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DIPLOMA DE ESTUDIOS AVANZADOS
ESTUDIO DE ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO A LAS
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER EN EL HOSPITAL VIRGEN
DE LA ARRIXACA DE MURCIA
Universidad de Granada
Septiembre 2012
AUTORA: Sandra García Monteagudo
TUTOR: Emilio García Jiménez
En primer lugar, quiero agradecerle a mi tutor Emilio García Jiménez su gran apoyo, dedicación e interés desde el primer momento para poder realizar mi estudio. A mi familia, por apoyarme en cada momento en las decisiones tomadas, confiando en todo momento en mi propósito. A Ana Moreno, por su apoyo incondicional; ya no solo en el ámbito profesional, sino también en el personal, porque sin él hubiese sido más complicada la realización de mi estudio. Agradecerle también, al Dr. Francisco Javier Castellote Varona y a la enfermera Isabel del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, la oportunidad que me han ofrecido; tanto de poder realizar mi trabajo y formar parte de su fabuloso equipo; como la amabilidad con la que me han tratado siempre por mucho trabajo que tuviesen. Por último, darle las gracias a Pilar, por su simpatía y aportación en mi trabajo de sus conocimientos informáticos. Antecedentes de la enfermedad y prevalencia
Factores de riesgo
Clasificación etiológica de las demencias
Factores pronóstico
Clínica y diagnóstico de la enfermedad
Impacto de la Atención Farmacéutica en la enfermedad de Alzheimer
Atención al cuidador
Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………… 46
Diseño del estudio
Ámbito del estudio
Periodo del estudio
Descripción de la muestra
Criterios de inclusión y exclusión
Procedencia de los sujetos
Fuentes de información y métodos de recogida de datos
Variables analizadas
GLOSARIO
ACE: Addenbrooke's Cognitive Examination
AD: Alzheimer Disease
AFADE: Asociación de Familiares con Alzheimer
AGPI : Ácidos Grasos Poliinsaturados
APHA : Asociación Americana de Farmacéuticos
APhA: Fundación de Coordinación del Consejo para mejorar la
colaboración en el apoyo a pacientes con enfermedad de Alzheimer.  Apo E/ APP: Proteína Precursora del Amiloide
AVD: Actividades de la Vida Diaria
CHB: Hipoperfusión Cerebral Crónica
DCL: Deterioro Cognitivo Leve
DTA: Demencia Tipo Alzheimer
DV: Demencia Vascular
EA: Enfermedad de Alzheimer
EFG: Especialidad Farmacéutica Genérica
EvNPS: Evaluación Neuropsicológica
FAST: Functional Assessment Staging
FR: Factor de Riesgo
GDS: Global Deterioration Scale
GPC: La Guía de Práctica Clínica
HTA: Hipertensión Arterial
IACE: Inhibidores de la Enzima Acetilcolinesterasa
MCI: Mild cognitive impairment
MEC: Mini-Examen Cognoscitivo. Adaptación española del MMSE
MEDI: Dieta Mediterránea
mg: Miligramos
MIS: Memory Impairment Screen
ml: Mililitros
mmHg: Milímetros de Mercurio
MMSE: Mini Mental State Examination
MoCA: Montreal Cognitive Assessment
n: Número de Pacientes
NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence
NMDA : N-metil D-Aspartato
PAD: Presión Arterial Diastólica
PAS: Presión Arterial Sistólica
PCL: Prueba Cognitiva de Leganés
RNM: Resonancia Magnética Nuclear
ROC: Receiver Operating Characteristic
RUDAS: Rowland Universal Dementia Assessment Scale
SNS: Sistema Nacional de Salud
SPECT: Tomografía Computarizada por Emisión de Fotones Individuales
SPMSQ : Short Portable Mental Status Questionnaire
T@M : Test de Alteración de Memoria
T7M: Test de los 7 minutos
TCB: Test Cognitivos Breves
TdR: Test del Reloj
TEA: Técnicos Especialistas Asociados
VGS: velocidad globular de sedimentación
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
PROYECTO DE INVESTIGACION
Antecedentes de la enfermedad y prevalencia
La edad de mortalidad ha aumentado con los años. La población cada vez es más longeva debido a los avances científico-tecnológicos; sin embargo eso conlleva a una serie de enfermedades crónicas y degenerativas propias del avance de la edad en las que se incluyen las demencias.1 La demencia se define como un síndrome adquirido de la alteración intelectual que persiste y compromete la función de múltiples esferas de la actividad mental tales como la memoria, el lenguaje, las habilidades viso-espaciales, la emoción o la personalidad y la cognición. La demencia tipo Alzheimer (DTA) es el tipo más frecuente de demencia, entre un 50-75% y tiene una elevada prevalencia. En España existe alrededor de 700.000 personas que sufren esta patología, lo cual es un dato que habría que tener en cuenta para la realización de un abordaje y se cree que en torno al año 2025 pueden ser 1.200.000 los afectados. La incidencia media de la enfermedad de Alzheimer es de 123 casos nuevos/100.000 habitantes, aumentando significativamente con la edad, siendo la incidencia de un 7,2% en la población mayor de 75 años y su prevalencia global del 10-15%. Un paciente con Alzheimer puede vivir una media de 8 años. El coste medio anual por paciente es de 21.102 euros, incrementándose según avanza el estadio de la enfermedad.2 La incidencia y prevalencia de esta enfermedad aumentan con la edad y es más alta en mujeres y no se han descrito diferencias en la prevalencia según el área geográfica. En el año 2001, la enfermedad de Alzheimer fue la décima causa de muerte y murieron 6.280 personas, según los datos obtenidos del INE.3 Factores de riesgo
La edad es, sin lugar a duda, el factor de riesgo (FR) más importante.4 Representa el 2% de la población de entre 65-69 años, llegando al 32% entre personas de 85-89 años. Género: como ya se ha mencionado anteriormente el riesgo es mayor en mujeres que en hombres. Factores genéticos: son los mayores responsables en la aparición del Alzheimer precoz; afecta a personas con una edad inferior a 60 años. Se ha observado que esta aparición temprana se produce por mutaciones ocurridas en genes tales como: APP (proteína precursora del amiloide) y en las presenilinas 1 y 2. El Apo E también se encuentra implicado pero en la aparición de Alzheimer Obesidad: se debe controlar la hipercolesterolemia. Abuso de alcohol Deterioro cognitivo leve: síndrome caracterizado por un deterioro cognitivo mayor del esperado para la edad y nivel educativo de la persona, que no interfiere seriamente con las actividades de la vida diaria.6 Factores sanitarios: depresión, hipertensión, hiperhomocistinemia, menopausia Bajo nivel socioeconómico: según algunos autores, la enfermedad es más prevalente en personas de bajo nivel de escolaridad y de bajo coeficiente Desde la descripción por Alois Alzheimer, más de 50 años han pasado durante el cual la demencia senil y la demencia pre-senil se han considerado la enfermedad de Alzheimer (EA) sobre la base de sus manifestaciones comunes neuropatológicas y clínicas. AD (Alzheimer