HM Medical Clinic

Take Clomid is contraindicated in the presence of cysts in the ovaries, liver and kidney failure, the presence of pituitary tumors or genital organs clomid price Before using the product you should consult with a specialist and to get acquainted with the instructions approved by the manufacturer.

Cialis ne doit pas être prise à tous. Il est important que cialis en ligne est prescrit par un médecin, bien se familiariser avec les antécédents médicaux du patient. Ich habe Probleme mit schnellen Montage. Lesen Sie Testberichte Nahm wie cialis rezeptfrei 30 Minuten vor dem Sex, ohne Erfolg. Beginn der Arbeiten nach 4 Stunden, links ein Freund ein trauriges Ja, und Schwanz in sich selbst nicht ausstehen, wenn es keinen Wunsch ist.

Edition découverte 2015 - la revue prescrire


380 JUIN 2015
e •
juin 2015
• Tome 35 • n° 380 BIS –
Une sélection de textes
pour faire des choix de qualité
L'objectif de Prescrire est clair, et très concret : il s'agit d'apporter réguliè- rement des matériaux solides pour votre construction de soins de qualité.
Dans cette Édition Découverte, vous trouverez le texte "Prévenir les
crises de migraine". Il fait partie de la rubrique Premiers Choix Prescrire.
Président de l'Association Mieux Prescrire,
Directeur de la publication : Pierre Chirac
Il est typique de ce que Prescrire peut vous fournir au quotidien.
ASSOCIATION MIEUX PRESCRIRE
La rubrique Premiers Choix Prescrire présente, en peu de mots, les
éléments de choix essentiels pour faire face à diverses situations cliniques « Œuvrer, en toute indépendance, pour des
fréquentes. Les textes de cette rubrique proposent une aide directe pour
soins de qualité, dans l'intérêt premier des
patients (.) » (article 1 des statuts de l'Asso-
identifier la situation, comparer les balances bénéfices-risques des diffé-
ciation Mieux Prescrire).
rents soins, écarter les options plus dangereuses qu'utiles, et retenir les pre- La revue Prescrire est un mensuel
miers choix adaptés. En complément, les renvois et références cités dans ces publié par l'Association Mieux Prescrire,
synthèses permettent d'accéder à des données plus détaillées en matière
organisme de formation (n° 11 751 711 075),
d'évaluation, d'effets indésirables et d'interactions médicamenteuses.
association indépendante à but non lucratif
(loi 1901)
Contribuer à des soins de qualité, en toute indépendance, dans l'in-
térêt premier des patients, c'est le but de l'Association Mieux Prescrire,
Les membres de la Rédaction signent
l'organisme à but non lucratif qui édite toutes les Productions Prescrire. Le chaque année une déclaration personnelle
financement de cette association est strictement indépendant des firmes d'absence de conflit d'intérêts, en cohérence
pharmaceutiques et des pouvoirs publics : zéro publicité, zéro subvention.
avec la Charte "Non merci." ; ils sont libres
de tout intérêt contraire aux objectifs
Les membres de la Rédaction de Prescrire sont pour la plupart des pro- de l'Association Mieux Prescrire
fessionnels de santé en exercice (médecins, pharmaciens, infirmiers, etc.). (déclaration et charte sont en libre accès
Ils se sont longuement formés à la synthèse méthodique des données
sur le site internet www.prescrire.org).
Publier des synthèses fiables, adaptées
de l'évaluation clinique. Ils travaillent en permanence avec le centre de
aux besoins, faciles à utiliser, nécessite
documentation Prescrire. Et ils consultent, avant publication des textes, de des procédures d'élaboration complexes
dont les membres de la Rédaction sont
nombreux experts du sujet et praticiens de soins.
les initiateurs et les maî tres d'œuvre.
L'Édition Découverte que vous avez sous les yeux est un aperçu des
Ils définissent les objectifs, coordonnent
les travaux de documentation, d'écriture
services rendus par l'abonnement à Prescrire (le mensuel papier + les ser- et d'expertise, organisent les contrôles
vices en ligne). Grâce à elle, vous pouvez apprécier par vous-même l'intérêt de qualité internes et externes, et mettent
des textes de Prescrire pour une pratique précise et sûre.
au point la mise en forme finale des textes.
Chaque projet est soumis, avant publication,
à la critique de relecteurs.
Chaque mois, pratiquez une veille active sonnes contribuent du marché du médicament avec le Rayon
régulièrement aux numéros de Pres- des Nouveautés ; dans Vigilance informez-
crire ainsi qu'à leur vous sur les effets indésirables des moyens thérapeutiques ; et au fil de la rubrique Stratégies,
trouvez les options utiles aux patients.
– environ 150 membres de l'équipe Prescrire ; – environ 100 relecteurs, experts des sujets trai- tés et praticiens de soins.
À chaque numéro, la liste intégrale des per- sonnes ayant participé à ce numéro est fournie Rayon des Nouveautés
Le Mot de Gaspard
Psycho-antalgiques . p. 1 Copyright la revue Prescrire
(ISSN 0247-7750) Dépôt légal à parution Imatinib (Glivec°) et leucémie aiguë lymphoblastique chez les enfants Commission paritaire CPPAP n° 0317 G 81662 Augmentation de la survie, en cas de chromosome Philadelphie . p. 2 Néfopam (Acupan° ou autre) Avec du recul : risques et efficacité 83, boulevard Voltaire – 75011 Paris – France moins évalués que pour d'autres antalgiques . p. 4 Tél. : (33)(0)1 49 23 72 80 Fax : (33)(0)1 47 00 33 20 Courriel : contact@prescrire.org Baclofène (Baclofène Zentiva°, Lioresal°) et aide au sevrage alcoolique Un encadrement utile pour faire progresser l'évaluation . p. 5 Site : www.prescrire.org
Adresse postale :
Actualités à la loupe
Prescrire – 83 bd Voltaire Conditionnement : Diffu K° : un étiquetage ambigu sur la dose . p. 7 75558 Paris – Cedex 11 – France Fluindione . p. 8 Prescrire participe activement Radiothérapie des cancers du sein : à l'ISDB, réseau international de revues de formation en thé- accidents coronariens plus fréquents (suite) . p. 9 rapeutique indépendantes des Radiothérapie des cancers du sein . p. 9 Site internet : isdbweb.org
Stratégies - Premiers choix Prescrire Imprimerie Aubin – 86240 Ligugé – FRANCE.
Prévenir les crises de migraine. L'essentiel sur les soins de premier choix . p. 10 Rayon des Nouveautés
LE MOT DE GASPARD
Nouvelles substances - Nouvelles indications
Notre appréciation globale (symbolisée par une expres-sion du bonhomme Prescrire, alias Gaspard Bonhomme) porte sur le progrès thérapeutique, tangible pour le malade, À lire certains essais, l'évaluation de la douleur
apporté par chaque nouvelle spécialité dans une indication paraît simple. Une échelle visuelle analogique graduée
précise : valeur absolue du médicament jugée sur sa balance bénéfices-risques, mais aussi valeur relative par rapport aux de 0 à 100 mm, voire une échelle numérique graduée
autres thérapeutiques disponibles.
de 0 à 10, qui permet au patient de pointer l'intensité
de sa douleur. Un résultat chiffré, moyen,
appréciation d'exception attribuée à un progrès thérapeutique majeur, d'efficacité se prêtant à l'analyse statistique. Le tour est joué.
et d'intérêt évidents dans un domaine où nous étions totalement démunis.
La substance est antalgique ou elle ne l'est pas.
Pour autant, comprend-on vraiment le résultat
INTÉRESSANT : apporte un progrès théra-
observé ? Pourquoi ces grandes différences
peutique important mais avec certaines limites.
d'un patient à l'autre ? Pourquoi un médicament
peu efficace selon les essais cliniques est-il

APPORTE QUELQUE CHOSE : l'apport est
si apprécié par certains patients ?
présent mais limité ; il est à prendre en compte Ainsi, les essais cliniques du néfopam (Acupan°
sans toutefois devoir bouleverser le domaine de la thérapeutique considéré.
ou autre) et leurs méta-analyses ont montré que
son effet antalgique était au mieux modéré.

ÉVENTUELLEMENT UTILE : intérêt thérapeu-
Et pourtant on observe en France une utilisation
tique supplémentaire minime. Il y a peu d'argu-ments devant conduire à changer d'habitude de importante de néfopam (plus de 2,5 millions
prescription en dehors de cas particuliers.
de boîtes remboursées en 2013, selon Medic'am),
à la satisfaction manifeste de certains patients.

N'APPORTE RIEN DE NOUVEAU : il peut
s'agir d'une nouvelle substance mais dans une Des cas d'usage abusif sont même notifiés.
classe déjà abondamment fournie et qui n'a Ses propriétés pharmacologiques laissent prévoir
pas d'intérêt clinique supplémentaire démontré ; ou bien, plus souvent, c'est une simple copie.
des effets psychotropes. Difficile de déterminer
sur quelle dimension sensible : anesthésie ?

LA RÉDACTION NE PEUT SE PRONONCER :
surpassement ? indifférence ? euphorie ? Le vécu
nous réservons notre jugement dans l'attente d'une évaluation plus approfondie du médicament.
d'une douleur est plus complexe que sa seule
intensité.

PAS D'ACCORD : médicament qui ne
Et d'ailleurs, les psychotropes utilisés comme
présente aucun avantage évident mais qui a des inconvénients possibles ou certains.
antalgiques sont nombreux et divers :
des opioïdes forts ou faibles, des antidépresseurs,
des antiépileptiques, les extraits de cannabis.

Information fournie par les firmes
Dans le cadre de l'évaluation des médicaments
Nous cotons sur 4 niveaux l'information reçue des firmes que nous avons interrogées.
comme en pratique de soins, le maniement
des antalgiques n'est ni simple, ni univoque.

