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LE THERMALISME PSYCHIATRIQUE UNE ALTERNATIVE THÉRAPEUTIQUE DANS LES TROUBLES ANXIEUX Dr Olivier DUBOIS, Saujon Pr Jean Pierre OLIÉ, SHU Sainte Anne ParisPr Roger SALAMON, ISPED Bordeaux II Dr Christiane VAUGEOIS, Ussat I - CrénothérapIe, thermalIsme :
ques et de vasodilatation. L'activité antalgique de la crénothé- de quoI s'agIt-Il ?
rapie a été largement démontrée. El e est sans doute favorisée par l'inhibition de la transmission de la douleur au niveau médul- La crénothérapie est définie comme l'utilisation des eaux miné- laire postérieure (théorie du gate control). Une autre hypothèse rales dans un but thérapeutique. C'est le traitement fondamen- est la stimulation des opioïdes endogènes par stimulation cuta- tal du thermalisme qui gère tout ce qui a trait au séjour d'un née. Par ail eurs, les capacités endocriniennes démontrées des patient en cure thermale. cel ules épidermiques stimulées par la crénothérapie peuvent expliquer les modifications sur l'axe cortico-surrénalien rencon- Les cures thermales sont prescrites par le spécialiste ou le méde- trées dans le cadre de séjours thermaux.
cin traitant sur imprimé spécial délivré par l'assurance maladie. El es durent 3 semaines et sont remboursées partiel ement ou 2 - Cure thermale : thérapie institutionnelle
totalement (ALD 30) par l'assurance maladie. Les soins thermaux font l'objet d'un suivi en station par le méde- Le concept de thermalisme s'est développé autour de la créno- cin thermal. 5 centres thermaux* sont spécialisés dans le ther- thérapie et d'un modèle institutionnel innovant et spécifique : malisme psychiatrique. Environ 10 000 curistes réalisent cha-que année une cure thermale dans un de ces 5 centres.
L'organisation institutionnel e est assurée par un personnel d'ac-cueil, des hydrothérapeutes formés et des masseurs-kinésithé- 1. les soins crénothérapiques
rapeutes diplômés. La prise en charge quotidienne, mais seule-ment matinale, dure environ 1h30. Il existe un suivi médical et/ou La cure thermale est caractérisée par l'utilisation de soins cré- psychiatrique (suivant les stations) au moins hebdomadaire qui nothérapiques dont l'administration se fait sous 4 formes dif- assure prescription(s), suivi et favorise conseils thérapeutiques et psycho-éducation. Du fait du séjour de 3 semaines, le modèle n Douche thermale (projection d'une masse d'eau à forte psychothérapique développé est de type empathique, évalua- pression (3 à 4 bars)), tif, et se réfère aux psychothérapies de soutien. n Bains bouil onnants : bains complets (envahissant l'en- semble des téguments du sujet), tièdes ou chauds, d'une La médecine thermale doit se concevoir de façon globale. A l'oc- durée de 10 à 20 minutes. Il existe de nombreuses varié- casion de la cure, les patients changent de lieu et de rythme tés de bains bouil onnants.
de vie et parfois de conditions climatiques. Ils coupent avec un n Massages sous l'eau : durée de 10 à 20 minutes ; mas- environnement parfois vécu de manière anxiogène, voire agres- sages sédatifs réalisés par un masseur-kinésithérapeute sive. Ils bénéficient d'une attitude compréhensive et empathi- alors que le patient reçoit des filets d'eau sur la face pos- que de la part des soignants, formés par le corps médical à gérer térieure de l'ensemble du corps.
