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Schadenanalyse 6. juli 201

Systemanalyse Klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
Workshop
Dr. med. Norbert Rose



Patient erhält falsches Medikament
Patient nimmt zuhause Bilol 10mg, dies wurde auch so vom Stationsarzt verordnet. Da wir bei uns kein Bilol 10 mg auf der Station haben, hat die Pflegende als Generikum Amlodipin 10 mg aufgeschrieben. Der Patient bekam dann 3 Tage lang Amlodipin statt Bisoprolol 10mg. Concor 10mg ist das korrekte Generikum zu Bilol 10 mg. Patient erhält beinahe ein nicht notwendiges CT
Das Anmeldeformular zum CT wird mit dem falschen Pat. Namen abgeprintert. Der falsche Pat. wird zum CT bestellt. Pat. hat CT verweigert und deshalb "zum Glück" nicht erhalten. Dr. med. N. Rose Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management Einleitung
Gründe für einen Strukturierten Reflexionsprozess

 Falsche Festlegung von Fehlerursachen durch oberflächliche (einfache oder offensichtliche) Ursachenanalyse.  Umfassende Untersuchung wird durchgeführt mit Möglichkeit zum Bericht  Durchführung eines erwarteten Ablaufs ist für Mitarbeitende, Beteiligte weniger bedrohlich  Ein Klima der offenen Kommunikation zu Fehlern Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management Verwendungsweisen des London Protokolls
 Anwendung als Einzelperson oder Gruppe  Anwendung als Kurz- und Langversion  Auf kritische Zwischenfälle (aus CIRS) oder Schadenereignisse anwendbar  Ablauf: Untersuchung, Analyse und Handlungsempfehlung  Nicht als Untersuchung für Sanktionen oder disziplinarische Verfahren geeignet (London Protokoll basiert auf offener Kommunikation) Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management Sicherheitskultur stärken
 Sensibel sein für Sicherheitsaspekte  Vorgesetzte erwarten sicheres Handeln und handeln selbst entsprechend. Sie haben eine Vorbildfunktion.  Offen zu unerwünschten Ereignissen  Offen über unerwünschte Ereignisse und deren Verbesserungen berichten Quelle: AHRQ PS Culture Surveys April 2009 Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management Ablauf der
Zwischenfallananlyse
nach
London-Protokoll

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management A
Fall-Identifikation u. Entscheidung zur Untersuchung

Person definieren, der entscheidet, wann eine
Untersuchung gemacht wird und es organisiert  Fallauswahl: Es hat (könnte) schwerwiegende
Auswirkungen auf Pat., Angehörige oder Mitarbeitende (haben).  Zeitpunkt der Untersuchung je nach Ereignis
Zeitraum der zu untersuchenden Handlungen
Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management B
Mitglieder des Untersuchungsteams

Weniger schwerwiegender Zwischenfall
 Experte für Zwischenfalluntersuchung und -analyse
 Leitung der Abteilung oder Station (Pflege, Ärzte, andere Berufsgruppen)
 Weitere klinisch fachkompetente Personen oder Beteiligte
Schwerwiegender Zwischenfall
 Experten für Zwischenfalluntersuchung und -analyse
 Externe Expertenmeinung (Aufsichtsrats- bzw. Non-executive-Board-Mitglied
auch ohne spezielle medizinische Kenntnisse)  Expertise aus dem oberen Management (z.B.ärztlicher Direktor, Pflegedirektor, Vorstandsvorsitzender  Expertise aus der klinischen Führungsebene (Chefarzt, Ärztlicher Direktor)  Person, die die betroffene Station oder Abteilung gut kennt, aber nicht am Vorfall beteiligte war. Quelle: Systemanalyse kritischer Zwischenfälle, Das London Protokoll Quell e: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management C
Organisation und Datensammlung

 Med. Unterlagen (von Pflege, Arzt, Gemeinde, Sozialdienst, Hausarzt,  Dokumentation und Formulare mit Bezug auf den Zwischenfall (z.B. Richtlinien, Verfahrensanweisungen)  Direkte Aussagen und Beobachtungen  Befragung der Beteiligten  Physisches Umfeld (z.B. Grundriss der Station)  Sicherstellung des Materials und der Geräte, die bei dem Zwischenfall eine Rolle gespielt haben  Informationen über relevante Bedingungen, die das Ereignis beeinflusst haben (z.B. Dienstpläne, Verfügbarkeit von Personal)  Informationen möglichst schnell erheben Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management Workshop oder Befragungen durchführen
Rahmenbedingungen

- Entspannte Atmosphäre herstellen, - Begleitperson als Unterstützung zulassen  Erklären Sie den Zweck der Befragung

- Herausfinden was passiert ist - Vermeiden eines konfrontativen Befragungsstils  Chronologischen Ablauf des Zwischenfalls feststellen

