Tabelle
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Evidenztabelle Pharmakotherapie zur Leitlinie „Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen"
Autoren. Diese Tabelle kann vorläufig wie folgt zitiert werden:
Dolle, K. & Schulte-Körne, G. (2012). Evidenztabelle Pharmakotherapie zur Leitlinie „Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen". Unveröffentlichtes Dokument. Nach Veröffentlichung auf der Homepage der AWMF kann diese Tabelle wie folgt zitiert werden:
Dolle, K. & Schulte-Körne, G. (2012). Evidenztabelle Pharmakotherapie zur Leitlinie „Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen". Zugriff am … . Verfügbar unter
Frage C1) Wie wirksam ist die Verabreichung von Psychopharmaka (I), u.a.
a. Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZA; Amitriptylin, Amoxapin, Clomipramin, Desipramin, Dibenzepin, Doslepin, Dothiepin, Doxepin, Imipramin, Lofepramin, Maprotilin,
Mianserin, Nefazodon, Nortriptylin, Protriptylin, Setiptilin, Trimipramin)
b. Monoaminoxidasehemmer (MAOI; Phenelzin, Tranylcypromin, Moclobemid) c. Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI; Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) d. Selektive Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SNRI; Reboxetin) e. Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI; Duloxetin, Milnacipran, Venlafaxin) f. Noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva (NaSSA; Mirtazapin) g. Serotoninantagonisten/Serotoninwiederaufnahmehemmer (SARI; Trazodon) h. Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (NDRI; Bupropion) i. Melatoninrezeptoragonisten und selektive Serotoninrezeptorantagonisten (MT-Agonisten; Agomelatin) j. Phytopharmaka (Standardisierte Johanniskrautextrakte [Hypericum])
im Vergleich zu Nichtbehandlung (z.B. Wartegruppe, C1), im Vergleich zu Placebos (C2) und im Vergleich zueinander (C3) zur Reduktion von Depressivität (O)?
Frage C2) Wie wirksam ist die Verabreichung der genannten Psychopharmaka (I) im Vergleich zu Nichtbehandlung, Placebos und im Vergleich zueinander (C1-3) zur mittel- und langfristigen
Reduktion von Depressivität (O)?
Frage C3) Welche Wirkung hat die Verabreichung der genannten Psychopharmaka (I) im Vergleich zu Nichtbehandlung, Placebos und im Vergleich zueinander (C1-3) auf Suizidalität (O)?
Frage C4)
Welche unerwünschten Neben- und Folgewirkungen der genannten Psychopharmaka werden berichtet?
Frage C5) Wie wirksam ist bei Patienten mit schweren rezidivierenden depressiven Störungen (P) die Verabreichung von
Lithiumsalzen und Carbamazepin (I) im Vergleich zu Nichtbehandlung,
Placebos und im Vergleich zueinander (C1-3) zur Phasenprophylaxe (O)?
Frage C6) Wie wirksam ist die Verabreichung einer Kombination der genannten Psychopharmaka (I) im Vergleich zu Nichtbehandlung, Placebos und im Vergleich zur Verabreichung eines
einzelnen Psychopharmakons (C1-3) zur kurzfristigen Reduktion von Depressivität (O)?
Gliederung
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Ergebnisse aus Leitlinien (Schlüsselfragen C1-C4)
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Systematische Reviews zur Behandlung mit Antidepressiva: Cheung 2005 , Bridge 2005 Die Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen der Verschreibung von Antidepressiva und Suizidalität sind inkonsistent. Schlussfolgerungen der Autoren: Bei klarer Diagnose einer Major Depression ohne Komorbidität und Präferenz der Patienten und ihrer Familien sollte ein SSRI verwendet
2 SR (s. unten),
werden. Die Auswahl sollte auf der optimalen Kombination aus
Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten beruhen (empfohlen:
Studien zur Risiken
Citalopram 10-60 mg/Tag, Fluoxetin 10-60 mg/Tag,
der Verschreibung
Kontrollbedingungen:
Fluvoxamin 50-300 mg/Tag, Paroxetin 10-60 mg/Tag, Sertralin
von Antidepressiva
Nicht festgelegt
25-200 mg/Tag, Escitalopram 5-20 mg/Tag, Kontraindikation jeweils: MAOI). Der Patient und die Familie sollten über ungünstige Ereignisse informiert werden. Nach Beginn der Behandlung sollte bei guter Toleranz eine adäquate Aufdosierung bis zur maximalen Dosis und Dauer versucht werden. In regelmäßigen Kontakten (mindestens telefonisch) sollte das Auftreten ungünstiger Ereignisse beobachtet werden.
Tabellarischer und narrativer Review der RCTs
Trizyklische und verwandte
Zusammenfassung/Schlussfolgerungen der Autoren:
Antidepressiva (8 RCTs,
Fluoxetin ist das einzige SSRI/atypische Antidepressivum, zu
dem es Nachweise der klinischen Wirksamkeit über eine
SSRIs: 4 RCTS zu
Bandbreite von Outcome-Maßen gibt [uneindeutig nur zu
Fluoxetin , 3 zu
Funktionsniveau, andere Wirkstoffe zeigen inkonsistente oder
26 englischsprachig
Paroxetin (, Paroxetine
keine Effekte im Vergleich zu Placebo laut Review, A.d.A.].
berichtete RCTs bis
Studies 2 und 3), 2 zu
01/2004 (
N = 2970)
Die Evidenz weist darauf hin, dass TZA nicht verwendet
NICE 2005
Jugendlichen (5-18
Andere atypische
J.) mit Depression
Antidepressiva: 3 RCTs zu
Aufgrund der mangelnden Daten bei Kindern und
Jugendlichen, des Potentials für Wechselwirkungen mit
Venlafaxine Studies 1 und
anderen Medikamenten und der Tatsache, dass Johanniskraut
2), 2 zu Mirtazapin
kein lizenziertes Medikament ist, sollte es nicht verschrieben
(Mirtazapine Studies 1 und
2), 2 zu Nefazodon
(Nefazodone Studies 1
Es gibt begrenzte Evidenz dafür, dass alle SSRIs/atypische
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Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Antidepressiva das Risiko für Suizidgedanken und/oder –
MAOI (1 RCT, nicht
verhalten und für Behandlungsabbrüche wegen nachteiliger
Ereignisse erhöhen.
Johanniskraut (keine RCTs
Lithium verbessert wahrscheinlich nicht die depressive
Symptomatik oder das Funktionsniveau im Vergleich zu
Kontrollbedingungen:
Placebo. Evidenz bzgl. Remission oder Ansprechen liegt nicht
Placebo, anderes
vor. Lithium könnte zu mehr Erbrechen und einem erhöhten
Antidepressivum (Paroxetin
Risiko für Behandlungsabbrüche führen.
vs. Clomipramin oder
Zur Prävention von Rückfällen wurden keine RCTs gefunden.
Primär: Remission,
Zusätzlich zu RCTs zitiert: Bridge 2007
Zusammenfassung/Schlussfolgerungen der Autoren:
Die Daten zur Behandlung von Major Depression bei Kindern
und Jugendlichen sind begrenzt, aber die Evidenz aus RCTs,
Fluoxetin (3 RCTs,
einschließlich einiger Studien unter realen klinischen
9 englischsprachig
Bedingungen, deuten darauf hin, dass vorhandene
berichtete RCTs (
N
Fluvoxamin (keine RCTs
Interventionen Depressionsoutcomes bei Jugendlichen
= 2030) mit Kindern
verbessern. Bei Kindern müssen die Wirkungen der
USPSTF 2009
Paroxetin (3 RCTs,
Behandlung noch besser verstanden werden, weil Daten
Jugendlichen (12-
darauf hinweisen, dass das Alter die Wirksamkeit beeinflusst
18 J.) mit Major
Sertralin (1 RCT)
[Fluoxetin: eher höhere Effekte bei Kindern, Sertralin: nur
Effekte bei Jugendlichen, bei Kindern nicht].
Citalopram (1 RCT, )
Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit SSRI hängt
Escitalopram (1 RCT, )
mit einem leicht erhöhten Risiko für Suizidalität zusammen und
Kontrollbedingungen:
sollte daher nur erwogen werden, wenn ein verständiges
klinisches Monitoring möglich ist.
Symptome, Abbruch der
Ergebnisse aus Cochrane-Reviews (Schlüsselfragen C1-C4)
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Thema: Wirksamkeit und Sicherheit von TZA
02/2008 mit 6- bis
Ergebnisse für Kinder und Jugendliche insgesamt:
Hazell 2002
18-Jährigen mit
Post treatment kein Unterschied in der Erholungsrate
Imipramin (5 RCTs,
(Erholung nach vorher definierten Kriterien) (OR = 0.84, 95%
KI [0.56, 1.25], Effekte heterogen), aber eine bedeutsame
Amitriptylin (4 RCTs
Als noch aktuell
Störung und IQ ≥
Verringerung in dimensionalen Depressionsmaßen (
d = -0.31,
[-0.62, -0.01]).
Desipramin (2 RCTs
vorhanden)
Kein Unterschied in der Erholungsrate (
k = 6, OR = 0.85,
Nortriptylin (2 RCTs
[0.54, 1.34]), aber eine bedeutsame Reduktion in
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Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
dimensionalen Maßen (
d = -0.47, [-0.92, -0.02])
Clomipramin (keine RCTs
Weder ein Unterschied in der Erholungsrate (
k = 2, OR = 0.69,
[0.25, 1.89]) noch eine Reduktion in dimensionalen Maßen (
d
Kontrollbedingungen: Placebo
= 0.15, [-0.34, 0.64]).
Kein Unterschied in der globalen Einschätzung (
k = 5,
d = -
0.10, [-0.40, 0.20]).
Ausfallraten: Tendenziell geringere Ausfallraten in Placebobedingungen (OR = 1.65, [0.87, 3.14]). Nebenwirkungen, die unter TZA häufiger auftraten: Schwindel, orthostatische Hypotonie, Zittern, trockener Mund (OR ≥ 4.38 [≥ 2.06, ≤ 22.26]) Nebenwirkungen, die in beiden Gruppen ähnlich häufig auftraten: Müdigkeit, Schlafprobleme, Kopfschmerzen, Herzklopfen, Schwitzen, Verstopfung, Miktionsprobleme Schlussfolgerungen der Autoren: TZA sind nicht zur Depressionsbehandlung bei vorpubertären Kindern geeignet. Bei Jugendlichen ist die Evidenz für eine Wirksamkeit marginal und es sind nur bescheidene Effekte zu erwarten. Eine Empfehlung als „second line" Behandlung kann nicht ausgesprochen werden, da sich in der einzigen Studie, in der TZA in dieser Funktion verwendet wurden , kein Erfolg zeigte. Weitere Replikationsstudien sind nicht vertretbar.
Thema: Wirksamkeit und Sicherheit von „newer generation"
„Newer generation"
Wirksamkeit der Antidepressiva insgesamt:
19 RCTs (
N =
Citalopram (2 RCTs,
Direkt nach der Behandlung zeigte sich eine größere
3335) bis 08/2011
Reduktion der depressiven Symptomatik unter Antidepressiva
Escitalopram (2 RCTs,
als unter Placebo (
k = 14, mittlere [nicht standardisierte]
Jugendlichen (6-18
Mittelwertsdifferenz [MD] in der CDRS-R: -3.51, 95% KI [-4.55,
J.) mit Diagnose
Fluoxetin (5 RCTs,
-2.47]). Auch die Response-/ Remissionsraten lagen im Mittel
einer depressiven
höher unter Antidepressiva als unter Placebo (
k = 16, Risk
Störung nach DSM
Mirtazapin (2 RCTs,
Follow-up
Ratio [RR] = 1.18, 95% KI [1.08, 1.28]). Depressive Symptome
Hetrick 2012
oder ICD (nur Major
Aktualisierte,
Mirtazapine Trial 1 & 2
(nicht in
im Selbstbericht verringerten sich nicht stärker unter
erweiterte
gefunden), IQ ≥ 70,
[unveröffentlicht])
Antidepressiva als unter Placebo, hier konnten aber nur drei
Version von
Paroxetin (4 RCTs,
Studien berücksichtigt werden. Das Funktionsniveau
keine organischen
, Paroxetine Trial 1
sichtigt)
verbesserte sich unter Antidepressiva stärker als unter
Hirnverletzungen
Placebo (
k = 8, MD = 2.20 [0.90, 3.49]).
Es zeigten sich Hinweise auf ein erhöhtes Risiko (64%) für
Sertralin (2 RCTs, )
suizidbezogene Ergebnisse bei Patienten, die Antidepressiva
Venlafaxin (2 RCTs )
erhielten, im Vergleich zu Placebo (
k = 17, RR = 1.58, 95% KI
jeweils für 6-12 Wochen
[1.02, 2.45]) mit einer Rate von 1.0-12.9% unter Medikation
Auch eingeschlossen, aber
und 1.0-9.6% unter Placebo. Auch die Raten für nachteilige
keine RCTs gefunden:
Ereignisse lagen höher unter Antidepressiva als unter Placebo
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen Agomelatin, Bupropion,
(
k = 11, RR = 1.11 [1.05, 1.17]). Die Ausfallraten
Desvenlafaxin, Duloxetin,
unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen, hier gab es
Fluvoxamin, Milnacipran,
aber Hinweise auf Heterogenität zwischen den einzelnen
Wirksamkeit einzelner Präparate:
- Fluoxetin zeigte über zwei Outcomes hinweg konsistente
Kontrollbedingungen:
Hinweise auf eine höhere Wirksamkeit als Placebo: in
Bezug auf die Reduktion der depressiven Symptomatik (
k =
3, MD = -5.63 [-7.39, -3.86] [entspricht etwa einem mittelgroßen Effekt, A.d.A.]) sowie in Bezug auf Response/Remission" (
k = 4, RR = 1.47 [1.03, 2.08]) mit Raten von 23-57% unter Verum vs. 17-67% unter Placebo. Kein Unterschied bei depressiver Symptomatik im Selbstbericht (
k =1), größere Verbesserung des Funktionsniveaus unter Verum, höheres Risiko für nachteilige Ereignisse, aber nur tendenziell auch für suizidbezogene Ereignisse. Keine Unterschiede in den Ausfallraten. Nebenwirkungen (
k = 1, TADS-Studie): Kopfschmerzen (12% vs. 9%), Durchfall, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, emotionale Labilität, Manie oder Hypomanie (alle <3% in beiden Gruppen)
- Escitalopram zeigte ebenfalls über zwei Outcomes hinweg
Hinweise auf eine höhere Wirksamkeit auf Placebo: in Bezug auf die Reduktion der depressiven Symptomatik (
k = 2, MD = -2.67 [-4.85, -0.48]) sowie in Bezug auf eine Verbesserung des Funktionsniveaus (
k = 2, MD = 2.28 [0.23, 4.32]). Kein Unterschied in den Remissionsraten (42-46% unter Verum vs. 36-38% unter Placebo). Tendenziell, aber nicht signifikant höhere Rate suizidbezogener Ereignisse. Kein Unterschied bei nachteiligen Ereignissen. Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Schlafstörungen, Schwindel und Wirkungen auf die Atmung (nicht: emotionale Labilität und Manie/Hypomanie), bei Emslie 2009 häufiger in Escitalopram-Gruppe: Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Schwindel.
- Citalopram: Höhere Responserate unter Citalopram als
unter Placebo (RR = 1.16 [0.71, 1.89]) mit Raten von 33-36% unter Verum vs. 24-36% unter Placebo. Kein Unterschied in der Reduktion der Symptomatik, in der Verbesserung des Funktionsniveaus oder in den Ausfallraten. Tendenziell, aber nicht signifikant höhere Rate suizidbezogener Ereignisse. Kein Unterschied bei nachteiligen Ereignissen. Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Schlafstörungen, Schwindel und Wirkungen auf die Atmung (nicht: emotionale Labilität und Manie/Hypomanie).
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
- Paroxetin: Kein signifikanter Unterschied in den
Responseraten mit Raten von 53-63% unter Verum vs. 41-58% unter Placebo, Remissionsrate 23% vs. 28%. Kein Unterschied in der Reduktion der Symptomatik, in der Verbesserung des Funktionsniveaus oder in den Ausfallraten. Tendenziell, aber nicht statistisch signifikant mehr suizidbezogene und (außer in Paroxetine Trial 1) mehr nachteilige Ereignisse unter Paroxetin. Nebenwirkungen in beiden Gruppen: Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit und emotionale Labilität
- Sertralin: Kein Unterschied in den Responseraten mit
Raten von 69% vs. 59%, aber Reduktion der depressiven Symptomatik um 3.52 CDRS-R-Punkte, die bei Jugendlichen eher größer und bei Kindern nicht signifikant ist. Kein Unterschied in der Verbesserung des Funktionsniveaus und in den Ausfallraten. Tendenziell, aber nicht signifikant höhere Rate suizidbezogener Ereignisse. Keine Angaben zur Rate nachteiliger Ereignisse und zu selbstberichteter Symptomatik. Nebenwirkungen in beiden Gruppen: Übelkeit, Durchfall, Erbrechen, Schlaflosigkeit, emotionale Labilität, aber nicht Manie/Hypomanie
- Venlafaxin: Kein Unterschied in der Reduktion der
depressiven Symptomatik oder in den Responseraten mit Raten von 63-76% unter Verum und 51-67% unter Placebo. Keine Daten zur selbstberichteten Symptomatik oder zum Funktionsniveau. Kein Unterschied in den Ausfallraten. Erhöhtes Risiko für suizidale Ereignisse. Keine Angaben zur Rate nachteiliger Ereignisse. Unter Verum häufigere Nebenwirkungen: Bauchschmerzen und Schwindel.
- Mirtazapin: Kein Unterschied in der Reduktion der
depressiven Symptomatik. Keine Daten zu Response/Remission, selbstberichteter Symptomatik oder Funktionsniveau. Kein Unterschied in den Ausfallraten. Tendenziell, aber nicht signifikant höhere Rate suizidbezogener Ereignisse unter Placebo. Keine Angaben zur Rate nachteiliger Ereignisse. Hinweise auf metabolische Nebenwirkungen (z.B. Appetitsteigerung, Gewichtszunahme). Außerdem unter Verum häufigere Nebenwirkungen: Schläfrigkeit, Kopfschmerzen, Müdigkeit und Nesselsucht.
Aufteilung Kinder vs. Jugendliche: Sehr wenige separate Daten für Kinder. Bei Kindern größere Reduktion der depressiven Symptomatik unter Antidepressiva als unter
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Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Placebo (
k = 8), aber kein Unterschied in den Response-/ Remissionsraten oder beim Funktionsniveau (jeweils
k = 2). Jugendliche: wie Ergebnisse insgesamt, nur Unterschied bei suizidbezogenen Ereignissen nicht statistisch signifikant. Schlussfolgerungen der Autoren: Bei der Interpretation der Ergebnisse ist Vorsicht geboten, da die eingeschlossenen Studien methodische Schwächen hinsichtlich der internen und externen Validität aufweisen. Weiterhin ist die Größe und klinische Bedeutsamkeit der statistisch signifikanten Ergebnisse unsicher. Wenn jedoch, angesichts der Risiken einer unbehandelten Depression bezüglich Suizid und Einschränkungen des Funktionsniveaus, die Entscheidung gefällt wird, eine Medikation einzusetzen, könnte Fluoxetin das Medikament der ersten Wahl sein in Anbetracht von Leitlinienempfehlungen. Behandler sollten daran denken, dass es Evidenz für ein erhöhtes Risiko suizidbezogener Outcomes bei Patienten gibt, die mit Antidepressiva behandelt werden.
