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Aus der Medizinischen Universitätsklinik und Poliklinik Tübingen Abteilung für Innere Medizin IV (Schwerpunkte: Endokrinologie und Diabetologie, Angiologie, Nephrologie und klinische Chemie) Ärztlicher Direktor: Professor Dr. H.-U. Häring Inflammation und Präatherosklerose bei Insulinresistenz: Bedeutung löslicher MCP-1-Spiegel Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Eberhard-Karls-Universität Björn Matthias Kocher Dekan: Professor Dr. I. B. Autenrieth 1. Berichterstatter: Privatdozent Dr. B. Bal etshofer 2. Berichterstatter: Professor Dr. G. Tepe Für meine Eltern Kurt und Ingrid, und für Dich, Franziska. 1.1 Pathogenese der Atherosklerose 1.2 Monozyten Chemoattractant Protein-1 b) MCP-1-Wirkungen c) MCP-1-Regulation 1.3 Das metabolische Syndrom b) Pathophysiologie des metabolischen Syndroms c) Bedeutung von Übergewicht und Fettgewebe 1.4 Fragestel ung 2.1 Probandengruppe und Basisuntersuchungen 2.2 Messung der Intima-Media-Dicke a) Patientenvorbereitung b) Geräteanforderungen c) Untersuchungsablauf d) Untersuchungstechnik 2.3 Monozyten chemoattractant Protein-1-Bestimmung 3.1 Die Studienpopulation 3.2 Einflusskaktoren auf die Intima-Media-Dicke a) Unifaktoriel e Analyse der Intima-Media-Dicke b) Multifaktoriel e Analyse der Intima-Media-Dicke 3.3 Einflussfaktoren auf den MCP-1-Spiegel a) Unifaktoriel e Analyse des MCP-1 b) Multifaktoriel e Analyse auf Einflussfaktoren des MCP-1 c) Zweites Model für MCP-1 4.1 Zusammenfassung der Ergebnisse 4.2 Besonderheiten der Probandengruppe 4.3 Fettgewebe und MCP-1 im Plasma 4.4 MCP-1-Plasmaspiegel Intima-Media-Dicke 4.5 Leptin und MCP-1-Plasmaspiegel 4.6 Widersprüchliche epidemiologische Daten schließen einen IMT-senkenden Einfluss des MCP-1 nicht aus 4.7 Weitere Einflüsse auf die IMT a) IMT steigt im Alter b) HDL-Cholesterin schützt vor IMT-Erhöhung c) IL-6 und Intima-Media-Dicke d) Studiendaten zu weitern kardiovaskulären Risikofaktoren 4.8 Weitere Einflüsse auf den MCP-1-Plasmaspiegel a) Plasmatriglyceride induzieren in der Gefäßwand MCP-1-Produktion b) MCP-1 steigt mit dem Probandenalter 4.9 Einschränkungen der Ergebnisse 4.10 Übertragbarkeit der Ergebnisse 1. Einleitung _ 1.1 Pathogenese der Atherosklerose: Atherosklerose stel t eine chronisch-entzündliche Erkrankung dar, die durch verstärkte Ansammlung von Leukozyten im Entzündungsherd der Gefäßwand zu Gefäßschäden führen kann (107). Angestoßen wird die Atheroskleroseentwicklung durch verschiedene Risikofaktoren (6, 96). Bis zu 248 verschiedene sind inzwischen in der Diskussion (6, 96), darunter klassische, wie das Lebensalter, positive Familienanamnese, Hypercholesterinämie (10, 96, 110) und Diabetes (107). Die Risikofaktoren schädigen die Gefäßwand (107) unter anderem durch oxidativen Stress, das heißt durch die Bildung von reaktiven Sauerstoffspezies wie zum Beispiel Superoxidanionen (110). Oxidativer Stress vermittelt die Expression von Entzündungsmediatoren und Adhäsionsmolekülen (10, 22). Sie inaktivieren außerdem gefäßprotektives, lokales NO (101). Das niedrige NO bewirkt ebenfal s eine erhöhte Expression von Entzündungsmediatoren und Adhäsionsmolekülen (10, 114). Der Wegfal hemmender Faktoren löst auch verstärkte Zel teilung der glatten Gefäßmuskulatur aus (22, 121), welche einen Zel anteil in der Plaque darstel t Ein Mangel an NO vermittelt desweiteren eine Fehlfunktion wesentlicher atherosklerotische „endotheliale Dysfunktion" (10, 96, 135) begünstigt so die Entwicklung einer Entzündung in der frühen atherosklerotischen Läsion, durch Erhöhung der Monozytenmigration (22, 62) und durch verstärkte Bildung von Adhäsionsmolekülen und Zytokinen (10, 96, 114). Es sind daran verschiedene Adhäsionsmoleküle beteiligt: Selektine vermitteln das „Rol ing" der Leukozyten am Gefäßendothel (96 107). Die Proteine intercel ular adhesion molecule-1 (ICAM-1) und vascular cel adhesion molecule-1 (VCAM-1) sorgen durch Interaktion mit ihren jeweiligen Rezeptoren für die feste Bindung der Leukozyten an die Gefäßwand (96, 107). 1. Einleitung _ Diese Moleküle zur Leukozytenmigration funktionieren außerdem zusammen mit Chemoattractant-Molekülen aus Endothelzel en, glatten Gefäßmuskelzel en und Monozyten und vermitteln zusammen mit ihnen die transendotheliale Diapedese von Leukozyten (11, 96, 107). Auch die anschließende Chemotaxe im Interstitium der Gefäßwand wird vom Konzentrationsgradienten eines Chemoattractants gesteuert (66, 96). „Monozyten-chemoatrractant protein-1" (MCP-1) könnte deshalb durch seine Lotsenfunktion für Monozyten in der Pathogenese der Atherosklerose eine wichtige Rol e spielen (77, 98, 112). Im Inflammationsmodus verstärken vorhandene Zytokine die MCP-1-mRNA- Bildung in Endothel- und glatten Gefäßmuskelzel en (98). Eingewanderte Monozyten und Schaumzel en können wiederum eine Vielzahl an Wachstumsfaktoren, Zytokinen und Chemokinen sezernieren und so die weitere Rekrutierung von Monozyten anregen (31, 96). Außerdem präsentieren sie aufgenommene Antigene den T-Zel en und verstärken so die entzündungsauslösende Zytokinfreisetzung (96). Die Rekrutierung von Monozyten stel t, als zentraler Prozess einer Entzündungsreaktion (32, 77, 114), einen wichtigen Schritt bei der Initiation und Progression der Atherosklerose dar (25, 77, 114). Circa 80% der Leukozyten atherosklerotischen Makrophagen (32). In der Pathogenese der Atherosklerose hat die Entzündungsreaktion in Form der Adhäsionsmoleküle, Leukozytenmigration und verstärkende Zytokinfreisetzungen einen essentiel en Anteil (112, 114) und geht als auslösendes Ereignis dem vaskulären Remodel ing voraus (12). Im subendothelialen Raum angekommen, differenzieren die Monozyten zu Makrophagen (98, 112). Sie nehmen vor Ort insbesondere oxidierte Lipoproteine und Lipide auf (44, 47, 69, 98) und entwickeln sich dadurch zu einer Ansammlung von lipidbeladenen „Schaumzel en" (47, 69, 107, 112). 1. Einleitung _ Damit ist das erste Stadium einer manifesten Atherosklerose, der sog. „fatty streak" erreicht (69, 95, 96). Als weitere Schritte der Atherosklerose bewirken lokale Zytokine (31, 58, 103) zusammen mit Wachstumsfaktoren aus Monozyten (40, 58, 96) eine Zel vermehrung und einen Umbau der extrazel ulären Matrix (31, 40, 58, 96): glatte Muskelzel en der Gefäßwand wandern in die Intima ein, teilen sich dort und beginnen mit der Sekretion von Matrixprodukten (103). Sie bilden so die „intermediäre Läsion" als nächstes Stadium der Gefäßverkalkung (96). Die anhaltende Zel einwanderung und Zel proliferation führt zu Vergrößerung der atherosklerotischen Läsion und durch Anhalten bindegewebiger Transformation des Interstitiums zur Bildung einer „fibrösen Kappe" (96, 107, Atherosklerotische Plaques mit einem nekrotischen Lipidkern und einer fibrösen Kappe gegen das Gefäßlumen stel en als sogenannte „organisierte Plaque" das nächste Stadium der Atherosklerose dar (69). Im weiteren Verlauf können die extrazel uläre Matrix und die fibröse Kappe durch proteolytische Enzyme aus Makrophagen degradiert werden, was im Endstadium einer solchen sogenannten „komplizierten Läsion" zu Instabilität und Rupturneigung der Plaques führt (25, 44, 96). 1.2 Monozyten Chemoattractant Protein-1: MCP-1 wurde am Menschen von Matsushima et al. 1989 erstmals beschrieben (74, 91). Sein Gen ist auf Chromosom 17q11.2-12 lokalisiert (91, 92). beziehungsweise Makrophagen (74, 81, 128, 133), Endothelzel en (23, 127, 133), glatte Muskelzel en (81, 93, 98, 128) und Fettgewebe (38, 101) gebildet. Dabei spielen im Atherom Makrophagen und Endothelzel en als initiale Quel e des MCP-1 eine wichtige Rol e (25). 1. Einleitung _ Die MCP-1-Expression ist erwartungsgemäß in atherosklerotischen Läsionen erhöht (32, 130). Es wurde in vivo am Hasen und am Menschen gezeigt, dass MCP-1 vor al em in Schaumzel en enthalten ist und weder in gesunden Gefäßen noch in Gefäßmuskelzel en der Tunica media atherosklerotischer Gefäße zu finden ist (130). Außerdem wird es auch in Hautfibroblasten (81, 128, 133), Epithelzel en (83, 128, 130) Lymphozyten (81, 83) und Mesangiumzel en (31, 83) produziert. MCP-1 zählt zur Gruppe der Chemokine (58, 91, 122). Dies ist eine Familie von Proteinen, die den Leukozytenverkehr in Entzündungsgebiete regeln (122). Es sind derzeit 40 bis 50 verschiedene Chemokine bekannt (91). Wegen ihrer ähnlichen Aminosäuresequenz haben al e Chemokine eine ähnliche Sekundär- und Tertiärstruktur (91). Ihre typische Domäne, das Zugehörigkeitskriterium zur Gruppe, ist das Vorliegen von 4 Cysteinresten in hochkonservativer Position (91). Die Chemokine gliedern sich in Untergruppen nach der Position der N- terminalen Cysteinreste (59, 122). Die „CC-Familie" oder „β-Chemokinfamilie", zu der MCP-1 gehört (59, 91, 92, 101), hat am N-Terminus 2 Cysteine in Folge b) MCP-1-Wirkungen: Auf Monozyten wirkt MCP-1 chemotaktisch (64, 74, 81, 92) und vermittelt damit eine Monozytenrekrutierung aus dem Blutkreislauf (101). Hieraus kann später eine chronische Gefäßentzündung entstehen (25, 32). Es reguliert das Adhäsionsmolekül β2-Integrine hoch (52, 91), und verstärkt damit die Monozytenadhäsion am Endothel und begünstigt deren Diapedese. Es löst außerdem die Monozytenaktivierung aus (74, 101), deren Folge die Synthese (94) und Freisetzung von Superoxidanionen, lysosomalen Enzymen und Chemokinen in, beziehungsweise aus den Monozyten ist (32, 52, 92, 133). Diese Reaktion wird als sogenannter „respiratory burst" verstanden (32, 52, 92), 1. Einleitung _ was wiederum oxidativen Stress auslöst (32). Die Aktivierung der Monozyten bedeutet auch ihre Differenzierung zum Makrophagen (101). Der Schlüsselmechanismus des respiratory burst ist ein durch MCP-1 ausgelöster Calciumeinstrom in den Monozyten (52, 92, 94). Al erdings sind zu dieser Aktivierung weitere Signale nötig (41, 91). MCP-1 erhöht in einer Art „priming effect" die Empfindlichkeit der Monozyten gegenüber weiterer entzündlicher Stimuli (41). An Monozyten stimuliert es die Il-1- und Il-6-Produktion und wirkt damit proinflammatorisch (52). MCP-1 vermittelt auch eine phänotypische Differenzierung, Proliferation im und Migration von glatten Muskelzel en der Muskelschicht in das Atherom (31, 41, 52, 103). Hierzu bedarf es eine höhere MCP-1-Konzentration als für die Wirkungen an Monozyten (41). Phosphatidylinositol-3-Kinase (PI-3-Kinase) (103). Sie begünstigt den Eingang in die S-Phase des Zel zyklus durch Hochregulation eines Proteins der Zel zyklussteuerung (103). Im glatten Muskel bewirkt die MCP-1-Bindung an seinen Rezeptor außerdem eine verstärkte Bildung von tissue factor (25, 32, 103) und begünstigt so Thrombosen nach Plaqueruptur (25, 103). MCP-1 bewirkt eine Endothelzel migration nach Gefäßwandverletzung und begünstigt so den Wundverschluß in der Gefäßwand (52). MCP-1 beeinflusst auch Zel en des Immunsystems: In vitro wirkt MCP-1 auf CD-4-positive und CD-8-positive T-Zel en chemotaktisch (11, 64, 91). Des Weiteren findet sich auch chemotaktische Beeinflussung (11, 64) von Mastzel en (64), basophilen Granulozyten (64) und NK-Zel en (44), wobei die Wirkung auf Monozyten wesentlich stärker ausgeprägt ist (41). 1. Einleitung _ An CD 8-positiven Zel en und an NK-Zel en löst es eine Ausschüttung intrazel ulärer Granula aus (91), aktiviert die NK-Funktion (91) und verstärkt so als Costimulator der T-Zel aktivierung die zytotoxische Wirkung von Lymphozyten und NK-Zel en (11). In basophilen Granulozyten kann MCP-1 eine Histaminausschüttung bewirken MCP-1 vermittelt seine Wirkung dabei hauptsächlich durch Bindung an einen mit sieben transmembranösen Domänen ausgestattenten spezifischen Rezeptor (44, 85, 91), dem CC-Chemokinrezeptor 2 (CCR-2) (11, 131). Außer bei Monozyten (122) wurde der Rezeptor auf Endothel (122), und glatten Muskelzel en (103, 122) nachgewiesen. Auch die Chemokinrezeptoren CCR-1, CCR-3, CCR-5 und CCR-10 können MCP-1 binden (101). CCR-2 existiert durch unterschiedliches, posttranskripitionel es splicing (91) in zwei homologen Isoformen (44, 91), deren einziger Unterschied im carboxyterminalen, intrazel ulären Bereich des Proteins liegt (44, 91). Sie haben keine unterschiedlichen Bindungseigenschaften für Liganden (91). Während CCR-2B die vorherrschende Form an menschlichen Monozyten ist, ist von der CCR-2A-Isoform derzeit weder die exakte Lokalisation noch ihre Funktion bekannt (44, 91). CCR-2 hat unter den Chemokinen verschiedene Agonisten (11, 91): so bindet neben MCP-1 auch MCP-3 und MCP-5 (11). Diese sog. "overlapping specifity" ist Eigenart al er CC-Chemokinrezeptoren und umfasst viele Chemokine als pathophysiologischer Bedeutung, denn jedes Chemokin bindet an eine Rezeptorenkombination Kombinationsmöglichkeiten einzigartige Antworten hervorrufen können (91). Außerdem wird unter bestimmten Bedingungen nur eine Chemokinart exprimiert, während andere mit ähnlichen Wirkungen hierbei unbedeutend 1. Einleitung _ Der CCR-2-Rezeptor vermittelt seine Wirkung über einen G-Protein-vermittelten Pathway (11, 44, 85): die Rezeptoraktivierung bewirkt über ein inhibitorisches G-Protein eine Hemmung der cAMP-Produktion (91). Es sind aber auch weitere Pathways beteiligt, denn MCP-1 bewirkt auch eine Aktivierung der Phosphatidylinositol-3-Kinase (PI-3-Kinase) und eine Hemmung der Mitogen-activated protein-kinase (MAPK) (91, 103). Die Bedeutung des CCR-2 für die Monozytenmigration wurde in CCR-2- Knockoutmäusen nachgewiesen. In ihnen fand sich eine deutliche Reduktion dieser Migration in die Gefäßwand und außerdem ein deutlich reduziertes Ausmaß der Atherosklerose (11, 82). Die CCR-2-Expression auf Leukozyten ist selbst wiederum stark reguliert, vari ert abhängig von den Umgebungsbedingungen (44) und stel t so eine weitere Möglichkeit zur Kontrol e der Leukozytenmigration dar (91). Die proinflammatorischen Zytokine Il-1 und TNF-α, senken schnel die CCR-2- Expression und helfen so durch den Stop reverser Transmigration eingewanderte Monozyten im Entzündungsgebiet, wie zum Beispiel dem Subendothelialraum, zu halten (44). Ähnliche Auswirkung scheinen Makrophagenreifungsfaktoren zu haben, denn an fertig ausgereiften Makrophagen löst MCP-1 keine Migration mehr aus (44). Il-2 erhöht die CCR-2-Expression, was zur Folge hat, dass chemotaktische Fähigkeiten von exprimierenden NK- (44) und T-Zel en (44, 91) verstärkt An Monozyten zeigt sich auch eine Regulation durch LDL und HDL, wobei in multivariater Analyse nur die LDL/HDL-ratio signifikanten Einfluss zeigte und nicht jeder Wert einzeln für sich (44). Dennoch lässt dies auf eine Expressionssteigerung des CCR-2 durch LDL und eine Expressionshemmung durch HDL schließen (44). 1. Einleitung _ c) MCP-1-Regulation: Oxidativer Stress scheint dabei eine Art gemeinsame Endstrecke mehrer Induktionsfaktoren und deren Signalpathways darzustel en (s.a. Abb.1.1). Oxidativer Stress wird durch eine Vielzahl von Einflussfaktoren des MCP-1 ausgelöst (115). Die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies wirkt als „signaling messenger" eines intrazel ulären Signaltransduktionsweges (13). Sie vermitteln über redoxsensitive Transkriptionsfaktoren wie nuclear factor-κB (NF-κB) und activator factor protein-1 (AP-1) eine Zunahme der MCP-1-Expression (13, 18, 32, 46). Dazu binden die Transkriptionsfaktoren an Bindungsstel en, die für beide Faktoren im MCP-1-Promotorbereich gefunden wurden (11, 115). Die Bindungsstel e des NF-κB befindet sich dabei in Position -148 zum 5 Ende des MCP-1-Gens (13, 103). Dies wurde in glatten Gefäßmuskelzel en und Endothelzel en nachgewiesen (13, 24). Bestätigt werden diese Ergebnisse durch Versuche mit endogenem oder exogenem NO zur Reduktion des oxidativen Stresses, deren Folge eine Senkung der MCP-1-Produktion war (18, 115). Hypertonus ist ein etablierter Atheroskleroserisikofaktor, dessen genauer Mechanismus noch nicht bekannt ist (18). In der Blutdruckregulation spielt das Renin-Angiotensin-System eine relevante Rol e (18), so zeigen AT1-Rezeptorenblocker blutfruckregulierende antiatherosklerotische Eigenschaften (18, 85). Angiotensin II erhöht nachweislich die MCP-1-mRNA-Expression in vitro in Monozyten und glatten Gefäßmuskelzel en von Ratten (18, 85). Wirkungsmechanismus membrangebundenen NADH/NADPH-Oxidase durch Angiotensin II darstel en (17, 18). Sie induziert oxidativen Stress (17, 85) indem sie Superoxide bildet, aus welchen spontan und enzymatisch der second messenger H2O2 entsteht (18). Über H2O2 induziert Angiotensin II die Bindungsaktivität von AP-1 am MCP-1-Promotor (18). 