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Nutri_info_num8 d.indd

Nutri info 8
NutricióN
PareNteral
¿Parcial o
comPleta?
Dra. Jimena abilés
Nutricionista, Hospital Costa del Sol de Marbella
Dr. Gonzalo moratalla
Facultativo Especialista de Área Medicina
Intensiva, Hospital Virgen de la Victoria
de Málaga
Nutri info 8
Nutri info 8
1 iNtroDuccióN .
2 resPuesta metabólica al ayuNo .
respuesta metabólica en situación de estrés .
tolerancia al ayuno en situación de estrés .
Papel de la nutrición para prevenir o evitar las consecuencias
clínicas de la desnutrición
.
3 NutricióN PareNteral Periférica .
4 características De la NPP Parcial y total .
indicaciones .
Ventajas e inconvenientes .
recomendaciones de su uso .
factores y/o causas asociadas a la aparición de flebitis .
medidas encaminadas a reducir, o en su caso a retrasar, la aparición de la flebitis .
5 coNclusioNes .
6 biblioGrafía . 10
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Depósito legal: B-20965-2010ISSN 2013-8199 Nutrición Parenteral Periférica, ¿parcial o completa?
NutricióN PareNteral Periférica,
¿Parcial o comPleta?
Dra. Jimena abilés
Nutricionista, Hospital Costa del Sol de Marbella
Dr. Gonzalo moratalla
Facultativo Especialista de Área Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Victoria de Málaga
La nutrición artificial debe ser considerada, de la vía venosa, la han convertido en un más que como una forma fundamentalmente recurso terapéutico muy útil en determinadas de administración de nutrientes, como un situaciones clínicas [2]. medio para conseguir la mejor utilización de actualmente es de amplia utilización en los
éstos por parte del organismo, de manera que hospitales, pudiendo suponer más del 50%
las tendencias actuales van dirigidas a fórmu- de las indicaciones de NP en un hospital tipo.
las de nutrición orientadas a frenar la degrada- Aunque en un principio se indicaba casi siem-
ción proteica y al estímulo de la síntesis, adap- pre en el post-operatorio, hace ya muchos
tándose lo máximo posible a la situación fisio- años que se recomienda el uso de la misma no
patológica en curso.
sólo para este tipo de pacientes, si no tam-
Cuando la nutrición oral/enteral no es posible, la bién para aquellos cuya Ne no sea completa
administración por vía intravenosa es la alterna- o en los que ingieren insuficiente cantidad de tiva, pero no está exenta de riesgos y complica- proteínas y calorías por vía oral, haciendo hin- capié en la disminución de los riesgos metabó-licos y del catéter [3, 4].
la Nutrición Parenteral Periférica (NPP)
evita los potenciales efectos deletéreos rela-
cionados con el acceso venoso central. Sin
embrago la duración de la nutrición y la osmo-
laridad de la mezcla son las principales limita-
La NPP es un recurso ciones para su uso [1]. De hecho, la NPP ha sido terapéutico muy útil que cuestionada porque supone un aporte insufi-ciente, a lo que hay que añadir el deterioro puede evitar el deterioro potencial de la función inmunológica, hormo- metabólico-nutricional del nal y de equilibrio de la flora del intestino ante paciente, lo que repercute el ayuno digestivo prolongado. Ambos aspec-tos hacen que, en opinión de muchos autores, en una reducción no sea un método adecuado de soporte nutri- significativa de las cional. Sin embargo la evidencia de que un complicaciones, disminuye alto porcentaje de pacientes precisan aportes las exploraciones y acorta la calóricos más bajos de lo que se calculaba por las clásicas ecuaciones y las recomendaciones encaminadas a un adecuado mantenimiento Nutri info 8
2 resPuesta metabólica al ayuNo
La glucosa es la fuente energética preferida por lo que se anula el mecanismo ahorrador de nitró- el organismo humano. Durante el ayuno, su dis- geno. Por tanto, la proteólisis no se atenúa en el ponibilidad disminuye conforme se agotan las tiempo, como ocurría en el ayuno, sino que se reservas de glucógeno [5].
mantiene, provocando una importante pérdida proteica a nivel muscular y visceral [5, 6]. Aunque los lípidos constituyen una fuente alter-nativa de energía, existen tejidos como la corteza tolerancia al ayuno en situación de
suprarrenal, la médula renal, los eritrocitos, el sistema nervioso central y el músculo cardíaco que requieren de una fase de adaptación para No se conoce el tiempo que un individuo tolera el utilizarlos en forma de cuerpos cetónicos con ayuno completo sin que aparezcan consecuen- objeto de obtener energía. Durante esta fase de cias adversas derivadas del mismo.
"cetoadaptación", la única fuente de glucosa es la degradación de los aminoácidos por medio de la Si bien un sujeto sano dispone de mecanismos gluconeogénesis, ya que en el metabolismo inter- para soportar el ayuno durante un tiempo más o medio, el paso de carbohidratos a grasa es un menos prolongado, en el enfermo, la agresión se paso irreversible [5].
acompaña de pérdida progresiva de masa celular corporal con rápido desarrollo de desnutrición y Hay por tanto una tasa mínima obligada de oxida- graves consecuencias asociadas [7].
ción de glucosa por lo que se pierden grandes cantidades de nitrógeno.
se ha demostrado que las funciones fisiológi-
cas básicas se alteran cuando las proteínas

Una vez adaptados los tejidos para el consumo de corporales se han deplecionado en un 20%.