Ergebnisse aus weiteren systematischen Reviews zu Pharmakotherapie insgesamt (Schlüsselfragen C1-C4)
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Thema: Pharmakotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Major Depression Ergebnisse: Narrativer Review der Primärstudien Zusammenfassung der Autoren im Abstract: Wenige Studien mit gutem Design haben Placebo und TZA in der Behandlung
9 veröffentlichte,
von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen
doppelblinde RCTs
verglichen. Die Ergebnisse sprechen jedoch dafür, dass TZA
(
N = 388) von 1960-
nicht wirksam sind. Erste doppelblinde placebokontrollierte
1999 mit Kindern
Studien mit Fluoxetin und Paroxetin [sic] haben einen
Pharmakotherapie
und Jugendlichen
bedeutsamen Effekt der Medikamente gezeigt. Doch die
(Alter nicht näher
Ergebnisse sind inkonsistent, was unterschiedliche
Fluoxetin (2 RCTs,
Ambrosini 2000
Definitionen von Response, die Messung der Erholung in
Major Depression
Ratingskalen und Unsicherheiten in den Dosierungsstrategien
Venlafaxin (1 RCT, )
widerspiegeln könnte. […]
Schlussfolgerungen der Autoren: TZA sind für die Behandlung
Kontrollbedingungen:
standardisierten
von Major Depression bei Kindern und Jugendlichen Placebo
nicht überlegen. Obwohl zwei von drei Studien zu „second-
instrumenten und
N
generation" Antidepressiva negative Ergebnisse hatten,
weisen die Daten darauf hin, dass diese Medikamente vielversprechender sein könnten. Es ist zu früh, um zu wissen, ob diese Wirkstoffe wirksam sein werden in der Behandlung von Major Depression bei Kindern und Jugendlichen. Kritik: Das methodische Vorgehen ist unzureichend beschrieben. Unveröffentlichte Studien wurden nicht
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Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
berücksichtigt und es wurde nur eine Datenbank durchsucht, sodass relevante Studien nicht enthalten sein könnten. Daher erscheint die Reliabilität der vorsichtigen Schlussfolgerungen unsicher. Die Erkenntnisse könnten inzwischen überholt sein. Thema: Beitrag der Pharmako-Epidemiologie zur Antidepressiva-Suizidalitäts-Debatte bei Kindern und Jugendlichen (nicht spezifisch für Depression) Ergebnisse: Narrativer Review der Primärstudien Zusammenfassung der Autoren: Die ökologischen Studien sprechen dafür, dass Anstiege in der Verschreibung von Antidepressiva mit einem Rückgang von jugendlichen Suiziden zusammenhängen, aber naturalistische epidemiologische Daten können keine kausalen Zusammenhänge herstellen. Die skandinavischen Registerstudien zeigen auch keine konsistente Verbindung zwischen dem Gebrauch von Antidepressiva und Suizid. Andererseits weist eine Fall-Kontroll-Studie darauf hin, dass Antidepressiva das Risiko von Suizidversuchen und Suiziden bei Kindern und Jugendlichen,
Veröffentlichte
aber nicht bei Erwachsenen erhöhen, während zwei
Kohortenstudien uneindeutige Befunde berichten. Die Zeit mit
06/2003-08/2007:
dem größten Risiko eines Suizids und Suizidversuchs scheint
der Monat vor Beginn der Behandlung mit Antidepressiva zu
Pharmakotherapie mit
sein und ist selten nach dem Beginn der Einnahme.
Registerstudien, 1
Antidepressiva (SSRI, TZA)
Schlussfolgerungen der Autoren: Die scheinbar
Bridge 2008
Fall-Kontroll-Studie,
widersprüchlichen Befunde können wahrscheinlich am besten
2 Kohortenstudien
Kontrollbedingungen:
durch eine inadäquate Kontrolle des konfundierenden Faktors
Keine oder andere
Indikation erklärt werden (das heißt, die Entscheidung, ein
Jugendlichen (nicht
Antidepressivum zu verschreiben, könnte mit Faktoren
näher festgelegt,
zusammenhängen, die wiederum mit einem höheren
Suizidrisiko zusammenhängen). Zukünftige pharmako-
epidemiologische Studien sollten die Sicherheit von Antidepressiva für verschiedene Indikationen bei Kindern und Jugendlichen prospektiv erfassen. Register könnten verwendet werden, um ausführliche Baseline-Daten aufzunehmen und die tatsächliche Einnahme der Antidepressiva systematisch nachzuvollziehen. Empirische Arbeiten sollten auch die Auswirkungen von Warnungen auf jugendliche Suizide erfassen. Kritik: Das methodische Vorgehen ist unzureichend beschrieben. Da nur eine Datenbank durchsucht wurde, könnten relevante Studien nicht enthalten sein. Es werden hinsichtlich der Population, Methoden und Maße sehr unterschiedliche Studien kombiniert. Diese Mängel schwächen die Aussagekraft des Reviews.
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Thema: Gebrauch von Antidepressiva bei Kinder und Jugendlichen mit Major Depression Ergebnisse: Narrativer Review der Primärstudien Zusammenfassung des Autors im Abstract: Die zusammengefassten Informationen stützen nicht definitiv den Einsatz von Antidepressiva bei Kindern unter 10 Jahren. Im Gegensatz dazu weisen robuste Informationen darauf hin, dass Fluoxetin als Wirkstoff der ersten Wahl bei depressiven Jugendlichen erwogen werden sollte, deren klinisches Erscheinungsbild einen psychopharmakologischen Ansatz verlangt.
Schlussfolgerungen des Autors: Für depressive Kinder sollten
primär nicht-pharmakologische Interventionen angeboten
veröffentlichte
werden, welche die Beurteilung möglicher psychischer
Studien von 1966-
Störungen der Eltern beinhalten sollten. Bei Jugendlichen mit
Antidepressiva (nicht näher
Major Depression sollte die Entscheidung für Fluoxetin
Gentile 2010
primären Daten aus
verbunden sein mit bestimmten sozialen und
(Depressivität)
Gesundheitsprotokollen, die sich darauf konzentrieren sollten,
Kontrollbedingungen:
den Selbstwert zu stärken, die Qualität der Beziehungen zu
Nicht festgelegt
den Eltern und Peers zu verbessern, einen Wechsel zu einem
Jugendlichen (Alter
gesunden Lebenswandel zu erleichtern und einen möglichen
nicht festgelegt) mit
Beginn oder eine Verschlimmerung der Suizidalität zu
Major Depression
identifizieren. Kritik: Relevante unveröffentlichte Studien könnten nicht enthalten sein. Die Qualität der Primärstudien wird nicht berücksichtigt. Es werden hinsichtlich der verwendeten Methoden und Maße sehr unterschiedliche Studien kombiniert. Durch diese Aspekte können die Ergebnisse und Schlussfolgerungen des Reviews beeinflusst sein. Der Autor berichtet außerdem, Honorare und Reisemittel von verschiedenen Firmen erhalten zu haben (u.a. Lilly, Produzent von Fluctin®/Prozac® [Fluoxetin]), und dankt einer Abteilung von Lilly für Unterstützung bei der Beschaffung der Volltexte.
Thema: Verursachung von Suizidalität durch Antidepressiva
Ergebnisse: Narrativer Review der Primärstudien und Reviews
Schlussfolgerungen der Autoren: Antidepressiva,
einschließlich SSRIs, tragen ein kleines Risiko,
(einschließlich
Suizidgedanken und –versuche bei unter 25-Jährigen zu
Reviews) von 1990-
Antidepressiva (nicht näher
induzieren. Dieses Risiko verringert sich weiter im Alter von
Möller 2008
30-40 Jahren. Es sollte gegen die wohlbekannten vorteilhaften
Wirkungen der Antidepressiva auf depressive und andere
Kontrollbedingungen:
Symptome (Angst-, Panik- und Zwangssymptome),
Jugendlichen (nicht
Nicht festgelegt
einschließlich Suizidalität und suizidales Verhalten abgewogen
näher festgelegt,
Kritik: Das methodische Vorgehen ist unzureichend
beschrieben. Da nur eine Datenbank und zwei Internetseiten
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
durchsucht wurden, ist unklar, ob alle relevanten Studien berücksichtigt wurden. Vermutlich wurden nur veröffentlichte Studien eingeschlossen (nicht eindeutig beschrieben). Die Qualität der eingeschlossenen Studien wird nicht bewertet. Es werden Studien miteinander kombiniert, die hinsichtlich der Population, Methoden und Maße sehr unterschiedlich sind. Daher ist die Reliabilität der Schlussfolgerungen zweifelhaft. Sechs der acht Autoren berichten mögliche Interessenkonflikte; der Druck des Artikels wurde durch finanzielle Mittel von drei pharmazeutischen Firmen unterstützt, die nach der inhaltlichen Fertigstellung gewährt wurden. Thema: Wirksamkeit von Antidepressiva und mögliche Gründe
für die Studienergebnisse
TZA: 13 RCTs
Ergebnisse: Die Mehrzahl der RCTs zu TZA zeigte keine
positiven Ergebnisse. Auch in den RCTs zu den „neueren"
Fluoxetin: 4 RCTs
„positive" vs.
Antidepressiva zeigten sich keine positiven Ergebnisse außer
für die SSRIs. Die Wirksamkeit von Fluoxetin wurde von zwei
Paroxetin: 3 RCTs
Studien unterstützt, während Citalopram und Paroxetin in je
einer Studie positive Ergebnisse zeigten. Obwohl positive
SR über RCTs mit
Citalopram: 2 RCTs
Ergebnisse für Sertralin in einem kombinierten Bericht aus
zwei Studien behauptet wurden, unterstützte keine dieser
und 32 RCTs (
N
Escitalopram: 1 RCT
beiden Studien einzeln die Wirksamkeit.
Venlafaxin: 1
Schlussfolgerungen der Autoren: Unterschiede derselben
Moreno 2007
veröffentlicher RCT
Antidepressiva zu Wirksamkeitsstudien bei Erwachsenen
und 2 unveröffentlichte
könnten vorhanden sein aufgrund von neurobiologischen
Sertralin: 1 veröffentlichter
Entwicklungskorrelaten, entwicklungsbedingten Unterschieden
Jugendlichen (Alter
in Pharmakokinetik und –dynamik, hohen Placebo-Response-
nicht festgelegt) mit
unveröffentlichte
Raten bei Kindern und verschiedenen methodischen
Depression (nicht
Nefazodon: 2
näher festgelegt)
unveröffentlichte RCTs
Kritik: Das Abzählen von Studien mit statistisch signifikanten
Mirtazapin: 1
Ergebnissen kann zu verzerrten Ergebnissen führen,
unveröffentlichter RCT
insbesondere bei kleinen Stichproben und uneinheitlichen
primären Outcomes, und ist daher keine angemessene meta-
Kontrollbedingungen:
analytische Methode. Für die Bewertung als „positiv" oder
Nicht festgelegt (Placebo,
„negativ" wurde die Qualität der Primärstudien nicht bewertet
andere Antidepressiva)
und berücksichtigt; methodische Aspekte werden nur zusammenfassend in der Diskussion aufgeführt.
21 veröffentlichte
Thema: Wirksamkeit von Antidepressiva
RCTs (
N ≥ 1552)
TZA: 14 RCTs
Ergebnisse: Kontrollierte Studien zu TZA zeigten keinen
von 1966-11/2004
signifikanten Vorteil gegenüber Placebo in den Response-
Fluoxetin: 3 RCTs
Raten bei Kindern (OR 1.16, 95% KI [0.33, 4.10],
k = 5),
Jugendlichen (5-19
Paroxetin: 1 RCT
Jugendlichen (OR 1.20, 95% KI [0.74, 1.74],
k = 8) oder über
J.), mit IQ > 80 und
Sertralin: 1 RCT
beide Altersgruppen hinweg (OR 1.16, 95% KI [0.74, 1.83],
k =
nicht-psychotischer
Venlafaxin: 1 RCT
13). SSRIs zeigten einen signifikanten Vorteil gegenüber
Major Depression
Placebo in kontrollierten Studien (OR 1.84, 95% KI [1.35,
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Kontrollbedingungen:
2.50],
k = 5, nicht aufgeteilt nach Alter) und in unkontrollierten
Placebo oder keine
Studien (OR 1.83, 95% KI [1.40, 2.40],
k = 15, nicht aufgeteilt
bipolare Störung,
Kontrollbedingung
nach Alter). Zu allen Antidepressiva ergaben sich Befunde
Schizophrenie oder
zugunsten der Antidepressiva in kontrollierten Studien (OR
Dysthymie allein,
1.52, 95% KI [1.16, 1.98],
k = 18) ebenso wie in unkontrollierte
25 unkontrollierte
(OR 1.59, 95% KI [1.29, 1.96],
k = 14).
Studien (
N = 511)
Schlussfolgerungen der Autoren: Trotz einiger vielversprechender Daten bezüglich der Verwendung von SSRIs bei der Behandlung von Depression bei Jugendlichen ist Vorsicht geboten, bis die langfristige Sicherheit diese Wirkstoffe gezeigt werden kann. Die verfügbaren Daten waren für präpubertäre Kinder sogar unzureichend, um die kurzfristigen Vorzüge dieser Wirkstoffe zu beurteilen. Es gab keine Evidenz, welche die Verwendung von TZA in dieser Population stützen würde. Kritik CRD: Da nur veröffentlichte Studien eingeschlossen wurden, könnten relevante Studien nicht berücksichtigt worden sein. Die Qualität der unkontrollierten Studien wurde nicht bewertet. Einige Details der Primärstudien (z.B. Dosierungen) und Details zur Durchführung der Metaanalysen (z.B. Kriterien für die Auswahl der Outcomes) wurden nicht ausreichend berichtet. Trotz dieser Mängel erscheinen die vorsichtigen Schlussfolgerungen insgesamt angemessen.
35 veröffentlichte,
Thema: Zusammenhang zwischen Genen und Ansprechen auf
englischsprachige
Studien mit Kindern
Ergebnisse zu Depression/Angst (Kronenberg 2007 ):
und Jugendlichen
Patienten mit einem 5-HTTLPR ss Genotyp (short short, 2
kurze Allele) zeigten ein schwächeres Ansprechen in Bezug
auf depressive Symptome in der Children's Depression Rating
Scale—Revised (CDRS-R) im Vergleich zu Patienten mit 5-
jegliche Medikation zur
HTTLPR sl/ll Genotyp (short long/long long, mindestens 1
10 mit Kandidaten-
Behandlung einer
langes Allel, β = 0.67,
z = 2.02,
p = .04). Die 5-HTTLPR ss
psychischen Störung
Gruppe zeigte niedrigere Raten von Agitation im Vergleich
(bei Kronenberg 2007: 20-40
zum sl/ll Genotyp (6.3% vs. 32.8%,
p = .05). Patienten mit 5-
Polanczyk 2010
mg/Tag Citalopram für 8
HTTLPR ss Genotyp hatten durchgängig höhere
Suizdialitätswerte in jeder Woche im Vergleich zur sl/ll Gruppe
(β = 0.76,
z = 2.04,
p = .04) gemessen mit Item 13 der CDRS-
Kontrollbedingungen:
R. Es zeigte sich kein Effekt bei Angstsymptomen (gemessen
Nicht festgelegt
Patienten (7-18 J.)
(bei Kronenberg 2007: keine)
Schlussfolgerungen von Kronenberg et al.: Der 5-HTTLPR ss
Genotyp hing zusammen mit einem schwächeren klinischen
Ansprechen in Bezug auf depressive Symptome und
selteneren Berichten von Agitation. Der 5-HTTLPR
Polymorphismus könnte ein genetischer Marker des
(Kronenberg 2007
Ansprechens auf Citalopram bei Kindern und Jugendlichen mit
,
N = 74)
Depression und/oder Angst sein.
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Keine Schlussfolgerungen des Reviews zu Depression. Kritik am Review: Die Suche wurde nur in einer Datenbank durchgeführt und beschränkte sich auf englischsprachig veröffentlichte Studien. Daher könnten relevante Studie nicht eingeschlossen worden sein. Die Qualität der Primärstudien wurde nicht berücksichtigt. Es wurden sehr unterschiedliche Primärstudien (vorwiegend zu ADHD) kombiniert. Thema: Einfluss von Erwartung und therapeutischem Kontakt auf das Ansprechen auf Verum und Placebo Ergebnisse: Die mittlere Häufigkeit des Ansprechens lag in unkontrollierten Studien höher als in Placebo-RCTs (odds ratio OR = 1.87, 95% KI [1.17, 2.99]) und höher als in RCTs mit aktiven Kontrollbedingungen (OR = 2.01 [1.16. 3.48]), unterschied sich aber nicht bedeutsam zwischen RCTs mit
Placebo und aktiven Kontrollbedingungen (OR = 0.93 [0.53,
9 englischsprachig
Monotherapie mit einer von
1.67],
p = .814). Die durchschnittlichen Raten des
veröffentlichte
der Food and Drug
Ansprechens auf das Verum lagen bei 64.7% in
Administration anerkannten
unkontrollierten Studien, 51.2% in RCTs mit aktiven
Studien (
N = 228),
Medikation (eingeschlossen:
Kontrollbedingungen und 52.0% in Placebo-RCTs. Die mittlere
4 RCTs mit aktiven
Nortriptylin, Clomipramin,
Rate des Ansprechens auf Placebo lag bei 46.8%. Es zeigten
Desipramin, Amitriptylin,
sich keine signifikanten Haupteffekte des Alters der Patienten
bedingungen (
N =
Imipramin, Fluoxetin,
oder der Menge des therapeutischen Kontakts auf das
Sertralin, Paroxetin,
Ansprechen auf Verum oder Placebo. Das Ansprechen auf
Placebo-RCTs (
N =
Citalopram, Escitalopram,
Placebo stieg nur bei älteren Patienten bedeutsam an mit der
Rutherford 2011
Venlafaxin, Nefazodon,
Menge des therapeutischen Kontakts (Interaktion Alter x
Wochen Dauer mit
Kontakt, OR = 1.08 [1.01, 1.15]).
Schlussfolgerungen der Autoren: Obwohl die Erwartung die
Jugendlichen (≤ 18
Kontrollbedingungen:
Responseraten unter Verum und Placebo bei Erwachsenen
J.) mit depressiven
mit Depression stark beeinflusst, scheint sie in der Behandlung
(2) Aktive Kontrollbedingung
von Kindern und Jugendlichen mit Depression weniger wichtig
(anderes Medikament oder
bipolare Störungen
Kombinationsbehandlung
Kritik: Es wurde nur eine Datenbank nach Primärstudien
oder behandlungs-
mit kognitiver Verhaltens-
durchsucht und es wurden nur englischsprachig veröffentlichte
Studien eingeschlossen, sodass relevante Studien
möglicherweise nicht enthalten sein könnten. Die Qualität der Primärstudien wurde nicht berücksichtigt. Es wurde in Studien mit aktiven Kontrollbedingungen ein deutlich häufigeres Ansprechen als in Placebo-RCTs erwartet, da die Patienten hierbei sicher davon ausgehen konnten, eine wirksame Behandlung zu erhalten. Diese vier RCTs waren jedoch sehr heterogen in ihrem methodischen Vorgehen. Daher erscheint die Reliabilität der Schlussfolgerungen unsicher.
29 RCTs (
N =
Thema: Wirksamkeit von Antidepressiva
Tsapakis 2008
3069) bis 05/2006
TZA (14 RCTs
Antidepressiva insgesamt: Es zeigte sich ein moderater
Jugendlichen im (6
SSRIs einschließlich
Effekt bei der Behandlung mit Antidepressiva gegenüber
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Venlafaxin (12 RCTs
Placebo: Rate Ratio RR = 1.22, 95% KI [1.15, 1.31] und Rate
Difference RD = 0.107 [0.073, 0.141] mit einer number needed
auf Treffen der American
to treat (NNT) von 9.35 [7.09, 13.7].