ces troubles. Ils se rassurent au contact d'autres patients qui n Bains en piscine : avec possibilité de douches en immer- vivent à leur côté pendant 3 semaines des situations similaires. Ils apprennent à mieux repérer leurs symptômes et leur origine et en perçoivent mieux les contours. Ils retrouvent des gratifica- L'administration de produits thermo-minéraux s'est avérée, dans tions primaires, voire archaïques (vie intra-utérine, soins mater- de nombreuses études, posséder une efficience supérieure à nels précoces…), se déculpabilisent et apprennent à récupérer cel e de l'hydrothérapie non thermale. Les produits crénothéra- un peu de leur narcissisme. piques agissent essentiel ement par leurs propriétés physiques de thermalité et par leur minéralité ; la peau est perméable aux éléments minéraux. L'action par nociception assure des effets * Les 5 centres thermaux sont : Bagnères-de-Bigorre (Hautes Pyrénées), Divonne-les-bains (Ain), Néris-les-Bains (Al ier), Saujon (Charente Mari- directs de décontraction musculaire, des effets antispasmodi- time), Ussat-les-Bains(Ariège)

La rencontre avec les famil es souvent accompagnantes est éga- tement de référence : la Paroxétine (DEROXAT®) ayant l'AMM lement très profitable (reconnaissance et information sur le trou- pour l'indication trouble anxieux généralisé (TAG). ble, motivation à une plus grande implication de leur part, etc.)A côté de cette approche caractérisée par l'association crénothé-rapie/suivi institutionnel, les soins peuvent être complétés par des techniques psycho-corporel es qui varient suivant les sta- Il s'agit d'une étude prospective, nationale sur 4 sites (Bagnères-de- tions. Sont proposés généralement des techniques diverses de Bigorre, Néris-les-Bains, Saujon, Ussat-les-Bains), comparative avec relaxation, des séances de gymnastique, des ateliers d'ergothé- bénéfice individuel direct, randomisée, sans insu entre deux cohortes rapie, des groupes psychothérapiques à visée psycho-éducative, de patients présentant un TAG selon les critères du DSM-IV. etc. Peuvent être également développé des soins de type remise Cette étude a duré 8 semaines et a été prolongée par un suivi observa- en forme complétant les soins crénothérapiques. tionnel de 16 semaines supplémentaires.
Les patients ont été randomisés en deux groupes d'effectifs compara- 3.Indications de la cure thermale
bles. Pendant les 8 premières semaines suivant l'inclusion, les patients d'un des deux groupes ont suivi une cure thermale de 3 semaines immé- Le traitement thermal est caractérisé par son action reconnue sur diatement après l'inclusion, sans recevoir de nouveau traitement phar- l'anxiété, l'asthénie, les douleurs fonctionnel es et les troubles macologique pendant ces 8 semaines ; ceux de l'autre groupe recevaient du sommeil. Il en résulte des indications centrées sur les trou- quotidiennement de la Paroxétine sans faire de cure thermale.
bles anxieux, les troubles somatoformes, les troubles du sommeil, L'évaluation principale avait lieu au temps S . Au-delà de ces 8 semaines le sevrage thérapeutique aux tranquil isants et hypnotiques. La suivant l'inclusion les patients du groupe Paroxétine avaient la possibi-lité de bénéficier, s'ils le souhaitaient, d'une cure thermale aux mêmes cure thermale peut également être proposée en prévention des conditions que ceux du 1er groupe. Cela permettait, en effet, de contour- décompensations dépressives, notamment dans le cadre de trou- ner l'une des principales difficultés rencontrées dans cette étude liée à bles anxieux prolongés ou dans le cadre de dépressions légères l'absence d'insu (impossible à réaliser du fait de la dissemblance entre à modérées, réactionnel es à des situations pathogènes. Enfin, les 2 traitements).
certaines pathologies courantes dont l'organicité n'est pas clai- En recevant les 2 traitements à des temps thérapeutiques différents rement démontrée tel es que la fibromyalgie, les colopathie fonc- et en présentant cette étude comme la séquence de 2 traitements dif- tionnel e, le syndrome de fatigue chronique, le syndrome hype- férents, les patients n'ont pas exprimé, lors de la pré-inclusion, ni lors ralgique diffus sont également de bonnes indications.