cuerpos cetónicos, desciende la proteólisis mus-cular necesaria para la gluconeogenesis y por tanto disminuye la pérdida de nitrógeno. Estas Se han observado pérdidas modificaciones se producen en un ambiente hor- del 6% del pool total de monal caracterizado por niveles disminuidos de insulina y sin una excesiva respuesta de hormo- proteínas en pacientes nas contrarreguladoras (adrenalina, cortisol, glu- sometidos a cirugía cagón y hormona del crecimiento) lo que contri- programada sin ingesta los buye a una situación de hipometabolismo, que permite subsistir en el ayuno prolongado [6].
primeros 3-4 días postoperatorios y dieta respuesta metabólica en situación
normal voluntaria posterior y de estrés
del 16% en pacientes críticos Cuando el ayuno se asocia a un menor o mayor tras 21 días de evolución grado de agresión, el organismo desencadena una respuesta neuroendocrina, inflamatoria y metabólica que les permite satisfacer una mayor demanda de sustratos energéticos dirigidos a En un día, un individuo enfermo, puede perder resolver la causa de la situación de estrés y man- entre 20 y 40 gramos de nitrógeno (según el tener la supervivencia grado de agresión). Se han observado pérdidas del 6% del pool total de proteínas en pacientes La variación en el complejo hormonal (complejo sometidos a cirugía programada sin ingesta los hipotálamo-hipofisario) comporta elevados nive- primeros 3-4 días postoperatorios y dieta normal les de insulina y hormonas contrarreguladoras, voluntaria posterior y del 16% en pacientes críti- que reducen la síntesis de cuerpos cetónicos, con cos tras 21 días de evolución [8, 9].
Nutrición Parenteral Periférica, ¿parcial o completa?
Papel de la nutrición para prevenir
o evitar las consecuencias clínicas

Es necesario ingerir de 100 a de la desnutrición
150 kcals no proteicas para En pacientes que reciben un soporte nutricional que 1 g de nitrógeno se adecuado con aporte de aminoácidos, la probabi- utilice en la síntesis de lidad de supervivencia es algo mayor, si bien no suprime por completo la respuesta catabólica ya que hasta que no se resuelva el proceso agresivo persiste el catabolismo, la menor tolerancia al ayuno, el incremento del gasto energético en Pues bien, cuando un paciente requiere soporte reposo y la disminución de la respuesta a facto- nutricional, la vía enteral siempre es la primera res anabólicos [5]. opción, es más fisiológica, tiene menores costes y Con la nutrición se pretende influir en la compo- prácticamente está exenta de complicaciones.
sición corporal del individuo enfermo, mantenien- Si la ruta enteral no es factible, existe la posibili- do la masa corporal o por lo menos atenuando las dad de nutrir a través de la vía intravenosa; sin pérdidas de tejido magro, lo que se consigue con embargo, los riesgos y dificultades que supone la el aporte de precursores de la neoglucogénesis.
cateterización de una vena central, la sepsis aso- Por tanto el objetivo básico del apoyo nutricio-
ciada, así como el manejo de soluciones hiperos- nal es ayudar al metabolismo de las proteínas,
molares, limitan una deseada y amplia aplicación.
teniendo en cuenta que el suministro y utiliza-
la Nutrición Parenteral Periférica (NPP) es una
ción de fuentes de energía no proteicas (gluco-
técnica que permite aportes nutritivos por vía
sa y lípidos), son determinantes del equilibrio
intravenosa con una concentración de nutrien-
entre el anabolismo y el catabolismo de los
tes y minerales condicionada por la osmolaridad
aminoácidos [6].
de la mezcla (entre 700 y 900 mOsm/L), lo que
El empleo de las cadenas de carbono de un ami- posibilita su administración por vía periférica y
noácido puede actuar como fuente de energía, evita los potenciales efectos deletéreos del
por ello el suministro de fuentes energéticas no acceso venoso central [11].
proteicas permite que se usen con más eficacia Aunque esto supone limitaciones en las cantida- para la síntesis proteica [6]. des de principios inmediatos y en los iones, puede Es necesario ingerir de 100 a 150 kcals no protei- ser una alternativa a la Nutrición Parenteral por cas para que 1 g de nitrógeno se utilice en la sín- vía central (NPC) e incluso un complemento a tesis de proteínas [10].
Nutrición Enteral (NE) o ingesta oral insuficiente.
3 NutricióN PareNteral Periférica
En 1973, Blackburn y cols. [12] introdujeron el con- Blackburn pensó que la administración de ami- cepto de la NPP basándose en el tratamiento de noácidos promovía el anabolismo proteico "ahorro proteico". Este se fundamentaba en el mediante la grasa endógena como fuente ener- efecto causado por la administración exclusiva de gética, en presencia de niveles bajos de insulina.
aminoácidos a pacientes sometidos a ayuno tera- Pero dicha práctica acarreaba como consecuencia péutico. Se sabía que el ayuno modificaba el el aumento de la concentración de aminoácidos cociente insulina: glucagón y que la disminución libres cerca de 10 veces por arriba de los valores de insulina tenía un efecto favorable sobre la normales. Mas tarde, se observó que la adición de movilización de la grasa periférica por lo que glucosa hipotónica promovía el descenso de los Nutri info 8
niveles de aminoácidos y cuerpos cetónicos, aún existen dos tipos de NPP [1]:
en presencia de valores de insulina cercanos al • Hipocalórica o parcial: Carente de grasas y
normal. Así es como nació el concepto de la NPP.
que no cubre todas las necesidades nutriciona- A veces el concepto de NPP lleva implícita la idea les, lo que limita el tiempo de utilización y sus de NP hipocalórica, ya que en la mayoría de los casos las limitaciones de volumen y/u osmolari- • Normocalórica o total: Puede llegar a cubrir
dad de la mezcla obligan a administrar una canti- las necesidades nutricionales de un individuo, dad de energía y proteínas que no cubren las si está adecuadamente indicada. necesidades del paciente, lo que implica un balan-ce negativo de energía y nitrógeno. Sin embargo actualmente existe la premisa de que la NPP
en algunas situaciones p.ej. en pacientes que debe contener los tres macronutrientes, por lo
toleran o necesitan gran volumen de líquidos se que la NPP parcial esta prácticamente en des-
pueden cubrir todas las necesidades de nutrien- tes y energía exclusivamente a través de una NPP.