Information approfondie, détaillée et adaptée, des données non publiées au conditionnement.
Information restreinte aux éléments administratifs et à des données publiées.
Information minimale, limitée ou presque à des éléments administratifs.
Rev Prescrire • Septembre 2014 La Revue Prescrire (Édition Découverte) Juin 2015/Tome 35 N° 380 Bis • Page 1



des Nouveautés en soins ambulatoires
imatinib (Glivec°) et leucémie aiguë lymphoblastique
Augmentation de survie, en cas de chromosome Philadelphie
En pratique, l'imatinib est à proposer aux enfants atteints de leucémie aiguë l Environ 5  % des leucémies aiguës lymphoblastique avec chromosome Phi- 100 mg d'imatinib par comprimé
lymphoblastiques s'accompagnent du ladelphie. La poursuite de la recherche chromosome anormal dit Philadelphie, clinique dans cette situation rare motive 400 mg d'imatinib par comprimé
un des facteurs de mauvais pronostic.
l'inclusion des patients dans un registre.
l La chimiothérapie de première ligne se déroule en plusieurs phases et dure inhibiteur de tyrosine kinases
au total 2 ans à 3 ans. En cas de chro- Nouvelle indication : « (…) enfants atteints
mosome Philadelphie, la chimiothérapie de leucémie aiguë lymphoïde chromosome est souvent complétée par une allogreffe Chez les enfants at-
Philadelphie positive (…) nouvellement dia- de cellules souches hématopoïétiques. teints d'une leucémie
gnostiquée en association avec la chimiothé- aiguë lymphoblastique
rapie ». [AMM européenne centralisée] l L'imatinib, un inhibiteur de tyrosine avec chromosome
Posologie : « (…) dose journalière recom-
kinases était déjà autorisé, entre autres Philadelphie, selon
mandée (…) de 340 mg/m2 (sans dépasser en association avec la chimiothérapie de des données issues de comparai-
une dose totale de 600 mg) ».
première ligne chez les adultes atteints sons historiques, de faible niveau
de leucémie aiguë lymphoblastique avec de preuves, l'ajout d'imatinib
chromosome Philadelphie. Il est devenu à la chimiothérapie paraît augmen-
autorisé aussi chez les enfants.
ter de manière importante la survie
Liste I. Prescription initiale
globale à 5 ans. On ignore si l'ima-
hospitalière semestrielle
l Dans cette situation clinique chez les tinib permet d'éviter la réalisation
et renouvellement restreints
enfants, on dispose principalement de d'une greffe. L'imatinib est à l'ori-
aux spécialistes en cancérologie, deux essais non comparatifs qui ont mon- gine d'effets indésirables graves,
hématologie, oncologie, hépato/ tré une augmentation importante de la gastro-entérologie ou en médecine dont il faut tenir compte. Ceux à
Ville - Hôpital
durée de survie avec l'imatinib : environ long terme sont encore peu connus.
+40  % à +50  % d'enfants survivants à En pratique, l'évaluation est à pour-
Non remboursé Séc. soc. dans 5 ans par rapport à la survie chez des suivre mais le recours à l'imatinib
la nouvelle indication au 25 juillet 2014 témoins historiques ayant été traités en constitue un progrès à proposer.
(remb. à 100 % par ailleurs) moyenne 10 ans plus tôt par une chimio- L'absence de forme pédiatrique nuit
Agréé collect. par ailleurs thérapie sans imatinib. Dans ces essais, à la qualité des soins.
60 comprimés à 100 mg . 1 175,41 € l'imatinib a été débuté pendant la phase Rev Prescrire 2014 ; 34 (371) : 650-651.
30 comprimés à 400 mg . 2 309,69 € d'induction ou juste après celle-ci.
l La place de l'imatinib par rapport à la greffe n'est pas établie, et la posologie optimale non plus.
La firme Novartis Pharma, que nous avons interrogée, n'a pas été en mesure de nous fournir de docu- Prescrire assure
l L'imatinib est à l'origine d'effets indé- sirables parfois graves qui s'ajoutent à pour vous une
ceux de la chimiothérapie utilisée. Les veille critique
effets à long terme de l'imatinib chez les du marché
enfants sont encore peu connus.
du médicament
l Les comprimés d'imatinib peuvent 4 pages, 13 références
en soins ambulatoires
être dispersés dans de l'eau ou du jus de sur www.prescrire.org, dans la Bibliothè-
comme à l'hôpital
pomme, mais l'absence de forme pédia- que électro nique Prescrire actualisée plu-
trique rend difficile d'adapter précisément sieurs fois par an, et sur demande à Prescrire.
la posologie chez de jeunes enfants.
Page 2 • La Revue Prescrire (Édition Découverte) Juin 2015/Tome 35 N° 380 Bis


COMPARER POUR DÉCIDER
Les traitements de première ligne de la leucémie aiguë lymphoblastique

chez les enfants
Les leucémies sont les cancers les plus fréquents chez les cellules souches hématopoïétiques, provenant le plus souvent enfants. Environ 80  % des leucémies des enfants sont des d'un membre de la famille du patient, HLA-compatible, réalisée leucémies aiguës lymphoblastiques, caractérisées par la proliféra- lors de la première rémission complète, permet de faire passer tion de cellules lymphoïdes immatures, alias lymphoblastes (1,2). cette proportion à environ deux tiers. Il s'agit d'un traitement En France, leur fréquence annuelle a été estimée à environ 35 cas lourd, parfois mortel en raison de l'immunodépression provoquée pour un million d'enfants âgés de moins de 15 ans, avec un pic et de la maladie du greffon contre l'hôte. De plus, la toxicité de la de survenue entre 2 ans et 5 ans. En l'absence de traitement, la chimiothérapie à hautes doses utilisée pour le "conditionnement" leucémie aiguë lymphoblastique est rapidement mortelle. avant la greffe s'ajoute à la toxicité des traitements antérieurs (2,3). Grâce aux progrès réalisés dans les protocoles de traitement, chez les enfants traités, le taux de survie globale à 5 ans est de En France, l'avis de la HAS. En mai 2014, la Commission de
plus de 85 % (2,3). Toutefois, dans certains sous-groupes d'en- la transparence, intégrée à la Haute autorité de santé (HAS), a fants, le pronostic est plus sombre, notamment les 5 % environ conclu que l'imatinib « apporte une amélioration du service médical dont la leucémie fait apparaître des cellules malignes porteuses rendu majeure (ASMR I) » chez les enfants atteints de leucémie du chromosome anormal dit Philadelphie (2à4).
aiguë lymphoblastique avec chromosome Philadelphie (5). Cet avis paraît optimiste étant donné la faiblesse du niveau de preuves Le traitement de référence et ses limites. La chimiothéra-
de l'évaluation clinique et l'absence de forme pédiatrique. Il est pie de première ligne d'une leucémie aiguë lymphoblastique justifié de proposer l'imatinib pour le traitement de ces enfants, se déroule en 3 phases sur au total 2 ans à 3 ans : induction, sur la base de comparaisons historiques montrant des résultats consolidation, entretien (2à4). La première phase, ou traitement notables de survie globale, mais son évaluation est à poursuivre.
d'induction, associe vincristine, corticoïde, asparaginase, voire une anthracycline telle la daunorubicine en cas de mauvais pronostic. Dépense médicamenteuse. Pour un enfant dont la
Une rémission complète se produit chez 90 % à 95 % des enfants surface corporelle est de 0,65 m2 (soit âgé de 4 ans à quel que soit leur niveau de risque.
5 ans), la dépense médicamenteuse pour un mois de La deuxième phase, ou traitement de consolidation-intensi- traitement par imatinib à la posologie de 340 mg/m2 par jour est fication, débute une fois la rémission obtenue. De nombreux protocoles sont utilisés, sans donnée comparative de fort niveau de preuves permettant de les départager quant à leur balance bénéfices-risques. Le nombre et la nature des cytotoxiques utilisés a- Le chromosome Philadelphie résulte d'une translocation entre le chromosome 22 et
le chromosome 9, créant un gène pathologique qui code pour une protéine dotée d'une

diffèrent notamment en fonction du pronostic. Il s'agit en général activité tyrosine kinase anormale, qui stimule la prolifération cellulaire. Ce phénomène de cytotoxiques différents de ceux de la phase d'induction. Après est observé dans certaines leucémies (réf. 2,3). 3 mois à 4 mois de rémission, un nouveau traitement d'induction est entrepris en cas de mauvais pronostic, avec éventuellement 1- Prescrire Rédaction "Leucémie aiguë lymphoblastique chez les enfants, en
transplantation de cellules souches hématopoïétiques (2).
bref" Idées-Forces Prescrire mises à jour juin 2012 : 2 pages.
2- Prescrire Rédaction "Leucémies aiguës lymphoblastiques chez les enfants.
La troisième phase, ou traitement d'entretien, vise à éviter les Grâce à la chimiothérapie, une rémission prolongée 8 fois sur 10" Rev Prescrire rechutes. La durée optimale semble comprise entre 18 mois et 2008 ; 28 (297) : 521-525.
30 mois. Il repose sur l'administration de mercaptopurine associée 3- EMA - CHMP "Assessment Report for Glivec. EMEA/H/C/000406/II/0080"
30 mai 2013 : 67 pages. avec le méthotrexate (2,4). 4- "Leukaemias, acute" In : "Martindale The complete drug reference" The
Chez les enfants avec chromosome Philadelphie, la chimio- Pharmaceutical Press, London. Site www.medicinescomplete.com consulté thérapie seule ne permet d'obtenir la guérison que dans environ le 18 février 2014 : 10 pages.
5- HAS - Commission de la transparence "Avis de la Commission - Glivec"
un tiers des cas (a)(3). Quand elle est possible, une allogreffe de
28 mai 2014 : 15 pages.
France Belgique Suisse
Rev Prescrire • Septembre 2014 asparaginase
daunorubicine
CERUBIDINE° ou autre (a) CERUBIDINE°
imatinib
mercaptopurine
Rappel du traitement
XALUPRINE° (autorisé) méthotrexate
référence
BELLON° ou autre PFIZER° ou autre (avec ses limites)
vincristine
ONCOVIN° ou autre ONCOVIN LIQUIDE° mieux situer
a- Existe aussi sous forme liposomale (Daunoxome°) pour le traitement du sarcome de Kaposi.
nouveauté
La Revue Prescrire (Édition Découverte) Juin 2015/Tome 35 N° 380 Bis • Page 3