1. Einleitung _ Angiotensin II aktiviert außerdem über eine spezifische Kinase, die MAP- Kinase-Kinase (MEK), die Mitogen activated protein kinase (MAPK) (18). Es führt also auch auf diesem Weg zu einer gesteigerten MCP-1-Genexpression Die Verbindung zwischen den beiden Pathwayfragmenten könnte eine MEK – Aktivierung durch H2O2 sein, denn MAPK ist wiederum an der AP-1- und NF-κB-Aktivierung beteiligt (18). Dies erscheint möglich, denn in glatten Gefäßmuskelzel en wurde bereits gezeigt, dass H2O2 eine Aktivierung der MAPK vermitteln kann (18). Angiotensin II erhöht ferner die Stabilität der MCP-1-mRNA (18). Bei Hypercholesterinämie findet sich eine Hochregulation von MCP-1 durch die Lipide und deren Metabolite (25): Oxidierte Lipoproteine (77) wie oxidiertes LDL (65, 83, 85) vermittelten durch ihre veränderten, inflammatorischen Lipide eine Induktion von MCP-1-mRNA und dessen Proteinproduktion (32, 65, 83, 85). Untersuchungen des Induktionsmechnismus hierbei zeigten eine Beteiligung oxidierter Phospholipidkomponenten, die Peroxisomen-Proliferator-Activated Rezeptor-α (PPAR-α) aktivieren können (61). Dabei löst die Bindung der oxidierten Phospholipidkomponenten an Oberflächenrezeptoren die Aktivierung eines second messenger pathways aus, vermutlich den Lipoxygenase- Pathway, der aktivierende PPAR-α-Liganden produziert (61). PPAR stel t eine Gruppe von lipidaktivierten Transkriptionsfaktoren dar, die verschiedene Zielgene aktivieren können (61). PPAR-α bewirkt unter anderem eine MCP-1-Induktion (61). An Endothelzel en der Gefäßwand bewirkten bei in vitro-Versuchen auch mechanische Scherkräfte, sogenannter „shear stress", eine MCP-1 Induktion Der Signaltransduktionsweg hierbei wird angestoßen durch rhythmische Dehnung der Endothelzel en (31, 126). Dadurch erfolgt eine Bildung von reaktiven Sauerstoffspezies durch die NADPH-Oxidase (126), von deren 1. Einleitung _ induzierender Wirkung auf das MCP-1-Gen auszugehen ist (24, 126). So findet sich bei shear stress eine Zunahme der AP-1-Transkription, einem der redoxsensitiven Transkriptionsfaktoren (32) und eine verstärkte AP-1- Bindungsaktivität an seiner Bindungsstel e, dem TRE-Element des MCP-1- Promotors (126). Aber shear stress wirkt auch über andere Wege: Er reguliert zum einen die NO- Expression im Endothel (126). Von exogenen NO-Donatoren wurde nachgewiesen, dass sie durch mechanische Kräfte induzierte, hohe Superoxidspiegel senken (126). NO wirkt sich also auf die reaktiven Sauerstoffspezies und damit auch auf die MCP-1-Induktion hemmend aus. Zum anderen blockiert NO die Bindungsaktivität des AP-1 am MCP-1-Promoter Mechanische Scherkräfte an der Gefäßwand wirken also über redoxsensitive Pathways und deren Blockierung durch NO regulierend auf die MCP-1- Proinflammatorische Zytokine induzieren ebenfal s die MCP-1-Bildung in vaskulären Zel en (44, 77, 115). Dies sind unter anderem IL-1 (128), IL-6 (74) und TNF-α (24). Sie entstehen unter anderem als Antwort auf inflammatorische Die al einige Blockierung eines von reaktiven Sauerstoffspezies-abhängigen Pathways durch Antioxidantien reicht in glatten Gefäßmuskelzel en nicht aus, um die MCP-1-Induktion durch TNF-α vol ständig zu hemmen (24). Reaktive Sauerstoffspezies können also nicht al eine beteiligt sein, sondern TNF-α aktiviert verschiedene Signalwege, wie etwa ein zusätzlicher Tyrosin-Kinase- Die Freisetzung von MCP-1 initi ert eine komplexe para- und autokrine Feedbackschleife von Zytokinen (128). Sie bewirkt die Reifung der Monozyten zu Makrophagen (44) und im Rahmen einer Entzündungsreaktion eine Zerstörung der extrazel ulären Matrix (128). 1. Einleitung _ Bei Fettleibigkeit zeigen sich unterschiedliche Einflusswege auf MCP-1, so findet sich ein erhöhter TNF-α-Spiegel (101), sowie eine vermehrte Ausschüttung anderer Zytokine (69, 71, 112). Das aus Fettgewebe freigesetzte Leptin löst, durch die Induktion von oxidativen Stress an Endothelzel en, die Produktion von MCP-1 in der Gefäßwand aus (71, 83, 106). Bei oxidativem Stress wirken reaktiven Sauerstoffspezies proinflammatorisch (83) und aktivieren gleichzeitig die MAP-Kinase, die eine verstärkte DNA-Bindung von AP-1-Transkriptionfaktor zur Folge hat (13). Auch der Transkriptionsfaktor NF-κB wird durch die Sauerstoffspezies aktiviert (13, 127). Sowohl AP-1- als auch NF-κB-Aktivierung geht mit verstärkter MCP-1- Expression in Endothelzel en einher (13, 127). Der Leptineffekt auf MCP-1 ist durch Antioxidantiengabe oder Block der Fettsäureoxidation hemmbar (13, Gefäßmuskelzel en Peritonealmakrophagen wurde sowohl durch natives VLDL als auch oxidiertes VLDL, die Induktion von MCP-1-mRNA nachgewiesen (31, 98, 120). Im Tierversuch wurde zudem eine konsekutiv verstärkte Monozytenmigration aufgedeckt (120). Wie bereits gezeigt stört NO an verschiedenen Stel en die MCP-1- Induktionsmechanismen. Der Hauptsignalpathway des NO über cGMP zeigte aber keinen Einfluss auf MCP-1 (126, 134). Stattdessen fand sich bei NO-Hemmung eine erhöhte Bindungsaktivität an der NF-κB-Bindungsstel e des MCP-1-Promotors (18, 134), was bedeutet, dass NO die MCP-1-Genexpression in vitro und in vivo auf Transkriptionsebene unterdrücken kann (115, 134). Der molekulare Mechanismus ist hierbei wahrscheinlich die Interaktion von NO mit Superoxid-Anionen, einer der reaktiven Sauerstoffspezies (115, 126, 134). Eine NO-Gabe hemmt die Bildung der Superoxid-Anionen (115, 126, 134), und 1. Einleitung _ damit die NF-κB-Transkriptionsfaktor-Aktivierung und die MCP-1-Produktion Außerdem wirkt NO, durch Interaktion mit der NADH/NADPH-Oxidase, hemmend auf redoxsensitive Genexpression (126). Der hemmende Effekt beruht auf der Senkung des Spiegels an reaktiven Sauerstoffen und hat damit ebenfal s einen bremsenden Einfluss auf die MCP-1-Induktion (126). Im Tierversuch zeigte sich in glatten Gefäßmuskelzel en ohne eigene NO- Bildung eine erhöhte Superoxid-Produktion, erhöhte NF-κB-Aktivität, erhöhte MCP-1-Transduktion Monozytenchemotaxe (115). Es waren also al e Schritte eines redoxsensitiven Signalpathways zur MCP-1-Induktion und dessen Folgen verstärkt. Abbildung 1.1: Zusammenfassung der genannten MCP-1-Regulationsmechanismen und ihrer möglichen Interaktionen. Schaubild enthält keine vollständige Aufstellung aller Einflüsse, weitere Einflussfaktoren und Signalpathways sind wahrscheinlich. Induktion= , Hemmung= 1. Einleitung _ 1.3 Das metabolische Syndrom: Obwohl bereits seit über 80 Jahren Assoziationen zwischen kardiovaskulären Risikofaktoren bekannt waren, erhielten diese Zusammenhänge erst 1988 richtiges Augenmerk unter dem Namen „Syndrom X" (2, 51, 86, 87). Seither hatte es bereits diverse andere Namen wie „Insulinresistenzsyndrom" (51, 112) oder „deadly quartet" (51). Die ursprüngliche Bedeutung des „Syndrom X" war eine gemeinsame Erhöhung des Triglyceridniveaus im Plasma, des Blutdrucks und das Vorliegen von Diabetes und Fettleibigkeit (42). 1998 wurde das Syndrom von der WHO unter dem Namen „metabolisches Syndrom" neu definiert (51). Sie versteht darunter bei vorliegender Insulinresistenz oder gestörter Glucosetoleranz oder Diabetes das Vorliegen zweier der folgenden Kriterien: Übergewicht mit body mass index (BMI) > 30 kg/m² oder waist-to-hip-ratio (WHR) > 0,9 bei Männern beziehungsweise > 0,85 bei Frauen, Hypertonus, Dyslipidämie mit erhöhten Triglyceriden ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl) und/oder HDL < 0,9 mmol/l (34,6 mg/dl) bei Männern beziehungsweise < 1,0 mmol/l (38,5 mg/dl) bei Frauen und Mikroalbuminurie ≥ 20 µg/min (2). Das National Cholesterol Education Programm (NCEP) schuf mit dem Adult Treatment Panel III (ATP III) 2001 eine andere, klinische Definition des metabolischen Syndroms (2, 16, 33). Danach liegt es vor, wenn mindestens 3 der folgenden Kriterien gleichzeitig erfül t werden: erhöhter Blutdruck > 130/85 mmHg, erhöhter Hüftumfang, bei Männern > 102 cm, bei Frauen > 88 cm, erniedrigter HDL-Level bei Männern < 40 mg/dl (1,0 mmol/l), bei Frauen < 50 mg/dl (1,3 mmol/l), erhöhter Triglyceridspiegel > 150 mg/dl (1,7 mmol/l) und erhöhter Nüchternblutzucker > 110 mg/dl (2, 33). Um die Verwirrung durch die uneinheitliche Definition des Syndroms zu beenden und Studien untereinander vergleichbarer zu machen, etablierte die International Diabetes Federation (IDF) im Konsens mit den Urhebern der vorhandenen Definitionen 2005 eine neue, einheitliche Definition des metabolischen Syndroms (2). Es liegt danach vor, wenn bestimmte, von 1. Einleitung _ ethnischer Zugehörigkeit und dem Geschlecht abhängige Tail enumfänge überschritten werden (europäische Männer ≥ 94 cm, europäische Frauen ≥ 80 cm) und mindestens zwei der folgenden Kriterien erfül t werden: Triglyceride > 150 mg/dl (> 1,7 mmol/l), HDL < 40 mg/dl (< 1,03 mmol/l) bei Männer beziehungsweise < 50 mg/dl (< 1,29 mmol/l) bei Frauen, Hypertonus ≥ 130 mmHg systolisch oder ≥ 85 mmHg diastolisch, erhöhte Nüchternglukose ≥ 100 mg/dl (≥ 5,6 mmol/l) oder bekannter Diabetes Typ 2 (2). Gemäß den Gemeinsamkeiten der verschieden Definitionen ist das metabolische Syndrom als eine Konstel ation aus metabolischen Störungen von Lipid- und nicht-Lipid-Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen auf dem Boden von Übergewicht und Insulinresistenz zu verstehen (40, 86). Die verschiedenen Faktoren des Syndroms erhöhen jeder einzeln das kardiovaskuläre Risiko unterschiedlich stark (40, 51, 117) und ihre Kombination wiederum stärker als jeder einzelne (51, 117). b) Pathophysiologie des metabolischen Syndroms: Die pathophysiologischen Mechanismen sind noch nicht vol ständig verstanden (40, 112). Die Assoziationen der verschiedenen Risikofaktoren untereinander komplizieren Analysen auf unabhängige Zusammenhänge (42). Es wird vermutet, dass eine gemeinsame metabolische Störung Ursache für das gesamte Störungsmuster des Syndroms ist (42). Einige Studien halten die Insulinresistenz für entscheidend (16, 40, 42). Sie ist definiert als Resistenz von Gewebe gegen insulinvermittelte Glukoseverwertung Andere Studien zeigen sowohl zwischen subkutanem als auch viszeralem Fett eine Assoziation zu al en ATP III-Kriterien des metabolischen Syndroms (16). Dies legt eine eigene Rol e der Fettleibigkeit bei der Entstehung des metabolischen Syndroms nahe (16). Die Verbindung zwischen exzessivem Bauchfett und Insulinresistenz ist seit langem bekannt (16, 55, 75, 86). Doch nach Körpergewichtsreduktion findet sich außer einer Besserung der 1. Einleitung _ Insulinresistenz auch eine Besserung al er anderen Komponenten des metabolischen Syndroms (34, 55). Wie große Studien zeigten, hat die abdominel e Fettleibigkeit im Vergleich zur generel en Fettleibigkeit das größere Potential, kardiovaskuläre Erkrankungen auszulösen (16, 132). Dabei scheint speziel die abdominel e Fettleibigkeit auch wesentlich stärker mit der Insulinresistenz in Verbindung zu stehen, als dies die generel e Fettleibigkeit tut (86). Daher vermögen Messwerte für generel e Fettleibigkeit das Erkrankungsrisiko nur unvol ständig darzustel en (132). Als Pathomechanismus ist das metabolisch aktive Fettgewebe Quel e verschiedener Proteine, sog. „Adipokine" oder auch „Adipozytokine" (19, 67, 101). Dies sind unter anderem Hormone wie Leptin (67, 69) und Adiponektin (16) und verschiedene proinflammatorische Zytokine wie TNF-α (16, 19, 101) oder Il-6 (17, 19). Wahrscheinlich vermitteln diese Moleküle das kardiovaskuläre Risiko, das mit Fettleibigkeit einhergeht, denn das exzessiv erhöhte Fettgewebe könnte mit einer subklinischen Inflammation (19) und der Überproduktion dieser Zytokine einhergehen (19, 67). Sie beeinflussen auch die unterschiedlichen Kaskaden der anderen Fettmassewirkungen: so stimuliert TNF-α die Lipolyse im Fettgewebe und Il-6 erhöht die hepatische Triglyceridsynthese (17). Außerdem hemmen sie die Lipoproteinlipaseaktivität und blockieren damit die Entfernung triglyceridreicher Lipoproteine aus dem Plasma (17). Einige Adipokine beeinflussen die Insulinwirkung: TNF-α hemmt die Tyrosinkinasephosphorylation des Insulinrezeptors, blockiert damit die Signalübertragung des „Insulinsignals" und löst so Insulinresistenz und gestörte Glukoseverwertung aus (35). Im Menschen zeigte sich auch eine direkte, positive Korrelation zwischen Il-6-Spiegeln im Blut und dem Ausmaß der Insulinresistenz. Es treten teils aber nur einige, nicht al e der untereinander assozi erten Abnormalitäten des metabolischen Syndroms auf, was darauf schließen lässt, dass keine davon ausschließlich durch die beschriebenen Pathomechanismen 1. Einleitung _ reguliert wird (86). So tragen neben der Vielzahl an Mechanismen sicher auch individuel e Veranlagungen mit wechselnder Merkmalsausprägung zum bunten Erscheinungsbild des Syndroms bei (86). Die atherogene Wirkung des metabolischen Syndroms entsteht wahrscheinlich als Ergebnis der Kombination der verschiedenen Risikofaktoren und deren individuel en proatherogenen Wirkungen und nicht durch einen einzigen, dominierenden Faktor (86). c) Bedeutung von Übergewicht und Fettgewebe: Übergewicht ist in westlichen Ländern epidemisch, 30% der erwachsenen US- Amerikaner werden gegenwärtig als fettleibig eingeschätzt, doppelt so viele als noch vor 20 Jahren (112, 129). Übergewichtig führt unabhängig von anderen Risikofaktoren zu erhöhter Morbidität und Mortalität an kardiovaskulären Erkrankungen und koronarer Herzkrankheit und zu erhöhtem Diabetesrisiko Der weitverbreitete BMI zeigt al erdings Schwächen bei der Abschätzung des kardiovaskulären Risikos (132). So erreichte er in vielen Studien nicht das nötige Signifikanzniveau als unabhängiger Risikofaktor (129, 132), während andere, weniger gebräuchliche Messwerte für Übergewicht wie der WHR oder der Tail enumfang dies am selben Probandenkol ektiv durchaus taten (132). Dies führte zur Betrachtung verschiedener Typen der Fettleibigkeit im Sinne der Fettverteilung (17). Es betrifft insbesondere die viszerale Fettleibigkeit oder auch „male type", „abdominal obesity" oder „central obesity" genannt (17). Diese ist definiert als die vermehrte Ansammlung von Fettgewebe im viszeralen Bereich des Abdomens und direkt über CT oder MRT messbar (12). Epidemiologische und metabolische Studien legen nahe, dass diese viszerale Fettansammlung als kardiovaskulärer Risikofaktor stärker ins Gewicht fäl t (9, 27, 60). Dies dürfte sich aus den besonderen Eigenschaften des viszeralen Fettgewebes ergeben (17, 39): es besitzt eine höhere Zel dichte, mehr 1. Einleitung _ katecholamininduzierte Lipolyse und ist Quel e zahlreicher Botenstoffe (39, Bisher sind die Mechanismen zwischen Fettgewebe und Atherosklerose aber noch relativ unverstanden (13, 83, 106). Fettgewebe ist aber mehr als ein reiner Fettspeicher (67). Vielmehr ist es metabolisch sehr aktiv (16, 67), endokrin und parakrin sezernierend (71) und als solches „endokrine Organ" (69) nach dem lymphatischen Gewebe der größte Produzent an Signalmolekülen im menschlichen Körper (112). Al erdings ist die biologische Signifikanz der sezernierten Moleküle größtenteils noch unbekannt (112). Bei Übergewicht und Adipositas bewirkt das exzessiv erhöhte Fettgewebe eine Überproduktion von Adipokinen (7, 67, 69). Reduktion der Fettmasse verbessert deren Plasmaspiegel (7, 69). Unter den sezernierten Proteinen beeinflussen zum Beispiel Leptin, PAI-1, TNF-α, und IL-6 die Atheroksklerose (112). Einen möglichen Mechanismus könnten die sezernierten, proinflammatorischen Zytokine wie Il-6 und TNF-α darstel en (57, 106, 112, 127), die entweder direkte atherosklerosefördernde Effekte haben (57) oder indirekt über die Förderung von Thrombose (57) und Inflammation wirken (57, 112). Möglich ist auch die verstärkte Induktion der Monozythenwanderung durch die Gefäßwand und ihre Umwandlung in Makrophagen (69). TNF-α und andere Adipokine erhöhen in Endothelzel en und glatten Gefäßmuskelzel en die Expression (69, 83) und Sekretion (83) der Adhäsionsmolküle VCAM-1 und ICAM-1 und MCP-1 (69). Bei erhöhtem BMI findet sich außerdem eine CRP-Erhöhung (7, 21, 57, 106), die sich paral el zur Fettmasseschwankung verändert (21), als Hinweise auf eine subklinische Inflammation bei Übergewicht (7, 57). Die genaue Rol e einer solchen „Akute-Phase-Reaktion" bei der Atherokslerose ist noch unklar (57), doch zeigt sich CRP als Prädiktor für kardiovaskuläres Risiko (86, 89, 90). 