Disease; Enfermedad de Azheimer) ahora cubre demencia pre-senil, demencia senil, el deterioro cognitivo leve y EA pre-clínica, todos ellos dentro del contexto de la EA relacionados con la patología. Sin embargo, todavía hay una zona gris entre el envejecimiento normal relacionado con EA y la aparición en sí de la enfermedad. Se propone que la enfermedad de Alzheimer es un proceso neurodegenerativo relacionado con la edad distinguiéndose de un envejecimiento normal por la presencia de placas seniles y ovillos neurofibrilares. La enfermedad de Alzheimer afecta a cerca del 80% de los individuos de 65 años, pero la demencia se produce sólo en un pequeño porcentaje de las personas en esta edad, la prevalencia de la demencia en la enfermedad de Alzheimer aumenta un 25% en individuos mayores de 80 años. Existen conceptos derivados de la hipótesis del apoyo del β-amiloide como director de orquesta en la patogenia de la EA familiar y como un factor de participar en la EA esporádica. Por otra parte, la siembra de β- amiloide y tau truncada explica la incorporación, la mejora y la perpetuación de los cambios relacionados con la EA. Por lo tanto, los primeros cambios de Alzheimer están confinados a regiones seleccionadas y son el primer motivo y principal factor de riesgo para desarrollar demencia. El término enfermedad de Alzheimer abarca este supuesto, y compara su significado con otros procesos degenerativos biológicos, tales como la aterosclerosis, que eventualmente pueden progresar a la enfermedad. En este contexto, las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer se deben considerar como objetivos principales de la intervención terapéutica con el fin de prevenir la progresión de estados de A pesar de un archivo de más de 73.000 artículos de investigación publicados en las últimas dos décadas sobre el tema de la enfermedad de Alzheimer (EA), la evolución clínica ha hecho muy poco con respecto a cómo la gente consigue la EA esporádica y qué se puede hacer para ayudarles a evitarlo. Aquí, se pone de relieve las medidas estratégicas que podrían ser un punto de inflexión en el descenso dramático de la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer. La principal estrategia incluye la aplicación de cuatro pilares de la prevención: 1) la identificación temprana de factores de riesgo vascular en la EA. 2) la detección temprana de factores de riesgo vascular en la EA. 3) la intervención temprana de factores de riesgo vascular de EA sobre la base de las pruebas basadas en las decisiones médicas. 4) seguimiento de los pacientes para evaluar y modificar las intervenciones, según sea necesario. Además de estos cuatro pilares de la prevención, un estilo de vida activo que consiste en una dieta saludable junto a la actividad física y mental debe ser aplicado como parte de cualquier intervención terapéutica. Se sabe con certeza por la evidencia de montaje y convincente que la DTA es un trastorno multifactorial encendido por factores de riesgo vascular que generan hipoperfusión cerebral crónica (CBH) durante el envejecimiento avanzado. Una cascada de eventos bioquímicos pato-biológicos en la presencia de CBH que conduce a estrés oxidativo y neurodegeneración parece implicar biofactores múltiples, incluyendo micronutrientes, metales traza, los lípidos y pro-oxidante. La modulación de estos biofactores puede ayudar a prevenir o controlar la EA Clasificación etiológica de las demencias
Degenerativas: la demencia es la manifestación principal
– Enfermedad de Alzheimer (50-75% de todas las demencias) – Demencia con cuerpos de Lewy (15-25%) – Demencia frontotemporal – Degeneraciones focales corticales Degenerativas: en las que la demencia forma parte del cuadro clínico
– Enfermedad de Parkinson – Enfermedad de Huntington – Degeneración corticobasal – Síndrome de Down – Parálisis supranuclear progresiva Vasculares
– Multiinfarto (20-30% de todas las demencias) – Estado lacunar (síndrome pseudobulbar) – Enfermedad de Binswanger – Vasculitis: lupus, panarteritis nodosa, arteritis de la temporal – Infarto estratégico – Hipotiroidismo e hipertiroidismo – Hipoxia-isquemia – Hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo – Insuficiencia hepática – Insuficiencia renal. Insuficiencia adrenal o pituitaria – Enfermedades por depósito (Wilson) – Hipoglucemia crónica (insulinoma) Carenciales
– Déficit de vitamina B12 – Déficit de ácido fólico – Déficit de vitamina B1 (pelagra) Infecciosas
– Complejo demencia-sida – Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob – Panencefalitis esclerosante subaguda – Encefalitis herpética – Enfermedad de Whipple – Meningoencefalitis brucelosa, tuberculosa, etc. – Abscesos cerebrales – Tóxicas: alcohol, fármacos, metales, etc. – Neoplásicas: tumores cerebrales primarios o metastásicos – Traumáticas: hematoma subdural crónico, demencia del boxeador – Desmielinizantes: esclerosis múltiple – Hidrocefalia normotensiva, epilepsia, sarcoidosis cerebral.9 Factores pronóstico
Los factores de la dieta y la enfermedad de Alzheimer
Prevenir o retardar la aparición de la enfermedad de Alzheimer (EA) y retrasar o ralentizar su progresión daría lugar a la consiguiente mejora del estado de salud y calidad de vida en la vejez. Una cantidad elevada de ácidos grasos saturados podría tener efectos negativos sobre la relación entre el deterioro cognitivo de la edad y el deterioro cognitivo leve (DCL). Por otra parte, en la actualidad, la evidencia epidemiológica sugiere una posible asociación entre; el consumo de pescado, los ácidos grasos monoinsaturados y ácidos grasos poliinsaturados (PUFA, en particular, n-3 PUFA); y un menor riesgo de deterioro cognitivo y la demencia. Una peor función cognitiva y un mayor riesgo de demencia vascular (DV) se ha visto que se asocia con un menor consumo de leche o productos lácteos. Sin embargo, el consumo de productos lácteos de grasa entera puede estar asociada con el deterioro cognitivo en los ancianos. Un consumo moderado de alcohol puede estar asociado con un menor riesgo de incidencia de demencia y la EA, mientras que para la demencia vascular, deterioro cognitivo y los síndromes predemencia, la evidencia actual sólo es sugestiva de un efecto protector. La limitada evidencia epidemiológica disponible sobre el consumo de frutas y hortalizas y la cognición en general apoya un papel protector de estos macronutrientes contra el deterioro cognitivo demencia y Alzheimer. Sólo recientemente, una mayor adherencia a una dieta de tipo mediterráneo se asocia con un deterioro cognitivo menor, a pesar de que la dieta mediterránea (MEDI) combina varios alimentos propuestos como potenciales factores de protección contra la demencia y síndromes predemencia. De hecho, los últimos