du suivi, de sentiment d'injustice à débuter par l'un ou l'autre des trai-tements suivant leur randomisation. De plus, les patients étaient large- Certaines études sont venues étayer la réalité de ces indications ment informés de l'organisation du protocole et seuls ceux ayant signé thérapeutiques. Arnaud (1979-1981) et Beneytout (1991) rap- sans réticence leur adhésion au protocole étaient inclus.
portent l'efficacité d'une cure thermale sur l'anxiété et la dépres-sion et signalent une amélioration variable de 45 % à 58 % des symptômes anxieux et dépressifs en fin de cure et une diminu- Coordination de l'étude
tion de 35 à 38 % de la consommation médicamenteuse. Ces études sont descriptives, sans groupe contrôle.
Promoteur de l'étude : Constant (1995) évalue l'efficacité du thermalisme à 6 mois sur Conseil National des Exploitants Thermaux (CNETh) des sujets dépressifs comparativement à un groupe témoin avec Investigateur coordonnateur : simple suivi. Les résultats montrent une baisse de 54 % aux items Docteur Olivier DUBOIS, psychiatre - Saujon de la MADRS et une baisse de la consommation d'antidépresseurs Comité scientifique : de 14 % dans le groupe cure, contre une stabilité de la MADRS Pr Jean Pierre OLIÉ, Dr Marie France POIRIER et Dr André et une augmentation de la consommation d'antidépresseurs de GALINOWSKI, Unité INSERM en psychiatrie, SHU Sainte Anne 25 % dans le groupe témoin.
Pr Roger SALAMON, Unité INSERM, ISPED Bordeaux 2 Dr Olivier DUBOIS, psychiatre - Saujon C'est dans ce contexte d'une thérapeutique thermale insuffisam- Méthodologistes : ment connue et évaluée, d'une pathologie anxieuse ne répondant Pr Roger SALAMON / Mme Christine GERMAIN qu'imparfaitement aux traitements proposés actuel ement (anxio- Médecin investigateur national de l'édude : lytiques, antidépresseurs, psychothérapie) et d'un trouble tou- Dr Nathalie DESAFIT chant, d'après les enquêtes épidémiologiques, entre 4 à 6 % de la population générale, que l'étude STOP-TAG s'est mise en place.
les critères d'inclusion
n TAG selon les critères du DSM-IV confirmé par le MINIn Dernière prise de nouveau traitement antidépresseur supérieure à 2 mois II - étude stop-tag
n Dernière prise de nouveau traitement anxiolytique ou neuroleptique supérieure à 3 semaines Suivi de l'efficacité du thermalisme à orientation psychoso- n Pas de prise de Paroxétine dans les 12 mois précédents matique dans le Trouble Anxieux Généralisé n Pas de cure, ni de psychothérapie dans les 6 mois L'objectif principal de cette étude a été de comparer l'efficacité n Score à l'échel e HAM-A ≥ 20 du thermalisme à orientation psychosomatique à cel e d'un trai- n Score symptômes somatiques échel e HAM-A ≥ 8

n Soit une cure thermale de 3 semaines avec suivi institution- nel (soins quotidiens le matin, du lundi au samedi), suivi médi- cal thermal (deux consultations de 10 minutes sur l'ensemble de la cure) et forfait thermal associant quotidiennement bains bouil onnants, douches thermales et massages sous l'eau.
n Soit l'utilisation d'un psychotrope : le DEROXAT entre 20 et 50 mg par jour pendant 8 semaines.
Groupe Paroxétine déroulement de l'essai
La pré-inclusion était assurée par le médecin traitant ayant signé l'adhésion au protocole, puis par le médecin investigateur national, Fig. 1 - Variation de la note totale à l'HAM-A entre S et S recruté par le centre INSERM de Bordeaux II, qui confirmait l'in-clusion. Ce dernier a effectué les différentes évaluations (symp- On note que les résultats obtenus à S sont nettement supérieurs tomatique, biologique et mesures d'observance) à chaque visite. à S (+2,63 points supplémentaires), ce qui confirme l'action thé- Ces visites avaient lieu à S S S S S . L'analyse des résultats rapeutique à distance et en profondeur de la cure thermale.