1. Einleitung _ 1.4 Fragestel ung: Der aktuel e Informationsstand über die pathophysiologischen Abläufe der Atherosklerose und die zahlreichen bekannten Einflussfaktoren lassen nach wie vor viele Fragen offen. Eine bessere Kenntnis der beteiligten immunologischen und inflammatorischen Abläufe könnten viele Antworten liefern. Ein relativ neuer Entzündungsmediator ist MCP-1. Seine bekannte Wirkung als monozyten-anlockender Botenstoff und Befunde hoher MCP-1-Konzentrationen in atherosklerotischen Plaques lassen den Verdacht auf eine Schlüsselrol e des MCP-1 im Atheroskleroseablauf zu. Das Ziel dieser Arbeit ist es, einen möglichen Zusammenhang zwischen MCP- 1-Plasmaspiegeln und dem Ausmaß einer sonographisch feststel baren Atheroklerose in Form einer erhöhten Intima-Media-Dicke (IMT) zu untersuchen. Außerdem sol en Zusammenhänge zwischen traditionel en Risikofaktoren und MCP-1 ermittelt werden. Um deutlichere Effekte zu sehen untersuchten wir ein Kol ektiv mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko im Sinne eines erhöhten Diabetesrisikos. Für diese Subgruppe sind auch Präventivmaßnahmen von besonderer Bedeutung. Zudem wurden junge Probanden untersucht um Einflüsse durch eine bereits fortgeschrittene Atherosklerose auszuschließen. 2.1 Probandengruppe und Basisuntersuchungen: Die Untersuchung umfasste 172 ausgewählte Probanden, die bezüglich ihrer Gefäßparameter untersucht wurden. Al e waren Teilnehmer der TULIP-Studie zur Diabetesprävention der Universität Tübingen und erfül ten folgende Einschlusskriterien: BMI > 27 kg/m2 und/oder Zustand nach Gestationsdiabetes und/oder positive Familinenanamnese für Typ 2 Diabetes. Ausschlusskriterien Nüchternblutzucker (Nüchternblutzucker > 7 mmol/l beziehungsweise > 126 mg/dl), erhöhter Blutzucker 120 Minuten nach Glukosegabe von 40g/m2 Körperoberfläche (120 Min.-Blutzucker > 11,1 mmol/l beziehungsweise > 200 mg/dl), ausgeprägt erhöhte Triglyceride (Triglyceride > 500 mg/dl), ausgeprägt erhöhtes Gesamtcholesterin (Gesamtcholesterin > 300 mg/dl), Hypertonie ab Schweregrad 3 (systol. RR > 180 mmHg oder diastol. RR > 110 mmHg), Zeichen von Infektion oder anderweitig bedingte, signifikante CRP-Erhöhungen (CRP > 1 mg/dl), signifikante Hyperhomocysteinämie (Homocystein > 15 mmol/l), Über- oder -Unterfunktion der Schilddrüse (TSH > 5 mU/l oder TSH < 0,2 mU/l), Typ 1 Diabetes (Glutamatdecarboxylaseautoantikörper (GAD-Ak) > 1 Probanden mit Extremwerten bei MCP-1 (MCP-1 > 400 pg/ml) wurden ebenfal s ausgeschlossen (n = 8). Das Studienprotokol wurde vom Ethikkomitee der Eberhardt-Karls-Universität Tübingen genehmigt. An al en Probanden wurde eine al gemeine Anamnese mit dem Schwerpunkt auf vaskulären Erkrankungen durchgeführt und ihr Rauchverhalten erfasst. Ihre Angaben wurden in Pack Years umgerechnet. Um ungenaue Angaben über bisheriges Rauchverhalten nicht in die Analyse einfließen zu lassen, erfolgte die Gliederung der Population in aktive und nicht aktive Raucher. Blutdruckwerte wurden mit der auskultatorischen Methode nach Riva Rocci mittels einer handelsüblichen Blutdruckmanschette WelchAlkyn® blood pressure cuff, Adult, Range 34,3 cm-25,3 cm und Stetoskop DeHarvey® Elite Der BMI wurde ermittelt durch Messung des Körpergewichts mittels mechanischer Säulenwaage (Model Seca 709, seca GmbH und CoKG, Hammen Steindamm 9-25, Hamburg) und der Körpergröße (mittels handelsüblicher Messlatte) und anschließender Berechnung nach der Formel: Körpergewicht in kg/ (Körpergröße in Meter)2 . Zur Bestimmung des waist-to-hip-ratio, also des Quotient aus Tailenumfang zum Hüftumfang, wurden beide Umfänge mittels handelsüblichem Maßband gemessen und der Quotient errechnet als Tailenumfang in cm/Hüftumfang in Die Messung des prozentualen Körperfettanteils erfolgte mittels biolelektrischer Impedanzanalyse (InBody 3.0 und InBody 4.0, Body Composition Analyser, Biospace Co, Ltd.; Seoul, Korea). Dabei wird die Eigenschaft ausgenutzt, dass der Widerstand des Gewebes gegen elektrischen Strom von seinem Flüssigkeitsgehalt abhängt (16). Hoch hydriertes, fettfreies Gewebe leitet den Strom gut, während schlecht hydriertes Fettgewebe eher einen Isolator darstel t (16). Die Messung des leitenden Volumens beruht auf dem Prinzip des ohmschen Gesetzes, wonach Volumen abhängt von der Länge²/elektrischen Widerstand (16). Der vom Gerät ermittelte Impedanzindex korreliert mit der fettfreien Körpermasse, deren Schätzungen mit den Messwerten aus dem Referenzverfahren gut übereinstimmen (16). Aus diesem Messwert lässt sich auf den Fettgehalt im Körper rückschließen (9). Die von uns durchgeführte Messung erfolgt an beiden Seiten an Armen und Beinen über 8 verschiedene Elektroden: 4 Fußelektroden an beiden Seiten, je eine an Bal en und Ferse und 4 Handelektroden an beiden Seiten, je eine an Daumen und Handfläche. Dies ermöglicht die getrennte Betrachtung der Stromflüsse verschiedener Köperareale (9). Das Gerät benutzt Wechselstrom der Stärke 250 µA in 4 unterschiedlichen Frequenzen zwischen 5 und 500 kHz. Hierbei messen niedere Frequenzen den extrazel ulären, die Frequenzen über 200 kHz den intrazel ulären Flüssigkeitsgehalt und erlauben so eine getrennte Erfassung beider Flüssigkeitskomponenten (9, 16). Die Messung erfolgt in aufrechter, entspannter Körperhaltung am nüchternen Probanden, vor physischer Anstrengung und nachdem die Kontaktflächen der Elektroden durch Desinfektionslösung von Elektrolyten gereinigt wurden. Diese besonderen Messmodalitäten beseitigen die Schwächen bisheriger Niedervoltströmen Messelektroden und erzielen gut reproduzierbare Ergebnisse und höchste Messgenauigkeit in sehr guter Übereinstimmung mit Standardmessmethoden wie der Unterwasserwägung oder Dualenergie Röntgenabsorptiometrie (9, 16). 2.2 Messung der Intima-Media-Dicke: Die Intima-Media-Dicke, abgekürzt IMT vom international gebrauchten, englischen „Intima-Media-Thickness", dient als diagnostisches Mittel auf frühe strukturel e Gefäßwandveränderungen in vivo (74). a) Patientenvorbereitung: Die Patienten wurden nach einer 8-12-stündigen Nüchternphase gemessen. Metabolische und inflammatorische Diagnostik erfolgte am gleichen Tag mit der Erfassung der Intima-Media-Dicke. Die Probanden trieben vor der Messung keinen Sport um den Vagotonus möglichst niedrig zu halten (25). Die Messung erfolgte in einem ruhigen und klimatisierten Raum mit 21-22° Celsius. b) Geräteanforderungen: Es wurde ein hochauflösendes Ultraschal gerät (ESAOTE AU4, Idea Biomedica®, München) mit einem Linearschal kopf mit 13 Mhz, axiale Auflösung 0,12 mm, maximale Eindringtiefe 4,5 cm, mit integriertem EKG- Modul und integrierter Aufzeichnungstechnik benutzt. c) Untersuchungsablauf: Der Patient wurde in einer bequemen Liegeposition mit leicht erhöhtem Oberkörper gelagert. Einschnürende Kleidungsstücke oder Schmuck wurden abgelegt und EKG-Elektroden aufgeklebt. Eine spezifische Anamnese wurde erhoben. Nach Einhaltung der Ruhephase von mindestens 10 Minuten unter Puls- und Blutdrucküberwachung, bis zum Ausbleiben größerer Schwankungen der überwachten Parameter, erfolgte die d) Untersuchungstechnik: Die sonographischen Messungen erfolgten gemäß der „leading-edge-Technik" nach Wendelhag et al. (136): Der dreischichtige Gefäßwandaufbau, bestehend aus außen liegender Tunica adventitia, in der Mitte gelegener Tunica media und innen gelegener Tunica intima, stel t sich im Ultraschal in typischer Weise dar (s.a. Abb. 2.1 u. Abb. 2.2): die Adventitia als hel e Zone (Echozone 1 = EZ 1, Echozone 7 = EZ 7), die Media als dunkle Zone (EZ 2, EZ 6). Eine Ausnahme bildet die zur Abbildung zu dünne Intimaschicht (EZ 3, EZ 5). Sie verursacht zwar ein Schal echo, das sich aber dicker als die tatsächliche, aus einer einzelnen Zel schicht bestehende Intima darstel t und sich in schal kopfferne Richtung ausdehnt. Entsprechend projeziert sich die zu dick abgebildete, hel e Schicht der schal kopfnahen Intima ins Gefäßlumen (EZ 3), die der schal kopffernen Intima in die Media (EZ 5) (5, 6, 25, 136). Die erste, hel e Linie stel t an der schal kopffernen Gefäßwand die Grenze Lumen-Intima dar, die zweite die Grenze Media-Adventitia. Eine genaue Grenze zwischen Intima und Media ist aus den oben genannten, physikalisch-sonographischen Gründen nicht sichtbar (s. Abb. 2.1) (74). Die Messung der Dicke der Intima zusammen mit der Media erfolgt also von Beginn der Intima, entsprechend dem lumenseitigen Beginn der EZ 5 bis zum Beginn der Adventitia, abgebildet als lumenseitiger Beginn der EZ 7.


Abbildung 2.1: Schema zur Gegenüberstellung von anatomischer und sonographischer Morphologie der Gefäßwand, EZ= Echozone mit freundlicher Erlaubnis von Dr. K. Rittig Die Arteria carotis communis wurde circa 1 cm proximal des Bulbus im Längsschnitt so dargestel t, dass beide Wände als die bereits besprochene Doppelkonturen erschienen. Am eingefrorenen Bild wurde enddiastolisch, also zum peak der R-Zacke der simultan aufgezeichneten EKG-Kurve, gemessen. Die IMT wurde gemäß der leading-edge-Technik mittels elektronischer Kaliper als Abstand vom lumenseitigen Beginn des inneren Schal reflexes bis zum lumenseitigen Beginn des äußeren Schal reflexes an der schal kopffernen Gefäßwand gemessen. Es erfolgte die Bestimmung von je 3 Dicken aus 2 verschiedenen Schal einstrahlwinkeln an der gleichen Gefäßstel e. Aus ihnen wurde der Mittelwert gebildet. Abbildung 2.2: Sonographische Darstellung der A. carotis communis mittels hochauflösendem Ultraschall zur Messung der Intima-Media-Dicke. Erkennbar ist an der schal kopffernen, hier unten liegenden Gefäßwand die typische Doppelkontur aus hellem und dunklem Schallechos. Eine Messung an der schal kopfnahen Wand ist wegen den physikalischen Eigenheiten nur eingeschränkt möglich, denn die Adventitia wird in die Media hinein projeziert, sodass eine klare Bestimmung der gesuchten Wandgrenzen hier nicht möglich ist (74). 2.3 Monozyten chemoattractant Protein-1- Bestimmung: Das MCP-1 wurde durch einen handelsüblichen ELISA („human MCP-1 BMS 281", Bender MedSystems GmbH, Campus Vienna Biocenter 2, A-1030 Vienna, Austria) bestimmt. Dabei binden monoklonale anti-MCP-1-Antikörper, die an ein Medium gebunden sind, das MCP-1 aus dem Probenplasma. Dazugegebene, enzymgebundene anti-MCP-1-Antikörper, in diesem Fal HRP-konjugiert, binden anschließend an das bereits am Medium gebundene MCP-1. Es folgt ein Waschvorgang mit einer Lösung PBS mit 1% Tween 20, der ungebundene, anti-MCP-1-Antikörper entfernt. Die antikörpergebundenen HRP-Enzyme setzten das, nach dem Waschvorgang hinzugegebene Substrat, eine Lösungen mit Tertramethyl-Benzidine und 0.02% gepuffertem Hydrogenperoxid, zu einem farbigen Produkt um. Die Färbung erfolgt proportional zum MCP-1-Gehalt der Probe. Die Reaktion wird durch Phosphorsäurezugabe gestoppt und die Adsorbanz von Licht der Wel enlänge 450 nm in einem Spektrophotometer gemessen. Ein Vergleich zu einer Verdünnungsreihe aus sieben Standardproben mit vorgegebener MCP-1-Konzentration lässt auf den MCP-1- Gehalt der Probe schließen. Die Sensitivität des Tests liegt bei einer Nachweisgrenze von 3,5 pg/ml MCP-1. Er ist mit einem intra-assay-Variationskoeffizieten von 4,7 % und einem inter- assay-Variationskoeffizient von 8,7 % reproduzierbar. Zur Bestimmung der Insulinresistenz der Probanden wurde ein oraler Glukosetoleranztest (oGTT) durchgeführt. Dazu bekamen die Probanden nach dem Legen einer Venenverweilkanüle im Cubitalbereich oder auf dem Handrücken (Firma Braun ®, Melsungen, 22 G) eine Glukoselösung in der Dosis 40 g/m² Körperoberfläche zu trinken (Dextro ® O.G.T., 300ml). Sie enthielt ein Gemisch aus Mono- und Oligosacchariden, welches nach intestinaler Spaltung wasserfreie Glukose freisetzt. Es folgten Blutentnahmen nüchtern, sowie 15, 30, 60, 90 und 120 Minuten nach der Glukosegabe zur Bestimmung der Blutglukosekonzentration und der Insulinkonzentration. Die Blutzuckerbestimmung aus den verschiedenen Proben erfolgte durch das Analysegerät ADVIA 120 ® und dazugehörigen Reagenzienkits der Firma Bayer (Bayer Vital GmbH, Geschäftbereich Diagnostics, Fernwald, Deutschland). Die Insulinkonzentration der Proben wurde ebenfal s maschinel mittels des Analysegeräts ADVIA Centaur ® der Firma Bayer bestimmt. Der Insulinsensitivitätsindex nach Matsuda (ISI-Matsuda) errechnet sich aus Nüchterninsulin, Nüchternglukose, Glukosekonzentration beim oGTT sowie der mittleren Insulinkonzentration beim (Nüchternglukosekonzentration x Nüchterninsulinkonzentration) x (mittlere Glukosekonzentration bei oGTT x mittlere Insulinkonzentration bei oGTT) (79). Der HbA1c wurde durch automatisierte Hochleitstungschromatographie mit Reagenzien der Firma Chromsystems bestimmt (Reagenzien Glycated Haemoglobin (HbA1c) in Whole Body by automated analysers, Chromsystems Instruments & Chemicals GmbH, München, Deutschland). C-reaktives Protein wurde mittels des „C-reaktive Protein wide range (CRPwr) Reagent Kit" Produktnummer KR00180 der Firma Scil (Scil Diagnostics GmbH, Viernheim, Deutschland) für Analysegeräte Model ADVIA ® Chemistry Systems der Firma Bayer (Bayer Vital GmbH, Geschäftbereich Diagnostics, Fernwald, Deutschland) bestimmt. Dabei handelt es sich um einen immunologischen Agglutinationstest mit Reaktionsverstärkung durch Latex: Latex gebundene anti-CRP-Antikörper reagieren mit dem Antigen der Probe und formen einen unlöslichen Antigen-Antikörper Komplex dessen Agglutination turbidimetrisch gemessen wird. Triglyceride wurden mittels eines Reagenzkits Produktnummer B01-4133-01 der Firma Bayer für ihre Analysegeräte Model ADVIA ® 1650 Chemistry Systems in diesem Gerät bestimmt. Das Verfahren beruht auf einer Drei-Schritt- Reaktion nach Fossati mit Trinder-Endpunkt. Der Gesamt-Triglyceridgehalt wird bestimmt durch eine Reihe von enzymvermittelten Metabolisierungen an deren Endpunkt ein farbiger Komplex steht, dessen Adsorbanz bei 505 nm spektrometrisch gemessen wird. Cholesterol wurde mit dem Reagenzkit Produktnummer B01-4124-01 der Firma Bayer für ihr Analysegerät Model ADVIA ® 1650 Chemistry Systems in diesem Gerät bestimmt. Die Methode basiert auf einer mehrschrittigen enzymatischen Reaktion an deren Ende die Adsorbanz eines farbigen Komplexes bei 505 nm Die Bestimmung des HDL-Cholesterins erfolgte mittels der „Direkt HDL Cholesterin II (HDL II) Reagenzien" von Bayer im Model ADVIA ® 1650 Chemistry Systems des gleichen Herstel ers. Es wird dabei ohne vorherige Separation nach einem Verfahren von Izawa et al. gemessen. Dabei wird in einem ersten Reaktionsschritt al es Cholesterin aus Chylomikronen, VLDL und LDL freigesetzt und eliminiert. Im zweiten Reaktionsschritt wird Cholesterin enzymatisch aus HDL freigesetzt und die Konzentration des Produkts aus weiteren enzymatischen Verstoffwechselungen als Quinoniminpigment bei 600 nm spektrometrisch gemessen. Die Adsorption verhält sich direkt proportional zur Cholesterinkonzentration. Das LDL-Cholesterin wurde bestimmt mittels dem „Direkt LDL Cholesterin Reagenzien"-Kit von Bayer für ihren ADVIA ® 1650 durch ein Bestimmungverfahren ohne vorherige Separation mit Trinder-Endpunkt nach Okada et al. Ähnlich wie beim HDL wird im ersten Schritt sämtliches nicht-LDL Cholesterin entfernt und im zweiten enzymatisch aus LDL Cholesterin Quinoniminpigment hergestel t und gemessen. Die Leptinbestimmung wurde durchgeführt mit einem Radioimmunoassay/RIA (Human Leptin RIA Kit, Katalog.No.: HL81K, Linco Research, St. Charles, Missouri, USA). Hierbei wird mit 125-Iod markiertes, humanes Leptin mit Antiserum gegen menschliches Leptin aus Hasen inkubiert. Das Leptin des Probandenserums verdrängt das radioaktiv markierte Antigen von den Antikörpern. Diese erhöhte Menge ungebundenes, markiertes Leptin und die verminderte