderengeneeskunde heeft hij ook verstand van geschiedkunde, epidemiologie, futurologie, fysiologie en biologie. Hij is een optimist, die zijn positief denken ontwikkeld worden weet te funderen op feitenmateriaal en (soms ook) die zich enerzijds op niet geheel te bewijzen opvattingen en theorieën. Uit de indrukwekkende literatuurlijst achterin het van prikkels die boek blijkt dat hij zich al vele jaren grondig heeft verdiept in het onderwerp dat hem zo ter harte gaat. gezond gedrag, en ons anderzijds door doorbraken Zijn optimisme is verfrissend en troostend in een tijd op medisch-biologisch en medisch-technisch gebied waarin doemdenken de communis opinio lijkt te zijn.
in staat stelt langer zelfstandig en zonder al te veel gebreken te blijven functioneren. We zullen moeten Na lezing van het boek 'Oud worden zonder het te leren flexibel te zijn en met gebreken te leven. De zijn', zijn problemen als veroudering van de bevolking, ervaring -en de studies die Westendorp en anderen pensioenleeftijd en kosten van gezondheidszorg verrichtten onder mensen van 80 jaar en ouder teruggebracht tot normale, minder bedreigende (de gemiddelde leeftijd op dit moment)- leert dat proporties en zie je de toekomst met meer vertrouwen flexibiliteit, zowel psychologisch als sociaal, het in tegemoet. Hoe komt dat? eigen handen houden van de regie én een vitale instelling waarschijnlijk de sleutel is tot oud worden In een boeiend betoog komt hij tot de conclusie zonder het te zijn. Ik kan dit alleraardigste boek van dat wij allemaal langer moeten blijven werken –al harte aanbevelen aan iedereen die geïnteresseerd is dan niet loongerelateerd-, dat wij moeten zorgen in de plaats van de bejaarde in onze maatschappij, niet afhankelijk te worden van anderen en dat wij zowel nu in het heden als in de toekomst. En wie is zelf verantwoordelijk zijn voor onze oude dag. In daar nu niet in geïnteresseerd? We worden immers dit betoog poneert hij achtereenvolgend een aantal (bijna) allemaal steeds ouder. Jongeren zullen na lezing stellingen met betrekking tot veroudering, het nut van van dit boek met andere ogen naar bejaarden kijken. vitamines, mineralen of hormonen, de maximale te Ouderen zullen zich na lezing wat minder oud voelen. bereiken leeftijd van de mens, de kans op dementie, Volgens Westendorp ziet de toekomst er goed uit. de waardering van ouderen voor hun eigen leven en de gebreken waarmee de ouderdom gepaard gaat. Natuurlijk is er ook wel enige kritiek op zijn Deze stellingen zullen zeker onze overheid welgevallig toekomstvisie en stellingen mogelijk. Niet altijd zijn in de huidige tijd van bezuiniging. Immers een lijken zijn beweringen degelijk onderbouwd met latere pensioenleeftijd, minder externe hulp voor feiten, soms ook laat hij in zijn beschouwing ouderen door meer mantelzorg, meer eigen initiatief bepaalde factoren die niet in zijn theorie passen, van de oudere mens zelf en minder consumptie van achterwege. Zo moet de elektrische fiets weg, want zorg (omdat we behalve ouder worden ook langer gewoon fietsen is goed voor de conditie. Hij gaat gezond blijven) zullen voor het huishoudboekje van de daarmee voorbij aan het feit dat juist die elektrische overheid alleen maar positief uitwerken. Er is overigens fiets veel bejaarden nog in staat stelt naar buiten te geen recept om oud te worden zonder het te zijn en gaan en in beweging te komen. Alle conclusies die er is geen wondermiddel om de gebreken die inherent Westendorp trekt, zijn niet altijd even logisch of zijn aan een hoge leeftijd te voorkomen of op te doordacht, maar desalniettemin is dit boek alleszins lossen. Het is wel zo dat in de loop van de menselijke het lezen waard.