DSM-III; ICD 9/10)
Academy of Child and
TZA: Die Analyse der TZA gegenüber Placebo zeigte keinen
Adolescent Psychiatriy
statistisch signifikanten Vorteil (RR = 1.15 [0.98, 1.34], RD =
präsentiert, 1 RCT von
0.069 [-0.009, 0.146]).
SmithKline Beecham)
SSRIs: Die Analyse der SSRIs zeigte einen statistisch
Weitere Antidepressiva (4
signifikanten Unterschied zu Placebo: RR = 1.23 [1.14, 1.33],
RD = 0.113 [0.072, 0.154], NNT = 8.85 [6.49, 13.9].
Mirtazapin (2 RCTs der
Weitere Antidepressiva: Die Analyse der weiteren
Antidepressiva zeigte ebenfalls einen statistisch signifikanten
Administration website)
Unterschied zu Placebo: RR = 1.27 [1.06, 1.52], RD = 0.128
Moclobemid (1 RCT )
[0.037, 0.219]), NNT = 7.81 [4.57, 27.0].
Nefazodon (1 RCT, auf
Nur Jugendliche: signifikanter Unterschied (RR = 1.27 [1.15,
Treffen der American
1.40], RD = 0.120 [0.071, 0.169], NNT = 8.33 [5.92, 14.1]
Psychiatric Association
Gemischte Altersgruppen: signifikanter Unterschied (RR =
1.19 [1.09, 1.30], RD = 0.099 [0.050, 0.148], NNT = 10.1 [6.76,
mittlere standardisierte
Nur Kinder: kein signifikanter Unterschied (RR = 1.11 [0.75,
Imipramin-äquivalente
1.64], RD = 0.047 [-0.118, 0.211], NNT = 21.3 [8.47, ∞]
Dosierung (IMIeq) 165mg/Tag
Schlussfolgerung der Autoren: Kurzfristige RCTs mit
Antidepressiva zeigten eine begrenzte klinische Wirksamkeit
Kontrollbedingung: Placebo
bei Jugendlichen, eine geringere Wirksamkeit bei gemischten
Altersgruppen und möglicherweise eine noch geringere
Behandlungsdauer:
Wirksamkeit bei Kindern (obwohl diese Altersgruppe kaum
durchschnittlich 8 Wochen
untersucht wurde). Studien mit Kindern und mit schwer depressiven, stationär behandelten oder suizidalen Patienten werden benötigt. Beurteilung CRD: Nicht alle Schritte des Review-Prozesses wurden von zwei unabhängigen Reviewern durchgeführt. Möglicherweise wurden Probanden aus drei Studien mehrfach in die Analysen eingeschlossen, was die Unabhängigkeit verletzt und zu einer Überschätzung des Effekts geführt haben könnte. Trotz dieser [minimalen, A.d.A.] Einschränkungen erscheinen die Schlussfolgerungen der Autoren angemessen. Drei der vier Autoren geben mögliche Interessenkonflikte an.
Ergebnisse aus weiteren systematischen Reviews zu TZA (Schlüsselfragen C1-C4)
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
9 veröffentlichte
Thema: Trizyklische Antidepressiva
RCTs (
N = 330) bis
Oral dargereichte TZA
Ergebnisse: Nonresponse (aus 9 Studien) im Vergleich TZA
Maneeton 2000
Amitriptylin (2 RCTs,
vs. Placebo: OR 0.92 (95% CI [0.57, 1.47])
Drop-out-Raten (aus 5 Studien) im Vergleich TZA vs. Placebo
Wochen Dauer mit
Desipramin (3 RCTs,
OR 2.14 (95% CI [1.12, 4.09])
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Schlussfolgerungen der Autoren:
Jugendlichen mit
Imipramin (2 RCTs,
TZA sind nicht wirksamer und möglicherweise weniger
akzeptabel als Placebo in der Behandlung von depressiven
Störungen, ohne
Nortriptylin (2 RCTs)
Störungen bei Kindern und Jugendlichen.
Kritik CRD: Einfluss von publication bias ist möglich, die
Kontrollbedingungen:
Qualität der RCTs wurde nicht bewertet und es wurden nur
wenige Details der RCTs dargestellt. Die Schlussfolgerungen werden aber durch die dargestellten Daten und die Analyse unterstützt. Die Erkenntnisse könnten inzwischen überholt sein.
Ergebnisse aus weiteren systematischen Reviews zu SSRIs und „second generation" Antidepressiva (Schlüsselfragen C1-C4)
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Thema: Paroxetin und Suizidgedanken und –handlungen Ergebnisse: 22 Paroxetin- und 5 Placebopatienten erlebten Ereignisse, die von verblindeten Experten als suizidbezogen eingeschätzt wurden. Die Mehrzahl dieser Ereignisse erlebten weibliche Jugendliche mit Major Depression. Nur zu Major
Depression: Bei den Paroxetinpatienten traten suizidbezogene
Ereignisse häufiger auf (18 von 378, 4.8%) als bei
8-32 Wochen mit mittleren
Placebopatienten (5 von 285, 1.8%, Odds ratio OR = 2.80,
Dosen von 20.4-28.0
95% KI [1.03, 7.63],
p = .052). In den beiden anderen RCTs
mg/Tag (Spanne: 10-50
traten alle vier suizidbezogenen Ereignisse in
Paroxetin (
N =
mg/Tag) in 3 RCTs zu
Paroxetingruppen auf. Alle suizidbezogenen Ereignisse traten
Major Depression
bei Jugendlichen mit mindestens 12 Jahren auf außer bei
Analysen der Food
einer 10-jährigen Patientin, die eine suizidale Geste machte.
10 Wochen mit im Mittel
Die Wahrscheinlichkeit für ein suizidbezogenes Ereignis hing
Administration (s.
Apter 2006
30.1 mg/Tag (10-50
zusammen mit dem Vorliegen von Suizidgedanken und von
Hammad 2006) mit
mg/Tag) in 1 RCT zu
gesteigerter Erregbarkeit zur Baseline sowie dem Geschlecht.
Zwangsstörungen
Schlussfolgerungen der Autoren: Jugendliche, die mit
16 Wochen mit im Mittel
Paroxetin behandelt wurden, wiesen ein höheres Risiko für
davon 3 zu Major
32.6 mg/Tag (10-50
suizidbezogene Ereignisse auf. Suizidalitäts-Rating-Skalen
Depression (7-18
zeigten diesen Unterschied nicht. Das Vorliegen von
J.,
N = 663)
mg/Tag) in 1 RCT zu Sozialer Phobie
unkontrollierten Suizidrisikofaktoren, die relativ niedrige
Inzidenz dieser Ereignisse und ihr Vorherrschen bei
Kontrollbedingungen:
Jugendlichen mit Major Depression erschweren es, einen
einzigen Auslöser für Suizidalität bei diesen Kindern und Jugendlichen zu bestimmen. Kritik: Die Qualität der Primärstudien wurde nicht berücksichtigt. Der Review wurde von GlaxoSmithKline finanziert (Produzent von Paxil®/Seroxat®/Aropax® [Paroxetin]).
6 Kohorten- und 2
SSRI-Exposure vs.
Thema: SSRIs und Suizidrisiko in Beobachtungsstudien
Barbui 2009
keine SSRI-Exposure
Ergebnisse: Bei Jugendlichen war das Risiko für vollendete
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Suizide und Suizidversuche bei SSRI-Exposure bedeutsam
erhöht (OR 1.92, 95% CI [1.51, 2.44]), bei Erwachsenen
(N > 200 000) mit
verringert (OR 0.57, 95% CI [0.47, 0.70]). Bei Patienten mit 65
Jahren und älter hatte SSRI-Exposure einen protektiven Effekt
Altersgruppen mit
(OR 0.46, 95% CI [0.27, 0.79]). Eine Meta-Regression mit
Alter als Moderator und Suizidrisiko als abhängiger Variable
Major Depression
wies auf einen verstärkenden Effekte der SSRI-Exposure auf
oder identifiziert
das Suizidrisiko bei Jugendlichen und einen protektiven Effekt
über Proxy-Maß
bei Erwachsenen und Senioren hin. Zwei Studien berichteten Daten über den Zusammenhang des Suizidrisikos mit bestimmter Antidepressiva: Bei Erwachsenen zeigten sich keine spezifischen Zusammenhänge, bei Jugendlichen hingen Paroxetin und Venlafaxin signifikant mit einem erhöhten Risiko zusammen. Schlussfolgerungen der Autoren: Die Verwendung von SSRIs könnte mit einem verringerten Suizidrisiko bei Erwachsenen verbunden sein, bei Jugendlichen könnte sie die Suizidalität verstärken. Konfundierung mit Schweregrad der Erkrankung ist nicht auszuschließen. Unterschiede in der langfristigen Wirksamkeit und Sicherheit sollten in direkten Vergleichen bestätigt werden. Kritik CRD: Diese Schlussfolgerungen sind wahrscheinlich verlässlich.
Thema: Klinisches Ansprechen und Risiko für berichtete
SSRIs und andere „second
Suizidgedanken und -versuche
generation" Antidepressiva
Ergebnisse für Major Depression: Die Antidepressiva hingen
Fluoxetin (4 RCTs zu
zusammen mit einer bedeutsam höheren Behandlungs-
Response-Rate (61%) gegenüber Placebo (50%). Die
Paroxetin (3 RCTs
Risikodifferenz (RD) betrug 11% (95% KI [7.1, 14.9],
27 RCTs von 1988-
berechnet über 13 Studien) und die number needed to treat
Sertralin (1 RCT )
(NNT) war 10 [7, 15].
Citalopram (2 RCTs
Die Antidepressiva hingen über alle RCTs hinweg mit einem
Jugendlichen (< 19
signifikant höheren Risiko für Suizidgedanken und -versuche
Escitalopram (1 RCT)
zusammen (RD = 0.7% [0.1, 1.3], number needed to harm
Bridge 2007
Venlafaxin (1 RCT )
NNH =143 [77, 1000]). Dies war für die einzelnen Indikationen
Zwangsstörungen
aber nicht signifikant (Major Depression: RD = 0.9% [-0.1, 1.9],
p = .08, NNH = 112). In RCTs bei Major Depression hing die
Angststörungen,
unveröffentlichte RCTs)
Wirksamkeit negativ mit der Anzahl der Studienzentren
davon 15 RCTs zu
zusammen (niedrigere Wirksamkeit bei mehr Zentren) sowie
Major Depression
unveröffentlichter RCT)
mit der Dauer der depressiven Episode bei Beginn der Studie
(N = 3430)
Fluvoxamin (kein RCT zu
(niedrigere Wirksamkeit bei längerer Dauer). Die Wirksamkeit
meist in flexiblen
war niedriger und nicht signifikant bei Kindern im Vergleich zu
Dosierungen, bei Major
Jugendlichen, zum Teil in Zusammenhang mit einer höheren
Depression für 8 Wochen
Placebo-Response.
Schlussfolgerungen der Autoren: Antidepressiva sind effektiv
bei pädiatrischer Major Depression, Zwangsstörungen und
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
anderen Angststörungen. Die Behandlungs-Response ist am
größten für Patienten mit anderen Angststörungen, mittelhoch für Zwangsstörungen und mäßig für Major Depression. Die Vorteile erscheinen größer als das Risiko für Suizidgedanken und -versuche, aber das Risiko-Nutzen-Verhältnis variiert nach Diagnose, Alter, Dauer der Erkrankung und Studienmerkmalen. Kritik CRD: Es ist unklar, ob mehrere Beurteiler an der Auswahl der Studien beteiligt waren und ob die Auswahl hinsichtlich der Sprache beschränkt war. Die Schlussfolgerungen werden durch die dargestellten Ergebnisse gestützt, aber unvollständige Angaben über die Methodik verhindern die Bestätigung der Verlässlichkeit der Schlussfolgerungen. Die Autoren berichten mögliche Interessenkonflikte. Thema: Ansprechen auf Placebo Ergebnisse: Drei Variablen hingen in univariaten Analysen bedeutsam positiv mit der Placebo-Response zusammen:
Anzahl der randomisiert zugeteilten Patienten, Anzahl der
SSRIs und andere „second
Studienzentren und Anzahl der Patienten pro Studienzentrum.
generation" Antidepressiva
Der CDRS-R Score bei Studienbeginn hing negativ mit der
Fluoxetin (10-40 mg/Tag, 3
Placebo-Response in univariaten Analysen zusammen. In
RCTs zu Depression
einer multiplen Regressionsanalyse blieb nur die Anzahl der
Studienzentren bedeutsam mit der Placebo-Response
Paroxetin (10-50 mg/Tag,
assoziiert (partielles r = 0.71).
Die Placebo-Response unterschied sich nicht bedeutsam
Sertralin (50-200 mg/Tag,
zwischen Kindern und Jugendlichen. In der
12 RCTs (N =
Sensitivitätsanalyse hatten bei Ausschluss einer
2862) von 01/1988-
Citalopram (20-40 mg/Tag,
Fluoxetinstudie jüngere Kinder höhere Placebo-Response-
Raten (54.3%) als ältere Jugendliche (44.9%), aber diese
Bridge 2009 mit CRD-
Escitalopram (10-20
Beziehung zeigte sich nicht bei Ausschluss anderer Studien.
Jugendlichen (6-18
Höhere Placebo-Response-Raten in jüngeren Studien hingen
Venlafaxin (37.5-225
zusammen mit einem verstärkten Trend hin zu großen
multizentrischen Studien und [waren erklärbar] durch
Nefazodon (100-600
Verzögerungen bei der Veröffentlichung sowie Nicht-
Veröffentlichung von negativen Studien.
unveröffentlichter RCT)
Schlussfolgerungen der Autoren: Die Anzahl der
Mirtazapin (15-45 mg/Tag,
Studienzentren ist der beste Prädiktor für die Placebo-
1 unveröffentlichter RCT)
Response in kurzfristigen RCT-Studien mit „second
für 8-12 Wochen
generation" Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen mit
Major Depression.
Kontrollbedingungen:
Kritik CRD: Die Methoden bei der Auswahl der Primärstudien
werden nicht ausreichend berichtet. Die Qualität der Primärstudien wird nicht berücksichtigt. Die Schlussfolgerungen der Autoren sind angemessen, aber aufgrund von möglichen Mängeln im Reviewprozess und der
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
relativ geringen Anzahl an Studien ist die Verlässlichkeit der Schlussfolgerungen unklar. Geringfügige Interessenkonflikte sind möglich. Thema: Wirksamkeit und Sicherheit von Antidepressiva Ergebnisse: Ausführlicher narrativer Review der Primärstudien
Zusammenfassung der Autoren im Abstract: Raten der
Pharmakotherapie mit
Remission und des Ansprechens unterscheiden sich
neueren Klassen von
bedeutsam zwischen verschiedenen Antidepressiva, aber
Antidepressiva (SSRI und
auch zwischen Placebo-Gruppen über die Studien hinweg.
SNRI), veröffentlichte RCTs:
Ungünstige Ereignisse sind verbreitet in Studien mit Kindern
und Jugendlichen mit Depression. Da die vollständigen
17 RCTs (N ≥ 2911,
Fluoxetin (4 RCTs, )
Datensätze nicht zugänglich waren, konnten ES für ungünstige
bei 1 RCT N
Sertralin (1 RCT
Ereignisse nicht berechnet werden.
entspricht Wagner Study
Schlussfolgerungen der Autoren: Es gibt keine definitiven
2004 mit Kindern
Antworten, auch nicht zu Fluoxetin. Angesichts der
und Jugendlichen
Citalopram (1 RCT, )
Cheung 2005
Unterschiede im methodischen Vorgehen und in den Raten
(< 19 J.) mit
Paroxetin (1 RCT, )
des Ansprechens auf Verum und Placebo innerhalb einer
Venlafaxin (1 RCT, )
Studie müssen Therapeuten die Daten aus Studien mit
(mittelgradig bis
Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen verständig
9 unveröffentlichte RCTs (je 2
interpretieren. Unterschiede in den Outcomes müssen nicht
zu Paroxetin, Venlafaxin,
auf Unterschiede zwischen den Antidepressiva zurückgehen;
Nefazodon und Mirtazapin, 1
bedeutsame methodische Aspekte (z.B. Anzahl der
Studienzentren, Placebo-Run-in-Phasen, Studiendauer,
Dosierung, Definition und Erfassung von ungünstigen
Kontrollbedingungen:
Ereignissen etc.) können die Ergebnisse zur Wirksamkeit und
Sicherheit auch beeinflusst haben. Kritik: Alle Qualitätskriterien sind mindestens angemessen erfüllt. Die Erkenntnisse könnten inzwischen überholt sein. Thema: Kritikpunkte an veröffentlichten RCTs zu SSRIs und Venlafaxin Ergebnisse: Beschreibung der Primärstudien Schlussfolgerungen der Autoren: Veröffentlichte Studien zum
6 englisch-sprachig
Gebrauch von SSRIs und Venlafaxin bei Kindern und
veröffentlichte
Jugendlichen sind nicht beweiskräftig in Bezug auf
SSRI oder Venlafaxin
Wirksamkeit und Sicherheit aufgrund von unangemessenen
Fluoxetin (3 RCTs, )
2004 mit Kindern
Schlüssen auf Wirksamkeit (post hoc und anhand von
Sertralin (1 RCT)
Courtney 2004
(6-11 J.) und/oder
sekundären Outcomes), mangelnder Verbesserung im
Paroxetin (1 RCT, )
Jugendlichen (12-
globalen Funktionsniveau, nicht-standardisierter Sammlung
18 J.) mit Major
Venlafaxin (1 RCT, )
von Daten zu nachteiligen Ereignissen, Ausschluss von
suizidalen Probanden bei der Anwerbung, gemeinsame
DSM-III, -III-R oder
Kontrollbedingungen:
Gruppierung von Kindern und Jugendlichen, kleinen
Stichproben, möglichen Interessenkonflikten bei Finanzierung durch pharmazeutische Firmen und publication bias. Ausgehend von der näheren Betrachtung der RCTs sind hohe Verschreibungsraten von SSRIs und Venlafaxin bei Kindern und Jugendlichen nicht gerechtfertigt.
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Kritik: Es wurde nur eine Datenbank durchsucht und es wurden nur englischsprachig veröffentlichte Studien eingeschlossen, sodass relevante Studien möglicherweise nicht berücksichtigt wurden. Die Darstellung Beurteilung der Primärstudien erfolgte unsystematisch und nicht anhand eines standardisierten Instruments (z.B. Checkliste). Daher erscheint die Verlässlichkeit der Schlussfolgerungen unklar. Die Erkenntnisse könnten inzwischen überholt sein.
Interventionen: „second generation"
Thema: Suizidales Verhalten bei Behandlung mit „second
generation" Antidepressiva
Fluoxetin (3 veröffentlichte
Ergebnisse: Es wurde kein Suizid vollendet. Selbstverletzung
oder suizidale Ereignisse traten bei 71 von 1487 (4.8%) der
unveröffentlichter RCT, 1
mit Antidepressiva behandelten depressiven Kinder und
Jugendlichen auf vs. bei 38 von 1254 (3.0%) der mit Placebo
Zwangsstörungen)
behandelten (fixed effects odds ratio OR = 1.70, 95% KI [1.13,
Sertralin (2 RCTs in einer
2.54], p = .01, random effects OR = 1.58 [0.94, 2.88], p =
Veröffentlichung)
.083). Einzeln betrachtet traten Suizidgedanken (1.2% vs.
