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Echos de pv bulletin 9


Echos de Pharmacovigilance
Chers lecteurs, Il semble que notre bulletin interrégional vous plaise et nous en sommes fort aise… Nous vous proposons cette fois un bulletin de pharmacovigilance très orienté vers l'hémos-tase et la coagulation ! Tout d'abord une mise au point sur le risque thrombotique associé aux neuroleptiques, un effet connu, souvent négligé et encore mal compris. Puis la synthèse de deux études récentes sur le risque hémorragique des anticoagulants oraux qu'ils soient anti-vitamine K ou à action directe ; à lire et surtout à suivre… Enfin, un cas clinique de mé-norragies chez une patiente traitée par un inhibiteur de recapture de la sérotonine pour nous rappeler les effets de ces médicaments sur l'agrégation plaquettaire. Sans oublier une sélec- N U M É R O :
tion des alertes qui ont retenu notre attention. Mais assez parlé, lisez maintenant ! Alertes des autorités de
CRPV de Lorraine PS : n'oubliez pas… Session de Pharmacovigilance le 17 novembre 2014 à 14h30, au cours de la semaine Médicale de Lorraine, faculté de Médecine de Nancy ! boemboliques et neuro-
leptiques

Alertes des Autorités de Santé Anticoagulants oraux
directs versus antivita-
Bromocriptine (Parlodel®, Bromocriptine
Valproate : Réévaluation du rapport
Zentiva®) : Inhibition de la lactation
Vous nous avez rappor-
pour raison médicale.
La tératogénicité du valproate de sodium est Le Comité pour l'évaluation des risques en connue depuis de nombreuses années. Des matière de pharmacovigilance (PRAC) de études plus récentes suggèrent que les trou- l'Agence européenne des médicaments bles psychomoteurs, incluant l'autisme, peu- (EMA) recommande de restreindre d'indica- vent survenir et persister chez ces enfants tion de la bromocriptine à l'arrêt de l'allai-
exposés in utero. Une évaluation européenne tement pour raison médicale notam-
ment fausse couche, interruption thérapeuti- que de grossesse, décès du nouveau-né, in- Dans l'attente des résultats, ce médicament fection VIH de la mère. ne doit pas être utilisé pendant la gros-
C O M I T É D E
sesse et chez les femmes en âge de
La bromocriptine est déconseillée en routine procréer, sauf en cas de réelle nécessité.
dans l'inhibition de la lactation, dans la prise Les femmes en âge de procréer doivent utili- Médecins et pharmaciens en charge de l'engorgement ou des douleurs ser une contraception efficace pendant le des Centres Régionaux de en post-partum. La bromocriptine est traitement. Si une grossesse est envisagée, et contre-indiquée chez les patientes ayant une que le valproate doive être utilisé (en cas d'Alsace, de Bourgogne, HTA quelle soit non équilibrée, du post- d'absence d'alternative), administrer la dose de Champagne-Ardenne, partum ou puerpérale, des troubles hyper- minimale efficace. de Franche-Comté et de tensifs de la grossesse (éclampsie, pré- Pendant la grossesse, si un traitement par éclampsie et hypertension gravidique), des valproate devait absolument être maintenu, il antécédents de maladie coronarienne ou conviendrait d'administrer la posologie mini- autre antécédent cardiovasculaire grave et male efficace et une surveillance prénatale chez les patientes ayant des troubles ou des spécialisée serait requise en vue de détecter antécédents de troubles psychiatriques sévè- d'éventuelles anomalies touchant le tube neural voire d'autres malformations. Evènements thromboemboliques et neuroleptiques :
Alertes suites…
Risque connu mais sous-estimé
Testostérone : Ré-
évaluation du rap-