Menge gebundenes, radioaktives Leptin wird nach Trennung beider voneinander gemessen. Der Vergleich mit der Messserie einer Reihe bekannter, unmarkierter Leptinkonzentrationen ermöglicht die quantitative Bestimmung der Leptinserumkonzentration. Die Bestimmung von Tumor-Nekrose Faktor-α (TNF-α) wurde mit dem Kit „Quantikine ® HS Human TNF-α/TNFSF1A Immunoassay", einem ELSIA nach der „quantitative sandwich enzyme immunoassay technique", der Firma R&D Systems (R&D Systems, Inc., 614 McKinley Place N.E., Minneapolis, MN 55413, USA) durchgeführt. Il-6 wurde mittels der gleichen Technik durch „Quantikine ® HS human Il-6"-Kit ebenfal s von R&D Systems gestimmt. Zum Ausschluss eines Diabetes mel itus Typ 1 wurden al e Probanden auf anti- GAD-65-Antikörper untersucht und ab Werten > 1,0 U/ml von der Studie handelsüblichem Radioliganden Assay (CentAK®antiGAD65, MEDIPAN DIAGNOSTICA, Selchow, Deutschland). Dabei bindet der im Probandenserum vorhandene Autoantikörper gegen Glutaminsäure Decarboxylase 65 (GAD 65) in pankratischen β-Zel en an rekombinante, humane 125 Iod-GAD65-Enzyme des Testkids. Danach zugegebenes, an Zel en gebundenes Protein A bindet an die ermöglicht so ihre leichte Abtrennung durch Zentrifugation und anschließende Bestimmung des Messignals mit Vergleich zu einer Standardreihe zur Homocystein wurde durch Hochleistungschromatographie bestimmt (Reagenzienkit Homocystein im Plasma, Chromsystems Instruments & Chemicals GmbH, München, Deutschland). Die Bestimmung des TSH erfolgte mittels des Analysegerätes Model ADVIA Centaur ® und des dazugehörigen Reagenzienkits (Bayer Vital GmbH, Geschäftbereich Diagnostics, Fernwald, Deutschland). Die statistischen Maßzahlen wurden nach Beratung durch das Institut für Computersoftware JMP 5.0 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA) Als deskriptive Lage- und Streuungsmaße werden Mittelwerte mit der dazugehörigen Standardabweichung angegeben. Eine Untersuchung auf Normalverteilung erfolgte mittels Shapiro-Wilk-Test auf Normalverteilung, dabei wurde die Anpassung an die Normalverteilung ab 0,2 ≥ p ≥ 0,05 als schwach, bei p < 0,05 als fehlend definiert. Die unifaktoriel e Analyse erfolgte durch einfache lineare Regressionsanalyse. Bei al en Auswertungen waren die Anforderungen zur Durchführung einer Regressionsanalyse Korrelationskoeffizient nach Pearson, Gleichung der Regressionsgeraden, p- Wert, 95%-Konfidenzinterval des Regressionskoeffizienten für x und r² als Bestimmtheitsmaß. Die multifaktoriel e Analyse wurde mittels multipler linearer Regressionsanalyse durchgeführt. Al e Anforderungen zu ihrer Durchführung werden vom vorliegenden Datensatz erfül t. Die eingehenden Größen wurden auf ihre Unabhängigkeit und mögliche Wechselwirkungen untersucht. Angegeben werden hierzu der adjustierte Regressionskoeffizient, dessen Standardfehler, das entsprechende 95%-Konfidenzinterval , der p-Wert, die Anzahl der Messwerte als n und zur Verdeutlichung der Aussagekraft des Model s das Bestimmtheitsmaß R² und die Verteilung der Residuen. 3.1 Die Studienpopulation: Das untersuchte Kol ektiv (s.a. Tab. 3.1, 3.2) umfasste 172 Probanden. Dabei handelte es sich um 104 Frauen und 65 Männer, deren Altersmittelwert 41,5 Jahren betrug, mit einer Standardabweichung (SD) von 12,4 Jahren. Davon waren 23 Probanden aktive Raucher, al e anderen Probanden waren zum Untersuchungszeitpunkt Nichtraucher. Das Körpergewicht betrug im Mittel 82,3 kg ± 16,7 kg SD, die Körpergröße im Mittel 170,9 cm ± 9,3 cm SD was einen mittleren BMI von 28,2 kg/m² ± 5,5 kg/m² SD entsprach (s.a. Abb. 3.1). Die mittlere waist-to-hip-ratio betrug 0,88 ± 0,09 bei einem Körperfettanteil Abbildung 3.1: Werteverteilung des BMI, grün= BMI≤25 bei n=52 Probanden entsprechen 42%; gelb= 25<BMI≤30 bei n=18 Probanden 30,5% ± 9,3% (s.a. Abb. entsprechen 15%; rot=BMI≥30 bei n= 53 Probanden entsprechen 43%. Im Rahmen eines oGTT Körperfett >25%, zuckerwerte von 90,5 mg/dl ± 9,5 mg/dl und Nüchterninsulinwerte von 55,4 pmol/l ± 34,4 Körperfett 15-25%, pmol/l gemessen. 120 Körperfett <=15%, Minuten nach Glukose- belastung betrug der Abbildung 3.2: Verteilung des prozentualen Körperfettgehalts, grün=Körperfettgehalt ≤15% bei n=7 Probanden entsprechend 4%; mitttlere Blutzucker 116 gelb=Körperfettgehalt 15-25% bei n=47 Probanden entsprechend 27%; rot=Körperfettgehalt >25% bei n=118 Probanden entsprechend 69%. mg/dl ± 30,8 mg/dl und Plasmainsulin 427,5 pmol/l ± 394,9 pmol/l. Daraus errechnete sich ein mittlerer ISI-Matsuda-Index von 16,4 ± 9,8 (Formel s. Kapitel 2.4). Der mittlere HbA1c lag mit 5,4% ± 0,4% im Normbereich. weibl.Geschlecht männl.Geschlecht Körperfettanteil (%) ISI-Matsudal-Index BZ nüchtern (mg/dl) BZ nach 120 Min. (mg/dl) Insulin nüchtern (mmol/l) Insulin nach 120 Min. (mmol/l) Triglyceride (mg/dl) Gesamtcholesterin (mg/dl) Interleukin 6 (pg/dl) diast. RR (mmHg) Tabelle 3.1: Werteverteilung der Einflussgrößen, alle Angaben als Mittelwert ± Standardabweichung und Anzahl der erhobenen Messwerte, Einheiten in Klammer, BZ=Blutzucker Bei den gemessenen Blutfettwerten betrug das arithmetische Mittel der Studienpopulation für Plasmatriglyceride 112,5 mg/dl ± SD von 66,6 mg/dl, für das Gesamtcholesterin 189,8 mg/dl ± 30,6 mg/dl, für HDL-Cholesterin 55,5 mg/dl ± 14,0 mg/dl und für LDL-Cholesterin 119,3 mg/dl ± 26,9 mg/dl. Es wurde für Leptin ein Mittelwert von 20,7 ng/dl ± 17,7 ng/ml gemessen, für CRP betrug der Mittelwert 0,17 mg/dl ± 0,19 mg/dl, für TNF-α 4,1 pg/ml ± 8,1 pg/ml und für Interleukin 6 1,0 pg/ml ± 2,2 pg/ml. Der mittlere Blutdruck nach Riva-Rocci lag bei 128 mmHg ± 16 mmHg systolisch zu 81 mmHg ± 11 mmHg diastolisch. Bei den untersuchten Zielgrößen (s.a. Tab. 3.2) zeigte sich ein mittlerer MCP-1- Wert von 167,2 pg/ml ± 74,3 pg/ml. Die mittlere IMT der Gesamtpopulation war 0,54 mm ± 0,11 mm SD. Standardabweichung IMT linke A.carotis comm.(mm) IMT rechte A.carotis comm.(mm) mittlere IMT (mm) Tabelle 3.2: Werteverteilung der Zielgrössen, alle Angaben als Mittelwerte ± Standardabweichung, alle hier aufgeführten Messwerte waren für das gesamte Kollektiv von n=172 Probanden verfügbar. Da unter al en Laborparametern nur das prozentuale Körperfett (Shapiro-Wilk- Test auf Normalverteilung W=0,971, P=0,1940) und der HbA1c (Shaprio-Wilk W=0,977, P=0,8308), annähernd normalverteilt waren, wurden al e nicht normalverteilten und rechtsschiefverteilten Messparameter zur weiteren Analyse logarithmisch transformiert um sie besser an die Normalverteilung anzunähern (s.a. Tab.3.3). Die beide Zielgrößen MCP-1 (W=0,960, P=0,0013) und mittlere Intima-Media- Dicke (Shapiro-Wilk W=0,988, P=0,5798) wurden von der Transformation ausgenommen, um sie untereinander mit besserer Übersichtlichkeit vergleichen Die Analyse der Einflussgrößen auf Abhängigkeiten untereinander ergab verschiedene Komplexe an zusammenhängenden Messparametern: Das weibliche Geschlecht war assozi ert mit hohem prozentualen Körperfettanteil, niedrigem WHR und hohem Leptin. In einem größeren Komplex korrelierten die anthropometrischen Messwerte für Körpergewicht untereinander (s. Abb.3.3). Shapiro-Wilk P-Wert vor Shapiro-Wilk Nüchternblutzucker 120 Min Blutzucker Nüchterninsulin Gesamtcholesterin Bludruck systol. Blutdruck diastol. Tabelle 3.3: Messwerteanalyse auf Normalverteilung; erkennbar wird die Annäherung an die Normalverteilung als P-Werterhöhung nach Transformation. Ab P>0,1 bis 0,2 kann von ausreichender Anpassung an eine Normalverteilung ausgegangen werden. Wo dies nicht vollständig erreicht wird, zeigt sich zumindest eine Annäherung. Al e Angaben als Ergebnis des Shapiro-Wilk-Tests auf Normalverteilung, W= Testwert des Shapiro- Wilk-Tests, vor log. Transform.= Testergebnis vor logarithmischer Transformation, nach log. Transform.= Testergebnisse nach logarithmischer Transformation. Prozentualer Körperfettanteil (W=0,977 P=0,194) und HbA1c- Werte (W=0,987 P=0,831) nicht aufgeführt, da annähernd normalverteilt. Abbildung 3.3: Zusammenhänge zwischen den Übergewichtsmesswerten, r= Korrelationskoeffizient nach Pearson Einen weiteren Komplex untereinander abhängiger Parameter stel ten die Messwerte des Glukosestoffwechsels in Form der Blutzucker- und Plasmainsulinmesswerte und der daraus errechnete ISI-Matsuda-Index dar. Insbesondere für die Nüchtern- und postprandialen Insulinwerte fanden sich auch Verbindungen zum BMI (s. Abb.3.4). Abbildung 3.4: Zusammenhänge unter den oGTT-Messwerten und zwischen oGTT-Messwerten und dem BMI, r= Korrelationskoeffizient nach Pearson Auch die Blutfettwerte standen untereinander in Verbindung. Dabei korrelierte Gesamtcholesterin mit LDL-Cholesterin (r=0,83). Hohes Leptin zeigte Assoziation zum weiblichen Geschlecht, zu erhöhtem BMI (r=0,59) und eine starke Verbindung zum hohen prozentualen Körperfett (r=0,85). Ferner korrelierten systolischer und diastolischer Blutdruck untereinander Auf Grund dieser engen Zusammenhänge der Messgrößen untereinander wurden bei Korrelationen von r>±0,60 nicht al e der so zusammenhängenden Messparameter in den multivariaten Analysen berücksichtigt. 3.2 Einflusskaktoren auf die Intima-Media-Dicke: a) Unifaktoriel e Analyse der Intima-Media-Dicke: Die Intima-Media-Dicke stand bivariat in Verbindung mit dem Pobandenalter (s.a. Abb.3.5) und dem Probandengeschlecht. Hierbei zeigten Männer eine signifikant höhere IMT (s.a. Tab. 3.4). Hohe IMT korrelierte auch signifikant mit erhöhtem Körpergewicht, hohem BMI, hohem WHR, aber nicht mit hohem prozentualem Köperfettanteil. Es fand sich eine Verbreiterung der IMT bei höheren Werten für Nüchternblutzucker und 120-Minuten-Blutzucker. Nüchterninsulin und 120- Minuteninsulin verfehlten knapp das Signifikanzniveau. Es fanden sich ferner die Verbindung zum ISI-Matsuda-Index, der sich aus den oben genannten oGTT-Messwerten errechnet, und außerdem zum HbA1C: auch hier waren Insulinresistenz beziehungsweise höhere HbA1C-Werte mit einer erhöhten IMT verbunden. 4 4,1 4,3 4,5 4,7 Abbildung 3.5: Korrelation mittlere IMT (in mm) zu Alter (in Jahren) und IMT (in mm) zu HDL (in mg/dl), ln HDL= nach logarithmischer Transformation, r= Korrelationskoeffizient nach Pearson, P= Signifikanzniveau Die Blutfettwerte der Triglyceride, des LDL-Cholesterins und des Gesamtcholesterins zeigten keine ausgeprägte Korrelation mit der IMT. Jedoch zeigte sich eine Beziehung zum HDL-Cholesterin, dessen Erhöhung mit einer erniedrigten IMT assozi ert war (s.a. Abb.3.5). Während kein Zusammenhang der IMT mit Leptin (r=0,04, P=0,61), CPR oder TNF-α bestand, fand sich ein signifikanter Zusammenhang mit IL-6. Ein höherer IL-6-Spiegel war mit erhöhter IMT assozi ert. Eine solche Verbindung bestand auch zwischen der IMT und dem systolischen Blutdruck, jedoch nicht zum diastolischen Blutdruck. Die IMT wurde in unseren Daten durch aktives Rauchverhalten der Probanden nicht beeinflusst (P=0,2551). Auch zwischen den beiden Zielgrößen der Studie, IMT und MCP-1 bestand eine univariat signifikante, positive Korrelation. Eine MCP-1-Erhöhung ging hier mit einer höheren IMT einher (s.a. Abb. 3.6). Abbildung 3.6: Korrelation der einfachen linearen Regressionsanalyse für MCP-1 (in pg/ml) zu IMT (in mm), r= Korrelationskoeffizient nach Pearson, P= Signfikanzniveau intervall des Signifikanz P=0,0171 0,03 n=172 r=0,6210 0,32+0,0054·Alter P<0,0001 0,39 n=172 Körpergewicht r=0,3070 P<0,0001 0,09 n=172 -0,05+0,0178·ln P<0,0001 0,09 n=172 P<0,0001 0,19 n=171 P<0,0001 0,14 n=172 0,35+0,104·ln 120 P=0,0009 0,06 n=172 0,64-0,036·ln ISI -0,06 bis -0,01 P=0,0058 0,04 n=172 r=0,3027 0,11+0,080·HbA1c P<0,0001 0,09 n=172 -0,15 bis -0,01 P=0,0209 0,03 n=172 P=0,0003 0,08 n=163 -0,35+0,1859·ln P=0,0166 0,04 n=142 P=0,0447 0,02 n=172 Tabelle 3.4: Signifikante Korrelationen der einfachen, linearen Regressionsanalyse für IMT, alle Angaben zeigen die Korrelationskoeffizienten nach Pearson, Gleichung der Regressionsgeraden, 95%-Konfidenzinterval des Regressionskoeffizienten für x, r² und Anzahl der Messwerte der jeweiligen Größe, ln= Analyse wurde mit logarithmisch transformiertem Wert durchgeführt, n= Anzahl der vorhandenen Messwerte des jeweiligen Einfluss auf IMT prozent.Körperfett r=0,3367 ln Nüchterninsulin r=0,1381 r=0,1065 0,44+0,0228·ln Tg -0,009 bis 0,55 Gesamtcholesterin ln LDL-Cholesterin r=0,0293 0,47+0,014·ln LDL -0,06 bis 0,09 0,01+0,12·ln RR Tabelle 3.5: Nicht signifikante Korrelationen der einfachen, linearen Regressionsanalyse für mittlere IMT, alle Angaben zeigen die Korrelationskoeffizienten nach Pearson, Gleichung der Regressionsgeraden, 95%- Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten für x, r² und Anzahl der Messwerte der jeweiligen Größe,, n.s.= nicht signifikant ab einem Signifikanzniveau von über P>0,05, ln= Analyse wurde mit logarithmisch transformiertem Wert durchgeführt, n= Anzahl der vorhandenen Messwerte des jeweiligen Messparameters, Korell.koeff.= Korrelationskoeffizient b) Multifaktoriel e Analyse der Intima-Media-Dicke: Die multifaktoriel e Analyse erfolgte als multiple, lineare Regressionsanalyse. Es wurden unifaktoriel signifikante Messgrößen mit einem Zusammenhang von P<0,1 im statistischen Model aufgenommen (s.a. Tabel e 3.4), soweit keine vorbeschrieben bestanden. In das multifaktoriel e Model fanden Probandengeschlecht, Probandenalter, BMI, ISI-Matsuda, HbA1c, HDL-Cholesterin, Interleukin 6, systolischer Blutdruck und MCP-1 Eingang. 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,5 4,7 Age Leverage, P<.0001 ln HDL Leverage, P=0,0235 Abbildung 3.7: Punktwolken der berücksichtigen Probanden für das Alter (in Jahren) und das HDL (in pg/ml), ln HDL= HDL nach logarithmischer Transformation, ins Modell waren eingegangen: Geschlecht, Alter, BMI, ISI- Matsuda, HbA1c, HDL, IL-6, syst.RR, MCP-1 Für die Intima-Media-Dicke (s.a. Tab. 3.6) zeigten sich das Probandenalter und das HDL-Cholesterin als unabhängige, signifikante Einflussgrößen. Während die IMT mit dem Alter steigende Tendenz zeigte, hatte HDL-Cholesterin einen protektiven Einfluss auf die IMT (s.a. Abb. 3.7). Hohe MCP-1-Plasmaspiegel signifikant niedrigeren IMT assozi ert (s.a. Abb. 3.8). Das IL-6 verfehlte mit einem P=0,0585 knapp die Grenze (s.a. Abb. 3.9). Al e anderen berücksichtigten Messgrößen MCP-1 Leverage, P=0,0233 erreichten ebenfal s nicht die nötige Signifikanz und hatten Abbildung 3.8: Punktwolke der im statistischen Modell für IMT berücksichtigten MCP-1-Messwert, MCP-1 (in pg/ml), P= p-Wert, somit keinen unabhängigen ins Modell waren eingegangen: Geschlecht, Alter, BMI, ISI- Matsuda, HbA1c, HDL, IL-6, syst.RR, MCP-1 Einfluss auf die IMT. -koeffizient abweichung Konfidenzintervall -0,0258 bis 0,0083 0,0044 bis 0,0072 -0,0272 bis 0,1909 -0,0182 bis 0,0412 -0,0459 bis 0,0357 -0,1599 bis -0,0125 -0,0004 bis 0,0334 ln systolischer RR -0,0824 bis 0,1735 -0,0000438 bis -0,00034 Tabelle 3.6: Ergebnisse der multiplen linearen Regression für mittlere IMT unter Berücksichtigung al er univariat signifikanten Parameter mit P<0,1, Angaben als Regressionskoeffizient, Standardabweichung, 95%- Konfidenzintervall und P-Wert, ln= Messwert wurde logarithmisch transformiert. n.s.= nicht signifikant ab einem 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 ln Il-6 Leverage, P=0,0585 mittlere IMT Predicted Abb.3.9: Punktwolke der im Modell berücksichtigten IL- 6-Messwerte; IL-6 in pg/ml, ln IL-6=nach logarithmischer Abb.3.10: Punktwolke der nicht berücksichtigeten IMT- Transformation, ins Modell waren eingegangen: Werte; ins Modell waren eingegangen: Geschlecht, Geschlecht, Alter, BMI, ISI-Matsuda, HbA1c, HDL, IL-6, Alter, BMI, ISI-Matsuda, HbA1c, HDL, IL-6, syst.RR, Auch bei Berücksichtigung des prozentualen Körperfettanteils oder des WHR anstatt des BMI veränderten sich die Ergebnisse des Model s nicht wesentlich. In dieser Analyse wurden n=139 Probandendatensätze integriert. Das statistische Model hatte mit R²=0,4974 eine ausreichend hohe Aussagekraft. Es erklärte über 49% der Varianz der mittleren Intima-Media-Dicke. Ferner zeigten seine Residuen, die Differenz zwischen geschätzten und beobachteten IMT-Werten, (s.a. Abb. 3.10) nach Abschätzung mittels Shapiro-Wilk-Test mit W=0,9790, P=0,3711 eine gute Normalverteilung als weiteres Gütekriterium der Model anpassung. 