RCTs bis 08/2005
Citalopram (1
0.8%), -versuche (1.9% vs. 1.2%) und Selbstverletzungen
(N = 2741) mit
veröffentlichter RCT , 2
(3.3% vs. 2.6%) tendenziell öfter bei Patienten auf, die mit
Dubicka 2006
unveröffentlichte)
Antidepressiva behandelt wurden, als bei Placebo, aber keiner
Jugendlichen (6-18
Paroxetin (1
dieser Unterschiede war statistisch signifikant.
veröffentlichter RCT , 2
Schlussfolgerungen der Autoren: Diese Ergebnisse sollten als
online verfügbare)
vorläufig betrachtet werden. Antidepressiva könnten ein
kleines kurzfristiges Risiko für Selbstverletzungen oder
suizidale Ereignisse bei Kindern und Jugendlichen mit Major
unveröffentlichte RCTs)
Mirtazapin (2
Depression verursachen.
unveröffentlichte RCTs)
Kritik: Obwohl sich der Review auf Depression bezieht, wurde
auch ein RCT zu Zwangsstörungen eingeschlossen. Es
Kontrollbedingungen:
werden keine Details zu den Primärstudien berichtet und ihre
Qualität wird nicht berücksichtigt. Daher erscheint die
Reliabilität der Schlussfolgerungen fraglich. Die Erkenntnisse
Behandlungsdauer: 8-12
könnten inzwischen überholt sein.
Thema: Suizidale Gedanken und suizidales Verhalten unter
Fluoxetin und Venlafaxin in allen Altersgruppen
Ergebnisse (zu Kindern und Jugendlichen):
RCTs mit Älteren
Fluoxetin (4 RCTs mit
Die Rate des Suizidrisikos zur Baseline betrug 20% bei den
Kindern/Jugendlichen )
Kindern und Jugendlichen. Die Interaktion Behandlung x Zeit
Gibbons 2012
Venlafaxin (keine RCTs
war nicht signifikant (Marginal maximum likelihood estimate
Jugendlichen (N =
Rating Scale ≥
MMLE = 0.0809, SD = 0.0595, p = .17), was bedeutet, dass
708) zu Fluoxetin
sich Patienten in den Fluoxetin- und Placebogruppen im
Kontrollbedingungen:
Suizidrisiko nicht unterschieden. Die marginalen Odds ratios
nach 8 Wochen Behandlung zeigten einen Rückgang in der
Wahrscheinlichkeit suizidaler Gedanken und Handlungen um
Major Depression
61.3% für Placebopatienten und 50.3% für Fluoxetinpatienten.
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Bei Fluoxetinpatienten gingen die depressiven Symptome
schneller zurück als bei Placebopatienten (Unterschied nach
12 Wochen: MMLE = -3.8976, SE = 1.5238, p = .01). Ein
statistisch signifikanter Haupteffekt des Schweregrads der Depression auf das Suizidrisiko wurde gefunden (MMLE = 0.1261, SE = 0.0116, p < .001), der auf einen positiven Zusammenhang zwischen Schweregrad und Suizidrisiko hinwies. Die Interaktion Behandlung x Schweregrad war nicht signifikant, was bedeutet, dass die Beziehung zwischen Schweregrad und Suizidrisiko dieselbe für Fluoxetin- und Placebopatienten war (MMLE = -0.0046, SE = 0.0141, p = 74). Trotz eines starken Zusammenhangs zwischen Schweregrad und Suizidrisiko bei Kindern und Jugendlichen war die Behandlung mit Fluoxetin nicht mit dem Suizidrisiko verbunden im Vergleich zu Placebo. Schlussfolgerungen der Autoren: Fluoxetin und Venlafaxin verringerten suizidale Gedanken und Handlungen bei erwachsenen und älteren Patienten. Dieser protektive Effekt wird vermittelt durch einen Rückgang der depressiven Symptome im Laufe der Behandlung. Für Kinder und Jugendliche wurden keine signifikanten Effekte der Behandlung auf suizidale Gedanken und Handlungen gefunden, obwohl die Depression auf die Behandlung ansprach. Keine Hinweise auf ein erhöhtes Suizidrisiko wurden bei Fluoxetinpatienten gefunden. Kritik: Das methodische Vorgehen und die Literatursuche sind unzureichend beschrieben. Zu den Primärstudien werden keine Details dargestellt und ihre Qualität wurde nicht bewertet. Daher kann die Reliabilität der Schlussfolgerungen nicht beurteilt werden. Die Autoren berichten mögliche Interessenkonflikte.
Thema: Suizidalität bei mit Antidepressiva behandelten
pädiatrischen Patienten (nicht spezifisch für Depression)
Fluoxetin (4 RCTs zu
Ergebnisse: In keiner der Studien wurde ein Suizid vollendet.
24 RCTs (N =
Depression +1 zu anderen
Risikoschätzungen für suizidales Verhalten (primäres
4582) mit Kindern
Indikationen, Autoren nicht
Outcome) separat für RCTs zu Major Depression:
und Jugendlichen
Citalopram: Risk Ratio (RR) = 1.37 (95% KI [0.53, 3.50])
Sertralin (2 RCTs zu
Paroxetin: RR = 2.15 [0.71, 6.52]
Hammad 2006
Fluoxetin: RR = 1.53 [0.74, 3.16]
Paroxetin (3 RCTs zu
Sertralin: RR = 2.16 [0.48, 9.62]
Venlafaxin: RR = 8.84 [1.12-69.51]
davon 16 RCTs zu
Fluvoxamin (1 RCT, nicht
Mirtazapin: RR = 1.58 [0.06, 38.37]
Major Depression
Nefazodon: keine Ereignisse berichtet
Citalopram (2 RCTs zu
Über alle RCTs zu Depression: RR = 1.66 [1.02, 2.68]
Ergebnisse insgesamt: Über alle RCTs zu allen Indikationen
hinweg lag die RR bei 1.95 [1.28, 2.98]. Die Risikodifferenz
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Atypische Antidepressiva:
(Risiko in Verumgruppen - Risiko in Placebogruppen) betrug
Bupropion (1 RCT, nicht zu
insgesamt 0.02 [0.01, 0.03].
Schlussfolgerungen der Autoren: Die Verwendung von
Venlafaxin (2 RCTs zu
Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen ist mit einem
bescheiden erhöhten Risiko für Suizidalität verbunden. Zu
Nefazodon (2 RCTs zu
beachten: keine Follow-up-Daten, keine validen Vergleiche der
Wirkstoffe untereinander möglich (methodische Aspekte
Mirtazapin (1 RCT zu
könnten Unterschiede verursacht haben), Repräsentativität der
RCT-Teilnehmer eingeschränkt, Dosierungseffekte nicht zu
Kontrollbedingungen:
Kritik: Es wird nur angedeutet, dass Merkmale der
Primärstudien als mögliche konfundierende Variablen erwogen
wurden; die Qualität der Primärstudien wird ansonsten nur als
Dauer: 4-16 Wochen, in RCTs
Bemerkung in der Diskussion berücksichtigt. Unter Beachtung
zu Depression 8-16 Wochen,
der benannten Einschränkungen erscheint die
flexible Dosierungen
Schlussfolgerung der Autoren angemessen.
Thema: SSRIs bei Kindern und Jugendlichen Ergebnisse: Narrativer Review der Studien Schlussfolgerungen der Autoren: Obwohl Institutionen wie die Food and Drug Administration und Experten auf dem Gebiet psychischer Störungen fortfahren, die verfügbare Evidenz zur Behandlung mit SSRIs zu untersuchen, wird praktizierenden Ärzten davon abgeraten, Kindern und Jugendlichen mit
eindeutig definierter Major Depression oder Zwangsstörung
SSRIs, die in den USA
eine SSRI-Behandlung vorzuenthalten. Obwohl zusätzliche
Behandlungsmöglichkeiten wie kognitive VT erwogen werden
01/2005 (N nicht
Citalopram (Celexa®)
sollten, deuten kontrollierte Studien bei Kindern und
Escitalopram (Lexapro®)
Jugendlichen mit Major Depression und Zwangsstörungen an,
Hammerness
Fluoxetin (Prozac®)
dass die wirksamste Behandlung wahrscheinlich eine
Fluvoxamin (Luvox®)
Kombination aus kognitiver VT und SSRI-Behandlung ist, und
Paroxetin (Paxil®)
dass kognitive VT allein der Medikation nicht überlegen ist.
Jugendlichen (0-17
Sertralin (Zoloft®)
Daher empfehlen die Autoren weiterhin den Einsatz von SSRIs
bei Kindern und Jugendlichen mit diesen Störungen.
Kontrollbedingungen:
Kritik: Das methodische Vorgehen wird unzureichend
Zwangsstörungen
Nicht festgelegt
beschrieben. Die Primärstudien werden unsystematisch dargestellt und ihre Qualität wurde zwar möglicherweise bewertet, aber nicht weiter berücksichtigt. Es werden Studien kombiniert, die hinsichtlich der untersuchten Population, Methoden und Maße sehr unterschiedlich sind. Die Reliabilität der Schlussfolgerungen erscheint daher zweifelhaft. Die Erkenntnisse könnten inzwischen überholt sein.
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Thema: Suizidalität bei depressiven Kindern und Jugendliche unter Behandlung mit SSRIs Ergebnisse aus den publizierten RCTs: Fluoxetin: Wirksamkeit in 3 von 4 RCTs Sertralin: Wirksamkeit nur im dimensionalen
Depressionsmaß (Children's Depression Rating Scale—Revised), aber nicht bei der Remissionsrate und nur bei Zusammenfassung der beiden Teilstudien
Paroxetin: Wirksamkeit nur im Expertenurteil, nicht in
Eltern- und Selbstbeurteilungsskalen
Venlafaxin: keine signifikante Verbesserung
Die mittlere Effektgröße zur Suizidalität war nicht statistisch
Fluoxetin (für 7-12
signifikant (D = -0.06, t = -1.9, p = .11) bei sehr homogenen
Wochen, 4 RCTs ,
Studieneffekten (χ² = 1.7, p = .94).
MHRA: 2 RCTs, vermutlich
Ergebnisse aus von der MHRA angeführten RCTs:
7 in Zeitschriften
Fluoxetin: Wirksamkeit in beiden RCTs
publizierte und 11
Citalopram (für 8-12
Sertralin: s. oben
von der Medicines
Wochen, MHRA: 2 RCTs)
Citalopram: Wirksamkeit in 1 RCT, in 1 RCT nicht
Sertralin (für 10 bzw. im
Paroxetin: Wirksamkeit in 1 von 3 RCTs
Follow-up 24 Wochen, 1
Regulatory Agency
Venlafaxin: nicht berichtet
RCT , MHRA: 2 RCTs,
Holtmann 2005
(MHRA) angeführte
Die mittlere Effektgröße zur Suizidalität war nicht statistisch
vermutlich identisch)
signifikant (D = -0.03, t = -1.11, p = .32) bei homogenen
dieselben, N ≥
Paroxetin (für 8-12
Studieneffekten (χ² = 2.07, p = .46).
1267) bis 03/2005
Schlussfolgerungen der Autoren: Die Ergebnisse sprechen für
MHRA: 3 RCTs, vermutlich
die Effektivität der Depressionsbehandlung mit Fluoxetin sowie
Jugendlichen (Alter
Überschneidung)
mit Einschränkungen für Sertralin. In einer Metaanalyse
nicht festgelegt) mit
und Venlafaxin (für 6-8
fanden sich keine statistisch signifikanten Zusammenhänge
Wochen, 1 RCT , MHRA:
zwischen der Behandlung mit SSRI und dem Auftreten
2 RCTs, vermutlich
suizidalen Verhaltens. Nach evidenzbasierten Kriterien ist das
verschiedene Studien)
Risiko-Nutzen-Verhältnis günstig für Fluoxetin und, mit
Einschränkungen, Sertralin und ihr Einsatz in der
Kontrollbedingungen:
Pharmakotherapie depressiver Kinder und Jugendlicher
indiziert. Kritik: Das Abzählen von Studien mit statistisch signifikanten Ergebnissen kann zu verzerrten Ergebnissen führen, insbesondere bei kleinen Stichproben und uneinheitlichen primären Outcomes, und ist daher keine angemessene meta-analytische Methode (zur Beurteilung der Wirksamkeit). Das methodische Vorgehen ist unzureichend beschrieben, insbesondere die Extraktion der Daten zur Suizidalität. Die Qualität der Primärstudien wird nicht berücksichtigt. Daher erscheint die Reliabilität der Schlussfolgerungen zweifelhaft. Die Erkenntnisse könnten inzwischen überholt sein.
Thema: Verursachung von Suizidalität durch Antidepressiva
Kaizar 2006
Ergebnisse: Ein Zusammenhang zwischen der Gabe von
Antidepressiva und erhöhter Suizidalität zeigte sich in Studien
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
mit der Indikation Major Depression (Odds Ratio [OR] = 2.3,
95% KI [1.3, 3.6]) sowie wenn die Antidepressiva zur Gruppe
der SSRI gehörten (OR = 2.2, [1.3, 3.6]). Bei anderen
Indikationen sowie für die atypischen Antidepressiva zeigten
sich keine Hinweise auf diesen Zusammenhang. Durch die
Verwendung des von hierarchischen Modellen konnten mehr
Einflüsse (z.B. Studiendauer) berücksichtigt werden als in der
FDA-eigenen Metaanalyse. Diese Daten sind begrenzt
generalisierbar, da Patienten mit einem Suizidrisiko zur
Baseline-Erhebung ausgeschlossen wurden und die Studien
eine relativ kurze Dauer hatten.
Schlussfolgerungen der Autoren: Die Evidenz, die eine
kausale Beziehung zwischen der Gabe von Antidepressiva
und Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen unterstützt, ist schwach. Kritik: Der Review erfüllt alle Qualitätskriterien mindestens angemessen. Die Schlussfolgerungen folgen aus den dargestellten Ergebnissen. Allerdings ist zu beachten, dass für die Bereiche, in denen kein Zusammenhang festgestellt wurde, jeweils weniger Studien vorlagen.
Thema: Wirksamkeit und Sicherheit von Sertralin bei Kindern
und Jugendlichen mit Major Depression oder
Zwangsstörungen
Ergebnisse zu: NNTs waren niedriger bezüglich Response
(Gesamt: 9.8 bzw. 10.0, Kinder: 17.5 bzw. 16.8, Jugendliche:
6.8 bzw. 7.0) als bezüglich Remission (Gesamt: 22.4, Kinder:
4 veröffentlichte
14.3, Jugendliche: 42.8). Bezüglich Response war die NNT bei
RCTs mit Kindern
Jugendlichen niedriger und bei Kindern höher.
und Jugendlichen
5 von 189 (2.65%) mit Sertralin behandelten Patienten und 2
(6-17 J.) mit Major
von 184 (1.09%) Placebo-Patienten berichteten Suizidalität.
Von diesen verübten 2 Sertralin- und beide Placebopatienten
Sertralin, bei Wagner 2003
Zwangs-störungen,
einen Suizidversuch. Daraus resultierte ein Anstieg des
: 50-200 mg/Tag für 10
absoluten Risikos für Suizidalität bei Sertralinpatienten um
March 2006
1.56 und eine NNH von 64.2. Suizidalität trat bei Kindern
häufiger auf (NNH = 28.7) als bei Jugendlichen (NNH = 706.3).
Kontrollbedingungen:
veröffentlicht) zu
Insgesamt überstieg die Wirksamkeit das Risiko: Hinsichtlich
Major Depression
Response lag das Verhältnis aus NNT und NNH bei 6.5 bzw.
nach DSM-IV (N =
6.4, hinsichtlich Remission bei 2.9. Für Jugendliche ist es
376, Wagner 2003
positiv (Response: 104.1 bzw. 100.7, Remission: 16.5) und für
Kinder schwach positiv (Response: 1.6 bzw. 1.7, Remission:
Schlussfolgerungen der Autoren: Unter der Bedingung, dass
die Präferenzen des Arztes und des Patienten eine
entscheidende Rolle bei der Auswahl der Behandlung haben,
deutet das Verhältnis aus NNT und NNH auf ein positives
Wirksamkeit-zu-Risiko-Verhältnis für Sertralin bei Jugendlichen
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
mit Major Depression hin und für Patienten aller Altersgruppen
mit Zwangsstörungen.
Kritik: Das methodische Vorgehen ist unzureichend
beschrieben. Es wurde nur eine Datenbank durchsucht und es
wurden nur veröffentlichte Studien eingeschlossen, sodass relevante Studien möglicherweise nicht berücksichtigt wurden. Alle Autoren berichten mögliche Interessenkonflikte (Beschäftigung bei oder Unterstützung durch Pfizer, Produzent von Zoloft® [Sertralin]). Daher ist die Reliabilität der Schlussfolgerungen unklar.
Interventionen: SSRIs: Fluoxetin (3 RCTs zu
Depression +1 zu anderen Indikationen, Autoren nicht
benannt, TADS nicht
Thema: Zusammenhang von suizidalen nachteiligen
Sertralin (1 RCTs zu
Ereignissen und Antidepressiva in RCTs mit Kindern und
Paroxetin (3 RCTs zu
Ergebnisse: Es gab keine vollendeten Suizide. Von den 2298
Kindern und Jugendlichen, die mit Verum behandelt wurden,
22 RCTs (N =
Fluvoxamin (1 RCT, nicht
erlebten 74 suizidale Ereignisse, davon wurden 54 als
4250) mit Kindern
als „ernsthaft"
ernsthaft klassifiziert. Unter Placebo waren es 34 (24
und Jugendlichen
Citalopram (2 RCTs zu
ernsthafte). Das über alle Studien gemittelte Verhältnis der
Mosholder 2006
Inzidenraten für ernsthafte suizidale Ereignisse war 1.89 (95%
KI [1.18, 3.04]). Für die Indikation Major Depression lag dieses
Atypische Antidepressiva:
Verhältnis der Inzidenzraten bei 1.95 [1.19, 3.21], für die
Bupropion (1 RCT, nicht zu
anderen Indikationen bei 1.31 [0.26, 6.72].
davon 14 RCTs zu
Schlussfolgerungen der Autoren: Kurzfristig war die Verum-
Major Depression
Venlafaxin (2 RCTs zu
Behandlung mit einer fast doppelt so hohen Rate von
ernsthaften suizidalen Ereignissen verbunden wie die Placebo-
Nefazodon (2 RCTs zu
Kritik: Die Qualität der Primärstudien wurde nicht
Mirtazapin (1 RCT zu
berücksichtigt.
Kontrollbedingungen: Placebo Behandlungsdauer im Mittel 65 Tage
15 RCTs (N =
„positive" vs.
Thema: Verzerrung durch verzögerte Publikation von RCTs
2890) mit Kindern
SSRIs oder SNRIs
mit negativen Ergebnissen (time-lag bias)
Reyes 2011
und Jugendlichen
Fluoxetin: 4 RCTs
Ergebnisse: RCTs mit negativen Ergebnissen hatten eine
(< 18 J.) mit Major
Paroxetin : 3 RCTs
signifikant längere Dauer bis zur Publikation (Md = 4.2 Jahre,
SD = 1.9) als RCTs mit positiven Ergebnissen (Md = 2.2
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Sertralin: 2 RCTs
Jahre, SD = 0.9, log-rank χ² = 4.35, p = .037).
Citalopram : 2 RCTs
Die geschätzte Wirksamkeit in RCTs mit einer Standard-
Zeitdauer bis zur Publikation (< 3 Jahre, number needed to
Escitalopram : 2 RCTs
treat [NNT] = 7, 95% KI [5,11]) war signifikant größer als bei
RCTs mit verzögerter Publikation (> 3 Jahre, NNT = 17, [9-],
Venlafaxin (extended
χ² = 4.98, p = .025). Insgesamt lag die NNT bei 10 [8, 17].
release): 2 RCTs
In RCTs mit weniger als 25 Standorten war die Wirksamkeit
(ausgeschlossen: Mirtazapin,
höher (NNT = 7 [5-11]) als in RCTs mit mehr als 25 Standorten
(NNT = 17 [7-]). RCTs mit höherer Qualität zeigten
tendenziell eine höhere Wirksamkeit (NNT = 8 [6, 14]) als
Kontrollbedingungen:
RCTs mit niedrigerer Qualität (NNT = 17 [8, 100], χ² = 2.93, df
= 1, p = .09).