estudios prospectivos proporcionado pruebas de que una mayor adherencia a una dieta de tipo mediterráneo podrían estar asociadas con un menor deterioro cognitivo, la reducción del riesgo de progresión de MCI a AD, menor riesgo de EA y una disminución de la mortalidad por cualquier causa en pacientes con EA. Estos hallazgos sugieren que la adhesión a la MEDI puede afectar, no sólo al riesgo de Alzheimer, sino también al de los síndromes predemencia y su progresión a la demencia franca. Basado en la evidencia actual con respecto a estos factores, no son posibles recomendaciones dietéticas definitivas. Sin embargo, siguiendo el consejo dietético para reducir el riesgo de trastornos cardiovasculares y metabólicos, altos niveles de consumo de grasas de pescado, aceites vegetales, verduras sin almidón, frutas de bajo índice glucémico y una dieta baja en alimentos con azúcares añadidos y con el consumo moderado de vino debe ser estimulada.10 De hecho, este es el asesoramiento dietético, de acuerdo con las recomendaciones para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular, la obesidad, la diabetes y la hipertensión y podría abrir nuevas vías para la prevención y el tratamiento del deterioro cognitivo y la demencia.11 Existe otro estudio que relaciona el estilo de vida y el riesgo de demencia. Sin embargo, en la mayoría de los casos, éstos eran sólo los estudios observacionales, y los resultados se esperan de los grandes ensayos clínicos multicéntricos aleatorizados en las personas mayores que pueden aclarar la sinergia posible, por ejemplo, entre el ejercicio moderado, la actividad física saludable y una dieta mediterránea sobre la cognición en las personas Clínica y diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer
La demencia de tipo Alzheimer es la más común dentro de las encuestas clínicas realizadas. El diagnóstico de la demencia de Alzheimer se basa principalmente en los signos y síntomas, siendo el deterioro de la memoria la evidencia clínica más significativa.13 ¿Cuáles son las características clínicas de la DTA?
La fase inicial de la enfermedad puede durar unos dos años y en ella suelen aparecer fallos en la memoria reciente, desinterés, humor deprimido, cambios en la personalidad, episodios leves de desorientación y falta de adaptación a situaciones nuevas. En esta fase es difícil de diagnosticar la DTA. La fase intermedia puede desarrollarse durante 3-5 años. El detrimento de la memoria es más comprometido y no sólo afecta a la memoria reciente sino también a la remota. Emergen alteraciones del lenguaje, escritura, lectura, cálculo, apraxias y agnosias. Muestra dificultad con el aseo, el vestir o la comida. Pueden aparecer síntomas psicóticos. En esta fase el paciente tiene dificultad para mantener sus relaciones sociales y es incapaz de mantener una discusión sobre un problema. En la fase terminal (demencia grave) el enfermo es incapaz de andar, se inmoviliza, se hace incontinente y no puede ejecutar ninguna actividad de la vida diaria. El lenguaje se hace ininteligible o presenta mutismo. A veces se produce disfagia y hay riesgos de neumonías, deshidratación, malnutrición y úlceras por presión. Los enfermos pueden permanecer en cama y suelen fallecer de una neumonía u otra infección intercurrente. Las exploraciones física y neurológica son normales a excepción de los hallazgos relacionados con las funciones corticales superiores. Manejo diagnóstico:
Para realizar un adecuado diagnóstico debemos tener presente que:  La demencia es un síndrome, es decir, un conjunto de síntomas y signos que deben inducir al médico a investigar las causas.  Es de carácter crónico y habitualmente progresiva (ningún paciente se demencia bruscamente).  Es adquirida.  Produce incapacidad y produce dificultades sociofamiliares.  Puede ser reversible, dependiendo de la etiología. El anciano con un posible trastorno de la memoria debe ser sometido a un estudio clínico, con una evaluación neurológica que incluya el examen de las funciones cognitivas, así como una valoración neuropsicológica y la realización de pruebas más complejas. El screening de la población general no está indicado (NICE, 2006)14. Para el diagnóstico pueden utilizarse los criterios DSM-IV-TR, que para el
diagnóstico de DTA deben cumplirse todos los siguientes: 15 A. La presencia de los múltiples déficits cognoscitivos se manifiesta por: 1. Deterioro de la memoria (capacidad de aprender nueva información o recordar información aprendida previamente). 2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: a. Afasia (alteración de la capacidad para comprender, nombrar, leer o escribir). b. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta). c. Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta). d. Alteración de la ejecución (por ejemplo: planificación, organización, secuenciación y abstracción). B. Los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo D. Los déficits cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores: 1. Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria y cognoscitivos (por ejemplo: enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral). 2. Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (por ejemplo: hipotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH). 3. Enfermedades inducidas por sustancias. E. Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (ej. trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). Tabla 1: Diagnóstico diferencial entre depresión y demencia
Referencia: Guía de atención al paciente con demencia en atención arimaria. Junta de Castilla y Sujetos con demencia a los que hay que realizar TC cerebral
obligatoriamente 16
Edad menor de 65 años. Antecedente de trauma craneal reciente. Antecedente de neoplasia. Uso de anticoagulantes o historia de trastorno de la hemostasia. Clínica neurológica focal no explicada. Deterioro cognoscitivo de rápida evolución (1 o 2 meses) o de intensidad leve- Incontinencia urinaria o trastorno de la marcha precoces. Especificar el subtipo:
− De inicio temprano: si el inicio se produce a la edad de 65 años o antes. − De inicio tardío: si el inicio se produce después de los 65 años. Especificar la presencia o ausencia de una alteración de
comportamiento clínicamente significativa:
− Sin alteración de comportamiento: si la alteración cognoscitiva no se acompaña de una alteración de comportamiento clínicamente significativa. − Con alteración de comportamiento: si la alteración cognoscitiva se acompaña de una alteración de comportamiento clínicamente significativa (por ejemplo: andar sin rumbo, agitación). Exploraciones complementarias