Les Evènements ThromboEmboliques (ETE) En ce qui concerne les mécanismes de surve- port bénéfice/risque.
Des études publiées
tels que Thrombose Veineuse Profonde nue d'ETE, de nombreuses hypothèses ont (TVP) et Embolie Pulmonaire (EP) sont des été évoquées : les neuroleptiques peuvent augmenté d'effets car- évènements graves associés à une morbi- induire une sédation et une prise de poids mortalité élevée. L'âge, l'immobilisation, la favorisant indirectement les ETE par diminu- ment infarctus du myo- grossesse, les thrombophilies et le tabac font tion de la mobilisation ; ils peuvent égale- carde ou chez des pa- partie des principaux facteurs de risque re- ment être responsables d'une augmentation tients ayant des patholo- cherchés en pratique courante. des taux d'anticorps anti-phospholipides, gies cardiaques préexis-tantes. Une réévaluation Le risque de survenue d'ETE sous contra- d'une agrégation plaquettaire accrue, d'une européenne du rapport ceptifs oraux est bien connu mais d'autres hyperhomocystéïnémie, d'une augmentation bénéfice/risque est en classes pharmacologiques peuvent être égale- des taux de sérotonine et de prolactine ainsi cours. Dans l'attente ment impliquées (héparines, neuroleptiques, que d'une vasodilatation périphérique des résultats, chez les autres traitements hormonaux, chimiothéra- (responsable d'une stase veineuse) favorisant patients souffrant d'une pies, érythropoïétines, interférons…). En ainsi la survenue d'ETE.1,2,3,5 effet les médicaments peuvent être respon- Bien que les études soient très hétérogènes hépatique ou rénale sévère, un traitement sables de thrombose par lésion directe de (en terme de puissance statistique, d'exposi- par testostérone pour- l'endothélium veineux, ou indirectement en tion, de population …), rendant les résultats rait entraîner une com- augmentant l'agrégation plaquettaire, la vis- quelquefois difficiles à interpréter, il existe plication sévère caracté- cosité sanguine ou en agissant sur les fac- un risque avéré de survenue d'ETE sous neu- risée par un œdème, teurs de la coagulation.1 roleptiques. Alors pensez-y ! accompagné ou non Le risque encouru avec les neuroleptiques d'insuffisance cardiaque congestive. Dans ce cas, est bien décrit dans la littérature mais pour- CRPV de Franche Comté le traitement doit être tant sous-estimé en pratique courante par arrêté immédiatement. les praticiens. De nombreuses études témoi- Par ailleurs, la testosté- gnent d'une augmentation du risque de sur- 1. Ramot Y, Nyska A, Spectre G. Drug-Induced Thrombosis: An Update. Drug Safety 2013 Aug;36(8):585-603 rone peut entraîner une venue d'ETE chez les utilisateurs de neuro- 2. Barbui C, Conti V, Cipriani A. Antipsychotic drug exposure and risk of élévation de la pression venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis of leptiques3,4,5. Certaines molécules comme la observational studies. Drug Safety 2014 Feb;37(2):79-90 artérielle et doit être clozapine, l'olanzapine, le zuclopenthixol sont 3. Hägg S, Bate A, Stahl M, Spigset O. Associations Between Venous utilisée avec prudence Thromboembolism and Antipsychotics A Study of the WHO Database of chez les patients souf- préférentiellement impliquées et l'existence Adverse Drug Reactions. Drug Safety 2008;31 (8):685-694 4. Wu CS, Lin CC, Chang CM, Wu KY, Liang HY, Huang YW, Tsai HJ. frant d'hypertension. d'un effet dose a été évoquée3,5. Une étude Antipsychotic treatment and the occurrence of venous thromboembolism: portant sur 2 162 cas rapportés sur une pé- a 10-year nationwide registry study. J Clin Psychiatry. 2013 Sep;74(9):918-24. riode de 10 ans dans la population Taïwa- 5. Jönsson AK1, Spigset O, Hägg S. Venous thromboembolism in recipients of antipsychotics: incidence, mechanisms and management. CNS Drugs. Risque d'exposition
naise a démontré que le risque de survenue 2012 Aug 1;26(8):649-62 accidentelle pouvant
d'ETE était plus important en début de trai- mettre en jeu le pro-
nostic vital notam-
ment chez l'enfant.