Der inflations-adjustierte Impact Faktor der Journals für
Studien mit positiven Ergebnissen (Md = 15.33, SD = 11.01)
unterschied sich nicht bedeutsam vom Impact Faktor der
Journals für Studien mit negativen Ergebnissen (Md = 7.54,
SD = 7.90, t = 1.4, df = 10, p = .17).
Schlussfolgerungen der Autoren: Obwohl nur eine kleine
Anzahl Studien vorliegt, zeigten sich Hinweise auf eine
Verzerrung durch Verzögerungen in der Publikation negativer
Ergebnisse. Diese Verzerrung veränderte die
wahrgenommene Wirksamkeit von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen in der Fachliteratur. Kritik: Die Einteilung von Studien in „positiv" und „negativ" nach der statistischen Signifikanz der Unterschiede in den Responseraten (für die Berechnungen zur Zeitdauer und zu den Impact Faktoren) könnte evtl. durch unterschiedliche Definitionen von Response und hohe Placebo-Responseraten in den Primärstudien verzerrt sein. Abgesehen davon erfüllt der Review alle Qualitätskriterien sehr gut. Zwei von vier Autoren berichten geringfügige mögliche Interessenkonflikte.
Thema: Wirksamkeit und Sicherheit von SSRIs bei Kindern
und Jugendlichen mit Depression
Fluoxetin (10-60 mg/Tag,
englischsprachige
Fluoxetin: 3 von 4 RCTs ergaben signifikante
RCTs (N = 2344)
Kombination mit kognitiver
Verbesserungen in Depressionsscores in der
von 1990-2004 mit
VT für 8-12 Wochen)
Interventionsgruppe. In der vierten Studie war der
Paroxetin (10-50 mg/Tag,
Unterschied nicht signifikant (N = 40).
Sharp 2006
Jugendlichen (6-18
, 1 unveröffentlichter
Paroxetin: 1 RCT zeigte einen signifikanten Unterschied
zwischen Paroxetin und Placebo und keinen Unterschied
Sertralin (50-200 mg/Tag,
zwischen Imipramin und Placebo. 2 weitere RCTs fanden
keine bedeutsamen Unterschiede.
Komorbidität oder
Citalopram (20-40 mg/Tag
Citalopram: 1 RCT ergab einen signifikanten Vorteil
hohem Suizidrisiko
hinsichtlich der Remissionsraten. Der unpublizierte RCT
Verträglichkeit
ergab keinen bedeutsamen Unterschied in den
unveröffentlichter RCT)
Depressionswerten.
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Sertralin: 1 RCT zeigte einen signifikanten Vorteil im
Vergleich zu Placebo.
Kontrollbedingungen:
Ausfallraten wegen nachteiliger Ereignisse lagen bei 0-9.7%
Placebo, Imipramin (20-40
und waren am höchsten für Paroxetin. 7 Studien beschrieben
mg/Tag, ) oder kognitive VT
nachteilige Ereignisse, meist Mundtrockenheit, Erbrechen,
für 8-12 Wochen
Übelkeit, Durchfall, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Schwindel, Zittern und Erregung. Diese Ereignisse traten in den SSRI-Bedingungen häufiger auf aber ohne statistische Signifikanz. Ernsthafte Ereignisse (bedeutsame psychiatrische Symptome oder Bedarf einer Hospitalisierung) traten ebenfalls häufiger in den Interventionsbedingungen auf; die größte Studie (N = 439 [TADS, A.d.A.]) wies auf eine erhöhtes Selbstgefährdungsrisiko unter Fluoxetin hin mit einem anscheinend protektiven Effekt von gleichzeitiger kognitiver VT. Schlussfolgerungen der Autoren: SSRIs können effektiv für die Behandlung von Depression bei Kindern und Jugendlich sein. Insgesamt werden sie gut toleriert, erfordern aber eine enge Begleitung, da sie das Risiko für Suizidgedanken und -handlungen erhöhen können. Kritik CRD: Da nur eine Datenbank durchsucht wurde, könnten relevante Studien nicht eingeschlossen worden sein. Das methodische Vorgehen ist nicht ausreichend beschrieben. Die Qualität der Primärstudien wurde nicht systematisch bewertet. Die Ergebnisse waren schwierig zu interpretieren, da häufig nur statistisch signifikante Ergebnisse berichtet wurden. Abstract und Einleitung des Reviews waren inkonsistent mit dem Haupttext und schlossen drei unveröffentlichte Studien aus. Die Schlussfolgerungen der Autoren scheinen sich teilweise aus Ergebnisse anderer Reviews und Leitlinien abzuleiten und könnten nicht verlässlich sein. Thema: Zusammenhang zwischen Halbwertszeiten der Antidepressiva und dem Risiko suizidaler Gedanken oder Handlungen bei Kindern und Jugendlichen (nicht spezifisch für
Ergebnisse: Über alle bei Hammad 2006 eingeschlossenen
Studien war die Korrelation zwischen Halbwertszeit und
(alle RCTs, nicht
Suizidrisiko statistisch signifikant (Spearman's rho = .786, p =
nur zu Depression,
Smith 2009
.036); ohne die TADS-Studie lag sie bei ρ = .929 (p = .003).
Dabei wurde ein höheres Suizidalitätsrisiko beobachtet, wenn
die Halbwertszeit kürzer war.
Einschränkungen des Autors: Die Halbwertszeiten bei
Erwachsenen und nicht bei Kindern wurden herangezogen, da veröffentlichte Informationen zu Kindern nicht verfügbar waren. Darüber hinaus könnte das Suizidalitätsrisiko aus anderen Gründen als aufgrund der Halbwertszeit variiert haben (z.B.
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Einschlusskriterien der Studien, Schweregrad der Erkrankung etc.). Schlussfolgerung des Autors: Das Risiko für suizidale Gedanken oder Handlungen in kurzfristigen Antidepressiva-Studien mit Kindern und Jugendlichen wie bei Hammad 2006 definiert scheint möglicherweise zumindest teilweise mit den Halbwertszeiten der Antidepressiva zusammenzuhängen. Kritik: Die Qualität der Primärstudien wird nicht berücksichtigt. Die vorsichtige Schlussfolgerung folgt aus den dargestellten Ergebnissen. Thema: Fluoxetin und Aggresssions- und/oder Feindseligkeitsereignissen von bei Kindern und Jugendlichen (nicht spezifisch für Depression) Ergebnisse (nicht spezifisch für Depression): Aggressions-
und/oder Feindseligkeitsereignisse wurden bei 8 von 376
(2.1%) der mit Fluoxetin behandelten und bei 8 von 255 (3.1%)
Alle 5 von Lilly
3 RCTs bei Major
der mit Placebo behandelten Patienten identifiziert. Weder
insgesamt noch in Unterkategorien unterschied sich die
RCTs mit Kindern
Häufigkeit statistisch signifikant zwischen Fluoxetin und
und Jugendlichen
Zwangsstörungen
Schlussfolgerungen der Autoren: Diese Analyse unterstützt
Wisniewski
festgelegt), davon 3
einen Zusammenhang zwischen Fluoxetin-Behandlung und
einem erhöhten Risiko für Aggressions- oder
Angst-/depressive Störung
Feindseligkeitsereignisse bei Kindern und Jugendlichen im
DSM-III oder –IV (N
Vergleich zu Placebo nicht.
Kritik: Wie die Autoren als Einschränkung anmerken, ist
Kontrollbedingungen:
unklar, wie gut Aggression und Feindseligkeit in den
Primärstudien erfasst wurden (z.B. wurde „irritability" als zu unspezifisch erachtet und nicht miteinbezogen). Die Qualität der Primärstudien wird nicht berücksichtigt. Alle Autoren des Reviews sind Mitarbeiter und Anteilseigner von Lilly (Produzent von Fluctin®/Prozac® [Fluoxetin]).
Thema: Wirksamkeit von SSRIs bei Kindern und Jugendlichen
Fluoxetin (10-60 mg/Tag
Ergebnisse: Über alle 13 RCTs hinweg zeigte sich eine höhere
für 6-12 Wochen in 4
mittlere Response-Rate bei SSRIs als bei Placebo (OR 1.57,
13 RCTs (N =
95% KI [1.29, 1.91]) mit einer number needed to treat (NNT)
2530) bis 01/2007
auch in Kombination mit
von 9 [7, 15]. Es wurde kein bedeutsamer Zusammenhang
kognitiver VT für 8-12
zwischen RCT-Qualität oder Studiendauer und Effektstärke
Usala 2008
Jugendlichen mit
festgestellt. Das einzige individuelle Verum mit signifikant
Paroxetin (10-50 mg/Tag
(Clinical Global
größerer Wirksamkeit als Placebo war Fluoxetin (OR 2.39
für 8-12 Wochen in 4
[1.69, 3.39], k = 3) mit NNT = 5 [3, 8]. 9 RCTs berichten
DSM-III oder -IV
Response als CGI-I, hier zeigten sich ebenfalls höhere Raten
Sertralin (25-200 mg/Tag
bei SSRIs als bei Placebo (OR 1.68 [1.38, 2.03]).
Die Studie mit einer Kombinationsbedingung aus Fluoxetin
Citalopram (10-40 mg/Tag
und kognitiver VT [TADS, A.d.A.] zeigte keine höhere
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
für 8-12 Wochen in 2
Responserate bei Kombinationsbehandlung als bei Fluoxetin
allein, obwohl die Kombinationsbehandlung wirksamer war als
Escitalopram (10-20
beide Monotherapien in Bezug auf das Erreichen einer
mg/Tag für 8 Wochen in 1
Schlussfolgerungen der Autoren:
Die Daten sind nicht ausreichend, aber SSRIs, besonders
Kontrollbedingungen:
Fluoxetin, könnten wirksamer sein als Placebo für Kinder und
Nicht festgelegt (Placebo,
Jugendliche mit Depression.
Imipramin (20-40 mg/Tag, )
Kritik CRD: Die Kontrollbedingungen waren nicht eindeutig
oder kognitive VT für 8-12
festgelegt, es wurden nicht alle Vergleich aus den
Primärstudien bei den Ergebnissen berichtet (z.B. mit
Imipramin) und es ist unklar, ob die Auswahl der Studien und
die Extraktion der Daten durch zwei unabhängige Beurteiler
durchgeführt wurden. Trotz dieser Mängel in der
Berichterstattung über das Vorgehen sind die vorsichtigen
Schlussfolgerungen der Autoren wahrscheinlich verlässlich.
Die Autoren berichten mögliche Interessenkonflikte.
Thema: Wirksamkeit und Sicherheit von SSRIs bei Kindern
und Jugendlichen mit Depression
Ergebnisse:
Wirksamkeit: Insgesamt zeigten die Patienten höhere
Responseraten unter SSRIs als unter Placebo (relative risk
SSRIs (ohne gleichzeitige
ratio RR = 1.26, 95% CI [1.2-1.4]). Der einzige
unveröffentlichte RCT beeinflusste die Interpretation der
Fluoxetin (für 6-12
Wirksamkeit, 11 zur
Wirksamkeit insgesamt kaum (RR = 1.3 [1.2, 1.5]) Die
Wochen, 4 RCTs )
kumulative Analyse zeigte, dass die Wirksamkeit nach dem
Sertralin (für 10-12
zweiten veröffentlichten RCT im Jahr 2001 festzustellen war.
Wochen, 2 RCTs )
Sicherheit: Insgesamt zeigten Patienten eine höhere Rate
Citalopram (für 8-12
Jugendlichen (6-18
von ernsthaften nachteiligen Ereignissen unter SSRIs als unter
Wochen, 2 RCTs , 1
J.) mit primärer
Placebo (RR = 2.0 [1.4, 2.8]). Das Auslassen unveröffentlichter
unveröffentlicht)
RCTs beeinflusste die Interpretation der Ergebnisse zur
Wallace 2006
Paroxetin (für 8-12
Sicherheit nicht (RR = 2.0 [1.3, 3.0]). Wenn nur veröffentlichte
Wochen in 4 RCTs,
RCTs in den kumulativen Analysen berücksichtigt wurden, war
2 unveröffentlicht)
das etwa doppelt so hohe Risiko nach dem fünften
+ 18 prospektive, 4
Venlafaxin (für 6-8
veröffentlichten RCT im Jahr 2003 festzustellen.
Wochen, 3 RCTs , 2
Subgruppen:
unveröffentlicht)
Fluoxetin: akzeptables Risiko-Wirksamkeits-Profil, RR für
Fluvoxamin (keine RCTs, 3
Response = 1.5 [1.2, 1.8] und RR für nachteilige Ereignisse
Studie, tabellarisch
nicht signifikant unterschiedlich zu Placebo, KI für NNT und
Kohortenstudien)
NNH überlappten nicht
Citalopram: RR Response = 1.5, aber nicht signifikant, RR
Kontrollbedingungen:
für nachteilige Ereignisse nicht signifikant [0.6, 2.4], KI für
NNT und NNH überlappen, aber NNT deutlich geringer (8 vs. 68)
Paroxetin und Sertralin: RR Response gering, nicht
signifikant und vermutlich nicht klinisch bedeutsam, aber
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
RR für nachteilige Ereignisse statistisch und klinisch bedeutsam höher als unter Placebo (2.70 [1.3, 5.7] bzw. 3.31 [1.3, 8.8])
Venlafaxin und Fluvoxamin: keine verwertbaren Daten zur
Responserate, für Venlafaxin RR für nachteilige Ereignisse statistisch und klinisch bedeutsam höher als unter Placebo (3.52 [1.3, 9.3])
Lang wirksame SSRIs (Fluoxetin und Citalopram): RR
Response = 1.5 [1.3, 1.7], RR nachteilige Ereignisse nicht signifikant
Kurz wirksame SSRIs: RR Response = 1.1 [1.0-1.3] nicht
signifikant und RR nachteilige Ereignisse = 2.3 [1.4, 3.9]
Schlussfolgerungen der Autoren: Unveröffentlichte Studien hatten einen vernachlässigbaren Einfluss auf die Interpretation oder das Timing der Ergebnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit insgesamt. Analysen nach Charakteristika der Medikamente oder Subtypen (wie hier kurz vs. lang wirksame Pharmakokinetik) könnten Inkonsistenzen zwischen den Studienergebnissen erklären. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die lang wirksamen SSRIs wie Fluoxetin und – wahrscheinlich – Citalopram günstige Responseraten und akzeptable Risikoprofile aufzuweisen scheinen. Kritik: Der Review erfüllt alle Qualitätskriterien mindestens angemessen, könnte aber inzwischen überholt sein. Die Autoren berichten keine relevanten Interessenkonflikte. Die Erkenntnisse könnten inzwischen überholt sein
Thema: Veröffentlichte vs. unveröffentlichte Daten zu SSRIs
bei Kindern und Jugendlichen mit Depression
Fluoxetin (für 7-8 Wochen
Fluoxetin: Remission, Response und depressive
Symptomatik besser als unter Placebo, kein höheres Risiko
unveröffentlichte Daten zu
für ernsthafte nachteilige Ereignisse oder Abbruch (mit sehr
suizidalem Verhalten
großen KI), daher günstiges Risiko-Wirksamkeits-Profil
12 RCTs (N ≥
einschl. 1 RCT zu
Paroxetin: Kombination von veröffentlichten und
2000) bis 04/2003
Zwangsstörungen)
unveröffentlichten Daten: Kleiner Effekte auf Response,
Whittington
Paroxetin (8-12 Wochen in Nicht
kein signifikanter Effekte auf depressive Symptomatik,
Jugendlichen (5-18
1 veröffentlichtem RCT ,
erhöhtes Risiko für ernsthafte nachteilige Ereignisse und für
2 unveröffentlichte RCTs)
Suizidgedanken oder –versuche (mit sehr großem KI).
Sertralin (für 10 Wochen in
Wirksamkeit erschien geringer, wenn unveröffentlichte
Daten berücksichtigt wurden, dann überwog das Risiko die
veröffentlichten RCTs ,
Sertralin: Berücksichtigung von veröffentlichten und
unveröffentlichte Daten zu
unveröffentlichten Daten: Response, aber nicht Remission
besser als unter Placebo, kleiner Effekt auf depressive
Citalopram (für 8-12
Symptomatik, leicht erhöhtes Risiko für ernsthafte
nachteilige Ereignisse und Suizidgedanken oder –versuche
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
unveröffentlichten RCTs)
(mit sehr großen KI), daher Hinweise auf ungünstiges
Venlafaxin (für 6-8
Citalopram: keine Daten zu Response oder Remission,
veröffentlichtem RCT ,
depressive Symptomatik besser als Placebo. Höheres
2 unveröffentlichte RCTs)
Risiko für Suizidversuche und leicht erhöhtes Risiko für
nachteilige Ereignisse, daher Hinweise auf ungünstiges
Kontrollbedingungen:
Venlafaxin: Keine Daten zu Response und Remission,
keine signifikante Verbesserung in depressiver Symptomatik, erhöhtes Risiko für Abbruch und suizidbezogene Ereignisse, daher Hinweise auf ungünstiges Risiko-Wirksamkeits-Profil
Schlussfolgerungen der Autoren: Veröffentlichte Daten deuten ein günstiges Risiko-Wirksamkeits-Profil für einige SSRIs an. Doch das Hinzufügen unveröffentlichter Daten weist darauf hin, dass die Risiken die Wirksamkeit bei diesen Medikamenten (außer Fluoxetin) überwiegen für die Behandlung von Depression bei Kindern und Jugendlichen. Kritik: Die Qualität der Primärstudien wurde formell bewertet, aber das Ergebnis dieser Bewertung wird nicht dargestellt. Alle weiteren Qualitätskriterien sind mindestens angemessen erfüllt; für einen der sechs Autoren liegt ein möglicher Interessenkonflikt vor (Anteile an GlaxoSmithKline, Produzent von Paroxetin). Die Schlussfolgerungen der Autoren folgen aus den dargestellten Ergebnissen, könnten aber inzwischen überholt sein.
Thema: Suizidrisiko und Antidepressiva
Ergebnisse aus Studien mit Major Depression:
Jugendlichen, die
Kein Suizid wurde vollendet. Signifikante Odds Ratio in
den europäischen
Verum- vs. Placebogruppen OR = 1.67 (95% KI [1.05, 2.65],
Heterogenität: χ² = 8.93, p = .78), signifikante Risiko-Differenz
Wohlfarth 2006
RD = 1.4% [0.36%, 2.46%], Heterogenität: χ² = 11.25, p = .66)
pharmazeutischen
s. Mosholder 2006
Schlussfolgerungen der Autoren: Vorsicht ist geboten beim
Firmen vorgelegt
Gebrauch aller SSRIs und NSRIs bei Kindern und
wurden, davon 15
Kritik: Das methodische Vorgehen wird nicht ausreichend
berichtet. Es werden keine Details der Primärstudien
dargestellt und ihre Qualität wird nicht berücksichtigt.
s. Mosholder 2006
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Ergebnisse zum direkten Vergleich von Medikamenten, die nicht in den systematischen Reviews berücksichtigt wurden (Schlüsselfragen C1-C4)
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Thema: „Second generation" Antidepressiva im direkten Vergleich miteinander Ergebnis: Es wurden keine Studien mit direkten Vergleichen identifiziert. Schlussfolgerungen der Autoren: Bisher ist die Evidenz unzureichend, um klare Schlüsse über die Vor- und Nachteile von „second generation" Antidepressiva im Vergleich
Studien bis 08/2010
miteinander für die Behandlung der Major Depression bei
Kaminski 2011
„Second generation"
Kindern und Jugendlichen zu ziehen. Kliniker müssen sich der
Jugendlichen mit
Antidepressiva im Vergleich
kleinen Vorteile und hohen möglichen Risiken bewusst sein,
Major Depression
wenn sie Kindern und Jugendlichen Antidepressiva
verschreiben. Kritik: Da nur ein Abstract verfügbar ist, kann die Qualität des Reviews nicht beurteilt werden. Es wurden die Datenbanken Medline, Embase, The Cochrane Library und International Pharmaceutical Abstracts von zwei unabhängigen Beurteilern durchsucht, was darauf hindeutet, dass die Literatursuche groß angelegt war. Thema: Vergleich der Wirksamkeit von Fluoxetin und Nortriptylin
Ergebnisse: Nach 8 Wochen Behandlung unterschieden sich
behandelte Kinder
Fluoxetin- und Nortriptylingruppe statistisch signifikant
und Jugendliche (7-
zugunsten der Fluoxetingruppe (eigene Berechnung: d = 0.94).