geschiedenis is gebleken dat de mens een diersoort is K. Harmsma GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Postbus 955001090 HM AmsterdamE: info@oecamsterdam.nl GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Insurability of applicants in long-term
Dr.med. A. Senn*
neuroblastoma and astrocytoma) and nephroblastoma. In the case of brain and kidney tumours, there is Risk assessment of long-term cancer survivors the option of surgical intervention, but treatment represents a twofold challenge in insurance medicine.
of the cancers mentioned largely involves the use of On the one hand, a large number of cancer survivors radiotherapy and chemotherapy. In the last years a consider themselves to be "cured", since their number of studies have been published dealing with attending physicians rightly consider the risk of the very long-term consequences of these therapies. recurrence to be very low. In fact modern cancer Reulen et al. evaluated the mortality data of almost treatment is considered a medical success story. On 18,000 patients who had survived cancer before the the other hand, studies from cancer survivors -with age of 15 on the basis of the British Cancer Register (1). observation periods of up to 50 years after the diagnosis With a standardised mortality ratio of 3.1 (CI 2.5–3.9), and treatment of the cancer- have demonstrated the mortality was still around three times higher than that the risk of mortality and morbidity can be expected after an observation period of more than significantly increased in the long run compared to 45 years. Analysis of the cause revealed an increased the general population. This is mostly attributable to mortality rate mostly due to secondary tumours and the side effects of therapy, as extensive chemo- and cardiac complications. radiotherapy procedures are applied. This is true even According to the number of additional deaths, there in the early stages for some types of cancer. In addition was a constant increase in secondary tumours over the risk of suffering from a second malignancy is the observation period. After more than 45 years they increased in the majority of cancers. accounted for more than 50% of the additional deaths. In daily underwriting practice, medical officers and Secondary tumours are basically classified as follows: underwriters are increasingly asked to assess the risk - Chemotherapy-associated myelodysplastic profiles of long-term cancer survivors. Over the past syndrome and acute leukaemias two decades, there has been constant improvement - Radiation-associated solid tumours in the 5- and 10-year survival rates for many types The former occurs particularly after treatment of cancer. Beyond this limit, the prognosis for such involving alkylating substances (cyclophosphamide, applicants is often less clear. Can they be accepted busulfan, chlorambucil, etc.) and topoisomerase II under normal insurance conditions? Or is the risk of inhibitors, often within the first ten years after the recurrence or the development of other complications therapy, although the relative risk remains markedly increased 20 and more years after initial diagnosis and elevated over the long-term course as well. Thus, Nottage et al. (4) found an elevation in the standardised Because of the often long duration of life insurance incidence rate of 3.5 (CI 1.9–6.0) for leukaemias even contracts, e.g. in survivors of childhood cancers, the after 15 years. The development of solid secondary question of morbidity and mortality risk even decades tumours shows a marked correlation to prior after successful treatment of primary cancer is of radiotherapy. These tumours often occur with a latency of more than ten years (5). The localisation is often found to be linked to the site of radiation. For example, Long term consequences of childhood cancer
a significant increase in the incidence of breast cancer was found after treatment of Hodgkin's disease with high-dose radiation of the chest (6). After radiation of The most common childhood cancers are leukaemia, brain neoplasms, other types of brain tumour were non-Hodgkin's lymphoma, brain tumours (especially found at the same site (7), while skin in irradiated areas showed a much higher incidence of non-melanomatous * Dr. med. Alban Senn, Medical Consultant, Specialist for skin cancer (8), such as basal cell carcinoma.