3.3 Einflussfaktoren auf den MCP-1-Plasmaspiegel: a) Unifaktoriel e Analyse des MCP-1: MCP-1 stieg signifikant mit älterem Probandenalter an. Es war aber nicht mit dem Geschlecht assozi ert. Übergewicht war es verbunden mit Körpergewicht, BMI, WHR und prozentualen Körperfettanteil (s.a. Abb. 3.11). Übergewichtigkeit und Prozent. Körperfett viszerale Adipositas ist mit erhöhtem MCP-1 im Plasma assozi ert. Abbildung 3.11: Einfache, lineare Regression des MCP- Die Chemokinkonzentration stieg 1 (in pg/ml) zu prozentualem Körperfett (in %), r= Korrelationskoeffizient nach Pearson, P= Signifikanzniveau Messgrößen des oGTT deutlich mit höherem 120-Minutenblutzucker, 120-Minuteninsulin und höherem ISI- Matsuda, aber kaum bei höherem Nüchternblutzucker und Nüchterninsulin. Dazu passend zeigten sich höhere MCP-1-Spiegel bei hohen HbA1c-Werten. Bei den Blutfettwerten fanden sich deutlich signifikante, positive Korrelationen des Chemokins mit Triglyceriden und negative Korrelationen zum HDL- Cholesterin (s.a. Abb. 3.12). Keinerlei Zusammenhänge zeigten sich jedoch zwischen Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin mit MCP-1. 4 4,1 4,3 4,5 4,7 Abbildung 3.12: Einfache, lineare Regression des MCP-1 (in pg/ml) zu Plasmatriglyceriden (in mg/dl) beziehungsweise HDL-Cholesterol (in mg/dl), ln= Triglyceride und HDL nach logarithmischer Transformation, r= Korrelationskoeffizient nach Pearson, P= Signifikanzniveau Einfluss auf Korrel.- Regressionsgeraden, koeffizienten für x Nüchternblut r=0,1283 Gesamtchol- r=0,0826 -1,77+35,5·ln LDL 165,34-1,0·ln CRP 170,49-4,9·ln TNF-α 171,84+9,2·ln IL-6 -197,98+85,5·ln diast. Tabelle 3.7: Nicht signifikante Korrelationen der einfachen, linearen Regressionsanalyse für MCP-1, al e Angaben zeigen die Korrelationskoeffizienten nach Pearson, Gleichung der Regressionsgeraden, 95%-Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten für x, r² und Anzahl der Messwerte jeweilige Größe, n.s.= nicht signifikant ab einem Signifikanzniveau von P>0,05, ln= Analyse wurde mit logarithmisch transformiertem Wert durchgeführt, n= Anzahl vorhandene Messwerte jeweiliger Messparameter, Korell.Koeff.= Korrelatiosnkoeffizient Es zeigten sich ebenfal s gewisse Verbindungen von Leptin zu MCP-1 mit erhöhten Spiegeln bei hohem Leptin, aber keine Assoziation zu CRP, TNF-α oder Interleukin-6. Auch erhöhte systolische Blutdruckwerte sind mit MCP-1 positiv korreliert, während der diastolische Blutdruck das Chemokin nicht beeinflusste. Zum aktiven Rauchverhalten zeigte sich kein erkennbarer Zusammenhang. geraden, MCP-1= koeffizienten r= 0,3306 85,15+1,98·Alter 1,12 bis 2,83 P<0,0001 0,11 n=172 0,63 bis 1,92 P<0,0001 0,09 n=172 -324,49+148,04·ln 91,8 bis 204,2 P<0,0001 0,14 n=172 45,6 bis 259,7 P=0,0055 0,04 n=171 1,17 bis 3,48 P<0,0001 0,09 n=172 21,8 bis 104,9 P=0,0030 0,05 n=172 2,47 bis 29,46 P=0,0207 0,03 n=172 228,61-23,57·ln -40,7 bis -6,4 P=0,0073 0,04 n=172 r=0,2098 -37,0+37,8·HbA1c 11,1 bis 64,4 P=0,0057 0,04 n=172 -23,8+41,6·ln TG 20,5 bis 62,8 P=0,0001 0,08 n=172 r= -0,1725 380,2-53,4·ln HDL P=0,0236 0,03 n=172 P=0,0023 0,07 n=141 -340,0+106,5·ln systolischer r= 0,1728 5,1 bis 208,0 P=0,0397 0,03 n=142 Tabelle 3.8: Signifikante Korrelationen der einfachen, linearen Regressionsanalyse für MCP-1 alle Angaben zeigen die Korrelationskoeffizienten nach Pearson, Gleichung der Regressionsgeraden, 95%-Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten für x, r² und Anzahl der Messwerte der jeweiligen Größe, ln= Analyse wurde mit logarithmisch transformiertem Wert durchgeführt, n= Anzahl der vorhandenen Messwerte des jeweiligen Messparameters, 95%-Konf.Intervall= 95%-Konfidenzintervall, Korell.koeff.=Korrelationskoeffizient b) Multifaktoriel e Analyse auf Einflussfaktoren des MCP-1: In dieses Model fanden die unifaktoriel für MCP-1 signifikanten Größen mit P<0,1 Eingang und zusätzlich LDL-Cholesterin, Berücksichtigung eventuel er Dyslipidämien. Übergewichtsmaß prozentuale Körperfettanteil verwendet. Alter Leverage, P=0,0125 Abbildung 3.13: Punktwolke der im Modell Dieser zeigte einen engen Zusammenhang berücksichtigten Altersangaben, Alter in Jahre, P= Signifikanzniveau, ins Modell eingegangen: mit dem BMI, was den Einschluss nur einer Geschlecht, Alter, prozent.Körperfett, ISI- Matsuda, HbA1c, Triglyceride, HDL, LDL, der beiden Größen in das statistische Model nahe legte. Damit wurden Geschlecht, Alter, prozentualer Körperfettanteil, ISI-Matsuda- Index, HbA1c, Plasmatriglyceridspiegel, HDL-Cholesterinspiegel, LDL-Cholesterinspiegel und systolischer Blutdruck ins Model aufgenommen. Als Ergebnis der multiplen linearen Regressionsanalyse blieb das Probandenalter als signifikante, unabhängige Einflussgrößen für MCP-1-Konzentration Blutplasma (s.a. Tab. 3.9). Dabei wiesen ältere Probanden höhere MCP-1-Spiegel auf (s.a. Abb. 3.13). Außerdem gingen hohe Plasmakonzentrationen Prozent. Körperfett Leverage,P=0,0086 Triglyceriden und ein hoher prozentualer Körperfettanteil mit Abbildung 3.14: Punktwolken der im Modell für MCP-1 (in mg/dl) berücksichtigen Messwerten für das prozentuale Körperfett (in %), P= Signifikanzniveau, ins Modell eingegangen: Geschlecht, Alter, prozent.Körperfett, ISI- Konzentrationen einher (s.a. Abb. Matsuda, HbA1c, Triglyceride, HDL, LDL, syst.RR. 3.14 und Abb. 3.15). 0,3211 – 2,5243 prozent. Körperfett 0,7502 – 4,9066 -65,12 – 55,25 ln systolischer RR -81,88 – 127,02 Tabelle 3.9: Ergebnisse der multiplen linearen Regressionsanalyse für MCP-1 unter Berücksichtigung aller univariat signifikanten Einflüsse mit P<0,1 und LDL, ln= Wert nach logarithmischer Transformation, n.s.= nicht signifikant ab 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 ln Triglyceride Leverage, P=0,0074 Abbildung 3.15: Punktwolken der im Modell für MCP-1 (in mg/dl) berücksichtigen Messwerten für das Plasmatriglyceridlevel (in mg/dl), ln= letzteres nach Abbildung 3.16: Dargestellt ist die Punktwolke der logarithmischer Transformation, P= Signifikanzniveau, Residuen des Models, ins Modell eingegangen: ins Modell eingegangen: Geschlecht, Alter, Geschlecht, Alter, prozent.Körperfett, ISI-Matsuda, prozent.Körperfett, ISI-Matsuda, HbA1c, Triglyceride, HDL, LDL, syst.RR. 1c, Triglyceride, HDL, LDL, syst.RR Wenn statt dem prozentualen Körperfettanteil der BMI im Model berücksichtigt wurde, blieben al e beschriebenen signifikanten Beziehungen in ähnlicher Stärke messbar. Neue Zusammenhänge mit weiteren Messgrößen zeigten sich dabei nicht. Die WHR erreichte, wenn sie den BMI im Model ersetzte, nicht das geforderte Signifikanzniveau (P=0,3939) eines unabhängigen Einflussfaktors. Das Programm berücksichtigte in diesem Model n=142 Probandendatensätze. Es erklärte mit R²=0,212 mehr als 21% der Varianz des MCP-1 im Probandenplasma. Die Verteilung der Residuen (s.a. Abb. 3.16) zeigte nach Shapiro-Wilk eine sehr gute Annäherung an die Normalverteilung (W=0,988, P=0,8886) und sprach für die Qualität des Model s. c) Zweites Model für MCP-1: Um die Herkunft des gemessenen MCP-1 im Plasma noch genauer zu untersuchen und um indirekte Induktionsmechanismen vor al em durch Leptin auszuschließen, über die bei Fettleibigkeit das Fettgewebe die MCP-1- Konzentration im Plasma erhöhen könnte, wurden zusätzliche Untersuchungen an einem getrennten, zweiten Model für MCP-1-Einflüsse durchgeführt. Hier gingen die unifaktoriel für MCP-1 signifikanten Variablen Geschlecht, Alter, prozentualer Körperfettanteil, die Plasma- konzentrationen der Triglyceride, des HDL- -1 Leverage RP 100 Cholesterin und von Leptin ein. Außerdem ln Leptin Leverage, P=0,8609 signifikante LDL-Cholesterin aufgenommen. Abbildung 3.17: Punktwolken der bei der multiplen linearen Regressionsanalyse zur Es zeigten sich in dieser multiplen, linearen MCP-1-Beeinflussung berücksichtigen Messwerte für Leptin im Probandenplasma (in Regressionsanalyse (s.a. Tab. 3.10) neben ng/ml), ln= nach logarithmischer Transformation zur Annäherung an die Normalverteilung, P= Signifikantniveau im statistischen Modell, ins Modell eingegangen: Geschlecht, Alter, prozent.Körperfett, Körperfettgehalt Triglyceride, HDL, LDL, Leptin. Plasmatriglyceridlevel (s.a. Abb.3.18) als unabhängige Einflussfaktoren für MCP-1. Leptin erreichte nicht das Signifikanzniveau für einen unabhängigen Einflussfaktor von P<0,05 (s.a. Abb. 3.17). Ebensowenig taten dies HDL- und LDL-Cholesterin (s.a. Tab. 3.10). -1 Leverage RP 100 -1 Leverage R 100 Prozent. Körperfett Leverage, 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 ln Triglyceride Leverage, P=0,0328 Abbildung 3.18: Punktwolken der bei der multiplen linearen Regressionsanalyse zur MCP-1-Beeinflussung berücksichtigen Messwerte für prozentuales Körperfett (in %) und Plasmatriglyceridlevel (in mg/dl), ln= beide nach logarithmischer Transformation zur Annäherung an die Normalverteilung, P= Signifikantniveau im statistischen Modell, ins Modell eingegangen: Geschlecht, Alter, prozent.Körperfett, Triglyceride, HDL, LDL, 0,7317 – 2,5202 prozent. Körperfett 0,03723 – 4,6617 -81,26 – 22,46 -73,81 – 36,28 Tabelle 3.10: Ergebnis der multiplen linearen Regressionsanalyse für MCP-1 unter Berücksichtigung spezieller Faktoren, ln= nach logarithmischer Transformation zur Annäherung an die Normalverteilung, n.s. =nicht signifikant ab einem Signifikanzniveau von P>0,05. Das Model erklärte mit R²=0,2870 unter Berücksichtigung von n=141 Probandendaten beinahe 29% der Varianz des MCP-1-Plasmalevels bei al erdings schlechterer Anpassung der Residuen an die Normalverteilung 50 100 150 200 250 300 350 400 (Shapiro-Wilk W=0,945 P<0,0001, s.a. Abbildung 3.19: Punktwolke der Residuen der multiplen linearen Regressionsanalyse für MCP-1 unter Berücksichtigung spezieller Faktoren, ins Modell eingegangen: Geschlecht, Alter, prozent.Körperfett, Triglyceride, HDL, LDL, Leptin. _4. Diskussion _ 4.1 Zusammenfassung der Ergebnisse: Die IMT zeigte eine signifikante Korrelation (nach Pearson) zum Lebensalter, BMI, WHR, systolischer Blutdruck, Blutzucker, HbA1c, ISI, HDL-Cholesterin, IL- 6 und MCP-1. Nicht signifikant in unserem Prädiabetikerkol ektiv hingegen waren diastolischer Blutdruck, LDL-Cholesterin, Triglyceride, Leptin, hsCRP und TNF-α. In der multifaktoriel en Analyse (multiple lineare Regression) unter Einschluss der univariat signifikanten Variablen, waren lediglich Alter, HDL- Cholesterin und MCP-1-Spiegel von relevanter Bedeutung. Hier zeigten sich al erdings höhere MCP-1-Spiegel mit einer niedrigeren IMT assozi ert. Die Betrachtung von welchen Faktoren die löslichen MCP-1-Spiegel primär abhängen zeigte das Lebensalter, die prozentuale Körperfettmasse und die Serum-Triglyceride von signifikanter Bedeutung. 4.2 Besonderheiten der Probandengruppe: Es handelte sich um ein relativ junges Kol ektiv (Altersmittelwert 41,5 ± 12,4 Jahre) bei dem durch die Auswahlkriterien der Einfluss isolierter, stark ausgeprägter, kardiovaskulärer Risikofaktoren bewußt ausgeschlossen wurde. Dazu zählten stark erhöhtes Cholesterin im Plasma, eine höhergradige arteriel e Hypertonie, eine gestörte Glukosetoleranz beziehungsweise Diabetes, und eine Hyperhomocysteinämie. Es wurden außerdem Probanden mit nachweislich stärkeren, inflammatorischen Prozessen, zum Beispiel infektiöser Genese, ab einem CRP > 1,0 mg/dl ausgeschlossen. Der Anteil aktiver Raucher war mit 13,4% sehr gering. Auch Schilddrüsenfunktionsstörungen mit ihrem bekannten Einfluss auf zahlreiche metabolische Faktoren werden Der MCP-1-Mittelwert von 167,2 ± 72,3 ng/ml überstieg den Wertebereich von 73,6 ± 5,9 ng/ml, wie er von gesunden Kol ektiven berichtet wurde (72). Er erreichte aber andererseits nicht den hohen Wertebereich von über 300 ng/ml eines Patienten mit manifester KHK oder peripherer Verschlusskrankheit (43, _4. Diskussion _ 48). Dies veranschaulicht eventuel das intermediäre Risiko von sogenannten „Prädiabetikern" wie in unserem Kol ektiv untersucht. Da im vorliegenden Kol ektiv hohes Körpergewicht beziehungsweise Übergewicht in Form des BMI > 27 kg/m2 eines der Einschlusskriterien darstel te und so gezielt eine adipöse Population geschaffen wurde, ergab sich eine hohe Prävalenz von Adipositas und Übergewicht im untersuchten Probandenkol ektiv (über 50% der Probanden hatten einen BMI > 27 kg/m², über 69% hatten einen prozentualen Körperfettanteil von > 25%, (s.a. Abb. 3.1 und 3.2). Als Folge fand sich damit überproportional häufige eine Dyslipidämie. Die Diät ist eine relevante Einflussgröße auf die Lipoproteinspiegel (28, 40). So erhöht die Aufnahme tierischer Fette und Proteine und eine bewegungsarme Lebensweise den Plasmaspiegel proatherogener Lipoproteine (40). Eine weitere wichtige Rol e für die Blutfette spielt das Übergewicht in Form eines BMI > 25 kg/m² und Fettleibigkeit als BMI > 30 kg/m², die beide unabhängige Assoziationen zu hohen Triglyceridspiegeln im Plasma und zu gesenkten HDL-Werten zeigten (3, 16, 28). Bei Gewichtsreduktion unter einen BMI < 25 kg/m² zeigen sich deutliche Besserungen beider genannten Blutfettwerte (28). Speziel bei abdominaler Fettleibigkeit finden sich ebenfal s die beschriebenen, unabhängigen Verbindungen (16, 17). Die Kombination aus kleinen, dichten LDL, erhöhten triglyceridreichen Lipoproteinen und ihren Remnants und der HDL-Abnahme stel t ein eigenes Muster einer atherogenen Dyslipidämie neben den bekannten, erhöhten LDL- Werten dar und wird „Dyslipidemic Triad" genannt (50). Diese mit Fettleibigkeit assozi erte Dyslipidämie (50, 66) steht oft vor dem Hintergrund eines metabolischen Syndroms (40, 66), zum Beispiel über eine erhöhte Produktion von VLDL-apoB100, vermindertem Abbau apoB-enthaltender Lipoproteine und verstärkter Metabolisierung von HDL-apoA-I-Partikeln (17). Damit findet sich bei Fettleibigkeit oder Übergewicht (17, 75) und Insulinresistenz (75) gehäuft eine typische, atherogene Dyslipidämie (17, 75) mit hohen Triglycerid- und niedrigen HDL-Werten (17, 28, 66). _4. Diskussion _ Dies spricht dafür, dass sich unter den vorliegenden Probanden ein starker Einfluss der Fettmasse und der durch sie verursachten atherogenen kardiovaskulärer Risikofaktoren im untersuchten, jungen und gesunden Kol ektiv eher unterrepräsentiert und schwach ausgeprägt sind; wie isoliert erhöhtes LDL-Cholesterin (LDL-Cholesterinmittelwert unseres Kol ektivs 119,32 ± 26,92 mg/dl) oder Hypertonus (Mittlere Blutdruckwerte unseres Kol ektives: 128 ± 16 mmHg systolisch zu 81 ± 11 mmHg diastolisch). 