− Análisis: hemograma completo, VSG, bioquímica e iones (sodio, potasio, calcio, glucemia, urea, creatinina, transaminasas), pruebas de función tiroidea, vitamina B12 y ácido fólico.17 Puede indicarse serología de lúes y serología de VIH, según historia clínica (NICE, 2006). − La Resonancia magnética nuclear (RNM) cerebral contribuye al diagnóstico precoz, detecta cambios vasculares y permite excluir otras patologías cerebrales. Es la prueba de imagen de elección y debería practicársele a todos los pacientes antes de un diagnóstico de DTA (NICE, 2006). El TAC craneal también podría ser aceptable si no se dispone de RNM (generalmente se evidencia dilatación ventricular y aumento de los surcos corticales) El SPECT puede ser útil en el diagnóstico diferencial del tipo de demencia (SIGN, 2006). Uso de test cognitivos estandarizados
Son muchos los test empleados en la valoración de un paciente: a) A los familiares: el test del informador abreviado18. b) Al paciente: – Miniexamen Cognoscitivo de Lobo19. – Mini-Mental State Examination (MMSE).20 – Test del reloj.21 Escalas que comprueben la capacidad funcional del paciente:
a) Para las actividades instrumentales de la vida diaria: escala de Lawton y b) Para las actividades básicas de la vida diaria: el índice de Barthel23. Escala del deterioro global (GDS) de Reisberg 24
Va desde GDS-1 estado normal, a GDS-7 déficit cognitivo muy grave. Diagnóstico diferencial:
Escala de depresión geriátrica de Yesavage.26 La evaluación neuropsicológica (EvNPS), es el método y técnica que
permite evaluar y describir de forma estandarizada el estado de las funciones superiores, se trata por tanto de un elemento clave de la evaluación y exploración clínica en general y neurológica en particular. Existen múltiples métodos para llevar a cabo esta EvNPS, desde la evaluación informal que se lleva a cabo durante la entrevista clínica, que puede evaluar someramente aspectos de la atención, orientación, lenguaje, etc. y que no debiera faltar en ninguna historia clínica, a evaluaciones desde una perspectiva ideográfica que exploran y describen de forma detallada y minuciosa procesos cognitivos Los test cognitivos breves (TCB) son el medio más difundido y utilizado de
EvNPS, tanto por neurólogos y otros médicos como otros profesionales sanitarios (enfermeros/as, terapeutas ocupacionales, etc.) y no sanitarios (técnicos, psicometristas, etc.). Su uso más conocido es el cribado y detección temprana del deterioro cognitivo, y ésta es la función esencial cuando se utiliza en la población general o en consultas de Atención Primaria o de Neurología General; pero también se utilizan para el seguimiento clínico y la evaluación de la respuesta al tratamiento, o bien formando parte de protocolos de evaluación o de requisitos administrativos o burocráticos. Es necesario enfatizar que a pesar de su extendido uso no son en sentido estricto instrumentos diagnósticos, esto unido al hecho de se suelen aplicar por personal no experto y en entornos de baja prevalencia, obliga a ser muy cuidadoso en la interpretación de sus Las características que debiera reunir un TCB varían dependiendo del objetivo y del ámbito en el que se va aplicar. Con respecto a las características de aplicabilidad, un TCB debiera ser fundamentalmente breve; este es un concepto un tanto relativo ya que algunos autores consideran breve todo instrumento con una duración menor de 25–30 minutos, como el Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE) o el Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) que requieren 15–20 minutos para ser aplicados; en el ámbito de consulta de Neurología General, con un tiempo asignado por consulta de 15–20 minutos sólo cabría considerar con esta cualidad a los instrumentos que tienen una duración por debajo de 10 minutos; para Atención Primaria, con una asignación de tiempo de 5–7 minutos por consulta, tan sólo podrían ser considerados como breves aquellos con una duración menor de 5 minutos. La segunda cualidad exigible sería el carácter simple y fácil tanto en su aplicación como en su evaluación; aquí hay que valorar el hecho de que la aplicación requiera el mínimo de instrumentación (láminas, hojas de registro, monedas, etc.) y que la corrección sea directa, objetiva e inequívoca sin que se precise el acceso a instrucciones (p. ej. test del reloj [TdR]), tablas (p. ej. test de los 7 minutos [T7M]) o fórmulas (p. ej. ACE). Los TCB debieran ser también aceptables y ecológicos de forma que su aplicación no generara rechazo o inquietud en la persona evaluada al tiempo que exigiera respuestas o conductas que formen parte del repertorio habitual del sujeto; aquí hay que señalar la limitación que en este sentido supone en personas con bajo nivel educativo el uso del papel y lápiz exigido por muchos TCB (p.ej. Mini Mental State Examination [MMSE] y su adaptación española Mini-Examen Cognoscitivo [MEC], Montreal Cognitive Assessment [MoCA], ACE, TdR, etc). Un buen TCB debiera ser aplicable a todos los sujetos y en este aspecto es necesario considerar la limitación que supone el que muchos instrumentos incluyan tareas tanto de lectura como de escritura, lo cual lo hacen inaplicables a sujetos analfabetos (p.ej. Memory Impairment Screen [MIS], MMSE/MEC, etc.). Otras cualidades a valorar serían el ser adaptable transculturalmente y flexible facilitando su empleo en distintos ámbitos geográficos y distintas circunstancias de evaluación (domicilio, consulta, hospitalización). Finalmente, el TCB ideal debiera ser de uso libre, no sujeto a restricciones de patentes o derechos de explotación (p. ej. MMSE/MEC, T7M); y económico en su aplicación y en los costes que genere ésta por consumibles y tangibles no recuperables o no De nada serviría que un TCB cumpliera todas las características anteriores si no fuera capaz de demostrar unas cualidades psicométricas mínimas, básicamente, su validez y fiabilidad. Existen distintas formas de validez siendo fundamental en este aspecto la validez de criterio que se puede medir de distintas formas; la forma clásica, utilizando la sensibilidad y la especificidad quizás sea la forma menos apropiada porque sus valores dependen de la prevalencia, en cualquier caso, un buen TCB debiera tener valores de ambos superiores a 0.80. Una forma más adecuada de medir la validez de criterio es la discriminabilidad, que sería la medida en que es capaz de diferenciar los sujetos sanos de los afectados; esta medida se puede hacer de forma global mediante el área bajo la curva Receiver Operating Characteristic (ROC) y de forma específica para un punto de corte determinado, que se haría mediante el índice de concordancia diagnóstica (k), considerándose aceptables los valores iguales o superiores a 0.90 y 0.70 respectivamente. Otro aspecto fundamental es la fiabilidad, tanto test–retest como interobservador; ambas se