était faite en «intention de traiter». L'hypothèse du biais maxi-mum en défaveur de la cure a été prise : pour les quelques don- L'étude STOP-TAG montre par ail eurs que plus le score HAM-A nées manquantes, les perdus de vue dans le groupe Paroxétine est élevé, plus la crénothérapie semble active sur les symptô- étaient considérés comme un succès, alors que les perdus de vue mes présentés et plus la différence de résultats entre les deux dans le groupe cure étaient considérés comme des échecs. groupes est importante. Critères de jugement principal
On pouvait supposer que l'action crénothérapique se pratiquant par voie externe, el e al ait plutôt avoir un impact sur la com- Variation du score global à l'échel e HAM-A entre S et S .
posante somatique de l'anxiété, or les résultats montrent une amélioration globale à la fois sur les symptômes psychiques et somatiques de l'anxiété. De même, les symptômes dépressifs fréquemment rencontrés dans le TAG sont nettement plus amé-liorés dans le groupe cure thermale que dans le groupe Paroxé- III - les résultats thérapeutIques
tine à 8 semaines (cependant l'échantil onnage est trop limité pour être significatif), mais cela confirme l'hypothèse d'une acti- Sur les 318 patients pré-recrutés par les 68 médecins généra- vité crénothérapique sur les symptômes dépressifs secondaires listes ou psychiatres ayant intégrés le protocole, 237 patients au trouble anxieux. ont été inclus par le médecin investigateur puis tirés au sort. La randomisation a permis d'obtenir deux échantil ons tout à fait Le pourcentage de patients améliorés ou guéris est nettement comparables (117 patients pour le groupe cure et 120 patients favorable au groupe cure thermale (cf. tableau 1). Les échel es pour le groupe Paroxétine). Le profil moyen des deux groupes d'autoévaluation (échel e de Spielberger, échel e de Bate) confir- était une femme (75 %) de 51 ans, mariée ou vivant maritale- ment les résultats rencontrés.
ment (70%). 30 patients ont soit abandonné, soit été perdus de vue à S ce qui représente un taux classique. Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes. Améliorés de plus de 50 % à S résultats à s8
Améliorés de plus de 30 % à S Les résultats montrent une réduction symptomatique à l'HAM-A de 12,28 points dans le groupe cure, soit 50,12 % d'améliora- Patients guéris à S8 tion contre 8,52 points dans le groupe Paroxétine, soit 35,6 % (moins de 7 points à l'HAM-A) d'amélioration. Cela représente un écart de 3,76 points consti- Tab. 1 : Pourcentage de patients améliorés à l'HAM-A dans chaque groupe tuant une différence significative en faveur du groupe cure (P<0,0001) (cf. Fig. 1).
Quel es que soient les hypothèses de remplacement des valeurs evolution à l'ham-a entre s et s
manquantes (remplacement par la médiane ou remplacement par des chiffres d'évolution nul e pour les perdus de vue du groupe 83% des patients du groupe cure thermale ont eu une amélio- cure et des chiffres d'évolution médiane pour les patients du ration de plus de 30% à S . Ces patients, qui n'ont pas eu besoin groupe Paroxétine), la différence reste nettement significa- d'être traités par Paroxétine du fait de leur amélioration à S ont tive en faveur du groupe cure thermale (avec un risque d'erreur été suivis jusqu'à S . Seuls 67% de ceux-ci ont bénéficié d'une P< 0,005).