4 características De la NPP Parcial y
Las características de la NPP parcial y total se La utilización de NPP total ha sido posible a raíz
detallan en la tabla 1. ambas difieren básicamen-
del diseño de emulsiones lipídicas, que por su te en su efecto sobre el balance nutricional.
baja osmolaridad y alta concentración calórica son adecuadas para esta indicación.
Así, la NPP parcial persigue el concepto de "aho-
rro proteico" siendo un tratamiento claramente
insuficiente
que pretende únicamente reducir en
lo posible el grado de deterioro del estado nutri-
cional que se está produciendo. Aunque aporta
La utilización de NPP total una cantidad considerable de aminoácidos ha sido posible a raíz del (Tabla 1), 2500 ml suponen aproximadamente 800 kcal con una relación de kcal no proteicas diseño de emulsiones por gramo de nitrógeno de 42:1.
lipídicas, que por su baja La situación de "síntesis proteica", que es la osmolaridad y alta deseable, consigue un predominio de las funcio- concentración calórica son nes de síntesis sobre las de degradación, esto es, adecuadas para esta una situación de balance nutricional positivo y se logra con un aporte adecuado de nutrientes y de calorías no proteicas (glucosa y lípidos) [6].
tabla 1. características de la NPP parcial y total
NPP parcial
NPP total
Volumen aproximado (ml)
Gramos de nitrógeno (g N2)
razón calorías no proteicas/g N2
relación kcals hidrocarbonadas y lipídicas
Nutrición Parenteral Periférica, ¿parcial o completa?
tabla 2. indicaciones de la NPP total
Pacientes no quirúrgicos
• Ayuno > 7 días y de duración incierta.
• Periodo postoperatorio de cirugía mayor ante la presen- cia de malnutrición y neoplasia (tumores gástricos o de • Relacionadas con el catéter venoso central (CVC): - Retirada del CVC por infección, sepsis o trombosis • Período postoperatorio en función del estado nutricional, - Dificultades técnicas para acceder a una vía central la previsión de ayuno y del grado de estrés: - Trastornos de la coagulación - Pacientes con desnutrición leve y estrés moderado o - Nutrición "puente" hasta colocar CVC pacientes con desnutrición moderada y estrés leve - Suspensión temporal de la NPC por complicaciones - Pacientes normonutridos en los que el período de secundarias al CVC.
ayuno se prolongue > de 7 días • Íleo no quirúrgico • Otras indicaciones: - Soporte nutricional complementario de la nutrición enteral u oral insuficiente - Imposibilidad de colocar sonda nasogástrica- Intolerancia a la nutrición enteral total o parcial.
cimiento de la necesidad de un equilibrio en el apor-te de nutrientes y la posibilidad de aportar todos los Si bien la NPP en general ha surgido como una alter- nutrientes por esta vía, han limitado su uso. nativa a la NPC por su mayor facilidad de manejo y menor riesgo de complicaciones, limitando su uso a Dado que la NPP total esta orientada no solo a
pacientes que no precisan aportes calórico-protei- evitar la degradación proteica sino también al
cos elevados, la evidencia de que un alto porcentaje estímulo de la síntesis, para lo cual los aportes
de pacientes precisan de aportes calóricos más no precisan ser excesivamente elevados,
bajos de lo que se creía (calculados a través de las encuentra una variedad de indicaciones que se
fórmulas como la de Harris Benedict, Long etc.) ha detallan en la tabla 2 [4, 11].
ampliado la posibilidad de utilización de la NPP [2]. Cabe destacar que aunque se recomienda que su Por otro lado, el poder aportarla como comple- duración no sea superior a 7-10 días, la calidad y mentaria a la NE incompleta o a la nutrición oral localización de los accesos venosos, la composi- insuficiente, se ha convertido en la indicación ción en macro y micronutrientes y la cobertura clave de la misma [4].
de las necesidades calórico-proteicas, muchas A pesar de que la NPP parcial tiene sus indicaciones veces nos permiten utilizarla por períodos de en los periodos postoperatorios inmediatos, el cono- tiempo mas prolongados [3].
tabla 3. Ventajas e inconvenientes de la NPP parcial y total
Al poderse administrar por una vía periférica, se Aporte de carbohidratos NPP evitan los riesgos deriva- Menor incidencia de
La necesidad de volúme- y proteínas limitados para dos de la punción de una nes altos de infusión no no incrementar la osmo- vía central y sus compli- la hacen adecuadas en caciones asociadas (sep- patologías que requieren restricción de volumen.
sis, neumotórax.), apare- Aporta, en algunas situa- ciendo una menor tasa ciones, cantidades sufi-
Utilización limitada de complicaciones meta- cientes de los principa-
a períodos cortos Mayor incidencia de bólicas, requiriéndose les nutrientes dando
menos controles y dismi- cobertura a las necesi-
nuyendo los costes.
