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ARTROSCOPIA VOL. 19, Nº 4 : 161-167 2012
Eficacia de la Dexametasona como Coadyuvante en Bloqueo Interescalénico Dr. Luciano Deganutti,1 Dr. Rodrigo Carrizo,1 Dr. Fabián Astore,2 Dr. Pablo Narbona3 1Residente de Anestesiología, 2 Jefe de servicio de Anestesiología,3Médico Traumatólogo, especialista en artroscopía de hombro; Sanatorio Allende Córdoba RESUMEN
Introducción:
El dolor posterior a una cirugía ortopédica de hombro puede ser intenso. La anestesia regional, en la
forma de bloqueo interescalenico del plexo braquial, con frecuencia es empleada ya sea como coadyuvante de la
anestesia general o como técnica anestésica única.
Objetivo: Determinar si la prolongación de la analgesia postoperatoria obtenida con el uso de la dexametasona
como coadyuvante a los anestésicos locales se genera por un efecto local sobre la vaina nerviosa o por un efecto de
absorción sistémica.
Materiales y Métodos: Ensayo clínico prospectivo, comparativo, aleatorizado, simple ciego. Se estudiaron
70 pacientes sometidos a cirugías artroscópicas de hombro divididos en dos grupos, empleando dos vías de
administración de dexametasona: Grupo N1 (Sistémico I.M, 34 pacientes) y Grupo N2 (Vaina, 36 pacientes). Se
registraron: edad, sexo, peso, talla, IMC, A.S.A, tipo y duración de la cirugía, confort postoperatorio, E.V.A en S.R.PA,
necesidad de analgésicos en internación, duración de analgesia postoperatoria y duración del bloqueo motor.
Resultados: La duración de la analgesia postoperatoria fue significativamente mayor en el grupo N2 con un promedio
de 17,8 ± 6,2 hs vs. 13,9 ± 5,8 hs (p= 0,0045). La duración del bloqueo motor en el grupo N2 fue superior comparado
al Grupo N1 (11,8 ± 4,5 hs vs 10,1 ± 4 hs; p= 0,048). El confort registrado fue similar en ambos grupos (p= 0,56). Hasta
el alta hospitalaria el 94,4% de los pacientes en el grupo N2 no recibió analgésicos de rescate, mientras que para el
grupo N1 el 85,3% no requirió del mismo (p= 0,38).
Conclusión: La dexametasona, como coadyuvante administrada en el bloqueo interescalenico del plexo braquial,
prolonga la duración de la analgesia postoperatoria como la del bloqueo motor, por un mecanismo de acción local y
directo sobre la transmisión nociceptiva.
Diseño del estudio: Terapéutico.
Nivel de evidencia: I.
Palabras clave: Bloqueo Interescalenico, Coadyuvante, Dexametasona, Analgesia Postoperatoria.
ABSTRACT
Introduction:
Pain after orthopedic shoulder surgery can be intense. Regional anesthesia, in the form of interscalene
brachial plexus blockade, is often used either as an adjunct to general anesthesia or as sole anesthetic technique.
Purpose: To determine whether prolonged postoperative analgesia obtained with the use of dexamethasone as an
adjuvant to local anesthetics is generated by a local effect on the nerve sheath or by systemic absorption.
Materials and Methods: A prospective, comparative, randomized, single-blinded study. We investigated 70
patients undergoing arthroscopic shoulder surgery who where divided into two groups, using two different routes of
dexamethasone administration: Group N1 (Systemic, 34 patients) and N2 Group (Sheath, 36 patients). We recorded
age, sex, weight, height, BMI, ASA, type and duration of surgery, postoperative comfort, EVA in the PACU, analgesic
requirements during hospital stay, postoperative analgesia and motor block duration.
Results: Postoperative analgesia duration was significantly higher in group N2 with an average of 17.8 ± 6.2 h vs. 13.9
± 5.8 hours (p = 0.0045). Motor block duration in N2 group was higher compared to N1 (11.8 ± 4.5 hours vs. 10.1 ± 4 h,
P = 0.048). Comfort was similar in both groups (p = 0.56). To discharge 94.4% of patients in the N2 group and 85,3% in
the N1 group didn't receive any analgesic rescue during hospitalization (P = 0.38).