miden mediante el coeficiente de correlación intraclase y deben ser considerados aceptables aquellos valores iguales o superiores a 0.80. Una característica psicométrica adicional a valorar es el hecho de que los resultados tengan una distribución normal, lo que minimiza los fenómenos suelo y techo frecuentes en muchos instrumentos (p. ej. MMSE, MIS, Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) y facilita la sensibilidad al cambio. Finalmente, sería ideal que el TCB tuviera unos resultados no sesgados o influidos por variables demográficas, educativas y Son cualidades adicionales que refuerzan el valor de un TCB, el hecho de que existan estudios disponibles normativos y estudios de validación específicos realizados en el ámbito geográfico y asistencial (población versus atención primaria versus especializada) en el que se aplica. Finalmente, y desde un punto de vista clínico, sería conveniente, que el instrumento estuviera validado para deterioro cognitivo, pues en realidad es lo que interesa detectar y estudiar más que la demencia propiamente dicha, y que permitiera evaluar dominios múltiples porque los criterios vigentes de demencia y deterioro cognitivo exigen la afectación de más de una función cognitiva; finalmente, sería muy valorable que los resultados pudieran dibujar o insinuar perfiles de afectación que orientaran hacia etiologías concretas (perfil amnésico, ejecutivo, etc.). Independientemente de los caracteres recomendables, los instrumentos disponibles y los objetivos que se persigan, todas las revisiones coinciden en señalar que el MMSE o sus adaptaciones (MEC en España) son los instrumentos más utilizados de forma universal. No obstante, la coincidencia también es unánime en señalar sus múltiples inconvenientes27, 28 a los que recientemente hay que sumar el hecho de que desde el año 2001 este instrumento y su contrapartida española están protegidos por Copyright (en España TEA — Técnicos Especialistas Asociados— Ediciones es la depositaria de los derechos de explotación del MMSE y MEC) no siendo legal su uso libre y gratuito.29 Las guías más recientes señalan claramente el hecho de que existen alternativas más apropiadas para su uso en Atención Primaria30, 31 o para detección de deterioro cognitivo32; los datos disponibles desaconsejan claramente su uso en poblaciones de bajo nivel educativo.33, 34 En España se han adaptado y validado los instrumentos más conocidos; además, disponemos de algunos instrumentos desarrollados específicamente en nuestro medio, algunos orientados hacia una población con bajo nivel educativo y con alta tasa de analfabetismo (test 5x519, Prueba Cognitiva de Leganés (PCL) 35, Eurotest 36 y Fototest 37) y otros pensando en la detección específica de enfermedad de Alzheimer (Test de Cuetos38, Test de Alteración de Memoria En la tabla 2 se resumen las características de los distintos instrumentos disponibles en España, en atención a su duración, si se han desarrollado en nuestro país, los dominios cognitivos que evalúan (uno o múltiples), las necesidades de instrumentación (láminas, papel y lápiz, etc.), la posibilidad de ser aplicados a analfabetos y la posible influencia en sus resultados de los factores educativos. Consta también si han sido validados para el diagnóstico de deterioro cognitivo y si cuentan con estudio normativo y prospectivo de evaluación de pruebas diagnósticas, diseño éste último que permite el mayor grado de evidencia sobre la utilidad de una prueba diagnóstica. Las características de aplicabilidad y psicométricas de los TCB desarrollados en nuestro país son muy variadas y sin duda alguna, no desmerecen con respecto a la de los test foráneos adaptados, pero aparte de la indudable ventaja que supone su desarrollo en nuestra población, es de destacar también que todos ellos son aplicables a analfabetos, ninguno precisa el uso de papel y lápiz por parte del examinado y todos han sido validados para deterioro cognitivo. Hasta hace poco no existía ningún estudio de utilidad comparativa entre los distintos instrumentos entre sí. Se ha llevado a cabo un estudio prospectivo de evaluación de coste-efectividad diagnóstica en Atención Primaria en el que se han incluido MMSE, MIS, Eurotest, T@M y Fototest 34, 40. Los resultados muestran que el MMSE es de forma muy significativa la alternativa más costosa y menos efectiva tanto para demencia (tabla 3) como deterioro cognitivo (tabla 4); el resto de instrumentos muestran una efectividad y coste similar con las siguientes matizaciones: el MIS no pudo aplicarse a más del 16% de la muestra que era analfabeta y exigiría por tanto el uso de otro TCB en estos individuos; el Fototest siendo igual de efectivo que el Eurotest y el T@M, se aplica en menos de la mitad de tiempo (2,8 minutos) que éstos (6,8–7,1 minutos), convirtiéndose por tanto en la alternativa más eficiente. En conclusión, existe una amplia oferta de TCB, la elección entre ellos debiera realizarse en función de la experiencia personal, las características sociodemográficas de la población a la que se aplica, las condiciones y el interés particular de la práctica clínica; esta elección se beneficiaría de un consenso y acuerdo entre los distintos niveles asistenciales del área de salud. Sería recomendable inclinarse por instrumentos validados para deterioro cognitivo y respaldados por un buen proceso de desarrollo y validación y que cuenten con datos y estudios disponibles para el ámbito geográfico y clínico en el que se va aplicar. Tabla 2: Características de los test cognitivos breves disponibles en España26
Tabla 3: utilidad y coste de los TCB para la demencia26
Tabla 4: utilidad y coste de los TCB para el deterioro cognitivo26
Figura 1: Actitud diagnóstica en el paciente con demencia
Fuente: fisterra 2010
Impacto de la Atención Farmacéutica en la enfermedad de Alzheimer