Nutri info 8
Ventajas e inconvenientes
medidas encaminadas a reducir,
La NPP en general tiene sus ventajas e inconve- o en su caso a retrasar, la aparición
nientes tanto si se trata de una NPP parcial o total, de la flebitis
pero una tiene ventajas sobre la otra (Tabla 3 en Estas medidas van dirigidas fundamentalmente a página anterior).
evitar o contrarrestar la acción de los principales factores causantes de la tromboflebitis, que ya recomendaciones de su uso
han sido expuestos [15]. La flebitis es la complicación más frecuente y limi- 1. Las cánulas serán preferentemente de silico-
tante en el uso de la NPP [3, 13, 14]. El conocer cuáles na o de poliuretano, siendo este último mate-
son las causas o factores que la provocan con más rial el que parece poseer menor capacidad frecuencia nos permitirá una correcta actuación trombogénica. Deberán ser cortas y lo más para prevenir o retrasar la aparición de la misma [15].
finas posible, siempre que no dificulten el paso de la mezcla. factores y/o causas asociadas a la
2. La rotación periódica de la canulación como
aparición de flebitis
rutina para reducir los períodos de tiempo de infusión con una misma cánula ha suscitado 1. características de las cánulas que favorecen
opiniones contrapuestas, basadas fundamen- la aparición de flebitis:
talmente en la incomodidad a la que se somete • La sola presencia de la cánula en la luz de la vena. al paciente. Sin embargo se recomienda cam-
• Aspectos de las cánulas que suponen un mayor biar sistemáticamente cada 48-72 horas el
contacto de éstas con el endotelio venoso, punto de inserción del catéter.
como el grosor y la largura. 3. La osmolaridad de las infusiones está íntima-
• El material del que están constituidas. Las de mente relacionada con la aparición de flebitis. polivinilo y polietileno son las más trombogéni- En este sentido, las tendencias actuales se cas, mientras que las de teflón, silicona y poliu- encaminan hacia las modificaciones cualitati- retano lo son menos.
vas de las mezclas para conseguir una mejor adaptación de éstas a la situación fisiopatoló- 2. características de los métodos utilizados
gica en curso, consiguiéndose así la máxima para la venoclisis:
eficacia con igual carga nutritiva. • La colocación de una cánula intravenosa en 4. Los lípidos, que ofrecen una baja osmolaridad
puntos móviles, como zonas de flexión y exten- con independencia de su concentración, contri-
sión, favorecerá un permanente traumatismo buirán a la disminución de la osmolaridad
del endotelio venoso por parte de la cánula más resultante de la mezcla nutritiva. Igualmente, el o menos rígida. pH más elevado de los lípidos permitirá neutrali- • El grado de traumatismo producido durante la zar la acidez de las soluciones de aminoácidos venopunción es uno de los más importantes y/o de glucosa. En este punto es necesario factores etiológicos de la tromboflebitis. mencionar los beneficios aportados por las
mezclas all in one, que nos permitirán admi-

3. características de la infusión:
nistrar los elementos de la nutrición en "un
• La alta osmolaridad y el bajo pH de algunas
todo", que favorecerá que ese producto pre-
soluciones nutritivas (soluciones glucosadas sente un pH y una osmolaridad más equili-
y/o de aminoácidos) han sido sobradamente demostradas como importantes factores trom- 5. Se ha propuesto, así mismo, la administración
de una serie de sustancias, tanto por vía
• Igualmente, la presencia de algunos fármacos
general como local, con el fin de evitar o retra- aumenta la flebotoxicidad ya que son irritantes sar la aparición de la flebitis: del endotelio venoso por sí mismos (cloruro - La administración de hidrocortisona a dosis potásico, pantomicina, quimioterápicos, cefa- subfisiológicas (10 mg/l), demostró una losporinas, vitamina C, etc.). reducción en la incidencia de la flebitis. Nutrición Parenteral Periférica, ¿parcial o completa?
- La utilización de heparina a bajas dosis (1.000 penetración del gel en el tejido subcutáneo. U/l) añadida a la mezcla nutritiva resultó en un Experiencias como las de Tigue [17], que combi- efecto beneficioso prolongando el tiempo de naba estas terapias (1.500 U de heparina más duración de la cánula reduciendo la incidencia 15 mg de hidrocortisona y un parche de GTN de flebitis. La heparina así utilizada es motivo aplicado localmente, proximal al punto de de importante controversia, ya que cuando se inserción del catéter) han resultado ser efecti- incluye en la bolsa de nutrición all in one vas en la reducción de la incidencia de flebitis. forma un complejo calcio-heparina-lípido des- • Por otro lado, se recomienda tener la precau- apareciendo como tal de la mezcla. No obstan- ción de no mezclar fármacos con la NPP.
te, sigue siendo ampliamente utilizada en el Por último, la existencia de personal experto, que Reino Unido. También se ha comprobado de acuerdo con un protocolo, utilizando las cánu- mejoría de resultados cuando la heparina se las idóneas, realice una correcta venopunción
administra como profilaxis por vía subcutánea. en lugar adecuado (de preferencia el antebrazo)
- Se han descrito que una serie de sustancias, y cuidados periódicos de la vía, puede favore-
administradas a nivel local favorecerán la cer la disminución de la tasa de flebitis hasta
reducción de la tasa de flebitis en estos en un 50% [18].
pacientes. El gliceriltrinitrato (GTN) tópico actúa en la zona de inserción de la cánula produciendo vasodilatación e inhibiendo la agregación plaquetaria a través de la estimu-lación de la síntesis de prostaciclina, reducien- Una correcta venopunción y do de esta forma la incidencia de flebitis [13, 16]. cuidados periódicos de la vía La utilización de antiinflamatorios no esteroi- puede favorecer la des (piroxicam) se ha demostrado también disminución de la tasa de eficaz en la disminución de la incidencia de flebitis inhibiendo la formación de colágeno y flebitis hasta en un 50% la agregación plaquetaria por efecto de la • El objetivo básico del apoyo nutricional es ayudar al metabolismo de las proteínas, teniendo
en cuenta que el suministro y utilización de fuentes de energía no proteicas (hidratos de car-bono y lípidos), son determinantes del equilibrio entre el anabolismo y el catabolismo de los aminoácidos. • El sistema venoso periférico es una alternativa al central para la realización de soporte nutri- cional por vía parenteral, evitando los potenciales efectos deletéreos relacionados con el acceso venoso central.
la NPP debe contener los tres macronutrientes y los minerales a dosis limitadas con una
relación de calorías no proteicas por gramo de nitrógeno entre 130-150:1.