Conclusion: Dexamethasone, as an adjuvant to local anesthetics administered in the interscalene brachial plexus block,
prolongs postoperative analgesia and motor block duration, by a direct mechanism and local action of this drug on
nociceptive transmission.

Study design: Therapeutic.
Evidence level: I.
Key Words: Interscalene block, Adjuvant, Dexamethasone, Postoperative Analgesia.

convierte en un desafío tanto para anestesiólogos como para traumatólogos. En un esfuerzo por mejorar la anal- El dolor en cirugía ortopédica de hombro es intenso y se gesia postoperatoria y facilitar la movilización, la anes- tesia regional en la forma de bloqueo interescalénico del plexo braquial, con frecuencia, es empleada ya sea como +54 9 343 457 7097 adyuvante de la anestesia general o como técnica anesté- Servicio de Anestesia, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina EFICACIA DE LA DExAMETASONA COMO COADyUVANTE EN BLOqUEO INTERESCALéNICO
Dr. Luciano DeganuttiI, Dr. Rodrigo Carrizo, Dr. Fabián Astore, Dr. Pablo Narbona ARTROSCOPIA VOL. 19, Nº 4 : 161-167 2012
Con el objetivo de prolongar dicha analgesia y reducir el Allende Centro, en el período comprendido entre Mayo y consumo de opioides en el postoperatorio, varias drogas Septiembre del 2012. Los pacientes fueron divididos alea- han sido estudiadas como coadyuvantes a las soluciones toriamente en dos grupos de 34 y 36 pacientes cada uno: de anestésicos locales (A.L.) como la epinefrina,² la cloni- • Grupo N1, Sistémico o "S" (34): Bloqueo interesca-
dina,3,4 bicarbonato, ketamina,5 neostigmina,6 y en épocas lénico con A.L. (40 ml) + administración sistémica de recientes el empleo de los glucocorticoides. 8 mg Dexametasona (2 ml) intramuscular (I.M.).
En estudios animales7,8 y en seres humanos9-13 la dexa- • Grupo N2, Vaina o "V" (36): Bloqueo interescalénico
metasona prolonga la duración del bloqueo sensitivo. El con A.L. (40 ml) con el agregado de 8 mg de dexame- mecanismo por el cual la dexametasona provoca dicho tasona a la solución (2 ml). efecto, tras su administración junto a A.L. (Bupivacaí- na,10,11 Ropivacaína,11 Levobupivacaína,12 Lidocaína13), Criterios de inclusión
en los bloqueos periféricos del plexo braquial no está bien • Edades comprendidas entre 18 y 65 años.
aclarado y sigue siendo un motivo de discusión. Se han • Ambos sexos.
propuesto varias hipótesis con respecto al modo con que • Clasificación de la American Society of Anesthesio- esta droga prolongaría la duración del bloqueo nervioso logist (ASA) I-II.
como ser que los esteroides producirían cierto grado de • Pacientes sometidos a cirugía artroscópica de hombro.
vasoconstricción, reduciendo de esta forma la absorción sistémica de los A.L. administrados junto a ellos.11,12 Ade- Criterios de exclusión
más, cabría considerar el efecto de éstos en la supresión de Referidos al paciente: la respuesta inflamatoria inhibiendo la producción endó- • Alergias conocidas ya sea a los anestésicos locales em- gena de mediadores humorales responsables de la trans- pleados y/o a la dexametasona.
misión nociceptiva a través de un efecto sistémico.
• ASA III-V.
Una propuesta más llamativa sostiene que la dexametaso- • Cirugía a cielo abierto.
na aumenta la actividad de los canales de potasio inhibi- • Embarazadas.
• Neuropatías periféricas que involucren el miembro a torios en las fibras nociceptivas C (vía receptores de glu- operar o consumo crónico de corticoides y/o analgé- cocorticoide), reduciendo de esta manera su actividad.9,14 sicos opiáceos.
No se han encontrado hasta la fecha artículos en la lite- • Abuso de alcohol y/o drogas.
ratura médica, que comparen si el efecto de la dexameta- • Pacientes con antecedentes de psicosis.
sona sobre la prolongación del bloqueo nervioso periférico • Pacientes no colaboradores o que presenten alguna al- se da más bien por vía de acción sistémica o por inyección local junto a los A.L. aplicados directamente sobre la vai- • Úlcera gastroduodenal activa o antecedentes de he- na nerviosa, por lo cual nos propusimos desarrollar el pre- sente trabajo para esclarecer este tópico.