des nouveautés en ambulatoire
néfopam (AcupAn° ou autre)
Avec du recul : risques et efficacité
moins évalués que pour d'autres antalgiques
l Le néfopam est métabolisé par le
La firme Biocodex, que nous avons
foie. Il est prévisible que les induc-
interrogée, n'a pas été en mesure de
nous communiquer une documenta-
l Le néfopam est un antalgique auto-
teurs enzymatiques diminuent ses
risé en France depuis 1980 par voie
effets. L'insuffisance rénale expose à
La firme Mylan, que nous avons inter-
injectable et orale. Mi-2014, seule la
rogée, nous a communiqué des docu-
ments administratifs, un conditionne-
solution injectable est commercialisée
ment et des documents non publiés.
en France, mais elle est souvent prise
l En pratique, en 2014, une trentaine
Les procédures d'élaboration de cette syn-
par voie orale. L'ampleur de sa con-
d'années après son autorisation en
thèse ont suivi les méthodes habituelles de
Prescrire : notamment, vérification de la sélec-
sommation incite à examiner les don-
France, l'efficacité antalgique du néfo-
tion des documents et de leur analyse, relec-
nées de son évaluation clinique.
pam est probable, peu intense, avec
ture externe, contrôles de qualité multiples.
beaucoup d'incertitudes. Ses effets
l Le néfopam ne ressemble pas aux
indésirables sont parfois graves,
Rev Prescrire • Septembre 2014 autres antalgiques, ni par sa structure
avec un potentiel addictif. Au total,
chimique, ni par son mode d'action. Il
sa balance bénéfices-risques est mal
exerce notamment des effets atropi-
cernée et n'apparaît pas plus favo-
niques et dopaminergiques.
rable que celle d'antalgiques mieux
N'APPORTE RIEN DE NOUVEAU
éprouvés. Son utilisation devrait être
l L'évaluation du néfopam repose
exceptionnelle, chez des patients
Que ce soit par voie
sur quelques essais versus place-
informés de la nature expérimentale
orale ou injectable,
bo, seul ou en ajout à un opioïde,
de cette utilisation.
dans les douleurs
ainsi que des essais versus anti-
aiguës ou chroniques,
inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
l'effet antalgique
(dont l'aspirine). Selon les situations
Recherche documentaire
du néfopam est mal
cliniques, l'effet antalgique, mesuré
et méthode d'élaboration
établi et probablement au mieux
sur une échelle visuelle analogique,
modeste. Par contre, ses risques
Notre recherche documentaire a reposé  :
a été d'une dizaine de millimètres
sur  le suivi prospectif et continu des som-
sont bien connus  : effets atropi-
sur 100 mm, mais avec un niveau de
maires des principales revues internationales,
niques, réactions d'hyper sensibilité,
preuves faible, car la qualité métho-
des Current Contents-Clinical Medicine et des
bulletins de l'International Society of Drug
troubles neuropsychiques et ris-
dologique des essais est incertaine.
Bulletins (ISDB) mis en œuvre au sein du Cen-
ques de dépendance. Mi-2014, la
tre de documentation Prescrire ; sur la consul-
balance bénéfices-risques du néfo-
l Dans les douleurs chroniques, le
tation systématique d'un ouvrage de base
en pharmacologie clinique (Martindale The
pam est incertaine. Son utilisation
néfopam par voie orale n'a été éva-
complete drug reference) ; sur la consultation
devrait être exceptionnelle, chez
lué que par des essais comparatifs
systématique des sites internet de l'Agence
des patients informés de la nature
de petite taille, anciens et de quali-
européenne du médicament (EMA) et de la
Food and Drug Administration (FDA) étatsu-
expérimentale de cette utilisation.
té méthodologique incertaine. Selon
nienne, pour la dernière fois le 3 juillet 2014.
Rev Prescrire 2014 ; 34 (371) : 646-649.
ces essais, l'effet antalgique du néfo-
Nous avons interrogé les bases de données
Embase (1980-semaine 22 de 2014), Medline
pam ne semble pas supérieur à celui
(1950-3e semaine de mai 2014), The Cochrane
d'AINS, tels que le flurbiprofène, le
Library (CDSR : 2014, issue 6 ; Central : 2014,
issue 5 ; DARE, HTA, Nhseed : 2014, issue 2),
et nous avons consulté les sites internet des
organismes suivants  : Cadth, CVZ, Inami,
l Les principaux effets indésirables
Iqwig, KCE, NICE, Scottish consortium, SIGN ;
ainsi que ceux des registres d'essais cli-
du néfopam sont des effets atropi-
niques : ClinicalTrials.gov, Répertoire ANSM,
Souvent l'équipe Prescrire
niques, des sensations vertigineuses.
Ictrp, Ifpma Clinical trials, Registre INCa, pour
réévalue l'intérêt
Des réactions d'hypersensibilité, dont
la dernière fois le 2 juin 2014.
des chocs anaphylactiques, et des
thérapeutique de telle
troubles neuropsychiques graves ont
ou telle substance,
en fonction notamment
l Le néfopam expose à des dépen-
des données accumulées par
dances, même chez des patients sans
antécédent, en raison de ses effets
Page 4 • La Revue Prescrire (Édition Découverte) Juin 2015/Tome 35 N° 380 Bis