• Aunque se recomienda que su duración no sea superior a 7-10 días, la calidad y localización
de los accesos venosos, la composición en macro y micronutrientes y la cobertura de las
necesidades calórico-proteicas
, muchas veces nos permiten utilizarla por períodos de
tiempo mas prolongados
.
con un adecuado manejo de los principales factores causantes de la tromboflebitis se
puede prevenir o retrasar la aparición de la misma.
Nutri info 8
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sion (SMOF)- A double blind cross over study in healthy male volunteers. Ann Nutr Metab 2004; 48:263-268.
SmofKabiven periférico. composición cualitativa y cuantitativa: Por 1000ml:
ven Periférico: El rango de dosis de 20-40 ml SmofKabiven periférico/kg pc/día corres- 315ml de solución de aminoácidos con electrolitos, 544ml de glucosa 13% y 141ml de ponde a 0,10-0,20 g nitrógeno/kg pc/día (0,6-1,3 g de aminoácidos/kg pc/día) y 14-28 emulsión lipídica. Principios activos: glucosa (monohidrato) 71g, 4,4g de alanina, 3,8 g kcal/kg pc/día de energía total (11-22 kcal/kg pc/día de energía no-proteica). Esto de arginina, 3,5g de glicina, 0,93g de histidina, 1,6g de isoleucina, 2,3g de leucina, 2,1 cubre las necesidades de la mayoría de los pacientes. En pacientes obesos, la dosis de lisina (como acetato), 1,3g de metionina, 1,6g de fenilalanina, 3,5 g de prolina, 2,1g debe basarse en el peso ideal estimado. Velocidad de perfusión: La velocidad de per- de serina, 0,32g de taurina, 1,4g treonina, 0,63g de triptófano, 0,12g tirosina, 2g de fusión máxima para glucosa es 0,25 g/kg pc/h, para los aminoácidos 0,1 g/kg pc/h, y valina, 0,18g de cloruro cálcico (dihidrato), 1,3g de glicerofosfato sódico (hidrato), para lípidos 0,15 g/kg pc/h. La velocidad de perfusión no debe exceder de 3,0 ml/kg 0,38g de sulfato magnésico (heptahidrato), 1,4g de cloruro potásico, 1,1g de acetato pc/hora (correspondiente a 0,21 g de glucosa, 0,10 g de aminoácidos y 0,08 g de lípi- sódico (trihidrato), 0,004g sulfato de zinc (heptahidrato), 8,5g aceite de soja refinado, dos/kg pc/h). El período de perfusión recomendado es de 14-24 horas. Dosis máxima 8,5g triglicéridos de cadena media, 7,0g aceite de oliva, refinado, 4,2g aceite de pes- diaria SmofKabiven Periférico. La dosis máxima diaria varía con la situación clínica del cado rico en omega 3. Correspondiente a: 32g de aminoácidos, 5,1g de nitrógeno, paciente e incluso puede cambiar de un día a otro. La dosis diaria máxima recomenda- 25mmol de sodio, 19mmol de potasio, 3,2mmol de magnesio, 1,6mmol de calcio, da es de 40 ml/kg pc/día. La dosis diaria máxima recomendada de 40 ml/kg pc/día 8,2mmol de fosfato, 0,02 mmol de zinc, 3,2 mmol de sulfato, 22 mmol de cloruro, proporciona 0,20 g nitrógeno/kg pc/día (correspondiente a 1,3 g de aminoácidos/kg 66mmol acetato, 71g carbohidratos (glucosa anhidra), 28g de lípidos, 66mmol de ace- pc/día), 2,8 g glucosa/kg pc/día, 1,1 g lípidos/kg pc/día, y una energía total de 28 kcal/ tato, 8,2mmol de fosfato, aprox 700kcal de contenido energético total, aprox 600kcal kg pc/día (correspondiente a 22 kcal/kg pc/día de energía no proteica). Método y dura- de contenido energético no proteico. Osmolalidad aproximadamente 950 mosmol/kg ción de la administración. Utilización intravenosa, perfusión intravenosa en una vena agua. Osmolaridad aproximadamente 850 mosmol/l. pH (después de mezclar) aproxi- central. SmofKaviven Periférico está disponible en dos tamaños de envase dirigidos a madamente 5,6. forma farmacéUTica. Emulsión para perfusión. Las soluciones de
pacientes con requerimientos nutricionales moderadamente incrementados o basales. aminoácidos y de glucosa son transparentes e incoloras o ligeramente amarillas, y li- Para proporcionar nutrición parenteral total, deben añadirse elementos traza, vitami- bres de partículas. La emulsión lipídica es blanca y homogénea. DaToS cLÍnicoS.