Internal Medicine and Intensive Care Medicine, Center of In the study conducted by Reulen et al., cardiovascular Competence Medical Underwriting & Claims Consulting, Munich Reinsurance Company, asenn@munichre.com.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014


diseases were responsible to a great part for the encountered in adult women. The probability of elevated mortality risk. After 45 years they counted suffering from breast cancer significantly increases for 26% of the additional deaths. Increased cardiac after the age of 35 years. Accordingly, applicants with mortality has also been confirmed in further large a medical history of breast cancer are not uncommon cohort studies (2, 3). In a retrospective research over 30 in risk assessment. Breast cancer is a malignant years of almost 14,500 survivors of childhood cancer, disease that has been investigated thoroughly with a 5- to 6-fold elevated risk for cardiac events like heart regard to prognostic factors and therapeutic options. failure, myocardial infarction, a cardiac valve disease Alongside classic parameters such as tumour size or pericarditis was found. An exponential relationship (T) and lymph node involvement (N), staging has between the cumulative anthracycline dose, cardiac included the hormone receptor and HER 2/neu (ERB2) irradiation dose, or combination of these treatments status for several years now. Apart from surgical-, and the risk of developing a cardiac disease was chemo- and radiotherapy, this has also led to the establishment of new therapeutic options: anti- In summary, survivors of childhood tumours face hormonal therapy in receptor-positive patients and an increased mortality risk compared to the general antibody therapy (trastuzumab) in HER2/neu-positive population far into adulthood. This is to a great part carcinomas. As a result the prognosis for breast cancer due to the occurrence of secondary tumours and constantly improved. However, mortality still remains cardiac complications. As a result of the improvement elevated more than ten years after diagnosis for many of radiotherapy techniques and dose-adjusted subgroups. Basically, extramortality correlates with chemotherapy regimens, there will probably be a staging: the higher the stage, the higher the mortality decrease in this extramortality over the coming over the long-term course. This is attributable on the decades. However, for applicants at present, the results one hand to late recurrences (local or as metastases) stated are to be regarded as representative, since the and on the other to long-term consequences of the, inclusion periods in the studies (approx. 1970 to 2000) sometimes, very aggressive therapy. This is also fall within the childhood years of today's applicants. true for cases of local breast cancer without lymph node involvement or distant metastases. They are Long-term consequences of cancers in
associated with an elevated mortality over a long-term adulthood
course of more than five or ten years. The analysis of the American SEER (Surveillance, Epidemiology and There are significant differences between aspects of End Result) database of the National Cancer Institute survival after childhood cancers and after cancers in for around 25,000 stage T2 (up to 5 cm in size) N0 M0 adulthood. In the latter, recurrence of the primary cases shows a falling but still marked extramortality cancer plays a greater role in terms of prognosis than of around 20/1000 after five, and around 2/1000 in childhood cancers. Notably, the available data after 13 years (figure 1). Investigations demonstrated regarding long-term mortality and morbidity do not elevated rates of leukaemia after chemotherapy cover periods as long as the childhood cancer studies. for breast cancer (14). In addition, a very recently However, secondary tumours and late complications of published study on secondary cardiac disorders after radio- or chemotherapy can occur even decades later. radiotherapy in breast cancer (15) showed increased Individual cancers are dealt with in more detail below. rates of myocardial infarction, a need for myocardial revascularisation and cardiac deaths, starting around five years after therapy. This increased risk was still Breast cancer is the most common tumour present more than 20 years afterwards.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 tumour stage. While the rate of recurrence in Hodgkin's disease has been markedly lowered through modern treatment regimens, the risk of developing secondary tumours is of particular prognostic relevance. In a population based study from Europe and the USA with almost 33,000 patients, the risk of a solid secondary tumour was elevated 2.3-fold over 25 years after diagnosis, which corresponded to an increase in the cumulative risk to almost 22%. Above all, breast and lung cancer, as well as neoplasms of the gastrointestinal tract, were responsible for the increase (11). This has an effect on mortality and is relevant even for early stages: in a study with an average follow-up period of 12 years in patients < 50 years old and with stage IA and IIB, mortality was elevated – depending on the age group – between 4.7- and 8.1-fold (12).