des Nouveautés R.T.U.
baclofène (BAclofène ZentivA°, lioresAl°) et aide au sevrage alcoolique
Un encadrement utile pour faire progresser l'évaluation
l Fin 2014, deux essais comparatifs
mation d'alcool chez 320 patients suivis Dépendances, syndromes
randomisés baclofène versus placebo
en ambulatoire, alcoolodépendants ou de sevrage. Parmi les nou-
sont en cours chez des patients alcoo-
ayant une consommation à haut ris- veaux signaux d'effets indé- lodépendants ou ayant une consom-
que. D'autre part, l'essai dit Alpadir éva- sirables apparaît le risque de mation à haut risque, en France.
lue l'effet du baclofène (dose cible de syndrome de sevrage à l'arrêt brusque L'utilisation du baclofène est tempo-
180 mg par jour) dans l'aide au maintien du baclofène : 10 cas, dont 7 cas sous rairement encadrée, dans l'attente des
de l'abstinence après sevrage en milieu forme d'état confusionnel et d'hallucina- résultats des essais, pour informer
hospitalier chez 316 patients (3).
tions se rapprochant des signes cliniques des effets indésirables du baclofène
du delirium tremens (1,4). Les sevrages et organiser le suivi.
sont survenus le plus souvent au décours Confirmation d'effets
d'une hospitalisation ou lors d'apparition Pour aider les patients d'idées suicidaires ayant motivé l'arrêt du alcoolodépendants, un traitement (3).
soutien psychologique Mi-2014, les don nées issues du Des interactions avec l'alcool ont été et social est primor- suivi français de pharmacovigilance signalées, dans un contexte d'alcooli- SE PRONONCER
dial (1,2). Quelques du baclofène dans le traitement de l'al- sation massive ou de ré-alcoolisation, médicaments ont une efficacité coolodépendance pour l'année 2012 avec des confusions, des crises sont devenues disponibles. Les auteurs convulsives, des comas (3).
Le baclofène, un analogue de l'acide de ce rapport évoquent une sous-notifi- gamma-aminobutyrique (GABA), est cation des effets indésirables (3).
Grossesse : tératogène
utilisé depuis quelques années chez des En 2012, 405 effets indésirables chez des animaux. Selon
patients alcoolodépendants hors autori- ont été rapportés au baclofène chez le résumé des caractéris- sation de mise sur le marché (AMM), sur 263 personnes (3). Un tiers environ des tiques (RCP) de Lioresal°, la base de données montrant une dimi- effets indésirables ont été graves. un effet tératogène du baclofène par nution de l'envie impérieuse ou obses- Certains effets indésirables sont voie orale a été mis en évidence chez sionnelle de boire de l'alcool, à doses déjà connus, tels que les effets séda- des animaux (5). Mieux vaut éviter le plus élevées que dans le traitement de tifs (44 cas) constatés avec des doses baclofène pendant la grossesse et pro- la spasticité musculaire (1). très variables et dès 20 mg par jour poser une contraception efficace aux Depuis début 2014, en France, cette de baclofène, l'abaissement du seuil femmes si nécessaire.
utilisation hors AMM du baclofène est épileptogène (12 cas), les troubles encadrée par une recommandation tem- mnésiques (7 cas) et les confusions poraire d'utilisation (RTU), sans dépas- La recommandation
ser 300 mg par jour.
temporaire d'utilisation,
Surtout des effets neuro-
en pratique
psychiques graves. Les
Deux essais comparatifs
autres effets indésirables La prescription du baclofène est randomisés en cours
ont été le plus souvent des encadrée en France par la RTU avec troubles neurologiques (34 %) dont des suivi d'un protocole détaillé (lire l'en- Depuis notre dernière analyse du dos- paresthésies, des acouphènes, des cadré page 888 et la fiche technique pa- sier d'évaluation clinique du baclofène sensations vertigineuses parfois à l'ori- ge 887). Dans le cadre de la RTU, la chez les patients alcoolodépendants gine de chutes ; des troubles psychiques prescription du baclofène est limitée à mi-2013, l'évaluation clinique n'a guère (21 %) dont des syndromes dépressifs 1 mois de traitement. Cela diffère du progressé (1,3). Son efficacité, à doses (avec 13 passages à l'acte et 5 morts cadre de l'AMM, où le baclofène étant croissantes élevées, apparaît vrai- par suicide), des décompensations sur liste I, des durées de prescription semblable chez des patients en échec maniaques (14 cas) et des abus et supérieures à 1 mois sont autorisées thérapeutique, mais les données étaient dépendances (8 cas) (3). à condition d'une mention expresse de faible niveau de preuves (1).
Des troubles gastro-intestinaux (10 %) du prescripteur. La RTU prévoit que le Fin 2014, deux essais comparatifs ran- ont été aussi notifiés, dont des sécheres- médecin a l'obligation de remettre une domisés versus placebo sont en cours, ses buccales (16 cas) (3). Un allongement note d'information au patient et une en France. D'une part, l'essai dit Baclo- de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme attestation mensuelle de traitement, en ville évalue l'effet d'un an de baclofène a été observé dans 2 cas de surdose, qui lui expliquant la nature expérimentale (jusqu'à 300 mg par jour) sur la consom- ont motivé une surveillance cardiaque.
de la prescription et l'exploitation ▲ ▲ La Revue Prescrire (Édition Découverte) Juin 2015/Tome 35 N° 380 Bis • Page 5
des nouveautés R.T.U. baclofène
des données dans ce cadre, le L'information complète se retrouve patient restant libre de participer ou dispersée entre la notice de l'AMM et non à l'évaluation, tout en poursuivant la note d'information RTU.
10 mg par comprimé sécable (boîte
le traitement (a).
de 30 comprimés (Baclofène Zentiva°) Pendant la phase d'adaptation ou de 50 comprimés (Lioresal°)) posologique, le patient consulte le En pratique : balance
Novartis Pharma (Lioresal°) médecin au moins tous les 15 jours, Sanofi-Aventis (Baclofène Zentiva°) éventuellement par téléphone. Une fois analogue de l'acide gamma-
la dose stabilisée, le patient est revu au Fin 2014, dans l'attente des résultats moins une fois par mois, pour recevoir des essais comparatifs randomisés en une nouvelle prescription et une nouvelle cours, le bénéfice clinique du baclofène Indications selon la recommandation tem-
attestation de traitement. Selon différents est toujours aussi incertain, alors que poraire d'utilisation (RTU) : « Aide au main-
seuils de doses fixés par le protocole les effets indésirables préoccupants tien de l'abstinence après sevrage chez des patients dépendants à l'alcool et en échec de la RTU, le médecin prescripteur doit sont confirmés. La prescription dans le des autres traitements disponibles. Réduction prendre un avis auprès de confrères cadre du protocole de la recommanda- majeure de la consommation d'alcool (…) expérimentés ou spécialisés.
tion temporaire d'utilisation (RTU) vise chez des patients alcoolo-dépendants à haut Les effets indésirables sont à signaler à collecter des données manquantes risque  et en échec des autres traitements systématiquement par le médecin mais sur les doses de baclofène utilisées disponibles ». [Recommandation temporaire le patient est encouragé aussi à décla- et favoriser le recueil et la notification d'utilisation en lien avec des AMM françaises rer lui-même les effets indésirables, des effets indésirables. Les patients qui par procédure nationale] (a).
avec l'appui d'une association de souhaitent être traités par le baclofène Posologie selon la RTU : Commencer par
patients le cas échéant.
à doses élevées doivent être informés 5 mg trois fois par jour pendant 2 à 3 jours, des incertitudes liées à l'évaluation et puis augmenter progressivement de 5 à des nombreux effets indésirables aux- 10 mg par jour tous les 2 à 3 jours jusqu'à Plutôt choisir Baclofène
quels ils s'exposent.
apparition d'un effet. Zentiva° que Lioresal°
« À partir de 120 mg/jour, le prescripteur doit solliciter l'avis d'un médecin expérimenté En France, les comprimés de dans la prise en charge de l'alcoolo-dépen- a- Le prescripteur remplit une fiche d'initiation puis
dance (un psychiatre, un addictologue ou un baclofène sont dosés à 10 mg, ce qui de suivi de traitement directement sur le portail du site médecin exerçant dans un Csapa [Centre est adapté pour l'utilisation dans la spas- de soins d'accompagnement et de préven- ticité, ainsi que pour une augmentation b- Au 31 octobre 2014, à partir de la page d'accueil du
site de l'ANSM (ansm.sante.fr), un bouton « RTU »

tion en addictologie]) ». Avis collégial requis progressive des doses dans l'alcoolo- mène directement à la page dédiée aux RTU. Cliquer sur pour toute posologie à partir de 180 mg par dépendance. Mais pour une dose de « liste des spécialités faisant actuellement l'objet d'une jour, ou à partir de 120 mg par jour pour les RTU » mène à une page contenant un tableau listant ces 120 mg par jour, le nombre de com- spécialités. On peut aussi saisir « RTU » via le moteur personnes âgées de plus de 65 ans.
primés est important : 4 comprimés 3 fois de recherche du site. Dose maximale : 300 mg par jour.
par jour. Par rapport au conditionnement Réduction progressive des doses en cas de Lioresal°, celui de Baclofène Zentiva° Extraits de la recherche documentaire Prescrire.
d'arrêt du traitement.
est de meilleure qualité et plus pratique : La firme Novartis Pharma, que nous avons interrogée, n'a pas été en mesure de nous a- Dans le cadre des AMM, le baclofène est autorisé
mention de la dénomination commune fournir de documentation.
comme traitement des contractures spastiques de internationale (DCI) baclofène bien vi- la sclérose en plaques, d'affections médullaires, ou sible, et plaquettes unitaires lisibles et La firme Sanofi Aventis, que nous avons interrogée, nous a fourni une documenta- prédécoupées. tion administrative minimale, ainsi que Les firmes ne disposant pas d'AMM des éléments du conditionnement.
Liste I. Selon le protocole de la RTU : dans cette indication, les notices 1- Prescrire Rédaction "Baclofène et patients
prescription limitée à 1 mois de en alcoolodépendance sévère. Début 2013, une contenues dans les boîtes des deux spé- traitement, avec remise au patient balance bénéfices-risques à mieux cerner" Rev d'une note d'information, d'une cialités contenant du baclofène ne ren- Prescrire 2013 ; 33 (355) : 353-357.
attestation mensuelle de traitement et ferment que des informations relatives à 2- Prescrire Rédaction "nalméfène-Selincro°.
Alcoolodépendance : pas de progrès avec le tenue de fiches d'initiation et de suivi l'AMM dans la spasticité. Pour l'utilisation nalméfène" Rev Prescrire 2014 ; 34 (363) : 6-9.
Ville - Hôpital remplies en ligne sur le site
en alcoologie, une note d'information 3- Villier C et coll. "Effets indésirables du baclofène
destinée aux patients est à récupérer dans le traitement des addictions. Suivi national de pharmacovigilance : année 2012" Comité tech- Prise en charge dérogatoire dans dans l'annexe IV du protocole de la nique de pharmacovigilance d'avril 2013 : 43 pages. les mêmes conditions que celles RTU sur le site de l'Agence française 4- Prescrire Rédaction "Baclofène à haute dose :
syndromes de sevrage en cas d'arrêt brusque" Rev de l'AMM (a)
du médicament (ANSM) (b). Mais cette
Prescrire 2014 ; 34 (368) : 427.
30 ou 50 comprimés note ne reprend pas toutes les informa- 5- ANSM "Recommandation temporaire d'utili-
à 10 mg .  3,35 € ou 6,80 € tions de la notice de l'AMM, notamment sation (RTU) du baclofène dans l'alcoolodépen- dance. Protocole de suivi des patients" 1er février en termes d'effets indésirables (5). 2014 : 64 pages.
a- Dans les conditions de l'AMM, les spécia-
lités à base de baclofène sont remboursables