4.3 Fettgewebe und MCP-1 im Plasma: Der von uns beschriebene, unabhängige Zusammenhang zwischen prozentualem Körperfettgehalt und dem MCP-1-Plasmaspiegel spricht für einen selbständigen, direkten Einfluss von Fettleibigkeit auf das Chemokin. In der Literatur wurde ein solcher Zusammenhang mit dem Körpergewicht von Mäusen beschrieben (112) und auch am Menschen wurde er mit dem BMI als Messparameter des Übergewichts gefunden (19). Durch das Übergewicht und der damit assozi erten Erhöhung der Fettmasse werden die Triglyceride im Plasma erhöht. Doch diese stel ten neben dem prozentualen Körperfettanteil einen eigenen, unabhängigen Einflussfaktor dar, der später noch genauer besprochen wird. Es muss also weitere Mechanismen geben, wie Fettgewebe triglyceridunabhängig die MCP-1-Plasmaspiegel erhöhen kann. Eine Möglichkeit ist, dass Fettgewebe selbst MCP-1 ins Plasma Fettgewebe ist, wie bereits erwähnt, mehr als ein reiner Fettspeicher (67). Vielmehr ist es metabolisch hock aktiv (16, 67), endokrin und parakrin sezernierend (71) und als solch endokrines Organ, nach dem lymphatischen Gewebe, der größte Produzent von Signalmolekülen im menschlichen Körper (69, 112). Es produziert Leptin (67, 69), TNF-α (17, 69, 83), Interleukin 6 (7, 17), Interleukin 8 (19), Interleukin 1 (38), PAI-1 (17, 67), Angiotensinogen (67, 69) und Adiponektin (16). Unter diesen Adipokinen finden sich neben _4. Diskussion _ Proteasen, Proteaseninhibitoren und Hormonen (67) auch Wachstumsfaktoren (13, 67) und weitere proinflammatorische Zytokine (13, 67, 112). Sie bewirken neben der Kontrol e der Fettzel funktion (38) und der Beeinflussung der Insulinwirkung (69) die Vermittlung einer niedriggradigen, eventuel auch vaskulären Inflammation (19, 69). Diese sezernierten Proteine spielen möglicherweise für das kardiovaskuläre Risiko das mit Übergewicht assozi ert ist eine Rol e (69, 83). Versuche sowohl an Kulturen von Präadipozyten und differenzierten Adipozyten des menschlichen, subkutanen Bauchfettes zeigen neben Interleukin 8 auch eine Produktion und Sekretion von MCP-1 (38). Bei der Differenzierung vom Präadipozyten zum reifen Adipozyten fäl t im Überstand der Kultur die MCP-1- Konzentration um 27%, ist aber weiterhin nachweisbar (38). TNF-α-Stimulation reifer Adipozyten erhöht wiederum die MCP-1-Produktion und auch die von TNF-α selbst (38). Die Chemokinkonzentration im Überstand der Kultur entspricht der im Plasma leukämischer Patienten oder wie sie bei Sepsis gefunden wird (38). Dies spricht für die physiologische Relevanz der gefundenen Produktion. Eine andere Studie findet in Kulturen von menschlichen Fettzel en aus Fettabsaugung einen MCP-1-mRNA-Gehalt, der 17% des MCP-1-mRNA- Gehalts von Gefäßwandzel en entspricht (19). Mehr noch, der individuel e MCP- Plasmakonzentration im Kreislauf des jeweiligen Spenders und außerdem mit dessen BMI (79). Eine 12-prozentige Körpergewichtsreduktion im Rahmen Lifestyleintervention Konzentrationsreduktion im Probandenplasma (19). Tierversuche an übergewichtigen Mäusen zeigten, dass dort MCP-1 überexprimiert wird und weißes Fettgewebe seine Hauptquel e darstel t (101). Vergleiche der Expression von 12000 Genen in weißem Fettgewebe von normalgewichtigen und fettleibigen Mäusen zeigen an letzteren eine 7x erhöhte MCP-1-Produktion im Vergleich zu normalgewichtigen Individuen (112). Sowohl _4. Diskussion _ in den Fettzel en als auch im Blutplasma zeigte sich das MCP-1 erhöht, was dafür spricht, dass die MCP-1-mRNA-Veränderungen der Fettzel en den Plasmaspiegel des Chemokins im Verhältnis zum Körpergewicht verändern (112). Bestätigt wurde diese Vermutung, durch den Verlauf der Änderungen der MCP-1-Plasmakonzentration, die paral el zu Körpergewichtszunahme ansteigt und bei Nahrungskarenz mit dem Körpergewicht wieder abfäl t (112). Al diese Funde sprechen stark für einen kausalen Zusammenhang zwischen Adipositas und dem MCP-1-Plasmaspiegel (112). Damit stel t das Fettgewebe, neben der atherosklerotischen Läsion, eine zweite Quel e für MCP-1-Proteine im Blutplasma dar. Sie erklärt die unabhängige Verbindung der Plasmakonzentration des MCP-1 zum prozentualen Körperfettgehalt im von uns untersuchten Probandenkol ektiv. Die hohe Prävalenz der Fettleibigkeit in der vorliegenden Probandengruppe bei Abwesenheit anderer gravierender Einflüsse erklären, warum ausgerechnet diese Beziehung im untersuchten Kol ektiv wie erwartet so stark zur Geltung Durch Fettgewebesekretion erhöhte MCP-1-Plasmaspiegel könnten in Form Neointimaentwicklung Monozytenrekrutierung atherosklerosefördernde Folgen haben (19, 112). Im von uns untersuchten Kol ektiv scheint sich dies aber nicht zu bestätigen. 4.4 MCP-1-Plasmaspiegel Intima-Media-Dicke: Die multivariate Analyse der Einflussfaktoren auf die IMT ergab den MCP-1- Blutplasmaspiegel als möglichen, schützenden Einflussfaktor. Mit höheren MCP-1-Werten fiel die Intima-Media-Dicke ab. Eine mögliche Erklärung hierfür liefert die Betrachtung des MCP-1- Wirkungsmechnismus bei der Atheroskleroseauslösung: Physiologisch machen Leukozyten Selektin-vermitteltes Rol ing entlang des vaskulären Endothels bis sie auf hohe, lokale Konzentration von Chemokinen _4. Diskussion _ stoßen, die ihnen auf Oberflächenmolekülen oder lokal membrangebunden präsentiert werden (91). Dies führt zu einer Erhöhung der Integrinaffinität, was Leukodiapedese zur Folge hat (91). Die extravasalen Leukozyten folgen dann der Chemokinkonzentration bis zu ihrem Maximum (91). Bei einer lokalen Entzündungsreaktion wird an diesem Ort die Wirkung der Chemokine auf chemokin-sensitive Zel en zum Auslöser der starken Adhäsion der bis dahin rol enden Leukozyten am Endothel. Nach Diapedese werden die Zel en vom Chemokingradienten zu der Inflammationsstel e geleitet (91). MCP-1 vermittelt die Rekrutierung von Makrophagen (11) und anderen Leukozyten (44) in den Atheroskleroseherd (11, 25) und bewirkt mit diesem entzündlichen Prozess (25, 44, 64) eines der frühesten Ereignisse der Atheroskleroseentwicklung (11, 92, 130). Nach der inflammatorischen Aktivierung durch Endothelverletzung ergibt sich durch MCP-1 eine positive Feedback-Schleife zwischen vaskulärer Inflammation und Aktivierung läsionaler Monozyten (32). Diese Inflammation, mit Einbeziehung verschiedener Faktoren wie Adhäsionsmoleküle, Cytokine und Chemokine, spielt eine zentrale Rol e bei Atherosklereose und Restenose (32, 112, 114). Mit der Migration von glatten Muskelzel en löst das Chemokin einen weiteren Pathomechnismus der Atherosklerose aus (58, 85, 103). Diese zentrale Wirkung wird durch Tierversuche bestätigt: So bewirkt ein Block der MCP-1-Wirkung am Model von Knockout-Mäusen (56, 93, 108) oder der gelungene Versuch einer Gentherapie mit einem hemmenden MCP-1-Mutant (32) eine Reduktion der Atherosklerose (32, 56, 108) beziehungsweise eine Stabilisierung des Plaques und reduzierte Chemokinspiegel im Blut (93). Im Tierversuch ist die Expression von MCP-1 und seines Rezeptors CCR-2 direkt mit dem Grad der Atherosklerose und der Makrophageninfiltration in die Läsion verbunden (25). _4. Diskussion _ In atherosklerotischen Arterien und dort besonders in makrophagenreichen Gebieten der atherosklerotischen Läsion (77), findet sich außerdem ein erhöhtes MCP-1 (77, 108). Die proatherogene Wirkung des MCP-1 erstreckt sich sogar über das Anfangsstadium hinaus (25, 32): es fördert nicht nur eine vaskuläre Inflammation sondern fördert auch Plaqueprogression (25, 103), Plaqueruptur (25, 103) und sogar Restenose nach Gefäßdilatation durch PTCA (32). Monozytenaktivierung Monozytenattachment und Monozytenrol ing an die MCP-1 sezernierende Oberfläche (91, 112). Versuche mit einer ischämischen MCP-1-Induktion am Herzmuskel und an Koronargefäßen von Ratten zeigen eine MCP-1-mRNA-Expression und MCP-1- Proteinproduktion sowohl in den Koronarien als auch im Inflammationsgebiet des Herzmuskels. Außerdem zeigt sich Infiltration der Monozyten in diese Inflammationsgebiete, aber keine veränderte Monozyteninfiltration in al e anderen Organe, in denen auch keine veränderte MCP-1-Expression gefunden wurde (114). Dies lässt auf eine lokalisierte Hochregulation des MCP-1 im vaskulären Inflammationsgebiet schließen (114). Als Schlussfolgerung ergibt sich, dass bei MCP-1 der Wirkort, was Monozytenattraktion angeht, identisch ist mit seinem Produktionsort: MCP-1 selbst wirkt lokal (114). Eine in der erwähnten Studie dennoch gefundene, systemische Verstärkung der Atherosklerose geht auf die Ausschwemmung aktivierter, CD-11b- exprimierender Makrophagen aus dem lokal begrenzten Inflammationsgebiet hervor (114). Das Chemokin MCP-1 findet sich hochexprimiert in makrophagenreichen Gebieten atherosklerotischer Läsionen im Tiermodel und im Menschen (77, 81, 130). Es bedarf also einer lokalen MCP-1- Überexpression direkt in der Gefäßwand um eine erhöhte Monozyteninfiltration in diese Stel e hervorzurufen und dort eine Neointimabildung anzuregen (66, _4. Diskussion _ Tierversuche an Hasen mit lokalem Gentransfer des MCP-1-Gens in die Aortenwand zeigten, dass lokal am Endothel Adhäsionsmoleküle exprimiert wurden, Monozyten in die Läsion einwanderten und es zu intrazel ulärer Lipidanhäufung und zu Intimahyperplasie kam. Es entwickelte sich also eine vol ständige frühatherosklerotische Läsion, die histologisch einem „fatty streak" entsprach (77). Dazu waren neben dem Gentransfer al erdings eine kurze hochcholesterinhaltige Diät nötig (77). Zusammen mit ihr kann die lokale Expression von MCP-1 in der Gefäßwand die Bildung einer Atherosklerose Die Monotzytenrekrutierung hängt neben der Aktivierung eines Molekül-Sets auf Endothelzel en von einem Gradienten eines „Chemoattractants" ab (66). Tierversuche an transgenen Mäusen mit Überexpression des Chemokins N51/KC zeigen Infiltration der von ihm angelockten neutrophilen Granulozyten bis an die Stel e der Chemokinexpression (66). Im atherosklerotischen Plaque wird speziel MCP-1 hoch exprimiert (120, 132). Bei in vitro-Versuchen an MCP-1-Ausschüttung Monozytenadhädsion an die sezernierenden Zel en aus (31). Der Chemokingradient besteht aber nur lokal an seinem Entstehungsort: Studien zu einem weiteren Chemokin, dem Macrophage inflammatory protein- 1β (MIP-1β), das Chemotaxe und Adhäsion von T-Zel en vermittelt, kommen zu folgenden Ergebnissen (113): Zytokine werden im Blutkreislauf schnel vom Entstehungsort weggewaschen und liegen, um trotzdem wirken zu können, in immobilisierter Form vor. MIP-1β bindet an Proteoglycane auf Endothelzel en und übt in dieser Form seine physiologische Wirkung aus, Aktivierung der Leukozyten zur Bindung der T-Zel en an Adhäsionsmoleküle (113). Eine solche Wirkung in lokal gebundener Form wurde auch für IL-8 bereits gefunden (113) und für andere Zytokine, darunter MCP-1, postuliert (82, 113). Diese Ergebnisse legen nahe, dass die Endothelbindung pro-adhäsiver Zytokine ein generel er Mechanismus ist (113). Da die Mitglieder verschiedener Chemokinunterfamilien, darunter auch die CC-Familie, an negativ geladene Proteoglycane binden, ist es möglich, dass sie dies auch an damit verwandten _4. Diskussion _ Molekülen im Gefäß- und Parenchymgewebe tun und damit eher einen soliden und gebundenen, als einen flüssigen Konzentrationsgradienten bilden (66). Obwohl diese Erkenntnisse eine lokale Bindung von MCP-1 höchstens vermuten lassen und nicht beweisen, so zeigen sie doch, dass ein lokaler Konzentrationsgradient wie er zur Monozytenchemotaxe durch MCP-1 nötig ist, im systemischen Blutkreislauf schnel verdünnt und mit der Blutströmung ausgeschwemmt würde. Es wird deutlich, dass MCP-1, um an vaskulärer Inflammation mitzuwirken, lediglich lokaler Wirkung durch einen Konzentrationsgradienten bedarf und systemische Effekte durch Molekülabgabe in den Blutkreislauf nicht vergleichbar sind. Das im Kreislauf zirkulierende MCP-1, das aus dem Plaque heraus ins Blut gelangt ist, trägt dort zur Monozytenchemotaxe in seine Ursprungsläsion nicht mehr bei. Im Gegenteil: die Untersuchung transgener Mäuse mit globaler Überexpression intakter MCP-1-Proteine ergab keine Monozyteneinwanderung in die MCP-1-sezernierenden Organe. Der hohe MCP-1-Spiegel im Plasma vermindert sogar die Monozyteninfiltration (91, 99). Er macht zirkulierende Monozyten unfähig, auf lokal erhöhte MCP-1-Spiegel zu reagieren (91, 99). Dies könnte entweder durch Desensibilisierung der Rezeptoren auf Monozyten geschehen oder die MCP-1-Produktion und -Sekretion der transgenen Tiere erzeugt einen so hohen Plasmaspiegel des Chemokins, dass zirkulierende Monozyten im Kreislauf durch Neutralisation lokaler Gradienten nicht mehr reagieren können (99). Die dabei vorgefundene Plasmakonzentration lag im Bereich derer, die in vitro Maxima der Monozytenchemotaxe hervorgerufen hatten (99). Ähnliche Reaktionen sind auch von anderen Chemokinen wie zum Beispiel dem IL-8 berichtet (45, 63, 105). Seine Überproduktion in transgenen Mäusen oder die intervenöse Verabreichung des Interleukins verhinderte die sonst problemlose Induktion einer örtlichen Neutrophilenakkumulation durch lokale IL-8-Gabe (45, 63, 105). _4. Diskussion _ Zur Auslösung einer Leukozyteninfiltration bedarf es demnach einer low-Level- MCP-1-Expression in anatomisch abgeschlossenen Gebieten: die Chemokine zeigen ihre chemoattraktive Wirkung, wenn sie lokal und in niedrigem Level exprimiert werden (91, 99). Die systemische Gabe des Chemokins jedoch antagonisiert diesen Effekt (91, 99). Hieraus erklären sich eventuel die Ergebnisse der multiplen linearen Regressionsanalyse für die IMT aus unseren Daten, nach der bei hoher Plasmakonzentration des MCP-1 Effekte auftreten, die Atherosklerose zu bremsen scheinen. Das MCP-1 im systemischen Blutkreislauf, das im hier untersuchten Kol ektiv größtenteils aus dem Fettgewebe stammt, interferiert mit dem, in der atherosklerotischen Läsion aufgebauten, lokalen MCP-1-Gradienten und könnte hierüber die Monozytenmigration beeinträchtigen. Dies wiederum macht sich in einer geringeren Intima-Media-Dicke bemerkbar. Das Vorliegen großer Fettmasse bei Übergewicht ist dennoch als proatherosklerotisch einzustufen, denn das Fettgewebe verfügt durchaus über MCP-1-unabhängige, proartherogene Mechanismen, wie die von ihm sezernierten, weiteren Adipokine. So löst zum Beispiel die TNF-α-Wirkung Insulinresistenz aus, einen der Schlüsselmechanismen des metabolische Syndroms (49) und damit zu weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren, die al e paral el den Atheroskleroseprozeß vorantreiben. Auch ihr Einfluss zeigte sich in den unifaktoriel en Zusammenhängen der IMT zum Beispiel mit der Insulinresistenz und dem systolischen Blutdruck. Da für das Chemokin sowohl die Triglyceride als auch der Körperfettgehalt unabhängige Einflussfaktoren darstel ten, ist von 2 verschieden MCP-1-Quel en auszugehen, die dessen Konzentration im Blutplasma gemeinsam bestimmen: die atherosklerotische Läsion und das Fettgewebe. Zu welchem Anteil jeder einzelne davon den Plasmaspiegel beeinflusst, kann aus den vorliegenden Daten nicht sicher geklärt werden. _4. Diskussion _ Die Betrachtung des Probandenkol ektivs legt al erdings nahe, dass durch die hohe Prävalenz von Übergewicht, durch Ausschlüsse zahlreicher, kardiovaskulärer Risikofaktoren und das junge Durchschnittsalter der Teilnehmer, der Einfluss des Fettgewebes auf die Chemokinkonzentration im Plasma überwiegt. Das Ausmaß der Atherosklerose zeigt sich deutlich eingeschränkt, denn der Mittelwert der IMT des Kol ektives (0,54 ± 0,11 cm) dementsprechend begrenzten Atheroskleroseeinfluss auf die MCP-1- Plasmaspiegel erwarten. Trotzdem ist dieser Einfluss in geringer Ausprägung vorhanden, was die univariate, positive Korrelation zwischen MCP-1 und der IMT erklären könnte. Dieser Chemokinanteil aus dem Subendothelialraum könnte in diesem Kol ektiv hauptsächlich durch Triglyceride induziert worden 4.5 Leptin und MCP-1-Plasmaspiegel: Ein weiteres, statistisches Model wurde erstel t, um anderweitige Einflüsse des Fettgewebes auf den MCP-1-Plasmaspiegel über alternative Mechanismen als die direkte MCP-1-Sekretion zu untersuchen. Die Sekretion von Leptin aus Fettgewebe könnte dies darstel en, da Leptin die MCP-1-Produktion der Gefäßwand beeinflussen könnte. Das Adipokin ist teilweise in Studien assozi ert mit gestörter Gefäßfunktion, unabhängig von metabolischen und inflammatorischen Störungen, wie sie mit Fettleibigkeit einhergehen. Es wird daher als möglicher Mechanismus angesehen, wie Körperfett nachteiligen Einfluss auf kardiovaskuläre Erkrankungen nehmen kann (106). Seine Rol e wird bestätigt in ob/ob-Knock-out-Mäusen, die kein Leptin bilden können und trotz Fettleibigkeit keine Atherosklerose entwickeln Leptin ist ein Peptid, das Fettzel en in den Kreislauf sezernieren (21). Es reguliert das Körpergewicht über Beeinflussung der Nahrungsaufnahme und deren Verstoffwechselung (21, 127). Es hat außerdem eigene, MCP-1- unabhängige, atherosklerosebegünstigende Wirkungen: seine hypothalamische _4. Diskussion _ Wirkung erhöht den Symphatikotonus und vermittelt hierüber eine Blutdruckerhöhung (21, 71). Über Rezeptoren an Endothel im peripheren Gewebe (13, 71, 127) und glatten Gefäßmuskelzel en (21) stimuliert es in vitro die Proliferation und Migration der glatten Gefäßmuskeln (21, 106). Leptin beschleunigt auch Gefäßverkalkung (21), denn lange Leptingabe löst Kalzifikation vaskulärer Zel en aus (71, 106). Hohes Leptin, wie es bei Fettleibigkeit gefunden wird, kann somit nachteilige Effekte auf die kardiovaskuläre Gesundheit ausüben (13, 21, 127). Leptin induziert auch oxidativen Stress und aktiviert so die Transkription redoxsensitiver Gene die an der Atherosklerose teilhaben, auch die des MCP-1 (21). Leptin stimuliert an Endothelzel en in in vitro eine erhöhte Sekretion von MCP-1 durch die Induktion und Akkumulation reaktiver Sauerstoffspezies (83, In einem Model , das zwar Körperfettgehalt