Une nouvelle étude suggère que l'exposition Précautions à prendre : aux neuroleptiques peut être associée à une - Privilégier des sites augmentation de 50% du risque de dévelop- d'application couverts. per une TVP. Cette augmentation de risque - S'assurer régulière- semble s'appliquer de façon similaire aux ment de la bonne adhé- premières et secondes générations de neu- Augmentation du risque d'évène- - Replier le patch usagé roleptiques. Selon leurs résultats, le risque ments thromboemboliques chez les sur lui-même. Placer le de survenue de TVP sous neuroleptiques utilisateurs de neuroleptiques. patch dans le système semble plus important chez le sujet jeune par Augmentation du risque de throm- de récupération fourni. bose veineuse profonde évaluée à rapport au sujet âgé. Concernant l'EP, les - Ne pas découper, 50% chez ces patients. résultats sont moins clairs et il n'a pas été diviser ou endommager physiopathologiques mis en évidence d'augmentation statistique- multiples et plurifactoriels. ment significative du risque de survenue d'EP associée à la prise de neuroleptiques.2 Anticoagulants oraux directs vs antivitamines K.
Alertes suites.
Quoi de neuf ?
Étifoxine (Stresam®) :
Dans le cadre du plan d'actions mis en place entre les nouveaux utilisateurs d'AOD Modification du RCP
pour sécuriser l'utilisation des anticoagulants (rivaroxaban et dabigatran) et les nouveaux Stresam® est désormais
oraux, deux études de pharmaco- utilisateurs d'AVK, tous deux naïfs d'anti- indiqué pour le traite- épidémiologie menées par la Caisse Natio- coagulant oral, dans les 90 premiers jours ment des " Manifesta- nale d'Assurance Maladie des Travailleurs de traitement, quelle que soit l'indication. tions psychosomatiques Salariés (CNAMTS) et l'Agence Nationale Les objectifs secondaires étaient l'évalua- de l'anxiété". Les don- de Sécurité du Médicament et des produits tion de l'efficacité des AOD vs AVK en nées de pharmacovigi- de santé (ANSM) ont été menées courant comparant le risque d'évènements artériels lance mettent en évi- 2014 dont les résultats ont été rendus pu- thrombotiques, chez les patients traités dence des effets indési- blics sur le site internet de l'ANSM le 2 juil- dans le cadre d'une fibrillation auriculaire rables graves mais d'in- let 2014. Les nouveaux anticoagulants oraux (FA). Les données étaient également issues cidence très faible : (NACO), désormais appelés anticoagulants des bases médico-administratives françaises oraux directs (AOD), ont été commerciali- (SNIIRAM et PMSI). Après exclusion des vascularites ou réactions sés en France, fin 2008, en prévention des patients présentant une contre-indication de type maladie sérique, évènements thromboemboliques veineux ou une non indication au traitement anti- après chirurgie pour prothèse totale de han- coagulant, 12 403, 10 436 et 48 750 pa- cytolyse hépatique, hé- che ou de genou. Depuis 2012, les AOD tients ont été respectivement inclus dans patite, hémorragies in- sont de nouvelles alternatives aux antivita- les cohortes dabigatran, rivaroxaban et ter-menstruelles mines K (AVK) pour la prévention des évè- AVK. Cette étude a montré que les pa- les femmes sous contra- nements thrombotiques dans la fibrillation tients débutant un traitement par faibles ception orale, colite auriculaire non valvulaire. Trois spécialités dosages d'AOD étaient plus âgés et globa- lymphocytaire et risque sont disponibles : Xarelto® (rivaroxaban), lement plus à risque (hémorragique ou de somnolence lors de Pradaxa® (dabigatran étexilate) et Eliquis® thrombotique artériel) que ceux débutant (apixaban). Seul le rivaroxaban est égale- un AVK ou un fort dosage d'AOD. Il n'a doit être arrêté en cas ment indiqué dans le traitement des throm- pas été retrouvé, chez les patients initiants de réactions cutanées boses veineuses profondes et des embolies un AOD vs AVK dans les 90 premiers jours ou allergiques ou de pulmonaires. La première étude, réalisée par de traitement, dans une analyse en inten- l'ANSM, a comparé le risque d'hémorragie tion de traiter, d'excès de risque hémorra- majeure entre les individus qui changent de gique quelle que soit l'indication considérée traitement anticoagulant (AVK puis AOD) ou d'excès de risque thrombotique artériel (Valdoxan®) :
(groupe « switch ») et ceux qui restent sous dans l'indication de traitement chronique Renforcement des me-
sures de mini-misation