Todos los profesionales de la salud se ven afectados por la enfermedad de Alzheimer, que en Francia afectará, en pocos años, más de un millón de personas, principalmente mujeres. Los farmacéuticos han mostrado su interés particular, con independencia de su sector de actividad. En este caso, se ha querido definir mejor el papel de los compañeros que están constantemente en contacto con el público, es decir, en Francia en los dispensarios de medicamentos y laboratorios de biología. En el marco del comité de farmacia francesa para la educación sanitaria y social, Cespharm, la ética y el grupo de Comunicaciones de trabajo del Comité de Enfermedades de Alzheimer 2008- 2012 dirigido por el profesor Joël Menard, propone una hoja de trabajo del proyecto que pueden ser utilizados por los farmacéuticos franceses en su actuación a ayudar a los pacientes de Alzheimer y sus cuidadores. Este proyecto, elaborado por Fabienne Blanchet, el director Cespharm y Christine Curty, jefe de la misión, fue aprobado por la comisión de Menard y se inscribe en el Plan Nacional de Alzheimer 2008-2012 presentado por esta comisión en noviembre de 2007. Aquí, el objetivo es motivar a los farmacéuticos a participar en un programa estructurado de formación inicial y continua, propuesta por especialistas de la Facultad de Farmacia y otras organizaciones, debidamente aprobados por el Comité Superior de Educación Continua en Farmacia. De acuerdo con los procedimientos generales operativos de Cespharm, las herramientas de información deben ser desarrolladas para sus "colegas" y el público. Las intervenciones disponibles en términos de prevención, el diagnóstico y el tratamiento deben ser actualizadas de forma permanente y trasmitirse a los profesionales. La información que se puede entregar a los pacientes, y lo más importante para sus cuidadores, relativas a los programas locales de asistencia deben ser recogidos y transmitidos a los profesionales locales. El papel del farmacéutico se puede resumir con cuatro verbos: escuchar, tranquilizar, orientar, apoyar. Es importante identificar y dar a conocer todos los medios disponibles que permitan una relación de confianza con las personas que necesitan ayuda. De particular interés, son las guías de las relaciones que se han desarrollado para ayudar a los profesionales asociadas a adaptar su enfoque para el paciente sin evocar el diagnóstico, que pertenece al ámbito de medicina. Por último, se hace hincapié en la importancia de la creación de redes multidisciplinares locales, donde los profesionales sanitarios, trabajadores de médico social, autoridades públicas locales, los grupos de pacientes y las asociaciones pueden unir sus esfuerzos para desarrollar una asistencia personalizada para los pacientes y cuidadores. También se menciona la evaluación de las acciones emprendidas, su financiación, y la remuneración de los "colegas" que dedican tiempo a estas acciones. Los farmacéuticos tienen un papel especial que desempeñar en la asistencia a las personas que padecen, tanto la enfermedad como el riesgo de demencia y otras enfermedades neurodegenerativas. Más de cuatro millones de personas visitan los dispensarios de medicamentos o los laboratorios de biología todos los días en Francia. Estas personas a menudo confían en nuestros "colegas", compartiendo sus preocupaciones y problemas relacionados, no sólo con su condición médica, sino también a su entorno psicológico y social. Debemos proporcionar a nuestros "colegas" de los medios necesarios para cumplir con su misión de asistencia a pacientes y familias que sufren una enfermedad poco conocida. Se debe animar a los farmacéuticos a participar en esta acción importante y bien definida de salud pública en el Plan de Existe también, el "Libro Blanco" sobre la expansión del papel de los farmacéuticos en la atención a personas con enfermedad de Alzheimer: APhA Fundación de Coordinación del Consejo para mejorar la colaboración en el apoyo a pacientes con enfermedad de Alzheimer. El objetivo de esta iniciativa era establecer un Consejo de Coordinación para mejorar la colaboración en el apoyo a pacientes con enfermedad de Alzheimer. El Consejo se reunió el 5 hasta 6 marzo 2008, en Washington, DC. La Asociación Americana de Farmacéuticos (APHA) Fundación, en colaboración con los principales expertos nacionales en la enfermedad de Alzheimer (EA), evaluó el nivel de atención y los servicios actualmente prestados por los farmacéuticos a los pacientes con EA y ha desarrollado este "documento modelo" de cómo podrían ser más eficaces ayudar a los pacientes y los cuidadores familiares gestionar la carga de esta devastadora enfermedad. Se llevó a cabo una encuesta de la reunión previa de los miembros del Consejo para conocer sus percepciones sobre las necesidades y desafíos a los que se enfrentan los pacientes con Alzheimer y sus cuidadores y/o familiares, y para obtener información sobre lo que el papel de los farmacéuticos puede y debe aportar para ayudar a administrar la terapia con medicamentos y mejorar la calidad de vida en pacientes con EA. Con esta iniciativa, se concluyó, que los farmacéuticos son accesibles, de confianza, y los recursos respetados. Mayor participación de farmacéutico en el cuidado de personas con el TDA podría mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida del cuidador y/o familiar. Con el aumento esperado en el número de personas diagnosticadas con Alzheimer, los recursos y servicios para atender y apoyar a esta población serán aún más impuestos. Para ello, enfoques innovadores para ampliar la participación del farmacéutico y poder hacer diferencias notables en las vidas de aquellos que sufren de la enfermedad, sería una propuesta significativa. El reconocimiento precoz de la enfermedad de Alzheimer es importante, porque los medicamentos pueden retrasar, pero no revertir el deterioro cognitivo. Se da la opción de retrasar la aparición de la mala conducta y pérdida de independencia, facilitando la carga al cuidador, y posponer el ingreso en un centro de cuidados. Los investigadores están evaluando si el tratamiento farmacológico puede ser útil en pacientes con deterioro cognitivo leve. Los factores dietéticos y alteraciones en los niveles de lípidos son cada vez más, y se cree que son factores importantes en la enfermedad de Alzheimer, los cuales, son modificables a través de los cambios de estilo de vida y medicamentos. Los inhibidores de la colinesterasa son igualmente efectivos para el mantenimiento de la cognición o retrasar la caída, sin embargo tacrina ya no se utiliza ampliamente debido a su hepatotoxicidad y el donepezilo produce menos efectos adversos gastrointestinales que la rivastigmina y galantamina. Durante el asesoramiento y la educación, los farmacéuticos deben entender que los pacientes están interesados en mantener la independencia, mientras que los cuidadores se inclinan más en la seguridad del paciente. Cuidadores: atención al cuidador