à 30 % par la Sécurité sociale. Elles sont en outre agréées aux collectivités. France Belgique Suisse
baclofène
LIORESAL° ou autre LIORESAL° ou autre Rev Prescrire • Décembre 2014 Page 6 • La Revue Prescrire (Édition Découverte) Juin 2015/Tome 35 N° 380 Bis
des nouveautés actualités à la loupe
kaliémie et à des ulcérations digestives (3). L'absorption digestive du potassium oral Diffu K° : un étiquetage ambigu sur la dose
est rapide (1,4).
Dans l'attente d'une expression plus claire du dosage sur tout le condition- l Des divergences d'expression du
que la notice s'avère peu informative pour nement du médicament, les soignants ont dosage sur le conditionnement de la
la posologie avec mention d'un nombre à signaler aux patients ces discordances spécialité Diffu K° (chlorure de potas-
de gélules allant de 2 à 12 par jour (1). La et à s'assurer de la bonne compréhension sium) exposent à un doublement du
notice n'aide pas à comprendre la relation de la posologie.
nombre d'unités de prise.
entre les mentions 313 mg et 600 mg, et donc à éviter les erreurs de doses.
En France, la spécialité Diffu K° (chloru- Extraits de la veille documentaire Prescrire.
re de potassium - UCB) est autorisée En pratique, prévenir les patients.
1- ANSM "RCP + notice-Diffu K" 19 juin 2012 :
dans les hypokaliémies (1). Dans cette Selon la firme UCB interrogée le 3 mars 2-  Programme Éviter l'Évitable "Signalement
spécialité, le chlorure de potassium est 2014, la mention du dosage en mg de n° ee140108413 - observation anonymisée" microencapsulé en vue d'assurer une 17 mars 2014 : 2 pages.
potassium élément (soit 313 mg) sur la libération de la substance active pendant 3- Prescrire Rédaction "Fiche B2. Hyperkaliémies
face principale de la boîte de Diffu K° a été médicamenteuses en bref" Rev Prescrire 2013 ; 33
environ 10 heures et de limiter les risques ajoutée en juin 2013, mais sans modifier (362 suppl. interactions médicamenteuses).
d'ulcération digestive (1). Chaque gélule 4- Bismuth C et coll. "Potassium". In : "Toxicologie
le RCP ni la notice.
clinique" Flammarion Médicine-Sciences 5e éd., contient 600 mg de chlorure de potas- Le risque d'un doublement de la dose Paris 2000 : 656-658. sium microencapsulé, ce qui équivaut à de potassium expose aux effets indésir- 313 mg ou 8 mEq (ou mmol) de potassium ables graves parfois mortels d'une hyper- Rev Prescrire • Juillet 2014 Diverses expressions du dosage.
Potassium Richard 3 pour cent° sirop en flacon :
Dans l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de Diffu K° et dans ses annexes un conditionnement inacceptable
(RCP, notice et étiquetage), le dosage est exprimé de deux manières : en chlorure de Les hypokaliémies exposent à des composition, la concentration étant men- potassium microencapsulé (soit 600 mg) troubles du rythme cardiaque (dont des tionnée en pourcentage, et en quantité et, plus discrètement, en mEq de potas- torsades de pointes), à des anomalies de potassium exprimée sous forme de sium élément (soit 8  mEq) (1). Un do- des fonctions musculaires (faiblesses chlorure de potassium et de solution à sage est exprimé seulement en mg de musculaires, paralysies) et à des iléus. 50 % de glycérophosphate de potassium potassium élément (soit 313  mg) sur la Les hyperkaliémies exposent aussi en grammes pour 100 ml de sirop (2) ; face principale de la boîte. Les dosa- à des troubles du rythme cardiaque – une notice imprécise quant à la poso- ges mentionnés dans le RCP et la notice, graves (dont arythmies ventriculaires, logie, avec une expression en nom- c'est-à-dire ceux en chlorure de potas- arrêts cardiaques) et à des anomalies bre de cuillères à soupe, sans mention sium microencapsulé (600 mg) et en mEq des fonctions musculaires (1).
d'une quantité pondérale de potassium de potassium élément (8 mEq) figurent En France, diverses spécialités à par cuil ère (cette information figurant seulement sur une tranche de la boîte, base de potassium pour la voie orale seulement dans la monographie du Dic- en très petits caractères, et sont de fait sont commercialisées visant à corriger tionnaire Vidal) (a)(2,3).
une hypokaliémie. L'absorption digestive Cette spécialité expose à trop de Selon notre enquête, dans des bases de du potassium est en général rapide (lire dangers, notamment des ingestions données de médicaments et dans des logi- massives accidentelles et des erreurs ciels de prescription ou de dispensation, Le conditionnement de la spécialité de doses : elle est à écarter tant que le c'est le dosage exprimé en chlorure de Potassium Richard 3 pour cent° sirop conditionnement n'est pas corrigé.
potassium microencapsulé (soit 600 mg) (M. Richard), une forme buvable de potas- qui apparaît et qui est mentionné sur les sium en flacon multidoses, cumule les dan- gers en termes de conditionnement (2) : a- Pour rappel une dose de 15 ml de sirop Potassium
– une présentation buvable multidoses Richard 3 pour cent° contient 440 mg de potassium, Risque de doubler la dose. La diver-
sans dispositif doseur, incitant à utili- soit 11,25 mmol ou mEq de potassium élément (réf. 3). gence entre les 600 mg mentionné dans ser une cuillère domestique ce qui est l'AMM ou les bases de données de source d'imprécision des doses ; Extraits de la veille documentaire Prescrire.
médicaments, et les 313 mg mis en va- – un flacon non muni d'un bouchon- 1- Prescrire Rédactio n "Fiche B2. Hyperkaliémies
leur sur la boîte de Diffu  K°, est source sécurité renfermant un contenu attractif : médicamenteuses en bref" + "Fiche B3. Hypokalié- mies médicamenteuses en bref" Rev Prescrire 2013 ; de confusion comme l'a signalé un abon- sirop de couleur rouge, d'odeur et de 33 (362 suppl. interactions médicamenteuses).
né au programme Éviter l'Évitable de saveur grenadine agréables ; 2- M. Richard "Notice-Potassium Richard 3 pour
Prescrire (2). Cela expose à la prise de – des étiquetages de la boîte et du fla- cent sirop" mars 2001 : 2 pages.
3- "Potassium Richard 3 pour cent° sirop". In : "Dic-
deux gélules au lieu d'une pour atteindre con et une notice peu informatifs sur la tionnaire Vidal" Vidal, Issy-les-Moulineaux 2014.
une dose d'environ 600 mg, d'autant plus La Revue Prescrire (Édition Découverte) Juin 2015/Tome 35 N° 380 Bis • Page 7
Fluindione : atteintes cutanées et rénales
graves d'origine immunoallergique
l Dans une enquête de pharmaco-
d'hypersensibilité multiorganique Parmi les 31 patients dont la fonction vigilance française de 2010 à 2013, les
(Dress). Le délai médian de survenue a rénale était connue avant l'introduction effets indésirables graves non hémor-
été de 28 jours après le début de la prise de la fluindione et 6 semaines après son ragiques, en particulier les atteintes
de fluindione. Une insuffisance rénale arrêt, une régression de l'atteinte rénale cutanées et rénales d'origine immuno-
aiguë ou l'aggravation d'une insuffisance a été observée pour 9 d'entre eux (1).
allergique, ont été plus souvent rap-
rénale chronique étaient souvent asso- portés avec la fluindione qu'avec les
ciées (22 cas). Une amélioration a été Atteintes hépatiques et neutro-
autres antivitamine K.
observée à l'arrêt de la fluindione dans pénies. 37 cas d'atteintes hépatiques
29 cas. Une insuffisance rénale a per- ont été rapportés avec la fluindione. 64 % n France, début 2015, trois anti- sisté dans 7 cas. La réintroduction de la étaient de type cholestatique ou mixte. coagulants antivitamine K sont fluindione chez un patient a été suivie Deux patients ont eu une cholestase commercialisés : l'acénocoumarol d'une réapparition des troubles (1).
prolongée. La réintroduction de la fluin- (Sintrom°, Minisintrom°) et la warfarine dione chez un patient a été suivie d'une (Coumadine°), qui sont des dérivés de la Atteintes cutanées graves. Parmi
réapparition des symptômes. Dans 43 % coumarine, et la fluindione (Préviscan°) les 34 autres cas d'atteintes cutanées des cas la prise de fluindione a été qui est un dérivé de l'indanedione (1,2). graves rapportées à la fluindione, il y a poursuivie après le diagnostic avec une Une étude française a recensé les eu 17 cas de vascularites, 9 cas de toxi- durée médiane de 8 jours.
effets indésirables graves non hémor- dermies sévères, 6 cas de pustuloses exan- 28 cas de neutropénie ont été rap- ragiques liés aux antivitamine K dans la thématiques aiguës généralisées et 2 cas portés avec la fluindione. Un patient est base nationale française de pharmaco d'érythèmes pigmentés fixes. Les pustu- mort d'un sepsis (1). La réintroduction de vigilance et à partir des données des loses exanthématiques aiguës généra- la fluindione chez un patient a été suivie firmes pharmaceutiques, entre le 1er octo- lisées sont survenues dans un délai médian d'une réapparition des symptômes. Dans bre 2010 et le 31 décembre 2013. Il a de 6 jours après le début de la prise de 32 % des cas la prise de fluindione a été été recensé 243 cas graves d'atteintes fluindione. Dans 2 cas il y a eu aggravation poursuivie après le diagnostic avec une rénales, cutanées, hépatiques et de neutro- d'une insuffisance rénale chronique. Un durée médiane de 6 jours.
pénies (1). Les antivitamine K avaient été patient est mort 7 jours après le début prescrits à des patients âgés de 73 ans d'une pustulose exanthématique aiguë En pratique : ne pas commencer de
en moyenne, principalement pour le trait- généralisée. La réintroduction de la fluin- traitement par fluindione. Les effets
ement de fibrillations atriales (45 %) et dione chez un patient a été suivie d'une indésirables graves immunoallergiques, d'embolies pulmonaires ou de thrombo- réapparition d'une toxidermie sévère (1).
surtout cutanés et rénaux, sont avérés ses veineuses profondes (32 %) (1). avec la fluindione. Ils exposent à des La fluindione a été impliquée dans la Insuffisances rénales sévères. séquelles, même après l'arrêt de la
plupart de ces effets indésirables graves 80 observations d'atteintes rénales (213 cas), surtout des atteintes cutanées graves ont été analysées dont 77 cas La warfarine est l'antivitamine K le (70 cas) et des atteintes rénales (77 cas). rapportés à la fluindione et 3 à la war- mieux évalué et son profil d'effets indé- 24 de ces effets indésirables graves ont farine (1). Des facteurs de risque tels sirables est plus favorable que celui de été rapportés avec la warfarine, surtout qu'insuffisance rénale chronique, hyper- la fluindione, ce qui en fait l'anticoagulant des atteintes cutanées (14 cas), dont tension artérielle, diabète, artérite ou sepsis, oral de premier choix (3). Ces données des vascularites (9 cas). 6 effets indé- étaient présents dans 87 % des cas. ne justifient pas forcément l'arrêt d'un sirables graves ont été rapportés avec La fluindione a été poursuivie après le traitement ancien par fluindione quand l'acénocoumarol, surtout des atteintes diagnostic d'atteinte rénale dans 43 % l'effet anticoagulant est équilibré. Mais cutanées (5 cas) (1).
des cas et pendant une durée médiane il est prudent de ne pas instaurer de Ces notifications ont été analysées nouveaux traitements avec la fluindione. en fonction des données d'utilisation : L'insuffisance rénale a persisté après Prescrire
2,8 notifications pour 10  000 patients l'arrêt de la fluindione dans 43 % des cas, exposés à la fluindione, 1,9 pour 10 000 et dans deux des 3 cas avec la warfarine. Extraits de la veille documentaire Prescrire.
patients exposés à la warfarine, et 1,3 2 patients sous fluindione sont morts. 1- ANSM "Enquête de pharmacovigilance concer-
pour 10 000 patients exposés à l'acéno- Une récidive de l'atteinte rénale après la nant l'évaluation de l'incidence des effets indé- sirables non hémorragiques graves des spécialités à réintroduction de la fluindione a eu lieu base de fluindione, acénocoumarol et warfarine - Réunion du comité technique de pharmacovig- Syndromes d'hypersensibilité
Dans 35 cas, une biopsie du rein a ilance du 20 mai 2014" 30 juin 2014 : 26 pages.
2- Prescrire Rédaction "2-5-3. Patients sous anti-
multiorganique. Plus de la moitié des
mis en évidence une néphropathie tubu- vitamine K" Rev Prescrire 2014 ; 34 (374 suppl.
atteintes cutanées dues à la fluindione lo-interstitielle immunoallergique. Dans 3- Prescrire Rédaction "Mieux utiliser les antivi-
(36 cas) étaient associées à d'autres 16 cas des signes cliniques d'hyper- tamine K" Rev Prescrire 2013 ; 33 (353) : 195-202.
troubles dans le cadre de syndromes sensibilité ont été observés.
Rev Prescrire • Mai 2015 Page 8 • La Revue Prescrire (Édition Découverte) Juin 2015/Tome 35 N° 380 Bis