Malignant testicular tumours
Malignant testicular tumours are classified according
to the tissue from which they originate. In most cases,
germ cells degenerate, and a distinction can be made
between seminomas and nonseminomas. Due to the The incidence of malignant melanoma has increased high remission rates after appropriate therapy patients dramatically throughout the world over the past are often regarded as cured. In addition to the surgical decades. The highest incidence rates are observed in the removal of the primary tumour and any affected lymph pale-skinned populations of Australia, New Zealand, nodes, chemo- and radiotherapy are often important South Africa, Europe and the USA. The rates of new therapeutic options. For this reason, the question of cases of the disease in Central Europe have increased possible long-term side effects also arises here. In the from as early as the age of 20 onwards. The staging of study by Zagar et al. the long term prognosis of patients malignant melanoma has been revised frequently, as with early stage seminomas and radiotherapy treatment large scale studies have provided improved information were investigated(13). The results of this study were with regard to prognostic parameters. Along with extraordinary important: within the first 15 years of tumour thickness, the presence of ulceration and, diagnosis, there was no increase in mortality compared for T1 tumours, the mitosis rate are of prognostic with the normal population, but afterwards there was importance. Clark's level (the depth of invasion) is an Increase observed by a factor of almost two (SMR now only of subordinate relevance. While malignant 1.85, CI 1.3 – 2.55). Again, the increased mortality was melanomas with a tumour thickness of less than 1 also caused by secondary tumours and cardiac diseases.
mm without ulceration and a low rate of mitosis have a very good prognosis for survival, stage T1b is associated with elevated mortality. An analysis of the SEER data for melanoma stage T1b shows a lower survival rate No doubt cancer therapy is a medical success story. than in the comparative population up to 15 years The relative 5-year survival rate after a diagnosis of after diagnosis (figure 2). Other investigations show childhood cancer overall was less than 30% in 1960 that late recurrences -at least in the form of lymph and is nowadays approximately 80%. Improved survival node metastases- are not a rarity even more than and population aging caused a "booming population" ten years after diagnosis. Hence there is a significant of older adult cancer survivors (16). Both childhood extramortality in the period more than ten years after and adult cancer survivors are challenging regarding diagnosis of early-stage melanomas (9, 10).
risk assessment in life insurance business, because the high cure rate with modern therapy regimes are at the expense of long term treatment side effects. This Hodgkin's disease in adulthood has an increased is particularly relevant for long-term life insurance incidence in two age bands: between the 2 and 3rd contracts. Increased mortality and morbidity rates over and in the 7th decade of life. As a result of the young the long term are even observed in early stage tumour first age band, Hodgkin's disease is one of the most disease. The reasons for this are late recurrences on common cancers encountered in risk assessment. the one hand, elevated risk of secondary tumours and Treatment mostly involves a combination of chemo- cardiovascular diseases on the other. The future aim and radiotherapy –whereby the recommended therapy must be to cure the cancer and reduce the long-term becomes increasingly aggressive with the severity of the toxicity to a minimum.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 References
1. Reulen R. et al: Long-term Cause-Specific Mortality Among Survivors of Childhood Cancer, JAMA 304(2):172–179 (2010)
2. Van der Pal H. et al: High Risk of Symptomatic Cardiac Events in Childhood Cancer Survivors, J Clin Oncol 30 (13):1429–
3. Mulrooney D. et al: Cardiac outcomes in a cohort of adult survivors of childhood and adolescent cancer: retrospective analysis of the Childhood Cancer Survivor Study cohort, BMJ 339:b4606 (2009) 4. Nottage K et al.: Long-term risk for subsequent leukemia after treatment for childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Blood 117 (23): 6315-8 (2011) 5. Bhatia S, Sklar C: Second cancers in survivors of childhood cancer. Nat Rev Cancer 2 (2): 124-32, (2002) 6. Kenney LB et al.: Breast cancer after childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Ann Intern Med 141 (8): 590-7 (2004) 7. Neglia JP et al.: New primary neoplasms of the central nervous system in survivors of childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Natl Cancer Inst 98 (21): 1528-37, (2006) 8. Watt TC et al.: Radiation-related risk of basal cell carcinoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Natl Cancer Inst 104 (16): 1240-50 (2012) 9. Crowley NJ, Seigler HF. Late recurrence of malignant melanoma. Ann Surg 212: 173–177 (1990)10. Gamel J et al: The long-term clinical course of patients with cutaneous melanoma. Cancer 95: 1286–1293 (2002)11. Dores GM et al: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years, J Clin Oncol 20: 3484–3494 (2002) 12. Ng A. et al: Long-Term Survival and Competing Causes of Death in Patients With Early- Stage Hodgkin's Disease Treated at Age 50 or Younger, J Clin Oncol 20:2101–2108 (2002) 13. Zagars G. et al: Mortality After Cure of Testicular Seminoma, J Clin Oncol 22: 640–647 (2004)14. Praga C et al: Risk of acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome in trials of adjuvant epirubicin for early breast cancer: correlation with doses of epirubicin and cyclophosphamide. J Clin Oncol 23: 4179–4191 (2005) 15. Darby S. et al: Risk of Ischemic Heart Disease in Women after Radiotherapy for Breast Cancer, N Engl J Med 368:987-98 16. Carla Parry, Erin E. Kent, Angela B. Mariotto, et al.: Cancer Survivors: A Booming Population Cancer, Epidemiol Biomarkers Prev;20:1996-2005 (2011).