• Diabetes Mellitus con mal control metabólico (Hb glicosilada > 7mg/dl).
• Hipertensión arterial no tratada o con mal control Determinar si la prolongación de la analgesia posto- peratoria obtenida con el uso de la dexametasona como Referidos a la técnica del bloqueo propiamente dicho: coadyuvante a los A.L., se genera por un efecto local sobre • Enfermedad pulmonar severa.
la vaina nerviosa o por un efecto de absorción sistémica.
• Parálisis diafragmática contralateral al sitio del blo- MATERIALES Y MÉTODOS
• Infección local en el sitio de punción.
• Coagulopatías.
Ensayo clínico comparativo, prospectivo, aleatorizado y Protocolo anestésico
simple ciego. Se obtuvo la aprobación por el Comité de A su arribo a la sala de recuperación anestésica (S.R.P.A), Ética de la Institución y en todos los casos en la consulta los pacientes fueron canalizados con un catéter N 18 G en pre-anestésica se solicitó el consentimiento informado por vena periférica del brazo contralateral al sitio de la cirugía, parte de los pacientes incluidos en el estudio.
monitorizados con pulsioximetría, cardioscopio y presión Muestreo: Se estudiaron 70 pacientes sometidos a ciru- arterial no invasiva (PANI). Se procedió a la premedica- gía programada artroscópica de hombro, en el Sanatorio ción con 2 mg de midazolam más 100 mcg fentanilo E.V. EFICACIA DE LA DExAMETASONA COMO COADyUVANTE EN BLOqUEO INTERESCALéNICO
Dr. Luciano DeganuttiI, Dr. Rodrigo Carrizo, Dr. Fabián Astore, Dr. Pablo Narbona ARTROSCOPIA VOL. 19, Nº 4 : 161-167 2012
Luego de aplicar solución antiséptica en la zona a punzar, postoperatoria desde el momento de finalizada la inyec- se procedió a realizar el bloqueo interescalénico según téc- ción de A.L. hasta que el paciente refirió por primera vez nica de Winnie,15 empleando neurolocalizador Pajunk® y dolor en el sitio quirúrgico, mientras que la duración del aguja Stimuplex A (Braun®) 22 G 50 mm (Melsungen, bloqueo motor se consideró desde el momento en que se Germany). Al identificar respuesta motora tipo musculo- obtuvo la parálisis motora hasta su recuperación completa.
cutáneo a 2 Hz; 0,5 mA y ancho pulso de 0,1 mseg, y pre- Se recopilaron los siguientes datos de los pacientes: edad, via aspiración negativa a través de la aguja, se administra- sexo, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), clasifi- ron 35 ml de solución anestésica en todos los pacientes, cación ASA, tipo de cirugía (reparación manguito rota- empleando Lidocaína 1% + Bupivacaína 0,25% con epin- dor vs. inestabilidad hombro que incluye lesión de Slap y efrina 1:400.000, más la infiltración con 5 ml de dicha so- Bankart), duración de la cirugía, E.V.A. (0 al 10) y con- lución en el plexo cervical superficial (total 40 ml). Para fort (muy bueno, bueno, regular) en S.R.P.A., analgésicos el grupo N2 se agregó a la solución 8 mg dexametasona consumidos durante su internación y duración del bloqueo (2 ml), no así para el grupo N1 en el cual no se le aplicó sensitivo y motor. Se registraron posibles complicaciones. el coadyuvante a la misma. Al finalizar el bloqueo, para el La cirugía fue realizada por el mismo equipo quirúrgico y grupo N1 se administró 8 mg (2 ml) dexametasona IM en en todos los casos la técnica de bloqueo regional fue efec- brazo contralateral a operar.
tuada por el mismo anestesiólogo participante del trabajo.