C'est en s'appuyant sur
des sources internationales
que Prescrire
Radiothérapie des cancers
son analyse
du sein : accidents coronariens
plus fréquents (suite)
l Une étude scandinave a quantifié
La dose d'irradiation du cœur a été cernées que la radiothérapie expose à l'augmentation durable et dose-
estimée par calcul. un risque coronarien accru durant une dépendante du risque d'accidents coro-
Le risque d'accident coronarien a paru dizaine d'années. nariens après radiothérapie de cancers
augmenté surtout dans les 9 ans suivant D'autre part, un antécédent de radio- la radiothérapie.
thérapie externe pour cancer du sein est à considérer comme un facteur de Une augmentation corrélée à la dose
risque coronarien à prendre en compte a radiothérapie externe fait souvent d'irradiation. Après prise en compte
dans les démarches diagnostiques et partie du traitement des femmes de divers facteurs confondants, la dose thérapeutiques. atteintes de cancer du sein. Elle d'irra diation estimée du cœur (en gray) expose à des effets indésirables car- a paru corrélée à des accidents coro- diaques, notamment à des péricardites, nariens majeurs : augmentation moyenne a- L'analyse a été effectuée après ajustement selon cer-
des valvulopathies, des atteintes coro- de 7,4 % par gray (intervalle de confiance tains facteurs confondants : le pays, l'âge de la patiente au nariennes et des insuffisances cardiaques à 95  %  (IC95) :  2,9 % à 14,5 %) (a).
moment du diagnostic, l'année du diagnostic de cancer du sein, le délai entre le diagnostic de cancer du sein et la (1). Mais le risque d'effets indésirables Pendant les 10 premières années après survenue de l'accident coronaire majeur (pour les cas) cardiaques est plus faible qu'avec une la radiothérapie, l'augmentation du risque ou la date index (pour les témoins), les facteurs de risque chimiothérapie comportant une anthra- d'accidents coronariens a été estimée à cardiaque (réf. 3). cycline, car ces médicaments exposent environ 15 % par gray (3). à des insuffisances cardiaques dose- Extraits de la recherche documentaire Prescrire.
dépendantes (2). Dans d'autres situations Risque accru en cas d'irradiation
1- Prescrire Rédaction "Radiothérapie et cancer
du sein non métastasé" Rev Prescrire 2013  ; 33
cliniques, notamment une maladie de pour cancer du sein gauche. En
Hodgkin ou un lymphome médiastinal, moyenne la dose d'irradiation du cœur a 2- Prescrire Rédaction "Quels risques cardiaques
après radiothérapie thoracique ?" Rev Prescrire des accidents coronariens à type d'in- été estimée à 6,6 grays en cas de cancer 2001 ; 21 (217) : 395-396.
farctus du myocarde ont aussi été rap- du sein gauche, versus 2,9 grays en cas 3- Darby SC et coll. "Risk of ischemic heart disease
portés, souvent plus de 10 ans après de cancer du sein droit (3).
in women after radiotherapy for breast cancer"
N Engl J Med 2013 ; 368 (11) : 987-998.
l'exposition (2). Les femmes irradiées pour un cancer 4- "Ischemic heart disease after breast cancer radio-
Une étude cas/témoins centrée sur du sein gauche ont eu un taux plus élevé therapy-Correspondence" N Engl J Med 2013  ; les accidents coronariens a été menée d'accidents coronariens majeurs que les 368 (26) : 2523-2527.
en Suède et au Danemark avec 2 168 femmes irradiées pour un cancer du sein fem mes ayant reçu une radiothérapie droit (p = 0,002).
Rev Prescrire • Octobre 2014 externe pour un cancer du sein (3). En voici les principaux résultats publiés en Cumul avec d'autres facteurs de ris-
que cardiovasculaire. Le niveau d'aug-
mentation du risque par gray a été simi- Dès les premières années après
laire, que les patientes aient des facteurs l'exposition, et durant 20 ans au
contribuant à la survenue de troubles moins. Parmi 2 168 patientes ayant reçu
cardiaques ou non.
Les fiches Infos-Patients, révisées une radiothérapie pour un cancer du sein Un risque plus important d'accidents régulièrement, sont un support de entre 1958 et 2001, 963  patientes ont coronariens a été mis en évidence chez communication avec les patients, été victimes d'un "accident coronarien les femmes qui avaient d'autres facteurs télé chargeables sur www.prescrire.
majeur", regroupant infarctus du myo- de risque cardiaque documentés (taba- org. Par exemple, parmi les thèmes carde, revascularisation coronaire, ou gisme, diabète, bronchopneumopathie abordés dans le numéro : mort de cardiopathie ischémique. Les chronique obstructive, etc.), mais chez • Se faire vacciner contre la grippe caractéristiques d'exposition de ces environ 50 % des patientes des deux saisonnière après 65 ans (mai 2014) 963 femmes ont été comparées à celles groupes un éventuel tabagisme n'était • Les deux diabètes sucrés (octobre de 1  205 patientes témoins, sélection- pas renseigné (3,4). nées au hasard parmi les autres pati-entes ayant reçu une radiothérapie, En pratique. On peut supposer que
• Soulager les syndromes du canal sans récidive du cancer, ni antécédent les techniques récentes de radiothérapie carpien (octobre 2013) d'accident coronaire. Les témoins ont été externe soient moins nocives du point • Bien poursuivre l'allaitement mater- appariés aux cas sur certaines carac- de vue cardiaque que dans les années téristiques : pays de résidence, âge au 1950-1970. Cependant, d'ici à avoir plus • Bébé tète-t-il bien ? (avril 2013) moment du diagnostic de cancer du sein, de recul sur les effets de ces techniques, année du diagnostic (3). mieux vaut informer les patientes con- La Revue Prescrire (Édition Découverte) Juin 2015/Tome 35 N° 380 Bis • Page 9
La rubrique Premiers Choix
Prescrire vous propose
l'essentiel pour faire face aux
situations cliniques fréquentes
Prévenir les crises
vent comprise entre 1 et 4 crises par mois. Entre les crises, les patients ne souffrent d'aucun symptôme en lien de migraine
avec une migraine (1,2).
Des crises de migraine rap- prochées retentissent sur la vie L'essentiel sur les soins de premier choix familiale, sociale ou professionnelle des patients et sont parfois invali-dantes (1).
Repérer les facteurs de
l Repérer et éviter les facteurs de
l Un traitement médicamenteux
survenue des crises. La
survenue des crises de migraine per-
préventif est à proposer quand les
prévention des crises de met parfois de réduire la fréquence
crises de migraine sont fréquentes
migraine passe d'abord par une ana- des crises, et ainsi de recourir moins
lyse des circonstances de survenue souvent à un traitement médicamen-
des crises. Certains facteurs sont l Le propranolol est le médicament
connus pour déclencher les crises de de premier choix en prévention des
migraine  : manque de sommeil, l Des médicaments, notamment
crises de migraine ; l'acide valproïque
stress, tabac, café, vin, jeûne, stimu- antalgiques en usage continu, sont
ou l'amitriptyline, en monothérapie,
lations visuelles, etc. (1,4).
parfois en cause.
sont des options en deuxième choix.
Chez certaines femmes, des crises de migraine surviennent entre 2 jours avant et 3 jours après le début des a migraine est une affection Chez environ 20  % des patients règles (migraine dite cataméniale). caractérisée par des crises migraineux, les maux de tête sont Une recrudescence des migrai- récurrentes de maux de tête. précédés d'une phase de symptômes nes survient parfois chez des femmes Dans la plupart des cas, le tableau neurologiques transitoires (visuels aux alentours de la ménopause (1,5).
clinique est assez typique et conduit ou sensoriels par exemple), qui dure De nombreux médicaments sont au diagnostic sans examen para- en général moins d'une heure (1,2).
à l'origine de maux de tête d'allure clinique (1,2).
migraineuse, notamment des vasodi- Les mécanismes déclencheurs latateurs (dérivés nitrés, sildénafil, etc.) d'une crise de migraine sont mal Gêne parfois invalidante,
et des contraceptifs hormonaux (6,7).
élucidés. La migraine est en général mais pas de risque vital.
Chez certains patients migraineux, attribuée à une origine neurovascu- La migraine n'expose pas à un usage continu de médicaments des complications mettant en jeu le antalgiques est parfois la cause de pronostic vital. Les femmes migrai- maux de tête auto-entretenus, qui neuses ont probablement un risque s'ajoutent à la migraine initiale (7).
Des symptômes typiques.
d'accident vasculaire cérébral un Les maux de tête sont le plus peu plus élevé que les femmes non souvent unilatéraux et pul- migraineuses, notamment en cas Sans médicament : éviter
satiles, accompagnés de nausées, de contraception estroproges- de déclencher les crises. La
vomissements, photophobie* et pho- tative (1,3).
principale mesure préventive . En général, les crises La fréquence des crises de migraine des crises de migraine consiste à évi- durent entre 4 et 72 heures (1).
est variable selon les patients, sou- ter, autant que possible, les facteurs déclencheurs de ces crises. Cette évic-tion permet parfois de limiter le recours à un traitement médicamen-teux préventif (1).
Signes d'alerte
Certaines techniques telles que relaxation, méthode de rétrocon- Lors d'un mal de tête aigu, les prin- La liste des causes graves de maux de trôle, thérapies cognitives et compor- cipaux signes d'alerte évocateurs d'une tête est longue : méningites, artérites tem- tementales semblent avoir une effi- cause autre qu'une crise de migraine porales (alias maladie de Horton), tumeurs cacité dans la prévention des crises sont : intensité de la douleur jamais con- ou hémorragies cérébrales, glaucomes de migraine, sans qu'il soit possible nue jusque-là ; aggravation progressive de aigus, hématomes sous-duraux après de quantifier l'importance de cette l'intensité douloureuse ; fièvre sans cause un traumatisme crânien, hypertensions efficacité. Leur balance bénéfices-ris- évidente ; signes associés s'expliquant mal intracrâniennes, intoxications aiguës au ques semble favorable en l'absence ou évoquant une maladie ; vomissements monoxyde de carbone, etc. Cependant, il d'effet indésirable particulier (1).
précédant le mal de tête  ; mal de tête est rare qu'un mal de tête soit révélateur L'efficacité spécifique de l'acu- gênant le sommeil ; mal de tête durable et d'une maladie grave (6).
puncture en prévention des crises intense après traitement (6).
de migraine n'est pas démontrée au-delà d'un effet placebo (8).
Page 10 • La Revue Prescrire (Édition Découverte) Juin 2015/Tome 35 N° 380 Bis
Premiers Choix Prescrire
le traitement des crises de migraine, Traitements
teuse : selon l'importance
expose à des spasmes artériels avec à écarter
de la gêne. Le traitement
ischémie des extrémités. En pratique, préventif médicamenteux des crises quand un bêtabloquant est utilisé, Certains médicaments ont une ba- de migraine permet seulement d'es- les dérivés de l'ergot de seigle sont à lance bénéfices-risques défavorable en pacer les crises, sans les supprimer écarter (1,7).
prévention des crises de migraine : le totalement. Il importe d'en informer Le propranolol est sensible à l'ef- méthysergide et la dihydroergotamine, le patient (1).
fet d'inhibiteurs enzymatiques, des dérivés vasoconstricteurs de l'ergot La décision d'utiliser un médica- qui diminuent son métabolisme et de seigle ; la flunarizine, un neuroleptique ment en prévention des crises de exposent à une augmentation de ses "caché" ; le topiramate, un antiépilep- migraine est à discuter avec le patient effets dose-dépendants (7).
tique ; les anti-inflammatoires non stéroï- en fonction de leur fréquence, de leur Le propranolol est aussi sensible à diens en traitement prolongé ; la toxine intensité et de leur retentissement l'effet d'inducteurs enzymatiques, botulique de type A ; le pizotifène, un anti- sur la qualité de vie. Les éventuels notamment le tabac, qui augmentent histaminique H1 atropinique (1,7,15à17).
effets indésirables du traitement sont son métabolisme. Chez les patients à mettre en balance avec le bénéfice qui réduisent leur consommation de escompté. À titre indicatif, un traite- tabac, une diminution de la dose de Le profil d'effets indésirables des imi- ment préventif médicamenteux des propranolol est parfois justifiée pour praminiques est principalement cons- crises de migraine est proposé, selon prévenir une surdose (7).
titué de : troubles liés à leurs effets les guides de pratique clinique, à par- + Lire la section 2-1-5-7 du Guide Inter- atropiniques ; somnolences ; maux de tir de 4 à 8 crises par mois (1).