scientia sapientia De specialisten van het Specialisten Expertise Centrum hebben een ruime ervaring op het letselschade / arbeidsongeschiktheid / medische aansprakelijkheid DR. F. A. J. M. VA N DEN W I LDEN BERG NEURO - CH IRURGIE CH IRURGIE -T R AUM ATOL O GIE NEUROL O GIE V E R Z EK E R I NG S GE NEE SKUNDE Voor meer informatie: www.specialistenexpertisecentrum.nl GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 De onderstaande personen en omstandigheden zijn gefingeerd en
dienen slechts ter illustratie
De begroeting is allerhartelijkst. Hij staat vlot op uit Hij had er nog een probleem bijgekregen: de de stoel maar vertoont daarna al snel een antalgisch röntgenfoto liet periarticulaire ossificaties zien. Dat looppatroon. Maar dat is niks, zegt hij. Hij komt voor is uitzonderlijk, want meestal zie je dat fenomeen zijn elleboog. In sappig Brabants, opgedaan op de bij multitrauma-patiënten en na hersenletsel. In zijn West-Brabantse klei, vertelt hij mij zijn verhaal. Ja, hij geval was deze complicatie helaas ontstaan bij een lust wel een bakkie. Na de koffie is het ijs definitief geïsoleerd letsel.
gebroken. Hij tutoyeert me consequent en alle details worden zonder enige schroom gegeven. Aangezien het Bij het lichamelijk onderzoek vond ik een zeer een arbeidsongeschiktheidskeuring betreft probeer ik beperkte elleboogsfunctie. En een mogelijke mediale kunstmatig afstand te scheppen door hem met "u" te meniscuslaesie. Maar zoals gezegd, daar kwam hij blijven aanspreken. Maar daar heeft hij lak aan. Hij is niet voor. Dat was bijvangst.
het type dat je in de kroeg kunt tegenkomen en met wie je direct de hele middag gezellig staat te biljarten. Hij zou Beatrix nog kameraadschappelijk op de zijn chirurg naar schouder kunnen slaan. Maar hij heeft een probleem. Zijn linkerelleboog wil niet meer en daar heeft hij als varkenshouder "verrekes veul last van".
doorverwezen. Die had hem verteld, dat zij hem wel kon opereren, maar dat er een kans bestond dat er daarbij zenuwen naar zijn hand beschadigd zouden raken. En dat wilde hij niet riskeren. "Dus ik heb tegen haar gezegd, Denise, Tijdens een val op een betonnen vloer in de stal ik wil het nog eens even aanzien". "Mag u Denise heeft hij een elleboogluxatie opgelopen. Maar geen tegen haar zeggen?", vroeg ik.
eenvoudige, die je zo even op zijn plaats zet. Hij had "Ikke wel. Ik ben maar een eenvoudige boer, maar een complexe luxatiefractuur, bestaande uit een ik doe da gewoon. Gij nie dan?". "Ik was te dom radiuskopfractuur, een olecranonfractuur en een voor boer, toen ben ik maar dokter geworden", fractuur van de processus coronoideus. Zeer instabiel. antwoordde ik gelaten. Even keek hij mij niet- In de traumaliteratuur heet een dergelijke combinatie: begrijpend aan. Toen bulderde zijn lach door de the terrible triad. Als je alle onderdelen niet volledig anatomisch reconstrueert blijft de elleboog reluxeren. Zelfs na een geslaagde osteosynthese is het functionele Bij het afscheid gebeurde, wat ik Beatrix had willen resultaat niet optimaal. GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Binnen 3 weken gepland
Binnen 3 weken retour
Verricht door praktiserende orthopeden op basis
dr. B.J. Burger
van de NOV richtlijnen & AMA guide VI.