évaluation totale. L'amélioration globale constatée à 6 mois pour

en nombre de sujets touchés, en nombre de symptômes déclarés par le patient, en gravité et en degré d'imputabilité.
n Le médecin investigateur national a été formé à l'évaluation au SHU Sainte Anne et a exercé sous la responsabilité de l'Unité INSERM de l'ISPED de Bordeaux II, afin de s'assurer de son indé-pendance. n Les patients recrutés dans cette étude habitaient à proximité des centres de soins thermaux. Ainsi, les résultats observés ne peuvent pas être interprétés comme étant la conséquence d'une extraction du cadre de vie, d'un éloignement des stresseurs, ni Fig. 2 - Évolution symptomatique de S à S des patients améliorés à S d'un changement des conditions climatiques.
de plus de 30 % à l'HAM-A dans le groupe cure thermale soit (83 % des patients initiaux) Les patients ne bénéficiaient d'aucune prise en charge psy- chothérapique structurée individuel e ou col ective. Leur traite- ces 67% de patients montre une réduction de 12 points (soit ment consistait en l'association de 3 soins à base d'eau thermale 49%) par rapport à l'HAM-A initiale (cf. fig. 2).
prescrits quotidiennement, pendant 3 semaines, et d'un accom-pagnement aux soins d'une durée globale d'environ 1 heure 30 Cependant les résultats de cette analyse n'ont qu'un caractère (comparable à une simple activité de type occupationnel).
informatif, ne pouvant être comparés valablement à un autre bras n Les patients ne devaient pas utiliser de nouveaux traitements et ne possédant pas les conditions optimales de suivi imposées au cours de l'évaluation, ni dans les deux mois précédents cel e- lors des 8 premières semaines. ci. Cela a fait l'objet d'un suivi régulier par le médecin investiga-teur national. L'utilisation ponctuel e d'anxiolytiques était autori- sée pour l' Hydroxyzine et le Zolpidem. Ces règles de prescription ont été respectées par plus de 97 % des patients.
Le nombre d'événements indésirables déclarés pendant le suivi est de 66 dans le groupe cure contre 148 dans le groupe Paroxé-tine (cf. tableau 2).
La fréquence des évènements indésirables survenue dans le groupe cure thermale a été significativement moindre, que ce soit Le thermalisme présente de nombreux avantages qui tiennent essentiel ement, au faible risque de dépendance thérapeuti- intervenus sous traitement que qu'il entraîne, à sa faible innocuité et au caractère naturel et passif de son utilisation.
L'étude STOP TAG, première étude évaluant comparativement la crénothérapie à la Paroxétine (traitement de référence du TAG), validée au plan méthodologique par la HAS et encadrée par 2 Réveil douloureux unités INSERM, a démontré une action thérapeutique supérieu- Réaction dermatologique rement significative du thermalisme dans le TAG.
Cette étude démontre que son action se renforce à distance de la fin d'application du traitement (effet optimal à S significati- vement supérieure à S ) et semble durer dans le temps (jusqu'à S pour les patients améliorés). El e montre également une effi- cacité sur les symptômes dépressifs comorbides du TAG.
Il en résulte que le thermalisme peut désormais être appliqué aux patients présentant un trouble anxieux soit en première intention, soit comme alternative en cas d'échec des autres traitements.
Infection ORL virale Son profil de tolérance et son modèle de thérapie institutionnel e particulièrement adaptée à ce trouble en font un traitement dif- férent et complémentaire des autres approches, qu'el es soient pharmacologiques ou psychothérapiques.
Il découle de cette première étude qu'au-delà des troubles Troubles de libido anxieux, la crénothérapie utilisée en station thermale peut vrai-semblablement être appliquée dans le cadre d'indications déri- Hypotension - Malaise vées des troubles anxieux, à savoir les troubles somatoformes, les troubles du sommeil et le sevrage thérapeutique en psycho-tropes vis-à-vis duquel il n'existe pas aujourd'hui de modèle de Tab. 2 : Evénements indésirables survenus chez au moins 3 patients prise en charge structurée et efficace.

Source: http://www.medecinethermale.fr/webuploads/download/203