- Rolle des Befragten im Zwischenfall ermitteln - Chronologie erstellen  Identifizieren der fehlerhaften Vorgänge

- Dem Befragten erklären was fehlerhafte Vorgänge sind - Benennung der fehlerhaften Vorgänge  Identifizieren Sie die fehlerbegünstigenden Faktoren

- Dem Befragten erklären was fehlerbegünstigenden Faktoren sind - Beispiellisten verwenden  Abschliessen der Befragung

- Gelegenheit geben Fragen zu stellen, - Befragung durchführen 20-30 Min. Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management Chronologischer Ablauf des Ereignisses ermitteln
Narrative Chronologie - Geschichte der Ereignisse beschreiben
(zwingender Bestandteil eines Berichtes)  Zeitschiene
- Aktivitäten in zeitlichen Abschnitten beschreiben Pat. hat tiefen Blutdruck  Zeit/Personen-Raster - Aktivitäten der Personen vor, während und nach dem Zwischenfall
Pat. hat tiefen Blutdruck  Flussdiagramm
- Je nach Situation Soll und Ist-Abläufe darstellen Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management


Fall1
Sturz aus dem Bett nach ERCP

Bei einem Patient wird eine ERCP in Kurznarkose ohne Anästhesiepersonal durchgeführt. Nach der Intervention wird der Patient vom Untersuchungstisch in sein Bett gelegt. Das Bett steht vor dem Untersuchungsraum, befindet sich aber in Sichtweite von Arzt und Pflegeperson. Der Patient ist ansprechbar, aber noch merklich sediert. Der Arzt befindet sich im Untersuchungsraum und diktiert seinen Interventionsbericht. In dem Augenblick, in dem die Pflegende wegen eines Alarms den Untersuchungsraum verlässt, stürzt der Patient aus dem Bett und zieht sich eine supcapitale Humerusfraktur zu. Rahmenbedingungen: Der Pat. ist ein Notfall und wird nach dem regulären Untersuchungsprogramm untersucht. 1 Pflegende, 1 Arzt führen die Intervention durch; Die Tagesklinik, die Patienten vor und nach der Intervention betreuen hat ab 17.00 Uhr geschlossen; Im Interventionsbereich stehen keine Bettgitter zur Verfügung; Die Kurznarkose wird mit Disoprivan und Dormicum durchgeführt. Dr. med. N. Rose Ablauf der
Zwischenfallananlyse
nach
London-Protokoll

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management Wissenschaftliche Grundlage des London Protokoll
 Theoretische Grundlage kommt aus Luftfahrt- Öl- und Atomindustrie Erkenntnis der Komplexität der Ereigniskette  Modell der organisationalen Unfallentstehung von James Reason (swiss chese model of system failure) Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management Schweizer Käsemodell der Systemfehler
Fehler-
abwehr-
systeme

James Reason (1990-10-26). Human Error. Cambridge University Press.. Organisationale Unfallentstehung
Fehlerbegünstigende Organisatorische N.Rose angepasste Grafik auf Basis: Systemanalyse kritischer Zwischenfälle Das London Protokoll Identifikation der fehlerhaften Vorgänge
 Fehlerhafte Vorgänge = Fehlerhafte Handlungen oder Unterlassung von Beteiligten Identifikation der fehlerbegünstigende Faktoren
 Fehlerbegünstigende Faktoren = Rahmenbedingungen,
die einen fehlerhaften Vorgang begünstigen. Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management Fehler-
begünstigende
Faktoren
identifizieren

Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management Fall .
Fehlerhafte Vorgänge und fehlerbegünstigende Faktoren identifizieren

Fehlerhafter Vorgang Fehlerbegünstigende Faktoren Priorisieren der fehlerhaften Vorgänge und der fehlerbegünstigenden Faktoren
Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management Empfehlungen ableiten und Massnahmenplan
entwickeln

Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management  Chronologischer Ablauf  Fehlerhafte Vorgänge identifizieren, priorisieren  Fehlerbegünstigende Faktoren identifizieren,  Massnahmenplan erarbeiten Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management Ziel und Zweck der
Zwischenfallanalyse nach dem
London Protokoll

 Untersuchung und Analyse des  Massnahmen erarbeiten, Optimierung der Prozesse  Einheitlicher Untersuchungsansatz  Offene Kommunikation fördern, Keine Schuldzuweisung Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management

Source: http://www.patientinnensicherheit-steiermark.at/Documents/IPS-Jahrestagung-2013/WS_1_IPS_Jahrestagung_Rose_London_Protokoll.pdf

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Chapter 1 Audio Player Chapter 2 CLIÉ Camera Chapter 3 Chapter 4 CLIÉ Paint Chapter 5 Chapter 6 CLIÉ Mail Chapter 7 World Alarm Clock Chapter 8 CLIÉ Remote Commander Chapter 9 Personal Entertainment Organizer

Folge17-6

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