Luego de finalizado la inyección de A.L. los pacientes fueron evaluados cada 5 minutos hasta la obtención del Análisis Estadístico
bloqueo sensitivo y motor, la sensibilidad fue estudiada a Para variables cuantitativas se empleó estadística des- través de la técnica de pinchazos en la zona del músculo criptiva, análisis de varianza con prueba T bilateral para deltoides. Para la evaluación del bloqueo motor se tomó muestras independientes. Para variables cualitativas com- como la imposibilidad de abducir el hombro, llamado "sig- parativas entre ambos grupos el test del chi cuadrado fue utilizado, considerando un valor de P ≤ 0,05 como estadís- En la sala de cirugía el paciente fue monitorizado según ticamente significativo. Los resultados fueron expresados los estándares propuestos por la ASA, se realizó la induc- en media y desvío estándar, y como frecuencias (porcenta- ción anestésica con 2 mcg/kg fentanilo, 2 mg/kg propofol, jes) según el tipo de variable analizada.
1,5 mg/kg succinilcolina, intubación orotraqueal y mante- nimiento con isoflurano 1% y vecuronio 0,1 mg/kg.
Terminado el procedimiento quirúrgico los pacientes fueron trasladados a S.R.P.A. donde fue evaluado el con- Los dos grupos fueron homogéneos con relación a la edad, fort y la sensibilidad dolorosa, empleando la escala visual sexo, talla, IMC, tipo de cirugía y duración del acto qui- analógica (E.V.A.). Posteriormente fueron trasladados a rúrgico (no hubo diferencias estadísticamente significati- hospital de día hasta su alta. En todos los casos se anali- vas), excepto en el caso del peso corporal (p= 0,035) (Ta- zó el consumo de analgésicos durante la internación a tra- blas 1 y 2 y Gráficos 1 al 5).
vés de registros de enfermería y por visita personal a los En cuanto al confort en S.R.P.A para el grupo N1: 31 pacientes intervenidos. Pasadas las 24 hs postquirúrgicas pacientes lo refirieron como Muy Bueno (91,18%), 1 pa- se realizó contacto telefónico con todos los pacientes para ciente como Bueno (2,9%) y 2 como Regular (5,8%); indagar sobre el momento de inicio del dolor, y la prime- mientras que en el grupo N2: 35 pacientes lo calificaron ra toma de analgésicos, como también la recuperación de de manera Muy Buena (97,2%) y sólo 1 paciente lo refirió la función motora. Se consideró la duración de la analgesia como Regular (2,78%) (Gráfico 6). Analizando las dife- TABLA 1: DATos Demográficos y DurAción De LA cirugíA.
Duración cirugía (min) EFICACIA DE LA DExAMETASONA COMO COADyUVANTE EN BLOqUEO INTERESCALéNICO
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TABLA 2: sexo, cLAsificAción AsA y Tipo De cirugíA. Tipo de cirugía (Man- guito vs Inestabilidad) m= manguito rotador; i= inestabilidad; s= sistémico; V= Vaina; m= masculino; f= femenino.
Gráfico 1: Datos demográficos y duración de la cirugía.
Gráfico 2: Porcentaje de pacientes por grupo.
Gráfico 3: División por sexo entre ambos grupos.
Gráfico 4: Clasificación A.S.A I-II.
Gráfico 5: : M= Manguito; I= Inestabilidad.
Gráfico 6: Confort de los pacientes a su arribo a sala de recuperación anestésica.
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rencias grupales se observa que en el grupo Dexametasona queo motor en cada uno de los subgrupos a fin de de- Vaina hubo una leve tendencia a un mejor confort pero sin terminar si un tratamiento era más eficaz en un tipo de diferencias estadísticamente significativas (p= 0,56).
cirugía que en otra. Se observó que en el grupo Vaina, tan- En el grupo N1 85,3% de los pacientes no necesitaron to la analgesia como el bloqueo motor, fue mayor en am- ningún analgésico de rescate versus el grupo N2 don- bos tipos de cirugías (Tablas 3 y 4), siendo esta diferencia de 94,4 % no lo requirió durante su estancia hospitalaria estadísticamente significativa sólo para la analgesia en las (Gráfico 7). A pesar de observar una reducción en el nú- cirugías de inestabilidad (p= 0,009).
mero de pacientes que precisó rescate analgésico en el gru- TABLA 3: promeDio De DurAción AnALgesiA posTop.
po N2, no hubo diferencias estadísticamente significati- vas (p= 0,38). Se necesita una mayor extensión del estudio sia postop.
Tipo de cirugía i= inestabilidad de hombro; m= reparación de manguito rotador.
TABLA 4: promeDio De DurAción BLoqueo moTor Gráfico 7: Necesidad de analgésicos de rescate durante la internación.
para poder afirmar esto.