nas, y posiblemente electrolitos (teniendo en cuenta los electrolitos ya presentes en indicaciones terapéuticas. Nutrición parenteral en pacientes adultos cuando la nutri-
SmofKabiven Periférico) a SmofKabiven Periférico de acuerdo con las necesidades de ción oral o enteral es imposible, insuficiente o está contraindicada. posología y méto-
los pacientes. Pacientes pediátricos El uso de SmofKabiven central, SmofKabiven cen- do de administración. El aspecto del producto después de mezclar las tres cámaras
tral sin electrolitos y SmofKabiven Periférico no está recomendado en niños, ver apar- es una emulsión blanca. La dosificación y velocidad de perfusión deberían establecer- tado Advertencias y Precauciones de uso. contraindicaciones. Hipersensibilidad a la
se en función de la capacidad del paciente para la eliminación de lípidos y para la proteína de pescado, de huevo, de soja o de cacahuete, o a cualquiera de las sustan- metabolización de nitrógeno y glucosa. Ver el apartado Advertencias y Precauciones cias activas o excipientes. Hiperlipidemia grave. Insuficiencia hepática grave. Altera- especiales de uso. La dosis debería ser individualizada, teniendo en cuenta la situación ciones graves de la coagulación sanguínea. Defectos congénitos en el metabolismo de clínica del paciente y el peso corporal (pc). Los requerimientos de nitrógeno para el los aminoácidos. Insuficiencia renal grave sin posibilidad de hemofiltración o diálisis. mantenimiento de la masa proteica corporal, dependen de las condiciones del pacien- Shock agudo. Hiperglicemia no controlada. Contraindicaciones generales de una tera- te (es decir, estado nutricional y grado de estrés catabólico o anabólico). Los requeri- pia de perfusión: edema pulmonar agudo, hiperhidratación e insuficiencia cardíaca mientos son 0,10-0,15 g nitrógeno/kg pc/día (0,6-0,9 g aminoácidos/kg pc/día) en un descompensada. Síndrome hemofagocitótico. Condiciones inestables (por ejemplo estado nutricional normal o en condiciones con un estrés catabólico leve. En pacientes condiciones post-traumáticas graves, diabetes mellitus descompensada, infarto agudo con un estrés metabólico moderado o alto, con o sin malnutrición, los requerimientos de miocardio, derrame cerebral, embolismo, acidosis metabólica, sepsis grave, deshi- están en el rango de 0,15-0,25 g nitrógeno/kg pc/día (0,9-1,6 g aminoácidos/kg pc/ dratación hipotónica y coma hiperosmolar). advertencias y precauciones especiales
día). En algunas situaciones muy especiales (por ejemplo quemaduras o anabolismo de uso. La capacidad para la eliminación de lípidos, debería ser monitorizada, de
importante), el nitrógeno requerido puede ser incluso superior. Dosificación SmofKabi- acuerdo con las rutinas clínicas. En general, se lleva a cabo controlando los niveles de Nutrición Parenteral Periférica, ¿parcial o completa?
triglicéridos. La concentración de triglicéridos en suero no debería exceder 4 mmol/l sobrecarga lipídica. Una alteración en la capacidad de eliminación de triglicéridos pue- durante la perfusión. Una sobredosis puede dar lugar a un síndrome de sobrecarga li- de dar lugar a un "Síndrome de sobrecarga lipídica" como consecuencia de una sobre- pídica, ver apartado Reacciones adversas. SmofKabiven central, SmofKabiven sin elec- dosis. Los posibles signos de una sobrecarga lipídica pueden ser observados. La cau- trolitos central y SmofKabiven Periférico debería administrarse con precaución en sa puede ser genética (diferente metabolismo indivual) o el metabolismo lipídico condiciones de metabolismo de lípidos alterado, tales como en una insuficiencia renal, puede estar afectado por una enfermedad previa o en curso. Este síndrome también diabetes mellitus, pancreatitis, función hepática alterada, hipotiroidismo y sepsis. Este puede aparecer durante una hipertrigliceridemia severa, incluso a la velocidad de per- producto contiene aceite de soja, aceite de pescado y fosfolípidos de huevo, que muy fusión recomendada, y asociada con un cambio repentino de la situación clínica del raramente pueden causar reacciones alérgicas. Se han observado reacciones alérgicas paciente, como deterioro de la función renal o infección. El síndrome de sobrecarga cruzadas entre la soja y el cacahuete. Para evitar los riesgos asociados con velocidades lipídica se caracteriza por hiperlipemia, fiebre, infiltración grasa, hepatomegalia con o de perfusión demasiado rápidas, se recomienda el uso de una perfusión continua y sin ictericia, esplenomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, desórdenes de la bien controlada, si es posible mediante el uso de una bomba de perfusión. SmofKabi- coagulación sanguínea, hemólisis y reticulocitosis, ensayos de la función hepática ven Central Y Periférico: Las alteraciones del balance de electrolitos y fluidos (por ejem- anormales y coma. Todos los síntomas son generalmente reversibles si se detiene la plo, niveles séricos de electrolitos anormalmente elevados o bajos) deberían corregirse perfusión de la emulsión lipídica. Exceso de perfusión de aminoácidos. Como en el antes de iniciar la perfusión. SmofKabiven central y periférico debe ser administrado caso de otras soluciones de aminoácidos, el contenido de aminoácidos de SmofKabi- con precaución a pacientes con tendencia a una retención de electrolitos. Antes de ven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico puede dar iniciar una perfusión intravenosa debe realizarse una monitorización clínica especial. Si lugar a reacciones adversas cuando se excede la velocidad de perfusión recomenda- se produce cualquier signo anormal, deberá detenerse la perfusión. Dado que el uso de da. Estas reacciones son náuseas, vómitos, escalofríos y sudoración. La perfusión de una vena central está asociado a un elevado riesgo de infección, deben tomarse pre- aminoácidos también puede dar lugar a un aumento de la temperatura corporal. En el cauciones asépticas estrictas para evitar cualquier contaminación durante la inserción caso de una función renal alterada, pueden aparecer niveles incrementados de meta- del catéter y la manipulación. Deben monitorizarse la glucosa sérica, los electrolitos y bolitos que contienen nitrógeno (ej. creatinina, urea). Exceso de perfusión de glucosa. la osmolaridad, así como el balance hídrico, el equilibrio ácido-base y los tests de en- Si se excede la capacidad de eliminación de glucosa del paciente, puede desarrollarse zimas hepáticos. Cuando se administran lípidos durante un largo período, deben moni- una hiperglicermia. Sobredosis. Ver el apartado"Síndrome de sobrecarga lipídica",