La atención sociosanitaria al paciente con demencia debe incluir entre sus objetivos la atención a las necesidades del cuidador, pieza clave en el sostenimiento de la persona con demencia42. Esto es aún más importante en sociedades, como la de nuestro país, en las que la atención al paciente está fundamentalmente en manos de cuidadores informarles, que son en su mayoría familiares, como quedó reflejado en el estudio EUROCARE43. El cuidador asume un gran coste personal por su dedicación al paciente, en términos económicos, laborales, sociales (disminución del tiempo de ocio y relaciones sociales fuera del hogar) y de salud psíquica y física.42 Además, existen estudios que demuestran que los programas de formación y apoyo al cuidador pueden retrasar la institucionalización del paciente 44. Entre los posibles servicios de apoyo a familiares y cuidadores informales se encuentran los siguientes 45: - Servicios de información y orientación, incluyendo puntos de atención directa o servicios de atención telefónica o telemática centralizados. - Formación: cursos o actividades formativas impartidas por profesionales con experiencia en la atención a pacientes con demencia, destinados a mejorar las habilidades del cuidador y su comprensión del problema. - Atención psicosocial, en forma de intervenciones individuales o grupos de - Respiro a domicilio y estancias temporales: servicios destinados a suplir las funciones del cuidador durante un periodo corto de tiempo, por necesidad de descanso o porque circunstancias excepcionales le impidan atender al paciente. Este servicio puede tener lugar en el domicilio del paciente o, más frecuentemente, a través de una estancia breve en un centro residencial. Coordinación sociosanitaria
La coordinación entre distintos niveles de atención, de forma que se garantice la continuidad de los cuidados y la atención integral a personas con un determinado problema de salud, debe ser un objetivo prioritario de las administraciones públicas. Entre las diversas estrategias posibles y útiles para lograr esta coordinación sociosanitaria en la atención a las personas con demencia se encuentran las a) Planificación conjunta de las actuaciones por parte de los responsables de la atención sanitaria y de la atención a la dependencia, con el asesoramiento de profesionales y expertos de ambos ámbitos. b) Formación de los profesionales. c) Desarrollo de sistemas de información en los que los profesionales puedan integrar la información clínica y social en una única plataforma. d) Valoración interdisciplinar y el desarrollo de protocolos de actuación. e) Establecimiento de vías de comunicación que permitan el seguimiento de las actuaciones y la retroalimentación de los profesionales. La coordinación sociosanitaria no puede depender de la simple redacción de un plan o de determinados protocolos por un grupo de profesionales "representativos" y de gestores, que pueden o no ser seguidos por el resto de profesionales. Es indispensable establecer mecanismos que permitan la implicación real de los distintos agentes y que pasan de forma ineludible por la formación y la comunicación. Además, el programa diseñado debe ser dinámico y permitir la adaptación a las circunstancias cambiantes derivadas de un nuevo contexto sanitario o social. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
Tratamiento farmacológico
Actualmente se dispone de dos tipos de fármacos específicos para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer (EA): a) los inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina y galantamina b) un antagonista no competitivo de los receptores de N-metil D-Aspartato (NMDA): memantina. Inhibidores de la colinesterasa: donepezilo, rivastigmina y galantamina se consideran como el tratamiento farmacológico de primera línea para leve a moderada enfermedad de Alzheimer.47 En ECA, los pacientes que han sido tratados con IACE han mostrado un menor deterioro cognitivo, funcional y conductual que los tratados con placebo.48 Memantina ha mostrado eficacia en el tratamiento de la EA moderada y grave, administrada en monoterapia o en combinación con un IACE.48, 49 Dentro de la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular y mixta son las formas más comunes de demencia que afecta a las personas mayores. Hay evidencias de que la actividad excitatoria de L-glutamato juega un papel en la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer y en el daño de un infarto cerebral La memantina, un antagonista de baja afinidad a la N-metil-D-aspartato (NMDA), puede prevenir la neurotoxicidad de aminoácidos excitatorios sin interferir con las acciones fisiológicas de glutamato requeridos para la memoria y el aprendizaje.50, 51 Tiene un efecto beneficioso pequeño a los seis meses en la EA moderada a severa. En los pacientes con demencia leve a moderada, el efecto beneficioso pequeño sobre la cognición no fue clínicamente detectable en aquellos con demencia vascular y fue detectable en aquellos con EA. La memantina es bien tolerada. Con la ampliación de la indicación terapéutica, los médicos españoles pueden prescribir memantina para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave.52 Tratamiento no farmacológico
Existen cada vez más evidencias de los beneficios de los tratamientos no farmacológicos en la demencia.53 En concreto, los programas de estimulación cognitiva han demostrado efectos favorables sobre la cognición y la conducta en pacientes con EA leve a moderada. Otros tipos de medidas, como el entrenamiento en las actividades de la vida diaria y las terapias dirigidas al control de los trastornos de conducta, han demostrado también ser eficaces. Fármacos/ principios activos e indicaciones:
o Se utiliza para el tratamiento de la demencia de tipo Alzheimer leve o moderadamente grave. o Como ejemplos de medicamentos se encuentran:  Aricept flas  Donepezilo EFG  Galantamina: o Empleado en el tratamiento sintomático de la dementica tipo Alzheimer leve o moderadamente grave. o Los fármacos empleados son los siguientes:  Galantamina EFG o Utilizada en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada o o Fármacos que contienen memantina:  Rivastigmina: o Empleada en el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer leve a moderadamente grave. o Los fármacos que contienen este principio activo son los También se encuentra como principio activo para la demencia:  Iodo [1 2 3], ioflupano: o Este medicamento está indicado para detectar la pérdida de terminaciones nerviosas dopaminérgicas funcionales en el cuerpo  Para ayudar a diferenciar entre demencia con cuerpos de Lewy y la enfermedad de Alzheimer.  Este medicamento no puede distinguir entre la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia por enfermedad de  Está dentro del grupo terapéutico de fármacos para  Agente de diagnóstico.  Contraste radiológico.  Lo encontramos con el nombre de Datscan:  74 MQB / ml 1 vial de 2.5 ml. Posología y forma de administración