La duración promedio de la analgesia postoperatoria ob- i= inestabilidad de hombro; m= reparación de manguito rotador.
tenida con el bloqueo interescalénico en el grupo N1 fue de 13,9 ± 5,8 horas, mientras que en el grupo N2 la dura- Con respecto a las complicaciones observadas, se regis- ción promedio fue de 17,8 ± 6,2 horas (Gráfico 8). Ana- tró disnea en 5% de los pacientes estudiados (100% de los lizando estos resultados se detecta una mayor duración de casos de bloqueo interescalénico cursan con bloqueo ipsi- la analgesia postoperatoria para el grupo N2 con una dife- lateral del nervio frénico), disfonía en 8 % de los mismos rencia estadísticamente significativa (p= 0,0045).
(por bloqueo del nervio recurrente del lado del bloqueo), La duración del bloqueo motor para el grupo N2 fue dolor cervical en el sitio de punción en el postoperatorio mayor con un promedio de 11,8 ± 4,5 horas, mientras que en 20% y Síndrome de Horner en el 35 % de los casos. To- en el grupo N1 fue de 10,1 ± 4 horas (Gráfico 8), esto das estas son complicaciones menores que acompañan a arroja una diferencia estadísticamente significativa (p= esta técnica anestésica y que son pasajeras y no dejan se- cuelas. Una sola paciente del grupo Dexametasona Sisté- Se analizaron las dos estrategias de tratamiento y se las mico presentó una neuroapraxia que cedió espontánea- comparó con los tipos de cirugías de hombro (reparación mente a las 4 semanas de evolución quedando sin secuela de manguito rotador vs. inestabilidades) y se evaluó la du- alguna.
ración de la analgesia postoperatoria y la duración del blo- DISCUSIÓN
La dosis de 8 mg del coadyuvante utilizado fue seleccio- nada por la evidencia de estudios previos, que emplearon dicha dosificación con resultados satisfactorios.9-11,13,17,18 Son conocidas las propiedades antiinflamatorias sistémi- cas de los corticoides, por lo cual se utilizan frecuentemen- te para el manejo del dolor. El mecanismo de acción se ejerce al inhibir la fosfolipasa A2, enzima responsable de la modulación del ácido araquidónico y consecuentemen- te de las ciclooxigenasas y lipoxigenasas, disminuyendo así Gráfico 8: Duración de analgesia y bloqueo motor entre grupos.
la síntesis de sustancias pro-inflamatorias. Los corticoste- EFICACIA DE LA DExAMETASONA COMO COADyUVANTE EN BLOqUEO INTERESCALéNICO
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roides logran estos efectos luego de unirse a su receptor in- braquial con guía ecográfica, encontró una prolongación tracitoplasmático y regular la transcripción del ADN.19 La de la duración del bloqueo sensitivo comparada al place- administración sistémica de dexametasona, como estra- bo. Cabe citar los trabajos publicados por Parrington,17 tegia para reducir el dolor postoperatorio en cirugía am- Sherstha18 y Yadav,6 que obtuvieron beneficios adicionales bulatoria, tiene amplia difusión y respaldo. De Oliveira y con el empleo de dicha droga como coadyuvante analgési- col., en su estudio, confirman la reducción del dolor posto- co a las soluciones anestésicas utilizadas.