aber nicht Leptin berücksichtigt, könnte Fettgewebe die MCP-1-Plasmakonzentration beeinflussen, indem von ihm sezerniertes Leptin in der Gefäßwand die Produktion und Sekretion von MCP-1 induziert. Daher wurde Leptin in ein gesondertes MCP-1-Model integriert, obwohl es einen starken Zusammenhang zu den ebenfal s im Model berücksichtigten Messwerten für Körperfettgehalt zeigte. Andere Produkte des Fettgewebes wie IL-6 oder TNF-α erreichten im von uns untersuchten Kol ektiv bereits unifaktoriel nicht das nötige Signifikanzniveau und kommen daher auch nicht als ähnlich gelagerte, unabhängige Mechanismen der MCP-1-Induktion in Frage. Auch in diesem statistischen Model ergab die multiple lineare Regressionsanalyse erneut das Alter, die Plasmatriglyceridkonzentration und den prozentualen Körperfettgehalt als einzige unabhängige Einflussfaktoren für das MCP-1. Leptin stel t somit keinen eigenen, unabhängigen Einfluss auf die Plasmakonzentration _4. Diskussion _ Zusammenhang zwischen MCP-1 und Leptin ist am Menschen bereits beschrieben worden (83). Damit ist eine leptinvermittelte MCP-1-Induktion im Subendothelialraum, die einen eigenständigen Fettgewebeeinfluss auf die MCP-1-Plasmakonzentration vortäuschen könnte, unwahrscheinlich. Der beschriebene unabhängige Zusammenhang zwischen Fettmasse und MCP-1 stel te keinen bloßen surrogat-Parameter Grundlagenstudien tatsächlich für eine eigenständige MCP-1-Produktion und Sekretion aus dem Fettgewebe. Dies könnte Folgen haben für Diagnostik und Verständnis der Pathophysiologie der Atherosklerose: bisherige Erkenntnisse über die Rol e des MCP-1 und seine Herkunft aus al en Zel en des Atheroms sprachen dafür, MCP-1 als Plasmamesswert für menschliche Atherosklerose einzusetzen (25, 83). So finden sich in longitudinalen Studien unter Berücksichtigung zahlreicher Risikofaktoren Assoziationen zu Herzinfarkt und Tod al gemein (25). Al erdings wurde dies bisher mit Vorbehalt gesehen, denn eine Überlappung der Wertebereiche der MCP-1-Konzentrationen bei gesunden und kranken Individuen, schränkte seine Anwendbarkeit als Surrogatparameter für kardiovaskuläre Erkrankungen auf Patienten mit bereits bekannter KHK ein (25). Außerdem war eine MCP-1-Synthese in Nicht-Atheromzel en nicht auszuschließen (83). Dies hat sich hiermit bestätigt und bedeutet für MCP-1, dass es nicht ohne weiteres als unabhängiger Marker für Atherosklerose eingesetzt werden kann. 4.6 Widersprüchliche epidemiologische Daten schließen einen IMT-senkenden Einfluss des MCP-1 nicht aus: Die aktuel en epidemiologischen Daten zeigen widersprüchliche Ergebnisse über den Zusammenhang zwischen MCP-1 und al en Stadien der _4. Diskussion _ Hoogeveen et al. zeigten in ihrer Studie an Patienten mit subklinischer Atherosklerose oder beginnender koronarer Herzkrankheit (KHK), dass Patienten mit peripherer arteriel er Verschlußkrankheit (pAVK) signifikant erhöhte MCP-1-Spiegel hatten (48). Sie konnten al erdings keine signifikante MCP-1-Erhöhung bei KHK-Patienten finden. In einem anders aufgebauten Analysemodel zeigt sich aber dennoch ein signifikant erhöhtes KHK-Risiko für MCP-1-Erhöhungen pro SD (48). Dies zeigt, dass der Zusammenhang zwischen der Gefäßerkrankung und dem Chemokin nicht leicht nachzuweisen ist, was möglicherweise durch den störenden Einfluss einer 2. MCP-1-Quel e, wie dem Fettgewebe, erfolgen könnte. So zeigte sich auch bei Hoogeveen et al. ein signifikanter Zusammenhang zwischen MCP-1-Spiegel und BMI. Außerdem wurde bei der Patientengruppe mit ohnehin schwacher KHK ein signifikant erhöhter BMI (P=0,002) und erhöhte WHR (P<0,001) im Vergleich zur gesunden Kontrol gruppe nachgewiesen (48). Ein Unterschied, der sich zwischen den pAVK-Patienten und deren Kontrol gruppe nicht fand (48). Bei Übergewichtigen war die Verbindung zwischen MCP-1 und der Atherosklerose also schwerer Studien an Patienten, die zum Ausschluss chronischer KHK vorgestel t wurden, zeigten einen deutlichen, unabhängigen Zusammenhang zwischen MCP-1 und dem Auftreten von KHK und auch einen signifikanten MCP-1-Anstieg mit zunehmender Belastung der Patienten an kardiovaskulären Risikofaktoren (72). Auch in dieser Studie zeigten sich bei einem großen Anteil von Patienten stark erhöhte BMI-Werte, sodass eine zusätzliche Beeinflussung des MCP-1- Plasmaspiegels durch erhöhte Fettmasse auch hier nicht auszuschließen ist. Durch deutlich ausgeprägte Atherosklerose dürfte der Anteil des aus dem Plaque sezernierten MCP-1 am Plasmaspiegel in dieser Population jedoch sehr ausgeprägt sein, sodass damit ein erhöhter MCP-1-Spiegel bei angiographisch gesicherter, chronischer KHK nachgewiesen werden konnte (72). De Lemos et al. zeigten in einer longitudinalen Studie an Patienten mit akutem Koronarsyndrom den negativen, prognostischen Einfluss einer starken MCP-1- _4. Diskussion _ Erhöhung im Plasma (25). Er fand neben der Verbindung des MCP-1 zu vielen klassischen, kardiovaskulären Risikofaktoren ein signifikant erhöhtes Auftreten Beobachtungszeit bei Probanden mit MCP-1-Werten über der 75. Perzentile (25). Bei dieser Studie handelt es sich um Probanden die durch ihr akutes Koronarsyndrom bereits eine erheblich, atherosklerotische Belastung aufweisen. Störende Einflüsse, wie Fett als weitere Chemokinquel e, treten daher möglicherweise in den Hintergrund und die unabhängige Verbindung des Chemokins zur Atherosklerose in Form des Herzinfarktes lässt sich gut darstel en. Trotzdem findet sich auch hier die Assoziation von MCP-1 und BMI. Viele Studien konnten hingegen keinen Zusammenhang zwischen dem Chemokin und Atherosklerose in den unterschiedlichsten Patientengruppen In einer populationsbasierten Querschnittstudie von Deo et al. erreichte MCP-1 in der multivariaten Analyse neben den traditionel en Risikofaktoren nicht das Signifikanzniveau eines unabhängigen Einflussfaktors der koronaren Gefäßverkalkung (26). Auch hier konnte der Autor weitere mögliche MCP-1- Quel en mit störendem Einfluss nicht ausschließen. Dabei kommen sowohl anderenorts lokalisierte, atherosklerotische Plaques in Frage aber auch das Fettgewebe ist möglich. So zeigte sich auch in dieser Studie ein Zusammenhang von MCP-1 zum BMI (P=0,01) entgegen unseren Daten aber nicht zum prozentualen Körperfettanteil (26). Die Longitudinalstudie von Piemonti et al. an einem Kol ektiv älterer, relativ übergewichtiger Frauen fand zwar univariat die erhöhte KHK-Mortalität bei erhöhtem MCP-1-Spiegel, konnte aber MCP-1 multivariat nicht als unabhängigen negativ prognostischen Faktor für KHK-Mortalität verifizieren (83). Obwohl sich hier keine Verbindung zwischen dem Chemokin und den Übergewichtsmesswerten zeigte, könnte dieses Ergebnis bei dem hohen BMI- Mittelwert der Population durch Fettgewebe als eine zweite MCP-1-Quel e mit verursacht sein. _4. Diskussion _ Haim et al. untersuchte den prognostischen Einfluss erhöhter MCP-1-Spiegel auf die KHK-Mortalität an einem normalgewichtigen Kol ektiv mit chronischer KHK, also an einer Gruppe mit geringem Fetteinfluss und großer atherosklerotischer Belastung (43). Es ließ sich keine Risikozunahme für künftige kardiovaskuläre Events durch erhöhte MCP-1-Spiegel messen (43). An einer anderen Population mit angiograpisch bestätigter, chronischer KHK zeigte sich sogar eine unabhängige, inverse Assoziation des MCP-1 zur KHK (97). Auch in dieser Studie zeigte die Patientengruppe einen signifikant erhöhten BMI im Vergleich zur Kontrol gruppe (97). Daher ist ein störender Einfluss einer MCP-1-Sekretion aus dem Fettgewebe denkbar. Da in dieser Studie der mittlere MCP-1-Plasmaspiegel extrem hoch liegt, könnte es sich hier, wie in der von uns untersuchten Population, ebenfal s um eine Störung des lokalen MCP-1-Gradienten durch systemisch erhöhte MCP-1-Spiegel handeln. Betrachtet man bei der Auswertung der epidemiologischen Studien neben dem Zusammenhang zwischen MCP-1 und Atherosklerose auch die Messwerte für Übergewicht, kann man durchaus die Verbindung des Chemokins zur chronisch-inflammatorischen Gefäßerkrankung finden. Wo dies nicht gelang, finden sich dagegen immer Hinweise auf eine störende, zum Teil sogar interferierende MCP-1-Sekretion aus dem Fettgewebe. Auch bei uns fand sich unifaktoriel eine positive Korrelation zwischen MCP-1 und der IMT. Ein solcher Zusammenhang wurde am Menschen bereits multifaktoriel berichtet und so gedeutet, dass die Proteine eines erhöhten MCP- 1-Plasmaspiegels aus dem Atherom stammen könnten (108). Damit lässt sich auch an unserem Kol ektiv ein geringer Einfluss der Atherosklerose am MCP-1- Plasmaspiegel vermuten. Er fiel jedoch so gering aus, dass er multifaltoriel dem übermächtigen Fettgewebseinfluss unterliegt und seine proatherosklerotische Wirkung nicht mehr messbar ist. _4. Diskussion _ 4.7 Weitere Einflüsse auf die IMT: a) IMT steigt im Alter: Der unabhängige Zusammenhang der IMT mit dem Alter, wie er von uns gemessen wurde, wird durch zahlreiche andere Arbeiten bestätigt (68, 117). Der Alterseinfluss ist an der untersuchten Stel e der Carotis bereits quantitativ untersucht worden und verursacht eine Erhöhung der IMT um 0,01mm/Jahr Genaue physiologische Sol werte für die IMT gibt es bisher nicht (68). Doch lassen verschiedene Arbeiten an kleineren, relativ risikofaktorarmen Populationen eine Abschätzung zu (68). Als vermeintlich gesunde Werte gelten danach mit 45 ± 6,2 Jahren 0,548 ± 0,065 mm an der A. carotis communis (84), mit 47 ± 7Jahren 0,56 ± 0,02 mm für die rechte beziehungsweise 0,58 ± 0,02 mm für die linke A. carotis communis (36). Andere Studien mit älteren Kol ektiven von 52,8 ± 11,8 Jahren zeigten in diesem 0,72 ± 0,13 mm (124) und mit 65,6 ± 3,9 Jahren eine mittlere IMT von 0,83 ± 0,15 mm der A. carotis Mit dem Durchschnittsalter von 42 Jahren ± 12 Jahren liegt die IMT mit ihrem Mittelwert von 0,54 mm ± 0,11 cm damit im wünschenswerten Bereich des entsprechenden Alters. Eine gravierende, atherosklerotische Verdickung der Gefäßwand liegt nicht vor. Dies entspricht den Auswahlkriterien der Probandengruppe. b) HDL-Cholesterin schützt vor IMT-Erhöhung: Das Ergebnis, nach dem HDL auch außerhalb seiner Verbindung zu LDL eigenständige, hemmende Effekte auf die Entstehung der Atherosklerose im Menschen hat, wurde durch andere Arbeiten bestätigt (4, 94, 117). Die Untersuchung einer Population mit niederem HDL- und normwertigen LDL- und Trigylceridkonzentrationen zeigte dort eine hohe Prävalenz (> 84%) von erhöhter mittlerer IMT, die aus mindestens 10 Messwerten al er Carotisabschnitte errechnet wurde (125). _4. Diskussion _ Epidemiologische Daten sprechen für hohes HDL als unabhängigen, protektiven Faktor vor kardiovaskulären Erkrankungen (17). HDL stoppt die Zel adhäsion und –migration von Monozyten am Endothel durch Downregulation der Adhäsionsmoleküle VCAM-1, ICAM-1 und E-Selectin (4, 30) über die Unterbrechung der Signaltransduktion nach Rezeptorbindung der induzierenden Zytokine (20). HDL wirkt in dieser Hinsicht also anti nflammatorisch (30, 94) und greift in den Pathomechanismus der Atherosklerose ein. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit ist ein defektes HDL gefunden worden, dass die Oxidation von LDL nicht hemmen kann (78, 79). Im metabolischen Syndrom ist unter anderen proatherogenen Faktoren die HDL- Konzentration erniedrigt (30). Durch die Wirkung von IL-6 auf Hepatozyten und deren Syntheseleistung, verliert HDL während der akuten-Phase-Reaktion Proteinzusammensetzung (62). Damit verliert HDL in der akuten Phase- Reaktion seine anti nflammatorischen Eigenschaften und bietet keinen Schutz mehr vor Oxidation (62). HDL zeigt also eigenständige, schützende Effekte vor Atherosklerose und IMT- Erhöhung wie sie am vorliegenden Kol ektiv gefunden wurden. c) IL-6 und Intima-Media-Dicke: Unsere Analyse zeigte zwischen IMT und IL-6 mit P=0,0585 den Trend zu einem unabhängigen Zusammenhang. Das Interleukin könnte aus subendothelialer Inflammation stammen, aber auch Indiz sein für eine weitere Reaktionskaskade in Form eines generalisierten, subinflammatorischen Zustands, über den Fettgewebe die Atherosklerose begünstigen könnte. Eine Hauptquel e für IL-6 ist das Fettgewebe, das in vivo über 25% seiner Plasmakonzentration produziert (7, 76). Über seine Sekretion stimuliert das Interleukin in der Leber die CRP-Produktion und vermittelt eine subklinische _4. Diskussion _ Inflammation (7, 76). Diese könnte zum kardiovaskulären Risiko fettleibiger Individuen beitragen (19, 76). Dies könnte geschehen, indem IL-6 andere inflammatorische Zytokine, wie das TNF-α, hochreguliert: TNF-α induziert in Gefäßwandzel en neben der Expression der Adhäsionsmoleküle VCAM-1 und ICAM-1 auch die MCP-1- Produktion (69). Damit sorgt es sowohl über MCP-1, als auch unabhängig vom Chemokin, für Monozytenadhäsion und Monozytenmigration (69). Diese MCP- 1-unabhängige Atherosklerosepromotion könnte den statistischen Trend repräsentieren, der hier neben dem MCP-1-Einfluss im Model für IMT bestand d) Studiendaten zu weitern kardiovaskulären Risikofaktoren: Die mit dieser Arbeit am besten vergleichbare Studie stammt von Urbina et al. (117): dort wurde an jungen, gesunden, asymptomatischen Erwachsenen (mittleres Probandenalter 32 Jahre) die Einflüsse auf die IMT der A. carotis communis untersucht und vergleichbare Stoffwechselfaktoren im statistischen Model berücksichtigt. Es fand sich ein positiver Zusammenhang zwischen IMT der A. carotis communis beziehungsweise des Bulbus und dem Alter. Für die IMT in der A. carotis interna fand sich keine derartige Verbindung (117). Das Probandengeschlecht und der BMI wurden als reine Confounder und nicht als unabhängige Einflussfaktoren bewertet. (117) Außerdem fanden sich bei Urbina et al. (117) und in anderen Arbeiten Verbindungen zum systolischen Blutdruck (37, 111), dem LDL-Cholesterin (4) und ein, bezüglich der IMT, protektiver Einfluss des HDL-Cholesterins (94, 111). Die Unterschiede der Ergebnisse erklären sich zum Teil aus den unterschiedlichen Ausschlusskriterien: während Urbina et al. keine Einschränkungen durchführte (117), wurden von uns starke Hypertoniker ausgeschlossen. Dies könnte den Zusammenhang zwischen Blutdruck und IMT schwächen, sodass er hier nicht signifikant wird. Ähnlich könnten sich die Ausschlusskriterien auch auf LDL-Cholesterin und seine Zusammenhänge auswirken. Die hohe Prävalenz von Übergewicht in unserer Probandengruppe _4. Diskussion _ mit der damit assozi erten, atherogenen Dyslipidämie, bei der LDL-Cholesterin aber nur wenig beeinflusst wird, stärken außerdem den Einfluss anderer Lipoproteine gegenüber dem LDL-Einfluss. MCP-1 wurde von Urbina et al. leider nicht berücksichtigt. 