16 J., 50% weiblich)
10 Fälle in der Fluoxetingruppe (50%), aber nur 2 Fälle in der
Nortriptylingruppe (10%) erfüllten nicht mehr die DSM-IV-
Kriterien für Major Depression. In der Häufigkeit der
Nortriptylin (2 mg/kg/Tag,
nachteiligen Ereignisse traten keine signifikanten
beginnend mit 1 mg/kg/Tag in
Gruppenunterschiede auf.
der ersten Woche)
Inventory (CDI) ≥
Schlussfolgerungen der Autoren: Die vorliegende Studie
Attari 2006
deutet darauf hin, dass Fluoxetin in der Behandlung von
20 ohne bipolare
Fluoxetin (1 mg/kg/Tag,
(Selbstbericht),
Depression signifikant Nortriptylin vorzuziehen ist.
beginnend mit 0.5 mg/kg/Tag
Kritik: Patienten, welche die Studie verließen (4 in der
in den ersten beiden Wochen)
Nortriptylin- und 2 in der Fluoxetingruppe) wurden im Laufe der
Störung, IQ < 70,
Studie durch neue Fälle „ersetzt" und es wurden keine
jeweils titriert über 4 Wochen,
Intention-to-treat-Analysen berechnet. Es wird nicht
für insgesamt 8 Wochen
ausreichend berichtet, ob die Gruppenzuordnung verborgen
wurde, ob die Teilnehmer außerhalb der Studie zusätzliche
(einschl. Substanz-
Behandlung erhielten und wie die nachteiligen Ereignisse
missbrauch) oder
erfasst wurden. Die Stichprobe war zu klein, um signifikante
Häufigkeitsunterschiede der nachteiligen Ereignisse aufzeigen
während der Studie
zu können. Daher erscheint die Reliabilität der Schlussfolgerungen zweifelhaft.
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Ergebnisse aus weiteren RCTs seit 2005, die nicht in den Reviews berücksichtigt wurden (Schlüsselfragen C1-C4)
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
337 Kinder und Jugendliche in ambulanter Behandlung (7-17 J., im Mittel 13.16 J.) mit primärer Diagnose Major Depression nach
Thema: Duloxetin vs. Fluoxetin vs. Placebo zur Behandlung
von Major Depression
Ergebnisse: Drop-out:
Depression Rating
Duloxetin: 30 in Akut-, 27 in Verlängerungsphase (48.7%)
Fluoxetin: 26 in Akut-, 26 in Verlängerungsphase (44.4%)
(CDRS-R) ≥ 40 und
Akutphase (10 Wochen) und
Placebo/Duloxetin: 16 in Akut-, 17 in Verlängerungsphase
Verlängerungsphase (6
Impression Severity
Nach 10 Wochen gab es keinen signifikanten Unterschied
zwischen der Duloxetin- und der Placebo-Gruppe in der
Zuverlässigkeit bei
Intervention (n = 117):
Veränderung der depressiven Symptomatik (p = .999). Zu den
Eli Lilly 2012a
der Einhaltung der
Duloxetin 30-120 mg/Tag
weiteren Outcomes werden nur deskriptive Statistiken
berichtet (um verschiedene Kovariaten korrigierte Mittelwerte
Kontrollbedingung 1
der Veränderungen mit Standardfehlern oder -abweichungen),
(n = 117):
aber keine statistischen Analysen. Die Fluoxetin-Gruppe
Fluoxetin 10-40 mg/Tag
erreichte nach 10 Wochen keine größere Veränderung als die
Möglichkeit einen
Duloxetin- und die Placebogruppe, erst nach 36 Wochen.
ClinicalTrials.gov
venösen Zugang zu
Kontrollbedingung 2
Gemäß CGI-S scheinen weder Duloxetin- noch Fluoxetin-
(n = 103):
Gruppe eine größere Veränderung erreicht zu haben als die
Tabletten schlucken
In Akutphase Placebo,
Placebo-Gruppe. Suizidgedanken traten bis Woche 10 bei 8
in Verlängerungsphase
Ausschluss:
Duloxetin-, 9 Fluoxetin- und 7 Placebo-Patienten auf, im
Wechsel zu Duloxetin
weiteren Verlauf bei 9 Duloxetin-, 13 Fluoxetin- und 8
Placebo/Duloxetin-Patienten. Ein Fluoxetin- Patient verübte
bipolare, Ess- oder
einen Suizidversuch in der Verlängerungsphase.
Schlussfolgerungen: Keine Schlussfolgerungen enthalten.
tiefgreifende Ent-
Kritik: Aufgrund der fehlenden statistischen Analysen können
wicklungsstörung,
die Ergebnisse nur sehr eingeschränkt beurteilt werden. Die
Qualität der Studie ist anhand der Angaben nicht zu bewerten.
Duloxetin war Placebo im primären Outcome nicht überlegen.
missbrauch oder -abhängigkeit, Verwandte 1. Grades mit bipolarer Störung, akute Suizidalität oder Suizidversuch im letzten Jahr,
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
vorheriges Nicht-ansprechen auf oder Unverträg-lichkeit der Medikation, Veränderung von Psychotherapie in den letzten 6 Wochen, MAOI-Behandlung, körperliche Erkrankung, auffällige Schild-drüsenhormon-konzentration, Anfallsleiden, Schwangerschaft
Thema: Duloxetin vs. Fluoxetin vs. Placebo zur Behandlung
Akutphase (10 Wochen) und
von Major Depression
Verlängerungsphase (6
Ergebnisse: Drop-out:
- Duloxetin 60 mg: 33 in Akut-, 30 in Verlängerungsphase
- Duloxetin 30 mg: 35 in Akut-, 30 in Verlängerungsphase
Intervention 1 (n = 108):
In Akutphase Duloxetin 60
- Fluoxetin: 33 in Akut-, 35 in Verlängerungsphase (58.1%)
mg/Tag, in Verlängerungs-
- Placebo: 37 in Akut-, 38 in Verlängerungsphase (61.5%)
phase 60-120 mg/Tag
Jugendliche (7-17
Nach 10 Wochen gab es keinen signifikanten Unterschied in
Eli Lilly 2012b
J., im Mittel 12.98
der depressiven Symptomatik zwischen Duloxetin 60 mg und
Intervention 2 (n = 116):
J.) in ambulanter
der Placebogruppe (p = 0.193). Weitere Outcomes werden
In Akutphase Duloxetin 30
nicht statistisch ausgewertet, sondern nur deskriptiv dargestellt
mg/Tag, in Verlängerungs-
primärer Diagnose
(um verschiedene Kovariaten korrigierte Mittelwerte der
phase 60-120 mg/Tag
Major Depression,
Veränderungen mit Standardfehlern oder -abweichungen),
Nach der CGI-S scheinen sich nach 10 Wochen geringfügig
Kontrollbedingung 1
ClinicalTrials.gov
weitere Ein- und
größere Veränderungen in den Duloxetingruppen ergeben zu
(n = 122):
Ausschlusskriterien
haben als in der Fluoxetin- und der Placebogruppe; nach 36
In Akutphase Placebo,
wie bei Eli Lilly
Wochen scheint jedoch die Veränderung in der
in Verlängerungsphase
Fluoxetingruppe am höchsten zu sein, gefolgt von Duloxetin
Wechsel zu Duloxetin 60-120
60 mg, Placebo und dann Duloxetin 30 mg (geringste
Veränderung) . Suizidgedanken traten bis Woche 10 bei 16
Duloxetin 60 mg-, bei 11 Duloxetin 30 mg- bei 13 Fluoxetin-
Kontrollbedingung 2
und 15 Placebo-Patienten auf. In der Verlängerungsphase traf
(n = 117):
dies auf 6 Duloxetin 60 mg-, 12 Duloxetin 30 mg-, 8 Fluoxetin-
Fluoxetin 20 mg/Tag, in
und 8 Placebo-Patienten zu. In der Akutphase zeigten 1
Verlängerungsphase 20-40
Fluoxetin- und 1 Placebopatient suizidales Verhalten. In der
Verlängerungsphase waren es 2 Duloxetin 60mg-, 3 Duloxetin
30mg- und 1 Placebopatient. Nachteilige Ereignisse werden
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
nur deskriptiv dargestellt. Schlussfolgerungen: Keine Schlussfolgerungen enthalten. Kritik: Die Ergebnisse können aufgrund fehlender statistischer Analysen nur sehr eingeschränkt interpretiert werden. Auch eine qualitative Beurteilung der Studie ist daher nicht möglich. Im primären Outcome waren die 60 mg-Duloxetinbehandlung der Placebobedingung nicht überlegen.
Behandlung nach der Akutphase
Akutphase (12 Wochen): 25
oder 50 mg/Tag Sertralin
(randomisiert in der
aufdosiert bis zu 200 mg/Tag.
Thema: Nachsorge nach Ansprechen auf Sertralin
Wenn 2 aufeinanderfolgende
Ergebnisse: In der Nachsorgephase blieb ein höherer Anteil
ursprünglich 93, 13-
HAM-D-Messungen < 9 und >
der Patienten, die mit Sertralin behandelt wurden, ohne
19 J., 77% weiblich)
50% Reduktion des HAM-D-
Rückfall (38%) im Vergleich zu den Patienten, die mit Placebo
behandelt wurden (0%). In Survival-Analysen zeigte sich kein
statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (p
Wert von > 16 bei
Fortsetzungsphase
= .17). Hinsichtlich der Anzahl von Patienten, die nachteilige
den ersten 17 Items
(continuation, 24 Wochen):
Ereignisse erlebten, unterschieden sich die Gruppen ebenfalls
der Hamilton Rating
Fortsetzung, während der
nicht statistisch signifikant.
ersten 8 Wochen weitere
Schlussfolgerungen der Autoren: Obwohl die
Cheung 2008
Aufdosierung möglich bis 200
Stichprobengröße klein war, deuten die Ergebnisse auf einen
mg/Tag. Wenn Response
möglichen Nutzen der Nachsorgebehandlung mit Sertralin im
Ausschluss:
aufrechterhalten wurde:
Vergleich zu Placebo hin. Eine größere klinische Studie mit
angemessener Teststärke ist notwendig, um diese Ergebnisse
akute psychotische
zu bestätigen oder zu widerlegen.
(maintenance, 52 Wochen):
Kritik: Rückfälle in der Nachsorgephase wurden über das
Intervention (n = 13):
klinische Urteil der behandelnden Ärzte nicht standardisiert
keit, bedeutsame
Forsetzung Sertralin, während
und nicht verblindet erfasst. Es wurde nicht ausreichend
der ersten 4 Wochen nach
berichtet, ob sich die Ergebnisse zwischen den drei
und nach um 25% der initialen
Studienzentren unterschieden. Die vorsichtigen
Schlussfolgerungen der Autoren erscheinen angemessen. Drei
der fünf Autoren geben mögliche Interessenkonflikte an.
behandlung in der
Kontrollbedingung (n = 9):
Akutphase (9 Wochen): 10-20
Thema: 40-60 mg/Tag vs. 20 mg/Tag Fluoxetin zur
mg/Tag Fluoxetin. Wenn ≤
Behandlung nach unvollständigem Ansprechen auf 10-20
(randomisiert in der
30% Reduktion in CDRS-R,
mg/Tag Fluoxetin
Fortsetzungsphase
Ergebnisse: Am Ende der Fortsetzungsphase erfüllten 10
von ursprünglich
Patienten (71%), die 40-60 mg/Tag Fluoxetin erhielten, das
219, 9-17 J.) mit
Fortsetzungsphase (10
Kriterium für Ansprechen vs. 5 Patienten (36%), die 20 mg/Tag
Major Depression
Fluoxetin erhielten. Dieser Unterschied war nicht statistisch
signifikant. Der mittlere CDRS-R-Wert verbesserte sich in
Intervention (n = 14):
beiden Gruppen (-9.4 bzw. -1.5), aber nicht statistisch
Depression Rating
40-60 mg/Tag Fluoxetin
signifikant unterschiedlich. In den nachteiligen Ereignissen
zeigten sich ebenfalls keine statistisch signifikanten
(CDRS-R) > 40 und
Kontrollbedingung (n = 15):
Unterschiede zwischen den Gruppen.
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
20 mg/Tag Fluoxetin
Schlussfolgerungen der Autoren: Aufgrund der kleinen
Stichprobengröße sollten diese Ergebnisse nur mit Vorsicht
generalisiert werden. Jedoch deuten diese Ergebnisse darauf
normaler Intelligenz Rückfallpräventionsphase
hin, dass Kinder und Jugendliche, die kein vollständiges
Ausschluss:
(32 Wochen, s. Emslie 2004)
Ansprechen nach 9 Wochen Behandlung mit 20 mg/Tag
Auffälligkeiten in
Fluoxetin erreichen, entweder durch eine Fortsetzung der
Laborwerten, EKG
Behandlung mit 20 mg/Tag oder durch eine Erhöhung der
oder Schilddrüsen-
Dosis auf 40-60 mg/Tag profitieren könnten. Eine Erhöhung
der Dosis auf 40-60 mg/Tag könnte stabilere Ergebnisse
Schwangerschaft,
erbringen als die fortgesetzte Behandlung mit 20 mg/Tag
Kritik: Das mittlere Alter der Patienten in der Gruppe, die 40-60
mg/Tag erhielt, war höher (eigene Berechnung: d = 0.57) und
körperliche oder
sie waren zu Beginn der Fortsetzungsphase schwerer
betroffen (eigene Berechnung: d = 0.38). Es wird nicht
ausreichend berichtet, ob die Gruppenzuordnung verborgen
wurde. Das Training und die Übereinstimmung der Interviewer
Schlaf-Wach- oder
werden nicht dargestellt, sodass nicht beurteilt werden kann,
bipolare Störung,
ob die Messung der Outcomes reliabel und valide erfolgte.
Anorexie, Bulimie,
Daher kann nicht beurteilt werden, ob die Schlussfolgerungen
Borderlinestörung,
der Autoren verlässlich sind. Die Studie wurde von der Firma
Eli Lilly, dem Produzenten von Fluoxetin, finanziert und der
Erstautor gehört dieser Firma an.
Verwandte 1. Grades mit bipolarer Störung, akute Suizidalität, Unverträglichkeit von oder vorherige Behandlung mit Fluoxetin, andere psychotrope Medikation, Psychotherapie (außer supportive Therapie)
s. Heiligenstein 2006
vor 2005 veröffentlicht, aber durch Querverweis identifiziert
und hier der Vollständigkeit halber dargestellt
Rückfallpräventionsphase (32
Thema: Fluoxetin zur Prävention von Rückfällen
Ergebnisse: Unter den Patienten, die auf Fluoxetin
Emslie 2004
s. Heiligenstein
Wenn angesprochen auf
angesprochen hatten, war die Zeit bis zum Rückfall länger,
2006, hier n = 40
Fluoxetin (alle Teilnehmer von
wenn die Fluoxetinbehandlung fortgesetzt wurde (180.7 Tage)
), Randomisierung:
als wenn ein Wechsel zu Placebo stattfand (71.2 Tage, p =
.046). Rückfälle ereigneten sich bei 7 Patienten der
Intervention (n = 20):
Fluoxetinfortsetzungsgruppe (34%) und bei 12 Patienten der
Gruppe, die von Fluoxetin zu Placebo wechselte (60%). Die
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Fluoxetinbehandlung (20-60
Häufigkeit nachteiliger Ereignisse und die Verträglichkeit
waren in beiden Gruppen ähnlich.
Über die gesamte Studie hinweg (51 Wochen) zeigten sich
Kontrollbedingung (n = 20):
keine signifikanten Unterschiede in Längenwachstum oder
Gewichtszunahme zwischen Patienten, die durchgängig Fluoxetin erhielten, und Patienten, die durchgängig Placebo erhielten, wobei das Längenwachstum numerisch unter Placebo größer war (5.1 vs. 2.9 cm bzw. adjustiert für Baselineunterschiede 4.7 vs. 3.5 cm). Schlussfolgerungen der Autoren: 20-60 mg/Tag Fluoxetin wurde gut vertragen und kann Rückfälle einer Major Depression bei Kindern und Jugendlichen verzögern. Kritik: Das mittlere Alter der Patienten in der Fluoxetinfortsetzungsgruppe war höher (13.45 vs. 11.65 Jahre, eigene Berechnung: d = 0.74) Es wird nicht ausreichend berichtet, ob die Gruppenzuordnung verborgen wurde. Das Training und die Übereinstimmung der Interviewer werden nicht dargestellt, sodass nicht beurteilt werden kann, ob die Messung der Outcomes reliabel und valide erfolgte. Eine Intention-to-treat-Analyse wurde nur für die Häufigkeit der Rückfälle durchgeführt; für alle anderen Ergebnisvariablen gab es bis zu 60% Ausfall. Insgesamt kann nicht beurteilt werden, ob die Schlussfolgerungen der Autoren verlässlich sind. Die Studie wurde von der Firma Eli Lilly finanziert und statistisch ausgewertet. Vier der acht Autoren gehören der Firma an und besitzen Anteile daran.
Thema: Rückfallprävention nach Ansprechen auf Fluoxetin
Ergebnisse: Von den Patienten, die Fluoxetin in der
(randomisiert in der
Fortsetzungsphase erhielten, erlitten 21 (42.0%) einen
Akutphase (12 Wochen): 10
Fortsetzungsphase
Rückfall im Vergleich zu 36 (69.2%) in der Placebogruppe.
mg/Tag Fluoxetin aufdosiert
von ursprünglich
Dies war ein statistisch signifikanter Unterschied (χ² = 7.67, df
bis 30-40 mg/Tag. Wenn
168, 7-18 J.) mit
= 1, p = .009). Wenn Rückfall enger definiert wurde (nur nach
Clinical Global Impression—
Major Depression
Improvement 1 oder 2 und ≥
CDRS-R, ohne klinisches Urteil der Behandler), zeigten sich
für ≥ 4 Wochen,
ebenfalls weniger Rückfälle in der Fluoxetingruppe (11, 22.0%)
50% Reduktion in CDRS-R:
als in der Placebogruppe (25, 48.1%, χ² = 7.59, df = 1, p =
Emslie 2008
Depression Rating
.007). Die Zeit bis zum Rückfall war in der Placebogruppe
Fortsetzungsphase (24
statistisch signifikant kürzer als in der Fluoxetingruppe (8 vs. >
(CDRS-R) ≥ 40 und
24 Wochen). Nachteilige Ereignisse unterschieden sich nicht
statistisch bedeutsam zwischen den Gruppen. Ein Patient in
Intervention (n = 50):
der Fluoxetingruppe, der vor der Akutbehandlung
Selbstmordgedanken ohne Selbstmordabsicht angegeben
normaler Intelligenz
hatte, verübte während der Fortsetzungsphase einen
Kontrollbedingung (n = 52):
Ausschluss:
Selbstmordversuch; zwei Patienten der Placebogruppe
mussten wegen vor der Studie bereits bestehender
körperlicher Erkrankungen stationär aufgenommen werden.