torizarse el recuento sanguíneo celular y la coagulación. SmofKabiven sin electrolitos "Exceso de perfusión de aminoácidos" y "Exceso de perfusión de glucosa". Si apare- central prácticamente no contiene electrolitos, por ello va dirigido a pacientes con re- cen síntomas de sobredosis de lípidos o aminoácidos, la velocidad de perfusión debe querimientos de electrolitos especiales y/o limitados. La situación clínica del paciente ser disminuida o debe interrumpirse. No existe un antídoto específico para la sobredo- y una frecuente monitorización de los niveles séricos, determinarán si deben añadirse sis. Los procedimientos de emergencia deben ser medidas generales de soporte, con sodio, potasio, calcio, magnesio y cantidades adicionales de fosfato. En pacientes con especial atención a los sistemas respiratorio y cardiovascular. Es esencial una estre- insuficiencia renal, el aporte de fosfato debería ser rigurosamente controlado para pre- cha monitorización bioquímica, y las anomalías específicas deben ser tratadas ade- venir una hiperfosfatemia. Las cantidades de cada electrolito que deben añadirse, es- cuadamente. Si aparece hiperglicemia, debe ser tratada de acuerdo con la situación tán determinadas por la situación clínica del paciente y por la monitorización frecuente clínica mediante la administración adecuada de insulina y/o el ajuste de la velocidad de los niveles séricos. La nutrición parenteral debería administrarse con precaución en de perfusión. Adicionalmente, la sobredosis podría causar sobrecarga de fluidos, des- acidosis láctica, aporte de oxígeno celular insuficiente y osmolaridad sérica incremen- equilibrios electrolíticos e hiperosmolalidad. En algunos casos graves aislados, puede tada. Ante cualquier signo o síntoma de reacción anafiláctica (como fiebre, temblores, ser necesario realizar hemodiálisis, hemofiltración o hemo-diafiltración. propiedades
erupción cutánea o disnea) debe interrumpirse inmediatamente la perfusión. El conte- farmacodinámicas (ver ficha técnica completa) DaToS farmacéUTicoS. Lista
nido de lípidos de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKa- de excipientes. Glicerol, Fosfolípidos de huevo purificados, α-Tocoferol, Hidróxido só-
biven Periférico puede interferir con ciertas determinaciones de laboratorio (como bili- dico (ajuste pH), Oleato sódico, Acido acético glacial (ajuste pH), Acido clorhídrico
rrubina, lactato deshidrogenasa, saturación de oxígeno, hemoglobina), si se toma la (ajuste pH), Agua para inyectables. incompatibilidades. SmofKabiven central,
muestra de sangre antes de que los lípidos hayan sido eliminados del flujo sanguíneo. SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven periférico sólo puede ser mezclado En la mayoría de los pacientes, éstos son eliminados después de un período de 5-6 con otros productos medicinales, si previamente se ha comprobado su compatibilidad. horas sin administrar lípidos. La perfusión intravenosa de aminoácidos va acompañada periodo de validez. Período de validez del producto envasado para la venta. 2 años.
por un aumento en la excreción urinaria de elementos traza, en particular cobre y zinc. Período de validez después de la mezcla. Se ha demostrado la estabilidad física y Esto debe tenerse en cuenta en la dosificación de elementos traza, especialmente du- química de la bolsa de tres cámaras mezclada durante 36 horas a 25°C. Desde un rante la nutrición intravenosa de larga duración. En pacientes con malnutrición, el inicio punto de vista microbiológico, el producto debería utilizarse inmediatamente. Si no es de la nutrición parenteral puede ocasionar desplazamientos de fluidos dando lugar a utilizado inmediatamente, el tiempo de conservación hasta su utilización y las condi- edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva, así como una disminución en la ciones previas a su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían concentración sérica de potasio, fósforo, magnesio y vitaminas hidrosolubles. Estos ser superiores a 24 horas a 2-8 °C. Período de validez después de la mezcla con adi- cambios pueden ocurrir en 24 a 48 horas, por tanto se recomienda iniciar la nutrición tivos. Desde un punto de vista microbiológico, el producto debería utilizarse inmedia-
parenteral lentamente y con prudencia en este grupo de pacientes, junto con una rigu- tamente después de realizar las adiciones. Si no es utilizado inmediatamente, el tiem- rosa monitorización y con los ajustes apropiados de fluidos, electrolitos, minerales y po de conservación hasta su utilización y las condiciones previas a su uso son vitaminas. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 horas a periféricono debería ser administrado simultáneamente con sangre en el mismo equipo 2-8 °C. precauciones especiales de conservación. No conservar por encima de
de perfusión, debido al riesgo de pseudoaglutinación. En pacientes con hiperglicemia, 25ºC . Mantener en la sobrebolsa. No congelar. Período de validez después de la mez- podría ser necesaria la administración de insulina exógena. Puede producirse trombo- cla: Ver apartado Periodo de validez. Período de validez después de la mezcla con
flebitis cuando se utilizan venas periféricas para las perfusiones. El punto de inserción aditivos: Ver apartado Periodo de validez. naturaleza y contenido del envase. El en-