4.8 Weitere Einflüsse auf den MCP-1-Plasmaspiegel: a) Plasmatriglyceride induzieren in der Gefäßwand MCP-1-Produktion: Es fand sich ein Zusammenhang des MCP-1 mit dem Plasmaspiegel der Triglyceride. Auch dieser wurde in der Literatur bereits am Menschen beschrieben (83, 70), blieb aber nicht unangefochten (46). Al erdings weist die widersprechende Arbeit von Hernández et al. (46) die Schwäche auf, dass sie zwar Triglyceride beurteilt, aber weder den prozentualen Körperfettgehalt noch den BMI oder andere Messwerte für Übergewicht und Fettleibigkeit berücksichtigt. Dies kann eine entscheidende Rol e spielen, denn in jener Studie könnte der hohe Triglyceridspiegel lediglich Confounder einer vorliegenden Fettleibigkeit mit eigenem atherogenen Einfluss auf MCP-1 sein. Die unabhängige Assoziation zwischen Triglyceridkonzentration und MCP-1 könnte auf verschiedenen Mechanismen beruhen: In vitro-Versuche an menschlichen Peritonealmakrophagen zeigen, dass oxidiertes VLDL, als besonders triglyceridreiches Lipoprotein (31), eine MCP-1- mRNA-Expression induzieren kann (120). Auch natives VLDL wirkt ebenfal s induzierend, aber wesentlich schwächer als seine oxdierte Variante (120). Dabei wirkt oxidiertes VLDL sogar stärker MCP-1-induzierend als oxidiertes LDL (120). Nach der mRNA-Expression erhöht sich darauf hin auch die MCP-1- Proteinsekretion der Zel en, was eine verstärkte Monozytenmigration auslöst (120). Ähnliches fand sich in Kulturen von Endothelzel en aus Hasenaorten: hier exprimierten die Zel en nach Kontakt mit oxidiertem und nativem VLDL MCP-1- mRNA, wobei auch hier das oxidierte VLDL stärker wirkte als natives VLDL (98). Auch in menschlichen Endothelzel en und glatten Gefäßmuskelzel en wurde nach Behandlung mit oxidiertem VLDL MCP-1-mRNA exprimiert (31). _4. Diskussion _ Des Weiteren zeigen Studien zur fokalen Glomerulumsklerose, einem renalen Pendant zur vaskulären Atherosklerose, dass eine VLDL-Behandlung einer Kultur von Mesangiumzel en der menschlichen Niere dort die MCP-1- Gentranskription und als Folge dessen auch die MCP-1-Proteinfreisetzung erhöht (31). Die anschließend verstärkt beobachtete Monozytenadhäsion an den sezernierenden Mesangiumzel en konnte durch MCP-1-Antikörper vol ständig blockiert werden (31). Damit könnte VLDL und seine oxidierte Variante sowohl durch die Initiation der Monozytenrekrutierung (31, 98) als auch bei der anschließenden, exzessiven Lipidablagerung und Schaumzel bildung (31) für die Atherogenese eine wichtige Rol e spielen (98). Die Untersuchung auf den Signaltransduktionsmechanismus des VLDL in Mesangiumzel en ergab, dass die reine Lipidkomponente die MCP-1- induzierende Wirkung nur schwächer auslösen kann, als das vol ständige Lipoprotein (31). Sie tut dies durch eine Aktivierung der Kalzium-abhängigen Proteinkinase C (31). Da Erkenntnisse vorliegen über eine mögliche NF-κB- Aktivierung durch Proteinkinase C, über NF-κB-Bindungsstel en am MCP-1- Promotor (31) und damit eine mögliche NF-κB-Beteiligung an der MCP-1- Expression, lässt sich die Hypothese über einen Transduktionspathway der Proteinkinase C via NF-κB-Aktivierung zur Aktivierung der MCP-1- Genexpression in Mesangiumzel en aufstel en (31). Andere in vitro- und in vivo-Versuche zeigen, dass sowohl Triglyceride als auch VLDL über eine Fettsäurefreisetzung aus VLDL NF-κB in Endothelzel en aus menschlichen Umbilikalvenen aktivieren können, unabhängig von oxidativem Stress (29, 70). Als Mechanismus kommt die durch Lipoproteinlipase ausgelöste Freisetzung verschiedener Fettsäuren wie Ölsäure und Linolensäure aus Triglyceriden in Frage, denen in vitro die NF-κB-Aktivierung gelang (29). Das aktivierte NF-κB ist in atherosklerotischen Plaques präsent, während nur wenig in gesunden Gefäßen gefunden wird (29). _4. Diskussion _ IDL ist ein weiteres Lipoprotein, das die atherogene Wirkung der Triglyceride bewirkt. Es erhöht unter anderem in vitro bei Endothelzel en menschlicher MCP-1-mRNA-Expression Proteinfreisetzung (70). Dabei zeigt das IDL aus dem Blutplasma von Diabetikern eine signifikant höhere Wirksamkeit als jenes von gesunden Individuen (70). Diese Wirksamkeit zeigt außerdem eine Korrelation zum HbA1c der Diabetiker (70). Dies spricht für die stärkere Wirksamkeit eines qualitativ veränderten IDL-Partikels (70). Der Triglyceridspiegel ist mit der Fähigkeit des IDL zur proatherogenen Zytokininduktion assozi ert, da der hohe Triglyceridgehalt des Plasmas den quantitativen Nachschub des IDL darstel t und so die IDL-Massenzunahme induziert (70). Der exakte Mechanismus der Zytokininduktion an Endothelzel en menschlicher Umbilikalvenen durch IDL ist noch nicht vol ständig bekannt (70). Als Signalpathway der MCP-1-Induktion gilt die oxidative Aktivierung des NF-κB- Transkriptionsfaktor durch bisher nicht identifizierte Komponenten des IDL (70). Diese bisherigen Erkenntnisse und der von uns gemessene, unabhängige Zusammenhang zwischen Triglyceriden und MCP-1 im Plasma spricht für die Model e der Atherosklerosepathogenese, in denen triglyceridreiche Lipoproteine die MCP-1-Synthese im Subendothelialraum atherosklerotischer Läsionen induzieren können (120). Versuche mit lokaler Gabe von MCP-1 in den Kolateralkreislauf der Femoralarterie zeigen keine Veränderungen an Triglycerid-, VLDL-, Gesamtcholesterin-, LDL-Cholesterin- und HDL- Cholesterinmesswerten (118). Dies ist Indiz für einen kausal gerichteten Zusammenhang in dem Trigylceride das MCP-1 beeinflussen und nicht b) MCP-1 steigt mit dem Probandenalter: Die multiple lineare Regressionanalyse offenbarte zwischen MCP-1 und dem Probandenalter einen unabhängigen Einfluss, wie er durch andere Arbeiten über MCP-1 am Menschen bestätigt wird (25, 83). _4. Diskussion _ 4.9 Einschränkungen der Ergebnisse: Die Erfahrung des Untersuchers stel t einen Einflussfaktor bei der Durchführung und Auswertung jeder sonographischen Messungen dar, also auch die IMT- Dies wurde durch Qualitätssicherungsmaßnahmen vermieden, im Rahmen derer die Messgenauigkeit der messenden Person durch mindestens 30 überwachte Übungsmessungen in mehrtägigem Training und durchgehender Kontrol e der erhobenen Messdaten und Bilder von erfahrenen Untersuchern optimiert wurde. Da vielen Probanden nur ungenaue Angaben über ihr ehemaliges Rauchverhalten machen konnten, ließ sich die Gruppe der ehemaligen Raucher ungenau erfassen. Dies ist aber ein Phänomen, mit dem al e Studien umgehen müssen, die Rauchverhalten berücksichtigen. Um trotzdem vorhandene Ungenauigkeiten zu reduzieren, wurden nur aktive Raucher als solche erfasst und al e Exraucher als Nichtraucher klassifiziert. Damit sank der Raucheranteil im Kol ektiv und die Einflüsse des Rauchens wurden eher unterschätzt. Eine gewisse Ungenauigkeit der Zusammenhänge ergibt sich aus der hohen intraindividuel en Schwankung der Triglyceridkonzentration im Plasma, die bei nur einmaliger Messung nicht erfasst werden kann (3). Diesem Risiko wird durch das Studienprotokol Rechnung getragen: es verlangt eine Nüchternphase vor der Untersuchung von mindestens 8 Stunden für al e Probanden. Da die größten Triglyceridschwankungen durch deren alimentäre Aufnahme entstehen (28, 40), sind derartige, ernährungsbedingte Schwankungen minimiert. Des Weiteren wird über verschiedene Subtypen des Übergewichts berichtet, welche in Studien, bei denen Komponenten des metabolischen Syndroms als Ausschlusskriterien dienten, ein bestimmter Subtyp überrepräsentiert wird und die Datenanalyse kompliziert (53). Da eine solche Selektion nicht auszuschließen ist, wurde auf die Besonderheiten der Probandengruppe und ihrer Messwerte ausführlich eingegangen und an kritischen Stel en mehrfach auf sie verwiesen. _4. Diskussion _ Eine Verfälschung der Messwerte des Blutplasmas durch lokale Endothelverletzung bei der Blutabnahme ist unwahrscheinlich, aber wie bei al en Studien die Blutwerte verwenden, nicht auszuschließen. Der Studienaufbau als Querschnittsstudie kann lediglich Zusammenhänge erfassen, aber keine Kausalitäten aufdecken. Da weitere, spätere Analysen der longitudinal angelegten TULIP-Studie bereits geplant sind, werden diese über kausale Zusammenhänge Auskunft geben können. 4.10 Übertragbarkeit der Ergebnisse: Da Ein- und Ausschlusskriterien eine junge Probandengruppe mit Übergewicht beziehungsweise erhöhtem Risiko für Diabetes betrafen, handelt es sich hier um eine „non-population based"-Studie. Damit sind die Ergebnisse auch nur auf diese Untergruppe und nicht auf die Gesamtbevölkerung übertragbar. Dennoch zeigen die Daten einen Einfluss, der bei gleich welcher Risikofaktorenkombination in Individuen immer in gewissem Ausmaß vorliegen dürfte und der zur genaueren Erforschung Anlass gibt. Inflammation und Präatherosklerose bei Insulinresistenz: Bedeutung löslicher MCP-1-Spiegel Einleitung: Die erhöhte kardiovaskuläre Morbidität bei metabolischem Syndrom beruht im Wesentlichen auf atherosklerotischen Gefäßkomplikationen. Ob hier die insulinresistenzassozi erte Dyslipoproteinämie, Veränderungen in Glukosehomöostase Hyperinsulinämie inflammatorische Mechanismen, neben der essentiel en Hypertonie, von Bedeutung sind, ist noch nicht hinreichend geklärt. Auf inflammatorischer Ebene wird einer gesteigerten endothelialen Monozytenadhäsion und Immigration in den Subendothelialraum eine wichtige Rol e in der Atherosklerosepathogenese zugesprochen. Hier scheint insbesondere dem „monocyte-chemoattractant protein-1" (MCP-1) eine Triggerfunktion zu zukommen. MCP-1 auf aktivierten Endothelzel en vermehrt exprimiert, reguliert Adhäsion und insbesondere die transendotheliale Diapedese von Monozyten und steuert damit inflammatorische Prozesse in der Gefäßwand. Die Erforschung dieser Zusammenhänge, insbesondere die Bedeutung löslicher MCP-1-Spiegel im Serum, könnte neue prädiktive sowie therapeutische Ansätze zur Prävention atherosklerotischer Erkrankungen hyperglykämiebedingten Gefäßwandveränderungen untersuchten wir die Assoziation von MCP-1- Spiegeln (mittels ELISA im Nüchternplasma) und Intima-Media-Dicke (mittels hochauflösendem Ultraschal - 13 Mhz) in einem noch normoglykämischen Probandenkol ektiv mit einem erhöhten Typ-2 Diabetesrisiko. Zusätzlich erfolgte zur multifaktoriel en Analyse eine differenzierte Diagnostik auf etablierte metabolische Variablen, wie oraler Glukosetoleranztest, Insulinbestimmung (nüchtern und nach standardisierter Belastung) zur Ermittlung des Insulinsensitivitätsindex (ISI nach Matsuda), Lipoproteinanalytik neben den klassischen antropometrischen Faktoren wie BMI, waist-to-hip-Ratio (WHR), Körperfettanalyse sowie CRP, TNF-α und Interleukin 6 als weitere Inflammationsmarker. Ergebnis: Die IMT zeigte eine signifikante Korrelation (nach Pearson) zum Lebensalter, BMI, WHR, systolischer Blutdruck, Blutzucker, HbA1c, ISI, HDL-Cholesterin, IL-6 und MCP-1. Nicht signifikant in unserem Prädiabetikerkol ektiv hingegen waren diastolischer Blutdruck, LDL-Cholesterin, Triglyceride, Leptin, hsCRP und TNF-α. In der multifaktoriel en Analyse (multiple lineare Regression) unter Einschluss der univariat signifikanten Variablen, waren lediglich Alter, HDL-Cholesterin und MCP-1-Spiegel von relevanter Bedeutung. Hier zeigten sich al erdings höhere MCP-1-Spiegel mit einer niedrigeren IMT assozi ert. Die Betrachtung von welchen Faktoren die löslichen MCP-1-Spiegel primär abhängen, zeigte das Lebensalter, die prozentuale Körperfettmasse und die Serum-Triglyceride von signifikanter Bedeutung. Das Ergebnis erhöhter MCP-1-Spiegel bei geringerer Atherosklerosemanifestation (niedrige IMT) in dem untersuchten jungen Prädiabetikerkol ektiv lässt eine eher vaskuloprotektive Bedeutung löslicher MCP-1-Moleküle in dieser frühen Lebensphase vermuten. Der Gedanke die Endothelaktivierung bei Insulinresistenz würde zu erhöhten löslichen MCP-1- Spiegeln führen, die damit das Atheroskleroserisiko abschätzen lassen, ist also nicht ohne weiteres durch die Daten zu unterstützen. Die Arbeit bestätigt vielmehr, dass die löslichen MCP-1-Spiegel stark vom Lebensalter und von der Körperfettmasse Literaturhinweise, Insulinresistenz) eine wesentliche Quel e von MCP-1 darstel en könnte. Die genaue Bedeutung dieser MCP-1 Quel e für die periphere Gefäßstrombahn, insbesondere unter dem Einfluss verschiedener Risikofaktorenprofile, ist noch nicht hinreichend geklärt. Als Hypothese könnte damit postuliert werden, dass die messbaren MCP-1- Spiegel im Blut nicht das auf Endothelzel en atherosklerosegefährdeter Gefäßregionen exprimierten MCP-1 widerspiegeln und damit nicht geeignet sind, den lokalen Inflammationsprozeß am Endothel peripherer Gefäße _Literaturliste _ Agewall, S.; Fagerberg, Carotid Artery Wal Intima- B.; Attvall, S.; Media Thickness Is Associated With Insulin- Urbanavicius, V.; Mediated Glucose Disposal in Men at High and Low Coronary Risk. 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Ich danke meiner Mutter, die mir mit ihrer Lebenserfahrung und Ruhe in schweren Situationen immer ein lieber Gesprächspartner ist und deren Rat ich nie missen möchte. Ich danke Euch dafür. Mein Dank gilt außerdem Prof. Dr. Häring und der Arbeitsgruppe von Dr. Bal etshofer, Dr. Rittig und Dr. Stock, dass sie mir die Erstel ung meiner Doktorarbeit ermöglichten und mir beim zeitaufwendigen Erlernen der dafür notwendigen praktischen und theoretischen Fähigkeiten behilflich waren. Ihr steter Einsatz, ihre Anregungen und ihre ständige Erreichbarkeit für al e Fragen haben mir bei dieser Arbeit immer geholfen, den richtigen Weg zu finden. Ich danke dem ganzen Team des TULIP-Labors und des Zentral abors der Uni Tübingen für seine Unterstützung. Herzlich bedanken möchte ich mich auch bei al en meinen Freunden, Kommilitonen und Familienmitgliedern, die sich für meine zahl osen sonographischen Übungsmessungen als Probanden zu Verfügung gestel t haben. Ganz besonders verdient haben ihn meine Mutter und meine Tante Gisela Paulus, die beide in langen Reihenmessungen am Ultraschal viel Geduld bewiesen haben und Franziska Ulsamer, die mit ihrer unkomplizierten terminlichen Flexibilität oft in die Bresche springen musste. Ein speziel er Dank geht an meinen Statistiker Dr. Gunnar Blumenstock, der bei einer verzwickten Datenlage nicht nur viel Zeit und Mühe investiert hat, sondern neben seinem fachlichen auch sein didaktisches Können unter Beweis gestel t hat. Sie sind mir eine große Hilfe gewesen und ich habe bei Ihnen viel lernen Ich danke auch Lothar, Cordula, Irene und Bernadette Ulsamer. Durch viele große und kleine Hilfen im oft turbulenten Al tag um meine Doktorarbeit herum haben sie immer den stetigen Fortschritt dieser Arbeit unterstütz und sich dabei oft als ruhender Pol entpuppt. Mein ganz besonderer Dank gilt meiner Verlobten Franziska Ulsamer. In einem so arbeitsintensiven Studium, wie Medizin, musste sie oft genug unsere gemeinsamen und ihre eigenen Interessen hinten anstel en. Durch ihr ständiges Bemühen um unsere gemeinsame Zukunft, ihre ansteckend gute Laune und ihre unerschöpfliche Geduld mit mir hat sie mehr als jeder andere zu dieser Arbeit beigetragen. Ohne meine (definitiv) bessere Hälfte, die mir immer den Rücken freigehalten hat, sogar als sie selbst von Prüfungen, Verletzung und Operation stark angeschlagen war, wäre mir diese Arbeit oft über den Kopf gewachsen. Ich danke Dir für Deinen Beistand in einer turbulenten Zeit und ich freue mich darauf, auch die ruhigeren Zeiten mit Dir genießen zu können. Name: Björn Kocher Geburtstag: 29.04.1977 Familienstand: ledig Konfession: evangelisch Eltern: Kurt Kocher (Zahnarzt) und Ingrid Kocher, geb. Höhn (Lehrerin) Geboren in Tübingen Schulabschluss mit Abitur September 1997-September 1998: Zivildienst im Rettungsdienst des Deutschen Roten Kreuzes im Kreisverband Tübingen. Anschließend fortgesetzt als ehrenamtliche Tätigkeit Oktober 1999-September 1999: 2 Semester Jurastudium in Tübingen Beginn des Medizinstudiums in 12.-13. März 2002: Physikum in Tübingen bestanden 22. Juli-25. August 2002: Famulatur in der Medizinischen Klinik Tübingen auf dem Gebiet Innere 24.-25. März 2003: 1. Staatsexamen in Tübingen Beginn meiner Dissertation auf dem Gebiet der Angiologie 15. September-28. September 2003: Famulatur in einer al gemeinmedizinischen Hausarztpraxis 16. Februar-14. März 2004: Famulatur am Klinikum Garmisch- Partenkirchen auf dem Gebiet der 15. März-16. April 2004: Famulatur in einer radiologischen Praxis in Sindelfingen. 31. August-3. September 2004: Posterpräsentation der Doktorarbeit auf der 13. Jahrestagung der Deutschen Gesel schaft für Angiologie in Wien. 28. Februar-16. März 2005 Famulatur in einer Kinderarztpraxis in 8. September 2005 2. Staatsexamen in Tübingen Oktober 2005- November 2006 Praktischen Jahres im städtischen Krankenhaus Sindelfingen, Wahlfach 15. und 16. November 2006 3. Staatsexamen in Tübingen Ab 15. Dezember 2006 Assistenzarzt in der Orthopädie des Krankenhaus Sindelfingen

Source: http://www.b4bh.ch/userfiles/Accuracy_KocherTUE_170607_pdf.pdf

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Beth Jacob's Vol. 26 - No. 2 february, march 2010 adar, NisaN 5770 Dates To Remember PURIM @BETH JACOB Saturday & Sunday, February 27 & 28 Special Purim Celebration for Young Children including Costume Parade & entertainment at 6:00 pm on Saturday, February 27. Mincha and Ma'ariv at 6:30 pm imme- diately followed by the reading

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Hamilton Elementary School Student Handbook 2016-2017 It's All About the Learning Ph: 816-583-4811 Fax: 816-583-7919 School Hours: 8:00-3:00 Office Hours: 7:30-4:30 HAMILTON R-II SCHOOL DISTRICT School Calendar 2016-2017 New Staff In-Service All Staff In-Service First Day of School-Early Dismissal 1:00