Schlussfolgerungen der Autoren: Eine
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Fortsetzungsbehandlung mit Fluoxetin war Placebo überlegen
bei der Prävention von Rückfällen und bei der Zeitdauer bis
Kritik: Die Studie wird zwar als doppelblind bezeichnet, die
Verblindung wird aber nicht beschrieben. Es wird nicht
ausreichend berichtet, ob die Teilnehmer zusätzliche nicht-
medikamentöse Behandlung außerhalb der Studie erhielten.
bipolarer Störung,
Das Training und die Übereinstimmung der Interviewer werden
akute Suizidalität,
nicht dargestellt, sodass nicht beurteilt werden kann, ob die
vorheriges Nicht-
Messung der Outcomes reliabel und valide erfolgte. Daher
kann nicht beurteilt werden, ob die Schlussfolgerungen der
Fluoxetin, andere
Autoren verlässlich sind. Drei der neun Autoren geben
mögliche Interessenkonflikte an.
Medikation (außer Stimulantien), Schwangerschaft, Stillen, inadäquate Verhütung
Thema: Frühe Indikatoren für das Ansprechen auf die Behandlung und Remission Ergebnisse: Die einzige Variable zur Baseline, die das Ansprechen auf die Behandlung nach 12 Wochen vorhersagte, war Depression in der Vorgeschichte eines Verwandten ersten Grades (Odds Ratio OR = 3.21, 95% KI [1.60, 6.51]). Die Unterscheidung zwischen Patienten, die nach 12 Wochen auf die Behandlung angesprochen hatten, und Patienten, die nicht angesprochen hatten, konnte rückblickend schon nach 4
Wochen getroffen werden und war zu diesem Zeitpunkt nicht
s. Emslie 2008 (nur
s. Emslie 2008 (nur
signifikant ungenauer als nach 6 oder 8 Wochen. Für diese
Unterscheidung zeigte eine Reduktion der Symptomatik
gemäß CDRS-R um mindestens 57.9% die beste Kombination
aus Sensitivität (71.6%) und Spezifität (72.2%). Patienten, die nach 4 Wochen diese Schwelle erreicht oder überschritten hatten, erreichten mit 6.54-fach höherer Wahrscheinlichkeit eine Remission nach 12 Wochen (95% KI [2.90, 15.76]). Schlussfolgerungen der Autoren: Die Verbesserungsrate der Symptome in den ersten Wochen der Akutbehandlung mit Fluoxetin ist ein guter Indikator für Remission. Der Behandlungsansatz könnte schon nach vier Wochen neu bewertet und verändert werden.
Akutphase (8 Wochen):
Thema: Wirksamkeit und Sicherheit von Escitalopram
Jugendliche (von
Ergebnisse Akutphase: In der Escitalopramgruppe zeigte sich,
ursprünglich 311,
Intervention (n = 154):
beginnend nach 4 Wochen, eine signifikant stärkere
Escitalopram, in den ersten 3
Verbesserung in der CDRS-R als in der Placebogruppe (nach
nicht mehr online
Wochen 10-20 mg/Tag,
8 Wochen: p = .022, d = 0.27). Wenn nur die Daten von
primärer Diagnose
danach Steigerung auf bis zu
Patienten ausgewertet wurden, welche die Studie
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Major Depression
20 mg/Tag möglich, im Mittel
abgeschlossen hatten, war dieser Unterschied nicht statistisch
nach DSM-IV für ≥
bedeutsam (p = .071). Auch in der CGI-I zeigte sich eine
stärkere Verbesserung in der Escitalopramgruppe als in der
Kontrollbedingung (n = 157):
Placebogruppe (p = .008, eigene Berechnung: d = 0.29). Im
Depression Rating
Funktionsniveau unterschieden sich die Gruppen nicht
statistisch bedeutsam (p = .103). Mehr Patienten aus der
(CDRS-R) ≥45 und
Escitalopramgruppe erreichten das CGI-Kriterien für
Fortsetzungsphase (16
Ansprechen (64.3%) als in der Placebogruppe (52.9%, p =
.03), beginnend ab der dritten Woche. Bei den CDRS-R-
Severity ≥ 4, IQ ≥80
Kriterien für Ansprechen und Remission war der
Ausschluss:
Intervention (begonnen: n =
Gruppenunterschied nicht statistisch bedeutsam (p =.06 für
83, beendet: n = 37):
Ansprechen, p = .15 für Remission). Die Rate der
Escitalopram wie am Ende
Studienabbrecher (0.6% für Placebo und 2.6% für
auffälliges EEG,
Escitalopram) unterschied sich nicht statistisch bedeutsam.
75.2% der Placebogruppe und 78.1% der Escitalopramgruppe
Kontrollbedingung (begonnen
berichteten nachteilige Ereignisse, zwei Placebo-Patienten
n = 82, beendet: n = 40):
Improvement ≤ (1.3%) und vier Escitalopram-Patienten (2.6%) ernsthafte
nachteilige Ereignisse. Hinsichtlich der Veränderung der
störung, Intelligenz-
Suizidalität unterschieden sich die Gruppen nicht statistisch
minderung, Störung
Ergebnisse Fortsetzungsphase: Berechnet für die Intent-to-
haltens oder mit
treat-Stichprobe (N = 311 mit Ersetzen der fehlenden Werte
durch den jeweils zuletzt gemessenen Wert, „last observation
carried forward"), zeigte sich nach 24 Wochen eine signifikant
größere Veränderung in der CDRS-R in der Escitalopram-
Gruppe als unter Placebo (p = .005). Gemäß CGI-I war jedoch
die Verbesserung in der Escitalopram-Gruppe numerisch
beeinträchtigende
geringer als in der Placebogruppe (2.2 vs. 2.5, statistische
Testergebnisse nicht berichtet). Die Raten nachteiliger
störung, (Hypo-)
Ereignisse über den gesamten Studienverlauf (24 Wochen)
betrugen 82.6% unter Escitalopram und 79.6% unter Placebo
anfälle; Anorexie,
(statistische Testergebnisse nicht berichtet, wiederum N = 311
Bulimie, Substanz-
zugrunde gelegt).
Schlussfolgerungen der Autoren zur Akutphase: In dieser
–abhängigkeit im
Studie war Escitalopram wirksam und wurde gut vertragen bei
der Behandlung von depressiven Jugendlichen.
Kritik: Es wird nicht ausreichend berichtet, ob die
Gruppenzuordnung verborgen wurde, wie die Verblindung
bipolarer Störung,
umgesetzt wurde und ob es Unterschiede zwischen den 40
Studienzentren gab. Das Training und die Übereinstimmung
andere Pharmako-
der Interviewer werden nicht dargestellt, sodass nicht beurteilt
werden kann, ob die Messung der Outcomes reliabel und
therapie, vorheriges
valide erfolgte. Daher kann nicht beurteilt werden, ob die
Schlussfolgerungen der Autoren verlässlich sind. Die Studie
auf Escitalopram
wurde von Forest Laboratories, dem Produzenten von
oder Citalopram,
Escitalopram, finanziert und statistisch ausgewertet.
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Schwangerschaft, Stillen, inadäquate Verhütung
Ergebnisse zu Johanniskraut (Schlüsselfragen C1-C4)
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Thema: Komplementäre und Selbsthilfe-Behandlungen für
Komplementäre und
Kinder und Jugendliche mit depressiven Störungen
alternative Medizin (=
Ergebnisse: Relevante Evidenz war verfügbar u.a. zu
Behandlungen, die ein
Studien bis 02/2006
Johanniskraut (3 unkontrollierte Beobachtungsstudien,
Vorgehen oder eine
oder 08/2006 mit
bewertet mit Evidenzgrad 4 nach Einteilung des Oxford Centre
Anschauung umfassen,
for Evidence-Based Medicine, aber nicht detailliert dargestellt
welche nicht allgemein vom
, s. unten). Diese Evidenz war jedoch begrenzt und
allgemein von schlechter Qualität. Die einzige Behandlung mit
Jorm 2006
system in westlichen Ländern
Jugendlichen (< 19
ausreichender unterstützender Evidenz war Lichttherapie für
unterstützt werden),
J.) mit depressiven
Winterdepression.
Keine Schlussfolgerungen der Autoren zu Johanniskraut.
Selbsthilfe (= Behandlungen,
Kritik: Es wurden nur elektronische Datenbanken und keine
die beansprucht werden
weiteren Quellen durchsucht, sodass relevante Studien nicht
können, ohne einen eine im
enthalten sein könnten. Es wurden sehr unterschiedliche
Gesundheitswesen tätige
Studien in einer Arbeit kombiniert mit nur wenigen Details zu
Person zu konsultieren)
ausgewählten Primärstudien.
33 Kinder und Jugendliche (6-16 J., M = 10.5 J.) mit mind. mittel-gradiger Major Depression (DSM-
Thema: Wirksamkeit und Verträglichkeit von Johanniskraut bei
IV, CDRS-R ≥ 40
Kindern und Jugendlichen mit Major Depression
und CGI-S ≥ 4)
Ergebnisse: 3 Patienten schieden innerhalb der ersten beiden
Extrakt aus Hypericum
Wochen aus der Studie aus. Nach 4 Wochen Behandlung
perforatum (Johanniskraut),
wurde die Dosierung bei 22 Jugendlichen auf 900 mg/Tag
Findling 2003
450 mg/Tag (150 mg 3 x
erhöht. Nach 8 Wochen Behandlung erfüllten 25 Patienten die
täglich) für 8 Wochen, bei
Erkrankung, andere
Response-Kriterien. Insgesamt wurde das Medikament gut
Nonresponse nach 4 Wochen
Medikation in den
vertragen, Nebenwirkungen waren mild und vorübergehend.
Aufdosierung auf 900 mg/Tag
letzten 4-6 Wochen,
Schlussfolgerungen der Autoren: Johanniskraut könnte eine
(300 mg 3x täglich)
wirksame Behandlung für Kinder und Jugendliche mit Major
Depression sein. Placebokontrollierte Studien erscheinen
Suizidalität oder
Suizidversuch in den letzten 6 Monaten, geeignet für ambulante Behandlung
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Thema: Wirksamkeit und Verträglichkeit von Johanniskraut bei
Kindern mit depressiven Symptomen
Ergebnisse: 9 Teilnehmer brachen die Behandlung vor Ende
der 4. Woche ab, in 6 Fällen wegen mangelnder Wirksamkeit.
Der Rücklauf der Therapiedokumentationen nahm im Verlauf
der Untersuchung sukzessive ab, sodass nach 6 Wochen nur
noch Ergebnisse von ca. 75% der ursprünglich
eingeschlossenen Patienten für die Auswertungen vorlagen.
101 Kinder (1-12 J.,
Auf der Grundlage aller vollständigen Dokumentationen
Md = 9 J., 63%
Extrakt aus Hypericum
schätzten die behandelnden Ärzte die Wirksamkeit als gut
2001/2002
perforatum (Johanniskraut),
oder sehr gut nach 2 Wochen in 72%, nach 4 Wochen in 97%
300-1800 mg/Tag für 4-6
und nach 6 Wochen in 100% der Fälle ein. Das Urteil der
psychovegetativen
Eltern fiel sehr ähnlich aus (65% nach 2 Wochen, 93% nach 4
Wochen und 98% nach 6 Wochen). Die Verträglichkeit war gut
(„gut" oder „sehr gut" nach 4 und 6 Wochen in 10
verfügbaren Angabe). Es wurden keine unerwünschten
Verträglichkeit
Ereignisse berichtet.
Schlussfolgerungen der Autoren: Die Ergebnisse dieser
Untersuchung legen nahe, dass mit Johanniskraut eine
potentiell sichere und wirksame Behandlung kindlicher
depressiver Störungen zur Verfügung steht.
26 Jugendliche (12-17 J., M = 14.8 J.) mit Major Depression nach DSM-IV und Montgomery Asberg Depression
Thema: Wirksamkeit und Verträglichkeit von Johanniskraut bei
Jugendlichen mit Major Depression
Ergebnisse: Von den 11 Patienten, die die Studie regulär
beendeten, zeigten 9 eine klinische Verbesserung. Von den 15
einer Störung des
(Clinical Global
Patienten, die vorzeitig ausschieden, waren 8 noncompliant
Simeon 2005
Sozialverhaltens,
Extrakt aus Hypericum
und 7 brachen die Behandlung wegen bleibender oder sich
perforatum (Johanniskraut),
verschlimmernder Depression ab.
300 mg/Tag für 8 Wochen
Schlussfolgerungen der Autoren: Vorläufige Ergebnisse
improved" oder deuten darauf hin, dass Johanniskraut gut vertragen wird und
klinisch wirksam in der Behandlung von einigen Jugendlichen
mit Major Depression sein könnte. Kontrollierte Studien
Zwangs-, Panik-,
werden vorgeschlagen.
posttraumatische Belastungs- oder Essstörung, soziale Phobie oder Sub-stanzabhängigkeit, Schwangerschaft/ Stillen, Epilepsie,
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
unkontrollierter Diabetes, einige weitere körperliche Erkrankungen, Psychotherapie
Ergebnisse zu Lithium und Carbamazepin (Schlüsselfrage C5)
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Lithium zur Behandlung von periodisch auftretenden depressiven Symptomen
Thema: Intermittierende Gabe von Lithium zur Prophylaxe von periodischer Depression in der Pubertät
Ergebnisse/Schlussfolgerungen: Es ist wahrscheinlich, dass
Jugendliche (12, 14
bei periodischer Depression in der Pubertät das
Wiederauftreten der Symptomatik durch die intermittierende
600-800 mg/Tag Lithium für 7-
Gabe von Lithium verhindert oder in seiner Häufigkeit
10 Tage vor dem erwarteten
verringert werden kann. Die Ergebnisse deuten darauf hin,
Woche), die alle 29-
Datum des Wiederauftretens
dass Lithium innerhalb weniger Tage nach dem Beginn der
und 7-11 Tage danach
Verabreichung eine prophylaktische antidepressive Wirkung
Kritik: Die depressiven Episoden dauerten nur ca. eine Woche
zyklus auftraten
an und es werden keine formellen DSM-Diagnosen berichtet. Daher ist unklar, ob diese Studie für die Zielpopulation der Leitlinie relevant ist. Thema: Behandlung eines Falls von periodischer Depression mit Lithium
Ergebnisse: Verbesserung der Symptomatik unter Lithium,
periodisch vor der
Verkürzung des Zeitintervalls der Menstruation (von im Mittel
Motohashi 1992
37.5 [SD = 6.6] auf 27.2 Tage [SD = 2.1]), kein Rückfall bis
600 mg/Tag Lithiumcarbonat
auftretender und
zum Ende der Beobachtung 3 Monate nach Ende der
für ca. 9 Monate
Kritik: Die depressiven Episoden dauerten jeweils nur ca. neun
Tage an und es wird keine formelle DSM-Diagnose berichtet. Daher ist unklar, ob diese Studie für die Zielpopulation der Leitlinie relevant ist.
Lithium in Kombination mit anderen Psychopharmaka
14 Jugendliche (14-19 J., 78.6%
Thema: Zusatz von Lithium zur Behandlung mit TZA bei
Ryan 1988
weiblich) mit Major
behandlungsrefraktärer Depression
TZA + Lithium (600-1200 mg)
Ergebnisse: Sechs der 14 Patienten sprachen gut auf die
nicht auf TZA ange-
Kombinationsbehandlung an. Alle Patienten vertrugen sie gut.
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Thema: Zusatz von Lithium bei Nichtansprechen auf Imipramin
24 Jugendliche (M
Ergebnisse: Zwei Patienten verbesserten sich dramatisch in
Intervention (n = 24):
= 15.4 J., 70.8%
der ersten Woche, weitere acht Patienten zeigten eine partielle
Imipramin + Lithium (≥ 900
weiblich), die nicht
Verbesserung während der ersten drei Wochen. Das absolute
Strober 1992
mg) für 3 Wochen
Ausmaß der Verbesserung war in der Interventionsgruppe
größer als in der historischen Kontrollgruppe.
Historische Kontrollbedingung
Schlussfolgerungen der Autoren: Die Ergebnisse deuten auf
(n = 10):
einen möglichen Nutzen des Lithiums als unterstützende
Strategie zu einigen TZA hin, obwohl des insgesamt weniger wirksam erscheint als unter Erwachsenen.
2 16-Jährige mit
Thema: Zusatz von Lithium zur Behandlung mit Venlafaxin bei
Major Depression,
Venlafaxin (112.5 bzw. 150
Walter 1998
die nicht auf SSRIs,
mg/Tag) + Lithium (1250 bzw.
Ergebnisse: Die Kombination von Lithium und Venlafaxin war
500 mg/Tag, Serumspiegel
innerhalb von wenigen Tagen gefolgt von einer starken
Psychotherapie an-
0.63 bzw. 0.40 mmol/L)
Verbesserung der Stimmung und des Funktionsniveaus. Die
gesprochen hatten
Kombination wurde gut vertragen.
Zu Carbamazepin wurden keine relevanten Studien identifiziert.
Ergebnisse zur Kombination von Medikamenten (Schlüsselfrage C6)
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
Creatin in Kombination mit Fluoxetin
Thema: Zusatz von Creatin zu Fluoxetin bei weiblichen
Jugendlichen mit SSRI-resistenter Major Depression
Jugendliche (14-18
Ergebnisse: Der mittlere CDRS-R-Wert fiel um 56% von 69 auf
J.) mit primärer
Fluoxetin (40 mg/Tag, bei 1
30.6. Die Teilnehmer erlebten keine ernsthaften nachteiligen
Patientin 20 mg/Tag)
Ereignisse, Suizidversuche, stationäre Aufnahmen,
Depression, die auf
+ Creatin (4 g/Tag)
absichtliche Selbstverletzungen, Veränderungen in den
Kondo 2011
Vitalzeichen oder in den Labortests. Im Vergleich zu einer
gesunden Kontrollgruppe zeigten die mit Creatin behandelten
+ andere Medikation oder
Jugendlichen eine signifikante Erhöhung der
hatten (Children's
Psychotherapie, konstant
Phosphocreatinkonzentration im Gehirn (p = .02) in 31P-MRS-
Depression Rating
über die Dauer der Studie
Scans nach 8 Wochen Behandlung.
Schlussfolgerungen der Autoren: Weitere Studien zu Creatin
[CDRS-R] ≥ 40)
als Zusatzbehandlung für Jugendliche mit SSRI-resistenter Major Depression sind gerechtfertigt.
Quetiapin in Kombination mit anderen Psychopharmaka
10 Jugendliche (13-
SSRI (Fluoxetin 60-80,
Thema: Zusatz von Quetiapin zu SSRI bei Jugendlichen mit
18 J., 60% weiblich)
Venlafaxin 375, Sertralin 50-
behandlungsresistenter Major Depression
Pathak 2005
200, Citalopram 40,
Ergebnisse: 7 Jugendliche (70%) erfüllten das Kriterium für
Escitalopram 40 mg/Tag)
Ansprechen nach Zusatzbehandlung mit Quetiapin.
DSM-IV, die auf ≥ 8
Nebenwirkungen waren u.a. Sedierung (bei 40%) und
Wochen SSRI nicht
+ Quetiapin (150-800 mg/Tag,
Gewichtszunahme (im Mittel 2.04 kg, SD = 3.28, 0-10.4 kg).