peratorio y el consumo de opioides con dosis mayores a Considerando que en el presente estudio hallamos una 0,1 mg/kg y probado efecto antiemético con dosis meno- diferencia significativa en cuanto a duración de analgesia res de 0,1 mg/Kg para cirugía ambulatoria.20 Varios estu- postoperatoria, como también de bloqueo motor para el dios demuestran que los posibles riesgos de la administra- grupo al cual se le aplicó 8 mg de dexametasona a la solu- ción sistémica de esteroides no afectan la recuperación y se ción de A.L. en el plexo nervioso, y teniendo en cuenta los compensan con los beneficios obtenidos. Así por ejemplo diferentes mecanismos de acción propuestos para expli- el modesto aumento en la glucemia, conocido efecto pro- car la mayor analgesia y bloqueo motor provista por dicha ducido por esta clase de droga, no parece que sea suficien- droga, nos lleva a pensar que en realidad existe una acción te para contraindicar una dosis baja a moderada de corti- directa sobre la transmisión aferente nociceptiva como coides. Tampoco se encontró evidencia de un aumento en lo plantea Attardi y Shrestha, donde el corticoide incre- las tasas de infecciones de heridas quirúrgicas luego de una mentaría la actividad de los canales inhibitorios de pota- dosis única.21,22 Los beneficios en la recuperación y dolor sio en fibras nociceptivas C,14,18 y/o cierto grado de vaso- postquirúrgico obtenidos por la administración sistémica constricción local lo que le permitiría ligarse a su receptor de dexametasona están bien documentados para la cirugía intranuclear y modular la transcripción, como lo propone general y ginecológica, sin embargo, no se hallaron estu- Johanson28 y Marks.29 Si pensáramos que todo se explica dios de dexametasona sistémica para cirugía artroscópica por un efecto de absorción sistémica desde su sitio de apli- de hombro, aunque sí para cirugía de cadera.23 cación, no debería haber existido una diferencia entre los Numerosos artículos demuestran que el uso de la dexa- grupos analizados, ya que al emplear epinefrina a la solu- metasona, como coadyuvante a la solución de A.L., pro- ción de A.L. éste reduciría la absorción del coadyuvante. longa la duración analgésica en los bloqueos regionales del Por lo tanto produciría un mayor tiempo de exposición de plexo braquial. Movafegh, empleando dexametasona jun- la droga a las fibras nerviosas donde teóricamente podría to a lidocaína en la técnica de bloqueo axilar, obtuvo una generar su efecto directo según lo menciona Davor y col.30 mayor duración del bloqueo sensitivo como motor, redu- A pesar de estas consideraciones mayores, investigaciones ciendo el requerimiento de analgésicos en el postoperato- sobre la acción del glucocorticoide sobre las fibras nervio- rio.13 Vieira y col.10 evaluando el empleo de la dexameta- sas periféricas son necesarias.
sona en bloqueo interescalénico guiado por ecografía, para El porcentaje de complicaciones registrados fueron bajos cirugía artroscópica de hombro, obtuvo una duración pro- y similares resultados fueron descriptos en una revisión re- medio de 24 hs de analgesia postoperatoria y 22 hs de blo- ciente efectuada por Ramprasad24 y Fredrickson.31 queo motor, empleando solución de Bupivacaína 0,5% (20 Con respecto a la posible neurotoxicidad de administrar ml) + epinefrina 1:200.000 con clonidina 75 mg y el agre- este coadyuvante en el plexo braquial, varios estudios ex- gado de 8 mg dexametasona a dicha solución; comparado perimentales en animales fueron llevados a cabo.8,25,26,32 al grupo control (p<0,0001), resultado superior al obteni- Publicaciones con inyección intratecal de Triamcinolo- do en el presente trabajo, en el cual se obtuvo una duración na no objetivaron lesiones espinales,26 pero con inyeccio- promedio de analgesia postoperatoria de 17,8 hs y de blo- nes repetitivas intratecales de Betametasona sí se eviden- queo motor de 11,8 hs., en el grupo Dexametasona Vaina, ció cambios histopatológicos en la médula espinal.27 En comparativamente. Hay que considerar que en dicho es- nuestro estudio no tuvimos complicaciones derivadas de tudio se empleó otro adyuvante más como es la clonidina, su uso a corto y mediano plazo de seguimiento de los pa- agonista alfa 2 adrenérgico, de conocido efecto analgésico. cientes. Los estudios de Kopacz,9 Kim,12 Movadegh,13 Cumming y col.11 obtuvieron 22 hs de analgesia postope- Cummings11 y Yadav6 tampoco tuvieron complicaciones ratoria empleando solución de Bupivacaina 30 ml (0,5%) derivadas del empleo de dicha droga, por lo que cabría + dexametasona 8 mg, y una similar duración con el uso de considerarla como una alternativa adecuada y costo-efecti- Ropivacaina 30 ml (0,5%) + dexametasona 8 mg para blo- va para mejorar la calidad del bloqueo regional y prolongar queo interescalénico del plexo braquial comparado al gru- su duración en procedimientos ambulatorios y dolorosos, po control sin corticoides (p< 0,001). Kim y col.12 utili- como son las cirugías artroscópicas del hombro. A pesar zando 10 ml de solución de Levobupivacaína con 5 mg de dichas publicaciones queda todavía en discusión la se- de dexametasona, para bloqueo interescalénico del plexo guridad del empleo como coadyuvante para bloqueos pe- EFICACIA DE LA DExAMETASONA COMO COADyUVANTE EN BLOqUEO INTERESCALéNICO
Dr. Luciano DeganuttiI, Dr. Rodrigo Carrizo, Dr. Fabián Astore, Dr. Pablo Narbona ARTROSCOPIA VOL. 19, Nº 4 : 161-167 2012
riféricos por lo que se necesitan mayores estudios a futuro bablemente sea debido a una acción local de la droga re- para esclarecer este tópico.