AVK (groupe « non switch ») dans les de la FA, chez les patients initiant un AOD de risque. L'agomélatine
conditions réelles d'utilisation de ces médi- versus AVK dans les 90 premiers jours de est indiquée dans le caments. Les risques d'AVC ischémique/ traitement des épisodes embolies systémiques (ES), d'infarctus du Ces études portent sur une très courte dépressifs majeurs chez myocarde (IDM) et de décès toutes causes période de suivi et ne reflètent que ce qui l'adulte. Le PRAC pro- étaient également étudiés. Les données ont s'est passé au début de la commer- pose un renforcement été extraites de la base de données médico- cialisation des AOD ; il se peut, par exem- des mesures de minimi- administrative du SNIIR-AM (Système natio- ple, que le comportement de prescription sation de risque : nal d'informations inter régimes d'assurance et d'utilisation des AOD change au cours - Proposition de contre- maladie) chaînées aux données d'hospitalisa- du temps. Plusieurs études sont d'ores et indication chez les pa- tion du PMSI (Programme de médicalisation déjà prévues afin de mieux cerner l'obser- tients > 75 ans en raison des systèmes d'information). La population vance en vie réelle de ces traitements sur d'une efficacité non dé- d'étude comportait 9 520 individus « switch une durée plus longue et d'approfondir la montrée et du risque » et 15 300 individus « non-switch ». A 4 connaissance des conditions de prescrip- accru d'hépatotoxicité. mois de suivi et après ajustement sur les tion, de leur efficacité et de leur profil de Cette recommandation n'a facteurs de confusion, le risque d'hémorra- pas été suivie par le comité gie majeure dans le groupe « switch » n'était Les AOD, comme les AVK, doivent être des médicaments à usage pas significativement différent de celui du utilisés avec précaution en respectant les humain européen (CHMP). groupe « non-switch » (HR=0,91 [0,60- contre-indications et les mises en garde et - Recommandations 1,39] ; p=0,66). Il ne ressortait aucune diffé- précautions d'emploi afin de réduire au concernant le suivi de la rence significative du risque de survenue minimum le risque hémorragique ou fonction hépatique. d'AVC ischémique/ES (HR=0,91 [0,50-1,66] ; thrombotique. p=0,76) ni du risque de survenue d'IDM Toutes les infos sur : http://
a n sm . sa nt e .f r / S -i nf or m e r /