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
im Mittel 200 mg/Tag)
Es traten keine ernsthaften nachteiligen Ereignisse auf.
Schlussfolgerungen der Autoren: Diese Studie deutet darauf hin, dass es eine Rolle für Quetiapin als Zusatzbehandlung bei Jugendlichen mit behandlungsresistenter Depression geben könnte. Klinische Sicherheits- und Wirksamkeitsstudien erscheinen gerechtfertigt. Thema: Fluoxetin vs. Mirtazapin in Kombination mit Quetiapin bei einer Jugendlichen mit Major Depression und komorbider Bulimia nervosa
Zuerst: Fluoxetin (20 mg/Tag
Ergebnisse: Während der Behandlung mit Fluoxetin
für 4 Monate, anschließend
verschlechterten sich die suizidalen Symptome der Patientin,
40 mg/Tag für 1 Monat)
während sich die bulimischen Symptome verbesserten. Nach
dem Wechsel auf Mirtazapin war dies umgekehrt. Bei
Dann: Mirtazapin (30 mg/Tag
zusätzlicher Gabe von Quetiapin zeigte sich eine dramatische
Ayton 2003
Major Depression
Verbesserung der Stimmung, die Suizidgedanken
verschwanden und die Patientin erreichte wieder ein normales
Danach: Mirtazapin (30
psychosoziales Funktionsniveau. Sie nahm ca. 7 kg zu und
mg/Tag) + Quetiapin (100
zeigte daraufhin wieder bulimische Symptome. Daher wurde
mg/Tag) für 2 Monate
die Medikation über die folgenden 2 Monate stufenweise
abgebaut. Es zeigte sich kein weiterer Rückfall der
depressiven Stimmung oder des suizidalen Verhaltens. Die bulimischen Symptome jedoch sprachen nur teilweise auf eine kognitive VT an und die Patientin nahm weiter an Gewicht zu, als die gesamte Medikation beendet war. Thema: Quetiapin als Zusatz zu Sertralin bei einer Jugendlichen mit Major Depression und komorbider tiefgreifender Entwicklungsstörung
Ergebnisse: Die Symptome begannen im ersten Monat der
Major Depression,
Sertralin (25-50 mg/Tag) +
Behandlung zurückzugehen und die Patientin erreichte nach 3
selbstverletzendem
Quetiapin (25-100 mg/Tag) für
Monaten wieder ihr prämorbides Funktionsniveau ohne
Tufan 2009
Verhalten und nicht
Nebenwirkungen. Da sich in monatlichen Besuchen bis zum 9.
näher bezeichneter
Monat der Behandlung keine bedeutsamen Verbesserungen
+ supportive Therapie am
mehr zeigten, wurde die Medikation beendet. Gemäß den
anschließenden Telefonkontakten alle drei Monate bis 3 Jahre
störung, IQ = 41
nach der depressiven Episode blieb die Patientin frei von depressiven Symptomen, während sie weiterhin die supportive Therapie in Anspruch nahm, die im 3. Monat der Behandlung begonnen hatte.
Trazodon in Kombination mit Fluoxetin
60 Jugendliche (13-
Fluoxetin (im Mittel 20
Thema: Trazodon, Fluoxetin und ihre Kombination zur
mg/Tag, n = 20)
Behandlung von Insomnie bei Jugendlichen mit depressiven
Kallepalli 1997
vs. Trazodon (im Mittel 71
Ergebnisse: Die mittlere Zeit bis zur Auflösung der Insomnie
mg/Tag, n = 20)
bis Mitternacht,
war signifikant kürzer bei Jugendlichen, die mit Trazodon
behandelt wurden (2.5 Tage) im Vergleich zu Jugendlichen,
Störung nach DSM-
vs. Fluoxetin (im Mittel 29
die mit Fluoxetin behandelt wurden (5.1 Tage, p < .05). Die
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
III-R, Schlafstörun-
mg/Tag) + Trazodon (im Mittel
Insomnie löste sich in allen drei Gruppen nach spätestens 11
gen bei Aufnahme,
68 mg/Tag, n = 20)
Tagen auf. Die Auflösung war nicht schneller bei
Kombinationsbehandlung im Vergleich zur Monotherapie mit
Fluoxetin. Die Auflösung der Insomnie dauerte bei älteren
Jugendlichen etwas länger als bei jüngeren.
Ausschluss:
Schlussfolgerungen der Autoren: Sowohl Trazodon als auch
Fluoxetin scheinen wirksam bei der Verbesserung von
stabilisierende oder
Schlafstörungen in Zusammenhang mit depressiven
Störungen. Die möglicherweise schnellere Wirkung von
Trazodon ist wahrscheinlich kein klinisch bedeutsamer Vorteil
stanzmissbrauch,
in der Behandlung von depressiven Jugendlichen.
Albträume, Schlaf-
Kritik: Obwohl Ein- und Ausschlusskriterien beschrieben
werden, wird nicht deutlich, nach welchen (weiteren) Kriterien
nächtliche Ängste,
diese jeweils 20 Fälle ausgewählt wurden, die offensichtlich
unklare Angaben zu
hinsichtlich Alter und Geschlecht gematcht sind.
Diagnose oder Schlaf
Valproinsäure in Kombination mit Paroxetin
Thema: Pharmakotherapie für depressive Kinder und
Jugendliche (6-17
Jugendliche mit hohem genetischen Risiko für Bipolarität
Ergebnisse: Beschreibung der neun Fälle. Die Mehrzahl der
Fälle erlebte einen vorübergehenden Rückgang der
DSM-IV und ≥ 1
depressiven Symptomatik. Leider erschienen sowohl die
Monotherapie mit Paroxetin als auch die Kombinationstherapie
bipolarer Störung, Children's
nicht besonders wirksam oder schützend in der langfristigen
Behandlung der depressiven Symptome in dieser Population.
Depression Rating
Über 50% der Patienten erlitten entweder eine manische
Episode oder hypomanische Symptome oder Suizidalität
(CDRS-R) ≥ 40 und
Randomisierung zu:
während der Behandlung mit Paroxetin, trotz der
konservativen Dosierungsstrategie, die sich zuvor als
Impression (CGI)—
Paroxetin (≥ 10 mg/Tag)
Findling 2008
allgemein sicher und gut verträglich bei Kindern und
Jugendlichen mit Major Depression erwiesen hatte. Daher
Ausschluss:
vs. Paroxetin + Valproinsäure
wurde die Studie nach diesen 9 Patienten abgebrochen.
Unverträglichkeit
(Natriumvalproat, „divalproex
Diejenigen, die der Kombinationsbehandlung zugewiesen
der untersuchten
sodium", 10-15 mg/kg/Tag,
worden waren, konnten diese häufig nicht vertragen und litten
Serumspiegel 50-100 µg/mL)
meist unter Sedierung. Die Kinder und Jugendliche, die mit
Paroxetin behandelt wurden, neigten zu einer
Alkohol- oder Sub-
Verschlechterung, wenn Dosen ausgelassen oder reduziert
stanzmissbrauch,
wurden, was darauf hindeutet, dass die Behandlung bei diesen
Risiko-Patienten länger als 6 Monate andauern sollte.
derung, Psychose,
Schlussfolgerungen der Autoren: Langfristig erschien keine
Suizidversuch in
dieser Behandlungen besonders wirksam. Andere Studien in
den letzten 2 J.,
dieser Population erscheinen gerechtfertigt.
Kritik: Zwei der fünf Autoren berichten mögliche
gedanken, Stillen,
Interessenkonflikte.
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
oder inadäquate Verhütung
Zur Kombination von Lithium und verschiedenen Pharmaka s. oben
Ergebnisse aus unveröffentlichten unkontrollierten Studien (Schlüsselfragen C1-C4)
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
72 Kinder und Jugendliche (7-17 J., im Mittel 12.5 J.) mit primärer Diagnose Major Depression, Children's Depression Rating
(CDRS-R) ≥ 40,
Thema: Wirksamkeit von Duloxetin
Ergebnisse: Drop-out:
- Nach 18 Wochen: 24 (33.3%)
Severity (CGI-S) ≥4
Akutphase (10 Wochen
- Nach 18-30 Wochen: 6 (insgesamt 41.7%)
Eli Lilly 2011
Ausschluss:
Titrieren + 8 Wochen
Alle Ergebnisse werden deskriptiv dargestellt, es werden keine
Sicherheit/Verträglichkeit) und
statistischen Analysen berichtet. 2 Patienten berichteten in der
instabile körperliche
Verlängerungsphase (12
Akutphase neu auftretende Suizidgedanken (gemäß CDRS-R-
Item und C-SSRS). In der Verlängerungsphase trat bei 1
klinisch auffälliges
Patienten eine Verschlimmerung der Suizidgedanken auf
EEG, allergische
20-120 mg/Tag Duloxetin
(gemäß C-SSRS, bei keinem gemäß CDRS-R-Item). Die
Depressionsschwere hatte sich nach 18 Wochen um 2.11
bei ≤ 40 kg 20 mg/Tag,
Punkte (CGI-S) verringert, nach 30 Wochen um 2.7 (CGI-S).
bei > 40 kg 30 mg/Tag)
Die depressive Symptomatik war in der Akutphase um 32.11
(Clinical Global
Punkte (CDRS-R) zurückgegangen, nach 30 Wochen um
insgesamt 38.8 (CDRS-R).
bipolare Störung,
Schlussfolgerungen: Keine Schlussfolgerungen enthalten.
Psychose, Bulimie,
Zwangsstörung, tiefgreifende Ent-wicklungsstörung, Borderline-Persön-lichkeitsstörung, Suizidversuch im letzten Jahr oder
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Kürzel, ggf.
Zeitpunkte
Outcomes
Stichprobe
Bedingungen
akute Suizidalität, Gewicht < 20 kg, frühere Einnahme von Duloxetin, Schwangerschaft, Stillen oder Geburt vor kurzem 59 Kinder (7-17 J., im Mittel 11.86 J.) in ambulanter
Thema: Desvenlafaxin zur Behandlung von Major Depression
Akutphase (8 Wochen) und
Ergebnisse: Drop-out:
Major Depression
Verlängerungsphase (26
- Kinder: 2 in Akutphase (6.9%), 8 in Verlängerungsphase
- Jugendliche: 6 in Akutphase (20%), 13 in
mittelgradig für ≥ 1
Intervention Kinder
Verlängerungsphase (65%)
Monat, Children's
(n = 29 in Akutphase, n = 20
Die Daten werden rein deskriptiv beschrieben. 1 Jugendlicher
in Verlängerungsphase)
mit Desvenlafaxin 25 mg/Tag erlebte ein ernsthaftes
Revised (CDRS-R)
Desvenlafaxin 10 mg/Tag
nachteiliges Ereignis, andere nachteilige Ereignisse traten in
≥ 40 und Clinical
allen Gruppen auf (insgesamt n = 14 Kinder [48.3%] und n =
Global Impression
Desvenlafaxin 25 mg/Tag
21 Jugendliche [70%]).
Pfizer 2011
Scale—Severity
Bei den Kindern verringerte sich der CDRS-R-Gesamtwert am
Desvenlafaxin 50 mg/Tag
stärksten bei 10 mg/Tag Desvenlafaxin, am wenigsten bei 100
Ausschluss:
mg/Tag. Bei den Jugendlichen verringerte sich der CDRS-R-
Desvenlafaxin 100 mg/Tag
Gesamtwert am stärksten bei 100 mg/Tag Desvenlafaxin, am
wenigsten bei 200 mg/Tag.
Überempfindlichkeit
In der HAM-D17 zeigten sich die größte Reduktion bei den
für Venlafaxin,
Kindern bei 25 mg/Tag Desvenlafaxin, die geringste bei 50
Suizidversuch oder
mg/Tag. Bei den Jugendlichen zeigte sich die größte
-gefahr, aktueller
Intervention Jugendliche
Reduktion bei 100 mg/Tag, die geringste bei 50 mg/Tag.
(letzte 12 Monate)
(n = 30 in Akutphase, n = 20
Nach 6 Wochen erreichten 25% der Kinder und Jugendlichen
in Verlängerungsphase)
eine Remission (CDRS-R ≤ 28), nach über 26 Wochen lag die
Abhängigkeit von
Desvenlafaxin 25 mg/Tag
Rate bei 30% (Kinder) bzw. 25% (Jugendliche). Nach 6
Wochen wurden 10% der Kinder du Jugendlichen als
Desvenlafaxin 50 mg/Tag
überhaupt nicht krank eingeschätzt (CGI-S), nach über 26
Alkohol, manische
Wochen waren es je 5%. Nach 6 Wochen hatten sich 70% der
Desvenlafaxin 100 mg/Tag
Kinder in ihrer Symptomatik stark oder sehr stark verbessert
(CGI-I), bei den Jugendlichen lag diese Rate bei 85%. Nach
bipolare Störung,
Desvenlafaxin 200 mg/Tag
über 26 Wochen hatten sich sowohl Kinder als auch
Psychose, primäre
Jugendliche zu 85% stark oder sehr stark verbessert.
Angststörung oder
Schlussfolgerungen: Es liegen keine Schlussfolgerungen vor.
ADHS, Persönlich-keitsstörung
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Laufende oder unveröffentlichte Studien zur Pharmakotherapie ohne Ergebnisse
ClinicalTrials.gov Identifier
Weitere Informationen
oder andere Referenz
Bupropion
Hormone and Sleep Response to Antidepressant Treatment in Adolescents and Adults With Depression
Unkontrolliert, laufend
Dose-Ranging Trial of Creatine Augmentation for Adolescent Females With Treatment-Resistant Major
Depressive Disorder
Creatine Treatment for Female Adolescents With Depression Who Are Non-Responders to Fluoxetine or
Unkontrolliert, laufend
Escitalopram A Study Of DVS SR In Treatment Of Children And Adolescent Outpatients With MDD
Unkontrolliert, laufend
A Study Of DVS SR In Treatment Of Children And Adolescent Outpatients With MDD
Unkontrolliert, laufend
A 6-Month Extension Study To The B2061032 Study To Evaluate The Safety, Tolerability, And Efficacy Of
Unkontrolliert, laufend
DVS SR In The Treatment Of Child And Adolescent Outpatients With MDD A 6-Month Open-Label Extension Study to the B2061014 Study to Evaluate the Safety, Tolerability and
Unkontrolliert, laufend
Efficacy of DVS SR in the Treatment of Children and Adolescents With MDD
EMSAM (MAOI)
Phase IV: Safety and Efficacy of EMSAM in Adolescents With Major Depression
RCT, abgeschlossen
Safety Study of Escitalopram in Children 7 to 11 Years of Age With Major Depressive Disorder
Biomarkers of Antidepressant Treatment in Adolescents With Major Depression (The Adolescents MDD
Study) Childhood Adversity, Genetic Polymorphisms and Stress in First Onset Major Depression
Unkontrolliert, laufend
Effectiveness of Fluoxetine in Young People for the Treatment of Major Depression and Marijuana
Fluoxetin
RCT, Status unbekannt
Dependence (CADY) (Fluvoxamine maleate) in the treatment of depression/depressive state : A post-marketing clinical study in
Fluvoxamin
RCT, abgeschlossen
children and adolescents (8 through 18 years of age) -A double-blind, randomized, placebo-controlled study
DGKJP-Kongressvortrag
„DEpressionsbehandlung bei MInderjährigen mit JOhanniskraut-Studie"(DEMIJO) mit 12 Studienzentren in
2011 (PD Dr. M. Kölch, …,
Deutschland, gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung
Prof. Dr. J.M. Fegert, Universitätsklinikum Ulm)
Lamotrigin
Lamotrigine in Treatment Resistant Depression in Adolescents
RCT, aufgeschoben
Reboxetin
Reboxetine Treatment in Depressed Children and Adolescents an 8-Week, Open Study
Unkontrolliert, laufend
Verschiedene SSRIs
Antidepressant Safety in Kids Study (ASK)
Unkontrolliert, laufend
An Open-label Study Evaluating the Pharmacokinetics and Tolerability of Lu AA21004 in Connection With
Vortioxetin
Multiple Oral Dosing of Lu AA21004 in Child and Adolescent Patients With a DSM-IV Diagnosis of
Unkontrolliert, laufend
Depressive or Anxiety Disorder
Anmerkungen
ADHS: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung. ADS: Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ohne Hyperaktivität). CDRS-R: Children's Depression Rating Scale – Revised. CGI: Clinical Global
Improvement. CRD: Centre for Reviews and Dissemination (Anbieter von Datenbanken und Informationen zur evidenzbasierten Medizin). EG: Evidenzgrad. EKG: Elektrokardiogramm. EKT:
Elektrokonvulsive Therapie. k: Anzahl der Primärstudien. KI: Konfidenzintervall. MA: Metaanalyse. MAOI: Monoaminoxidase-Hemmer. NNH: number needed to harm. NNT: number needed to treat.
PTBS: Posttraumatische Belastungsstörung. SR: Systematischer Review. SSRI: Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. TZA: Trizyklische Antidepressiva. VT: Verhaltenstherapie.
Studien, die sowohl Psycho- als auch Pharmakotherapie berücksichtigen, sind in der Evidenztabelle „Psycho- und Pharmakotherapie" enthalten. Für Reviews, zu denen eine Zusammenfassung
und Bewertung des Centre for Reviews and Dissemination (CRD) vorlag, wurde diese herangezogen. Alle weiteren Reviews und Studien mit Kontrollbedingung wurden von zwei Beurteilerinnen
zunächst unabhängig bewertet und dann diskutiert. Die Ergebnisse dieser Bewertung finden sich unter „Kritik" (hier sind jeweils die nicht erfüllten Qualitätskriterien aufgeführt) sowie unter „EG"
(gemeinsam vorgeschlagene Evidenzgrade).
Rechercheergebnisse zur Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand: 12.12.2012): Pharmakotherapie
Bei folgenden Studien wurde erst nach Bestellung des Volltextes erkennbar, dass keinerlei Beschreibung des methodischen Vorgehens enthalten war, und sie daher als unsystematisch betrachtet werden mussten: Bostic 2005 , Bridge 2005 , Judd 1995 , Kratochvil 2006, Moreno 2006. Folgende Reviews zeigten so gravierende methodische Mängel, dass sie ebenfalls ausgeschlossen wurden: DeVane 1996 , Sakinofsky 2007 . Folgende Studien wurden ausgeschlossen, da sie keine separaten Ergebnisse für Kinder und Jugendliche mit depressiven Störungen berichten bzw. Einzelstudien mit Patientenpopulationen explizit ausschlossen: Clavenna 2009 , Dudley 2010 . Der Review von Morgan 2008 thematisiert zwar u.a. die Behandlung von depressiven Störungen mit Johanniskraut, enthält hierzu aber keine Daten für Kinder und Jugendliche.
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Csir-Forestry research institute of Ghana R SCIENTIFIC AND INDUSTRIAL R Annual Report 2011 R SCIENTIFIC AND INDUSTRIAL RE CSIR-FORESTRY RESEARCH INSTITUTE OF GHANA Annual Report 2011 CSIR-FORESTRY RESEARCH INSTITUTE OF GHANA © Copyright CSIR-FORIG 2012 For more information please contact:The DirectorCSIR-Forestry Research Institute of GhanaU.P.O Box 63Kumasi, Ghana.
John Edwin Nestler, MD, FACP Date & Place of Birth: September 24, 1952; Passaic, New Jersey Married (Michelle Renée Dumont) John Alexander (born April 9, 1993)Matthew Joseph (born February 6, 1995) Business Address: Division of Endocrinology & MetabolismMedical College of VirginiaVirginia Commonwealth UniversityP.O. Box 980111Richmond, VA 23298-0111 Tel.: 804-828-9695; FAX: 804-828-8389E-mail: [email protected]