lacionada a la trasmisión aferente del estímulo nocicepti- vo sobre dichos nervios. A pesar de no poder descartar un efecto sistémico del glucocorticoide por absorción local desde su sitio de aplicación, la interpretación de los resul- La adición de dexametasona como coadyuvante analgésico tados obtenidos orienta a suponer que la prolongación de a las soluciones de anestésicos locales, en la técnica de blo- la analgesia y el bloqueo motor se deben a un efecto local queo interescalénico del plexo braquial, proporciona ma- y directo de la dexametasona sobre el plexo braquial, por lo yor duración de analgesia postoperatoria como también de cual se necesitan de otros estudios a futuro para esclarecer bloqueo motor, comparado a su administración en forma su verdadero mecanismo de acción.
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EFICACIA DE LA DExAMETASONA COMO COADyUVANTE EN BLOqUEO INTERESCALéNICO
Dr. Luciano DeganuttiI, Dr. Rodrigo Carrizo, Dr. Fabián Astore, Dr. Pablo Narbona

Source: http://revistaartroscopia.com.ar/images/stories/artroscopia/volumen-19-nro-4/19_04_1.pdf

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GAME OVER – COMPUTERSPIELE Alles nur ein Spiel?Gewalt in Computer- und Videospielen und ihre Wirkung. Von Melanie Verhovnik Abstract Computer- und Videospiele sind Teil der modernen Me-dienwelt, aber auch immer wieder Anlass zu emotionalen öffentlichen Diskussionen – vor allem zu Wahlkampfzeiten und vor allem dann, wenn Ereignisse wie School Shootings die Berichterstattung prägen. Obwohl Computer- und Videospiele, wie z. B. der als prototypisches Gewaltspiel geltende Ego-Shooter „Counterstrike", massenhaft von Jugendlichen und jungen Erwachsenen gespielt werden, wird nur ein kleiner Teil von ihnen gewalttätig. Dennoch bietet beispielsweise die Ähnlichkeit von realen Ereignissen im Vergleich zu den Spielgeschich-ten oft Anlass zur Spekulation, an einen Zusammenhang zwischen fiktiver und realer Gewalt zu glauben. Dieses Forschungsfeld ist gut untersucht, wobei die zahlreichen Einzelstudien zur Wirkung von Mediengewalt nicht gerade zur Übersichtlichkeit beitragen. Der vorlie-gende Beitrag fasst den derzeitigen Forschungsstand zusammen und liefert einen Überblick über Computer- und Videospielinhalte, deren Nutzung und ökonomische Bedeutung, und stellt darüber hinaus Theo-rien zur Wirkung von Mediengewalt und empirische Ergebnisse vor.Computer- und Videospiele werden nicht nur als „Kunst-

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KERR Material Safety Data Sheet in accordance with Community Regulation 2006/1907/EC (R.E.A.Ch.) Revision Date: 03rd May 2009 SECTION 1 Product & Company identification 1.1 Product name FORMATRAY POWDER 1.2 Uses/Application: Dental material for customized impression trays. 1.3 Company (Name, address and info phone number) KERR ITALIA S.r.l. Via Passanti, 332 84018 Scafati (SA) - Italy Free Phone: 00-800-41-050-505 1.4 Emergency phone (according to communitarian directive 99/45/EC, article 17) +39.081.8508.325 (08.00-17.00, European time, GMT+1) E-mail address: safety@kerrhawe.com SECTION 2 Hazard identification 2.1 Hazard classification (according to communitarian directives 67/548/EEC & 99/45/EC) None. 2.2 Other hazard None. SECTION 3 Composition/Information on Ingredients (according to communitarian directives 67/548/EEC, 99/45/EC & 2001/58/EC) 3.1 Hazardous ingredients