del catéter debe ser revisado diariamente, para detectar signos locales de tromboflebi- vase consiste en una bolsa interna multicámara y una sobrebolsa. La bolsa interna tis (SmofKabiven periférico) Debido a su composición, la solución de aminoácidos de está separada en tres cámaras por soldaduras tipo peel. Entre la bolsa interna y la SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven periférico sobrebolsa, se coloca un absorbente de oxígeno. La bolsa interna está fabricada con
no es adecuada para su uso en recién nacidos o en niños de menos de 2 años de edad. un material polímero multicapa denominado Excel o alternativamente Biofine. El film Hasta el momento no existe experiencia clínica sobre el uso de SmofKabiven central, de la bolsa interna Excel consta de tres capas. La capa interna está fabricada con un SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven periférico en niños (entre 2 y 11 de copolímero poli(propileno/etileno) y un elastómero termoplástico estireno/etileno/buti- edad). Hasta la fecha, no existe experiencia sobre el tratamiento con el componente leno/ estireno (SEBS). La capa intermedia es de SEBS y la capa externa consiste en un lipídico de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven copoliéster-éter. El port de perfusión está equipado con una cápsula de poliolefina. El Periférico durante más de 14 días. interacciones con otros medicamentos y otras
port de adición lleva un tapón de poli-isopreno sintético (libre de látex). El film de la formas de interacción. Algunos fármacos, como la insulina, pueden interferir con el
bolsa interna Biofine está fabricado con poli(propileno-co-etileno), caucho sintético sistema lipasa del organismo. Sin embargo, este tipo de interacción parece ser de im- poli[estireno-block-(butileno-co-etileno)] (SEBS) y caucho sintético poli(estireno- portancia clínica limitada. La heparina administrada a dosis clínicas, produce una libe- block-isopreno) (SIS). Los ports de perfusión y adición están fabricados de polipropile- ración transitoria de lipoproteinlipasa a la circulación. Esto provoca inicialmente un no y caucho sintético poli [estireno-block-(butileno-co-etileno)] (SEBS), equipados con aumento de la lipolisis plasmática, seguida de una disminución transitoria en el aclara- tapones de poli-isopreno sintético (libre de látex). El port sin salida, el cual sólo se miento de triglicéridos. El aceite de soja posee un componente natural, la vitamina K1. utiliza durante la producción, está fabricado de polipropileno y lleva un tapón de poli- Sin embargo la concentración en SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos isopreno sintético (libre de látex). instrucciones de uso/manipulación. Instrucciones
central y SmofKabiven Periférico es tan baja, que no es de esperar que ejerza una in- de uso. No utilizar el envase si está deteriorado. Utilizar sólo si las soluciones de ami- fluencia significativa sobre la coagulación en pacientes tratados con derivados de la noácidos y glucosa son transparentes e incoloras o ligeramente amarillas, y si la cumarina. embarazo y lactancia No hay datos disponibles sobre la utilización de
emulsión lipídica es blanca y homogénea. Debe mezclarse el contenido de las tres SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico en cámaras separadas antes de utilizar, y antes de realizar cualquier adición a través del mujeres embarazadas o en período de lactancia. No existen estudios disponibles sobre port de aditivos. Después de la apertura de las soldaduras tipo peel, la bolsa debe ser la toxicidad a nivel de la reproducción en animales. La nutrición parenteral puede ser invertida varias veces con el fin de garantizar una mezcla homogénea, que no muestre necesaria durante el embarazo o la lactancia. SmofKabiven central, SmofKabiven sin evidencia de una separación de fases. Compatibilidad. Sólo pueden añadirse a electrolitos central y SmofKabiven Periférico sólo debería ser administrado a mujeres SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico embarazadas o en período de lactancia, después de una exhaustiva evaluación. efec-
soluciones medicinales o nutricionales cuya compatibilidad haya sido comprobada. tos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas. No aplicable. reacciones
Existen datos sobre la compatibilidad de diferentes aditivos y el tiempo de conserva- adversas. Frecuentes(<1/100,<1/10) Ligero aumento de la temperatura corporal.
ción de las diferentes mezclas, disponibles bajo petición. Las adiciones deben realizar- Tromboflebitis (SmofKabiven Periférico). Poco frecuente (>1/1000,<1/100) Ausencia se asépticamente. Para un solo uso. Debe rechazarse cualquier mezcla sobrante de apetito, náuseas, vómitos. Niveles elevados en plasma de enzimas hepáticos. Esca- después de la perfusión. TiTULar De La aUToriZaciÓn De comerciaLiZaciÓn.
lofríos, mareo, cefalea. Raras (>1/10000,<1/1000). Taquicardia, Disnea, Hipotensión Fresenius Kabi España S.A.U. C/ Marina 16-18, 08005 Barcelona. España. fecHa De
hipertensión. Reacciones de hipersensibilidad(ej. Reacciones anafilácticas o anafilac- La primera aUToriZaciÓn De comerciaLiZaciÓn/revaLiDaciÓn De La aUTo-
toides, erupción cutánea, urticaria, rubor, cefalea), sensación de frío o calor, palidez, riZaciÓn De comerciaLiZaciÓn: Mayo 2009 (SmofKabiven Central) Julio 2009
cianosis, dolor de cuello, espalda, huesos, pecho. Si aparece cualquiera de estas reac- (SmofKabiven Periférico). Régimen de prescripción y dispensación. Medicamento suje- ciones adversas, la perfusión con SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos to a prescripción medica. Uso hospitalario. Condiciones de prestación farmacéutica del central debe detenerse o, si es necesario, continuar a dosis reducida. Síndrome de SNS. SmofKabiven y SmofKabiven periférico excluido de la financiación del SNS.









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Letter

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