D.J. Hofstee
F.J. Jonkers

dr. L.C.M. Keijser
Uitgevoerd door een specialist gedifferentieerd
op het onderwerp van keuring.
J.J. Quist
M.H.J. Stavenuiter
dr. O.P.P. Temmerman
C.J. Vos

Wilhelminalaan 12
1815 JD Alkmaar
huisnummer 039
telefoon 072 548 2518
fax 072 548 2168
info@keuringenenexpertises.nl

orthopediealkmaar.nl keuringenenexpertises.nl
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Impressie van de ACPV-themadagen
E. van der Jagt
statistiek, logica, psychologie, neuropsychologie, parapsychologie en religie. We namen op een begrijpelijke manier kennis van de daar heersende paradigma's en theorieën en hoe die tot stand waren gekomen. En voortdurend stuitten we daarbij op de eigenzinnige menselijke geest, die soms een bijna perfecte intuïtieve machine is en soms een heel eigenstandige draai geeft aan werkelijkheden en waarheden. Gezond verstand kan ons snel helpen om verstandige keuzes te maken, maar geloof en complottheorieën kunnen vooruitgang hardnekkig in de weg zitten. Vooral twee factoren maakten de twee volle dagen tot een genoegen: de fraaie locatie aan de Overijsselse Vecht en bovenal het feit dat Braeckman een inspirerend reisleider en begenadigd spreker is. De beperkte groepsgrootte maakte een levendige interactie met de docent mogelijk. We hebben op een plezierige manier veel bruikbare kennis tot ons kunnen nemen. Kritisch denken volgens Braeckman zie ik als een vlammend betoog om als professional gefundeerd, evidence-based en rationeel tot een oordeel en advies te komen. Op 30 en 31 januari 2014 vonden in Dalfsen voor Een goede advocaat zal zich niet beperken tot het de eerste keer de themadagen ‘Kritisch denken' zo stevig mogelijk neerzetten van zijn standpunt, plaats, georganiseerd door het ACPV.
maar ook proberen de standpunten en motieven Spreker was professor Johan Braeckman, filosoof van de andere partij echt te begrijpen. De kwaliteit te Gent. Het thema was een soort spin-off van van onze professionele producten wordt niet alleen Braeckmans boek ‘De ongelovige Thomas heeft bepaald door objectieve juistheid, maar ook door een punt' waarover Braeckman eerder ook op de de mate waarin een ander ons product aanvaardt. VG-dagen een voordracht gaf. Braeckman ging Met een goede kennis van irrationele mechanismen gedetailleerd in op de alomtegenwoordigheid, het kun je een hogere acceptatiegraad van een oordeel ontstaan, de aantrekkingskracht en de complicaties en advies bevorderen. van irrationele overtuigingen. En mochten we Johan Braeckman nog een keer Braeckman voerde ons langs verschillende kunnen verleiden dit onderwerp te behandelen: wetenschappelijke en pseudowetenschappelijke ga vooral naar hem luisteren en met hem van kennisdomeinen als evolutietheorie, creationisme, gedachten wisselen.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 Wij vinden van niet Het komt soms voor dat iemand Onze praktijk wijst al meer dan De Hoop maakt medisch afwijkende geen levensverzekering kan 100 jaar uit dat een verzekeraar een risico's verzekerbaar. Dit biedt afsluiten bij zijn maatschappij. verzekerde bijna nooit hoeft af te verzekeraars de mogelijkheid om een solide bedrijfsvoering met goede Veelal omdat het medisch risico wijzen. Een verzekeraar kan het winstgevendheid te combineren moeilijk is in te schatten. Zo'n risico bij De Hoop onderbrengen met een aantrekkelijk sociaal profi el. afwijzing is niet alleen bezwaarlijk, en kan dus accepteren zonder Zowel naar tussen personen als naar de acceptant. De Hoop is er speciaal het is vaak ook niet nodig. daarbij zelf risico te lopen.