initial/récidive (HR=1,21 [0,79-1,85] ; CRPV de Bourgogne Actualite.
La seconde étude, réalisée par la CNAMTS, Référence : http://ansm.sante.fr/S-informer/Presse-Communiques-Points- a comparé le risque d'hémorragie majeure Vous nous avez rapporté… Ménorragies sous fluoxétine. Les patients présentant une légère dysfonction plaquet- Une patiente de 39 ans, traitée par fluoxétine depuis taire sous jacente sont prédisposés à ce type d'effet indési- 5 mois, présente un épisode de ménorragies abondantes pendant 14 jours, spontanément régressif. C'est le premier Le risque d'hémorragique intracrânienne reste discuté4-6. épisode de ce type, chez une patiente sans moyen de La preuve directe d'un risque majeur accru d'hémorragie contraception depuis plusieurs années, présentant des intracrânienne avec les IRS n'a pas été mise en évidence cycles réguliers de 28 jours, durant 5 jours qu'elle décrit dans plusieurs études, mais une légère augmentation du comme non abondants. Elle n'a pas d'autre traitement ni risque ne peut être complètement exclue. Le risque d'hé- antécédent particulier en dehors d'un syndrome dépressif morragie gastro-intestinale est également présent mais de réactionnel contrôlé par un traitement par inhibiteur sé- façon moins importante7. Il augmente si les IRS sont asso- lectif de la recapture de la sérotonine (IRS). L'examen cli- ciés à des anti-inflammatoires non stéroïdiens mais sans nique est sans particularité, l'échographie pelvienne est augmentation du risque de perforation d'ulcère gastrique. sans anomalie. La patiente ne souhaite pas réaliser de bilan Le risque absolu de saignement est estimé à 1 cas pour biologique. Le traitement par IRS est poursuivi, l'épisode 8 000 prescriptions. Cet effet est bien décrit dans le résu- ne récidive pas. mé des caractéristiques de Prozac® et de ses génériques. Le médecin généraliste s'interroge sur le mécanisme d'ac- La prudence est recommandée avec les IRS et les IRSNA tion de cet antidépresseur dans l'apparition de ces ménor- chez les patients présentant des antécédents de troubles ragies et s'il existe un risque hémorragique potentiel. de la coagulation ainsi que chez les patients traités par des Des anomalies de l'agrégation plaquettaire sont associées à médicaments anticoagulants ou agissant sur la fonction la fluoxétine1, aux autres IRS et aux inhibiteurs de la séro- plaquettaire tels que les antipsychotiques atypiques tonine et de la noradrénaline (IRSNA)2. Elles sont soup- comme la clozapine, les phénothiazines, la plupart des anti- çonnées d'être la cause d'ecchymoses, de purpuras chez dépresseurs tricycliques, l'acide acétylsalicylique et les des patients avec des facteurs de coagulation sans anoma- lie. Ces effets indésirables ont été rapportés comme étant CRPV de Champagne Ardenne 1. Alderman CP et al. Abnormal platelet aggregation associated with fluoxetine therapy. Ann les plus couramment associés à la fluoxétine, la paroxétine Pharmacother 1992;26:1517-19. et la sertraline. Des thrombopénies ont également été 2. Pai VB, Kelly MW. Bruising associated with the use of fluoxetine. Ann Pharmacother 1996;30:786-8. décrites sous ces trois antidépresseurs3. 3. Anonymous. Bruising and bleeding with SSRIs. Aust Adverse Drug React Bull 1998; 17: 10. Also available at: http://www.tga.gov.au/hp/aadrb-9808.htm#ssri L'inhibition de la recapture de la sérotonine dans les pla- 4. Layton D et al. Is there an association between selective serotonin reuptake inhibitors and risk quettes serait l'hypothèse physiopathologique la plus pro- of abnormal bleeding? Results from a cohort study based on prescription event monitoring in England. Eur J Clin Pharmacol 2001;57:167-76. bable. Ainsi la diminution du stock de sérotonine dans les 5. de Abajo FJ et al. Intracranial haemorrhage and use of selective serotonin reuptake inhibitors. Br J Clin Pharmacol 2000;50:43-7. plaquettes perturberait l'agrégation plaquettaire avec pour 6. Hankey GJ et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of cerebral bleeding. Stroke. conséquence, un dysfonctionnement plaquettaire. 2014 Jul;45(7):2121-3. doi:10.1161/STROKEAHA.114.005302. Epub 2014 Jun 3. 7. de Abajo FJ, et al. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ 1999;319:1106-9. Le Centre de Pharmacovigilance de votre région : Pour nous contacter en fonction de votre région répond à vos questions sur le médica-
fax : 03-88-11-67-26 ment (prescription, interaction, effet indé-
sirable, population à risque, grossesse, allai- 03-80-29-37-42 fax : 03-80-29-37-23 recueille et expertise les suspicions d'ef-
fet indésirable médicamenteux. Nous vous rappelons que tout effet indésira-
fax : 03-26-83-23-79 ble suspecté d'être dû à un médicament ou à un
produit mentionné à l'article R. 5121-150, y com- pris en cas de surdosage, de mésusage,
d'abus et d'erreur médicamenteuse
ainsi
Franche-Comté 03-81-21-83-99
que les effets indésirables liés à une exposition
fax : 03-81-21-83-98 pharmacovigilance@chu-besancon.fr professionnelle doivent être notifiés au CRPV
de votre région. Décret n°2012-1244 du 8 novembre 2012 relatif au renforcement des dispo-sitions en matière de sécurité des médicaments à usage humain soumis à fax : 03-83-32-33-44 autorisation de mise sur le marché et à la pharmacovigilance. crpv@chu-nancy.fr http://crpv.chu-nancy.fr

Source: http://www.pharmacovigilance-fcomte.fr/documents/bulletins/bulletin_interregion_est_9.pdf

ceip.us2

Oral Abstract Session: 181. Challenges in C. difficile Infection Surveillance Saturday: 10:30 a.m. - 12:00 p.m. Room: SDCC 29 ABCD ERIK DUBBERKE, MD, MSPH; Washington University School of Medicine KAREN CARROLL, MD, FIDSA; John Hopkins University School of Medicine 1312 10:30 a.m. Risk Adjustment for Healthcare Facility-Onset C. difficile Infection and MRSA

Student handbook 07-08.pdf

Jefferson Elementary School Our Mission Jefferson Elementary The Mission of Jefferson Elementary School is to provide all students with Student, Parent/Guardian educational opportunities which Handbook enable them to become 2007-2008 life-long learners. "My father has always taught