actions médicamenteuses tête  ; tremblements  ; convulsions ; Quand les douleurs liées aux crises troubles digestifs  ; prises de poids  ; de migraine amènent le patient à hypotensions orthostatiques ; troubles consommer beaucoup de médica- Acide valproïque ou ami-
sexuels ; hyponatrémies ; troubles du ments antalgiques, le traitement triptyline en deuxième
rythme cardiaque graves (7,11).
préventif passe parfois par la réduc- choix. L'acide valproïque, un
Les imipraminiques exposent à de tion de cette consommation (1).
antiépileptique, à raison de 500 mg nombreuses interactions médica- Lors de l'instauration ou de la mo- à 1 500 mg par jour par voie orale, a menteuses notamment par addition dification d'un traitement préventif une efficacité préventive démontrée d'effets indésirables avec des médica- des crises de migraine, l'effet placebo sur les crises de migraine (1).
ments aux effets atropiniques, convul- est à prendre en compte : dans des Les effets indésirables les plus sivants ou hyponatrémiants, ou avec essais, la fréquence mensuelle des fréquents de l'acide valproïque sont des médicaments qui augmentent le crises a diminué de moitié chez environ des troubles digestifs et des prises risque de troubles du rythme ventri- 30 % des patients sous placebo (1).
de poids. D'autres effets indésirables culaire (7).
parfois graves ont été décrits : man- + Lire la section 19-3-4 du Guide Interac- ifestations neuropsychiques  ; trou- tions médicamenteuses Propranolol en premier
bles hématologiques  ; pancréatites  ; choix. En prévention des
atteintes hépatiques survenant en crises de migraine, le médi- général dans les six premiers mois de Crises de migraine
cament de premier choix est le pro- traitement et parfois mortelles ; etc. cataméniale : même trai-
pranolol, un bêtabloquant, à la dose Un traitement par l'acide valproïque tement préventif que
de 120  mg à 240  mg par jour par justifie un dosage préalable des pour les autres migraines. En cas
voie orale, en débutant par 40 mg 2 enzymes hépatiques, puis régulière- de crises de migraine liée au cycle à 3 fois par jour, puis en augmentant ment pendant les six premiers mois, menstruel, dite cataméniale, justi- la posologie chaque semaine si surtout en cas de signes généraux fiant un traitement préventif, le trai- besoin. Ce traitement diminue de d'hépatite (notamment anorexie, tement médicamenteux de premier moitié la fréquence des crises chez vomissements, fatigue) (7,10).
choix est le même que pour les environ 60 % des patients (1,9).
L'acide valproïque, contrairement autres crises de migraine (5).
Le profil d'effets indésirables des à la plupart des antiépileptiques, L'estradiol débuté peu avant la bêtabloquants est principalement n'est pas inducteur enzymatique et date attendue des règles n'a pas une constitué de : troubles cardiaques, expose peu aux interactions médica- efficacité solidement démontrée en bronchospasmes, exacerbations d'un menteuses d'ordre pharmacocinétique. prévention des crises de migraine phénomène de Raynaud, troubles Il expose toutefois à des inter- cataméniale (1).
neuropsychiques et digestifs (7). actions médicamenteuses par addition Les estroprogestatifs exposent les Chez les patients asthmatiques ou d'effets indésirables (7).
patientes migraineuses à des risques atteints d'un syndrome obstructif, + Lire la section 12-1-6 du Guide Interac- mal cernés, notamment des acci- les bêtabloquants provoquent parfois tions médicamenteuses dents vasculaires cérébraux (3).
des bronchospasmes sévères, voire L'amitriptyline, un antidépresseur Le plus souvent, les migraines ne mortels (7).
imipraminique, à raison de 30 mg à sont pas modifiées par la prise d'es- L'association du propranolol avec les 150 mg par jour par voie orale, a une troprogestatifs  ; dans quelques cas, dérivés vasoconstricteurs de l'ergot efficacité préventive démontrée sur elles sont améliorées ; parfois, elles de seigle tels que le méthysergide et la les crises de migraine (1).
s'aggravent. En cas d'utilisation d'es- dihydro ergotamine, parfois utilisés dans troprogestatifs, il est prudent La Revue Prescrire (Édition Découverte) Juin 2015/Tome 35 N° 380 Bis • Page 11
Prévenir les crises de migraine
de surveiller attentivement une malies de fermeture du tube neural ; Prescrire : notamment vérification de la sélec-
modification des céphalées ou des anomalies urogénitales, crâniofacia- tion des données et de leur analyse, contrôles
de qualité multiples.
signes accompagnant la migraine, les et digitales  ; effets indésirables 1- Prescrire Rédaction "Prévention médicamen-
et d'arrêter le traitement en cas de graves à long terme (autisme, altéra- teuse des crises de migraine. À décider au cas par céphalées persistantes (3).
tions du quotient intellectuel, du cas" Rev Prescrire 2006 ; 26 (271) : 276-281 + (272) :
langage et du comportement). Son 2- Prescrire Rédaction "Traitements des crises de
utilisation est à écarter tout au long migraine" Rev Prescrire 1995 ; 15 (150) : 281-284
Évaluer régulièrement la
de la grossesse et chez les femmes + (152) : 480.
pertinence du traitement.
qui pourraient être enceintes ou le 3- Prescrire Rédaction "Accidents cardiovasculaires
de la contraception hormonale orale. Rares, ils Il est utile d'évaluer l'effica- devenir en l'absence de contracep- surviennent essentiellement chez des femmes à cité d'un traitement préven- tion efficace (12à14).
risque" Rev Prescrire 1998 ; 18 (182) : 205-217.
4- Cutrer FM et coll. "Pathophysiology, clini-
tif des crises de migraine et la sur- Le propranolol n'est pas tératogène. cal manifestations, and diagnosis of migraine in venue d'effets indésirables, par exemple Pris en fin de grossesse, il expose le adults" UpToDate 2014.
entre 1 mois et 3 mois après le début nouveau-né à des détresses respi- 5- Calhoun AH et coll. "Estrogen-associated
migraine" UpToDate 2014.
du traitement. Un moyen proposé ratoires, à des bradycardies et à des 6- Prescrire Rédaction "Maux de tête" Rev Prescrire
pour estimer l'efficacité d'une pré- hypoglycémies. Au cours de la gros- 2008 ; 28 (301) : 840-841.
vention médicamenteuse de ma nière sesse, l'arrêt progressif d'un traite- 7- Prescrire Rédaction "2-1-5. Patients sous
bêtabloquant", "12-1. Patients épileptiques", "12- objective est que le patient note sur ment par le propranolol est une option 2. Patients migraineux", "19-3-4. Patients sous un agenda les jours de survenue à proposer à la patiente (12).
antidépresseur imipraminique", "19-5-1. Patients encore tabagiques", "Fiche B4. Hyponatrémies d'une crise de migraine, en précisant En début de grossesse, l'amitritpty- médicamenteuses en bref", "Fiche E6a. Hépatites son intensité, sa durée, les symp- line est une option quand le propra- aiguës médicamenteuses en bref", "Fiche P2. Les tô mes associés, et ses conséquences, nolol n'est pas utilisable. Utilisée inducteurs enzymatiques en bref" Rev Prescrire 2013 ; 33 (362 suppl. interactions médicamen-
notamment les médicaments pris (1).
en fin de grossesse, l'amitritptyline Quand l'effet préventif d'un expose le nouveau-né à des effets 8- Prescrire Rédaction "Céphalées et acupuncture"
médicament n'est pas satisfaisant, le sédatifs, des effets atropiniques, et Rev Prescrire 2006 ; 26 (274) : 525-526.
9- "Propranolol hydrochloride" Martindale, The
remplacer par un autre est préférable des symptômes de sevrage (12).
Pharmaceutical Press 2014.
à une bithérapie, qui augmente le ris- + Lire "Patientes enceintes migrai- 10- Prescrire Rédaction "Le valproate de sodium
(Dépakine°), le foie et l'enfant" Rev Prescrire 1981 ; que d'effets indésirables sans preuve neuses" n° 367 p. 356-365 1 (7) : 26.
de surcroît d'efficacité (1).
+ La Fiche Infos-Patients "Éviter les 11- Prescrire Rédaction "Prises de poids d'origine
Il est cohérent de proposer de crises de migraine répétées" est télé- médicamenteuse" Rev Prescrire 2011 ; 31 (336) :
temps à autre d'arrêter progressive- chargeable sur www.prescrire.org 12- Prescrire Rédaction "Patientes enceintes
ment un traitement préventif des migraineuses" Rev Prescrire 2014 ; 34 (367) : 356-
crises de migraine, par exemple après 13- Prescrire Rédaction "Acide valproïque : des
un an de traitement, compte tenu de effets à long terme sur les enfants exposés in utero" l'évolution fluctuante de la fréquence Recherche documentaire
Rev Prescrire 2009 ; 29 (311) : 667-671.
14- Prescrire Rédaction "Acide valproïque in
des crises de migraine au cours de la et méthode d'élaboration
utero : autisme" Rev Prescrire 2013 ; 33 (362) : 915.
vie et des fréquentes améliorations Cette synthèse a été élaborée à partir des
15- Prescrire Rédaction "topiramate-Epitomax°.
spontanées au fil du temps (1).
données publiées dans Prescrire jusqu'au
En prévention des crises de migraine : mieux vaut n° 368 (juin 2014) et dans le Guide Inter-
s'en passer" Rev Prescrire 2006 ; 26 (271) : 252
actions médicamenteuses. Les sources docu-
(version complète sur le site www.prescrire.org : mentaires complémentaires ont été l'ouvrage
Femmes enceintes ou qui
de pharmacologie clinique Martindale The
16- Prescrire Rédaction "toxine botulique A-
complete drug reference (site www.medicines
Botox° et migraine. D'abord ne pas nuire" Rev pourraient l'être : écarter
complete.com) et l'ouvrage de médecine
Prescrire 2011 ; 31 (335) : 655-658.
l'acide valproïque. Chez la
interne UpToDate (site www.uptodate.com),
17- Prescrire Rédaction "Dérivés de l'ergot de sei-
consultés pour la dernière fois le 7 mai 2014.
gle : quelques retraits du marché français, tardifs plupart des femmes migraineuses, les Les procédures d'élaboration de cette syn-
mais bienvenus" Rev Prescrire 2014 ; 34 (364) : 100.
migraines sont moins fréquentes au thèse ont suivi les méthodes habituelles de
cours de la grossesse, surtout au Rev Prescrire • Octobre 2014 cours du troisième trimestre, ce qui rend moins justifié un éventuel trai-tement préventif (12).
France Belgique Suisse
L'acide valproïque est tératogène. II acide valproïque
DEPAKINE° ou autre DEPAKINE° ou autre DEPAKINE° ou autre expose l'enfant à naître à des : ano- amitriptyline
ELAVIL°, LAROXYL° dihydroergotamine
estradiol
DERMESTRIL° ou autre SYSTEN° ou autre SYSTEN TTS° ou autre dispositif transdermique Les termes décrits dans ce glossaire sont estradiol gel
OESTROGEL° ou autre OESTROGEL° ou autre OESTROGEL° ou autre signalés dans le texte par un astérisque (*) flunarizine
SIBELIUM° ou autre méthysergide
phonophobie  : sensibilité excessive
au bruit, ressenti comme pénible ou
pizotifène
propranolol
AVLOCARDYL° ou autre INDERAL° ou autre INDERAL° ou autre photophobie : sensibilité excessive à
sildénafil
VIAGRA° ou autre VIAGRA° ou autre VIAGRA° ou autre la lumière, ressentie comme pénible ou topiramate
EPITOMAX° ou autre TOPAMAX° ou autre TOPAMAX° ou autre toxine botulique
BOTOX° ou autre DYSPORT° ou autre BOTOX° ou autre de type A
Page 12 • La Revue Prescrire (Édition Découverte) Juin 2015/Tome 35 N° 380 Bis
l'accès immédiat à votre suivi personnalisé
et aux questionnaires ;
la possibilité de sauvegarder vos réponses,
même celles que vous n'avez pas encore
validées ;
les alertes sur votre courriel d'inscription
au site pour ne manquer aucune date limite ;
les corrigés avec des liens directs
vers les textes-sources.
"Œuvrer, en toute indépendance, pour des soins de qualité, dans l'intérêt premier des patients (…)" (article 1 des statuts de l'Association Mieux Prescrire) Plus qu'une revue professionnelle,
un service permanent d'informations
pour l'actualisation de vos connaissances
LA REVUE PRESCRIRE
CHAQUE MOIS DES SYNTHÈSES POUR
DES SOINS SÛRS ET EFFICACES
Une évaluation critique et comparative de la balance bénéfices-risques des LE NUMÉRO SPÉCIAL D'AOÛT
POUR APPORTER UN ÉCLAIRAGE SUR
UN SUJET PARTICULIER
UN ACCÈS
PERSONNEL
À TOUT LE FONDS
LE GUIDE "INTERACTIONS
UNE APPROCHE ORIGINALE ET APPROFONDIE DES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES DISPONIBLE DÈS AUJOURD'HUI EN FORMATS NUMÉRIQUES
Encore plus de facilité d'accès aux informations essentielles !
Avec vos codes d'accès Abonnez-vous et profitez
abonné(e), ne perdez aucune information d'une expertise fiable et indépendante
essentielle pour vos pour votre pratique professionnelle
décisions de soins.