voor verzekeraars: een gespecialiseerde herverzekeraar in moeilijk
verzekerbare medische risico's. Voor meer informatie kunt u terecht op www.dehoopleven.nl
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014 De agenda wordt verzorgd door de redactie van GAVscoop. De agenda is bestemd voor de Tijdschrift voor Geneeskundig leden van de GAV. De GAV-ledenvergaderingen zijn besloten en uitsluitend toegankelijk voor Adviseurs in particuliere GAV-leden en genodigden. Ook de genoemde congressen e.d. zijn meestal beperkt toegankelijk. Agenda-punten die van belang kunnen zijn voor de leden van de GAV kunt u aanmelden via e-mail: gavscoop@gavscoop.nl. Vermeld hierbij: locatie, datum, kosten, titel, organisator, doelgroep, adres en telefoonnummer waar informatie kan worden opgevraagd en eventuele Mw. G.A. van Beelen J. Buitenhuis (hoofdredacteur a.i.) R.H.P. DraaijerS.J.H. Eggen (secretaris) Organisatie: bestuur GAV Locatie: Hotel van der Valk, Almere F.S.L. Schmidt (penningmeester) Informatie: www.gav.nl Mw. A.J. Simon-de ZwartMw. M.S. van der Spek Schrödercursus AMA-VI
Organisatie: GAV-onderwijscommissie
Locatie: Congreshotel MooiRivier, Dalfsen Stichting tot Bevordering Informatie: www.gav.nl Verzekeringsgeneeskundig Onderzoekp/a Spoorstraat 17N 11-13 september EUMASS Congres 2014
3811 MN Amersfoort Organisatie: EUMASS email GAVscoop@GAVscoop.nl Locatie: Stockholm, Zweden internet : http://www.GAVscoop.nl Stichting tot Bevordering Organisatie: bestuur GAV Locatie: Hotel van der Valk, Almere Informatie: www.gav.nl Lay-out/druk
HieroSign, grafisch ontwerpbureau
Themamiddag De expertise
Organisatie: GAV en NVMSR Locatie: Apt van Nijkerk Informatie: www.gav.nl GAV-leden krijgen het Tijdschrift toegezonden. De abonnementsprijs VG-dagen 2014
voor niet-leden bedraagt Organisatie: GAV en NVVG € 45,- per jaar. Opgave bij de secretaris Locatie: vd Valk, Almere van de Stichting. Betalingen op rekeningnummer 17.44.060 t.n.v. SBVO Naarden.
20-21 november ACPV-themadagen Kritisch denken
Organisatie: ACPV Locatie: Congreshotel MooiRivier, Dalfsen Overnemen van artikelen of Informatie: www.acpv.nl delen hiervan is slechts mogelijk met schriftelijke toestemming van de Stichting tot Bevordering Verzekeringsgeneeskundig Onderzoek onder vermelding van de bron.
25ste ICLAM Congres
Aansprakelijkheid voor ingezonden Organisatie: GAV/ICLAM artikelen ligt niet bij de redactie.
Locatie: Maastricht Informatie: www.iclam.nl

Source: http://gavscoop.nl/edities/GAVscoop1-2014.pdf

uniport.edu.ng

UNIVERSITY OF PORT HARCOURT LIVING WITH DIABETES IN NIGERIA The Care, Cure & Prevention An Inaugural Lecture PROFESSOR SUNDAY CHINENYE MBBS (Ibadan), FWACP (West African College of Physicians), FACE (American College of Endocrinology), FNSEM (Nigerian Society of Endocrinology)

publicaciones.dipucr.es

Educar a los jóvenes Edición de laHERMANDAD DE DONANTES DE SANGREDE PUERTOLLANO Colabora con la impresiónDIPUTACIÓN DE CIUDAD REAL Imprime: Imprenta Provincial, Ciudad RealDepósito legal: CR-679-2011 Educar a los jóvenes para la salud F. CANAL CALDERÓN R. RODRÍGUEZ MUÑOZ M. C. ROMERO ÍÑIGO Hermandad de Donantes de Sangre