Source: http://formations.prescrire.org/Docu/Archive/docus/Facsimile380bis.pdf

clam.org.br

Gender differences and the medicalization of sexuality in the creation of sexual dysfunctions diagnosis CLAM. 2013. Sexuality, Culture and Politics - A South American Reader. Pp. 620-638. ISBN 978-85-89737-82-1 Sexuality, culture and politics A South American reader Although mature and vibrant, Latin American scholarship on sexuality still remains largely invisible to a global readership. In this collection of articles translated from Portuguese and Spanish, South American scholars explore the values, practices, knowledge, moralities and politics of sexuality in a variety of local contexts. While conventionally read as an intellectual legacy of Modernity, Latin American social thinking and research has in fact brought singular forms of engagement with, and new ways of looking at, political processes. Contributors to this reader have produced fresh and situated understandings of the relations between gender, sexuality, culture and society across the region. Topics in this volume include sexual politics and rights, sexual identities and communities, eroticism, pornography and sexual consumerism, sexual health and well-being, intersectional approaches to sexual cultures and behavior, sexual knowledge, and sexuality research methodologies in Latin America.

112097 small-vessel vasculitis

Medical Progress and treatment. Small-vessel vasculitis is defined asvasculitis that affects vessels smaller than arteries,such as arterioles, venules, and capillaries. Importantcategories of the disease are listed in Table 1. It is important to note that small-vessel vasculitis some-times, but not always, also affects arteries, and thus the vascular distribution overlaps with that of the