El tratamiento se inicia con 5 mg/día (administrados en una sola dosis al día). Donepezilo se debe administrar por vía oral, por la noche, inmediatamente antes de acostarse. El comprimido debe situarse en la lengua y dejar que se disuelva antes de ingerirlo con o sin agua, conforme prefiera el paciente (en el caso de los comprimidos bucodispersables). La dosis de 5 mg/día se debe mantener durante al menos un mes, con el fin de permitir evaluar las primeras respuestas clínicas al tratamiento y para permitir que se alcancen las concentraciones del estado estable de hidrocloruro de donepezilo. Tras la evaluación clínica del tratamiento con 5 mg/día durante un mes, la dosis de donepezilo comprimidos puede incrementarse hasta 10 mg (administrados en una sola dosis al día). La dosis diaria máxima recomendada es de 10 mg. Dosis mayores de 10 mg/día no han sido estudiadas en los ensayos clínicos. 54, 55 Posología y forma de administración en Adultos/Ancianos
Galantamina 8 mg cápsulas duras de liberación prolongada. Galantamina 16 mg cápsulas duras de liberación prolongada. Galantamina 24 mg cápsulas duras de liberación prolongada. Galantamina 4 mg/ml solución oral EFG. Galantamina cápsulas duras de liberación prolongada: Administración: Las cápsulas de liberación prolongada de Galantamina deben ser administradas una vez al día por la mañana, preferentemente con alimento. Las cápsulas deben tragarse enteras junto con algún líquido. Las cápsulas no deben masticarse o machacarse. Debe asegurarse una adecuada ingesta de líquido durante el tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento: El diagnóstico de una posible demencia de tipo Alzheimer debe confirmarse adecuadamente de acuerdo a las guías clínicas actuales. Dosis inicial La dosis inicial recomendada es de 8 mg/día durante 4 semanas. Dosis de mantenimiento • La tolerancia y dosificación de galantamina debe reevaluarse de forma regular, preferiblemente a los tres meses después de iniciar el tratamiento. A partir de entonces, el beneficio clínico de galantamina y la tolerancia de los pacientes al tratamiento, deberá seguirse evaluando periódicamente de acuerdo con las guías clínicas vigentes. El tratamiento de mantenimiento podrá continuarse mientras exista un beneficio terapéutico favorable y el paciente tolere el tratamiento con galantamina. En caso de que no haya evidencia de un efecto terapéutico o el paciente no tolere el tratamiento, deberá de valorarse la interrupción del tratamiento con galantamina. • La dosis de mantenimiento inicial es de 16 mg/día y los pacientes deben mantenerse con 16 mg/día durante al menos 4 semanas. • El aumento a la dosis de mantenimiento de 24 mg/día debe hacerse de forma individualizada, tras una adecuada valoración tanto del beneficio clínico como de la tolerabilidad. • En los pacientes que no muestren un aumento de la respuesta o no toleren la dosis de 24 mg/día, debe considerarse una reducción de la dosis a 16 mg/día. • No existe efecto rebote tras la suspensión brusca del tratamiento (por ejemplo, en la preparación para una intervención quirúrgica). Cambio de la forma farmacéutica en solución oral a forma en cápsulas de liberación prolongada: Se recomienda administrar la misma dosis diaria total de galantamina a los pacientes. Pacientes que cambian a un régimen de dosificación de una vez al día, deberían tomar su última dosis del principio activo en comprimidos o solución oral por la noche y empezar la mañana siguiente con la presentación en cápsulas de liberación prolongada una vez al día. Galantamina solución oral Se deben administrar 2 veces al día, preferiblemente con el desayuno y con la cena. Debe asegurarse la ingesta adecuada de fluidos durante el tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento El posible diagnóstico de una demencia de tipo Alzheimer debe confirmarse adecuadamente de acuerdo a las guías clínicas actuales. Dosis de inicio La dosis de inicio recomendada es de 8 mg/día (4 mg 2 veces al día) durante Dosis de mantenimiento - La tolerancia y dosificación de galantamina debe reevaluarse de forma regular, preferiblemente a los tres meses después de iniciar el tratamiento. A partir de entonces, el beneficio clínico de galantamina y la tolerancia de los pacientes al tratamiento deberá seguirse evaluando periódicamente, de acuerdo con las guías clínicas vigentes. El tratamiento de mantenimiento podrá continuarse mientras exista un beneficio terapéutico favorable y el paciente tolere el tratamiento con galantamina. En caso de que no haya evidencia de un efecto terapéutico o el paciente no tolere el tratamiento, deberá de valorarse la interrupción del tratamiento.54, 55, 56 Posología y forma de administración en Adultos/Ancianos
Memantina 5 mg comprimidos recubiertos con película. Memantina 10 mg comprimidos recubiertos con película. Memantina 15 mg comprimidos recubiertos con película. Memantina 20 mg comprimidos recubiertos con película. Memantina 5 mg/pulsación, solución oral. Presentación en comprimidos recubiertos con película: El comprimido se puede dividir en mitades iguales. El tratamiento se debe iniciar únicamente si se dispone de un cuidador que monitorice regularmente la toma del fármaco por parte del paciente. La tolerabilidad y la dosis de memantina deben reevaluarse de forma regular, preferiblemente dentro de los 3 meses posteriores al inicio del tratamiento. Por lo tanto el beneficio clínico de memantina y la tolerancia del paciente al tratamiento deben reevaluarse de forma regular de acuerdo a las directrices clínicas vigentes. El tratamiento de mantenimiento puede continuarse mientras el beneficio terapéutico sea favorable y el paciente tolere el tratamiento con memantina. La discontinuación de memantina debería considerarse cuando ya no se evidencie su efecto terapéutico o si el paciente no tolera el tratamiento. Los comprimidos recubiertos con película deben administrarse una vez al día, siempre a la misma hora. Pueden tomarse con o sin alimentos. La dosis recomendada de inicio es de 5 mg al día que se incrementa de forma gradual durante las primeras 4 semanas de tratamiento alcanzando la dosis recomendada de mantenimiento de la siguiente manera:  Semana 1 (días 1-7): El paciente debe tomar un comprimido recubierto con película de 5 mg al día (comprimido de color blanco a blanquecino, alargado y fusiforme) durante 7  Semana 2 (días 8-14): El paciente debe tomar un comprimido recubierto con película de 10 mg al día (color amarillo pálido a amarillo, forma ovalada) durante 7 días.  Semana 3 (días 15-21): El paciente debe tomar un comprimido recubierto con película de 15 mg al día (de naranja pálido a naranja grisáceo, fusiformes) durante 7 días.  Semana 4 (día 22-28): El paciente debe tomar un comprimido recubierto con película de 20 mg al día (de rojo pálido a rojo grisáceo, fusiforme) durante 7 días.  Dosis de mantenimiento La dosis recomendada de mantenimiento es de 20 mg al día. Pacientes de edad avanzada: Basándose en estudios clínicos, la dosis recomendada para los pacientes mayores de 65 años es de 20 mg al día. 54, 55, Presentación en solución oral/pulsaciones: Al igual que con los comprimidos, el tratamiento se debe iniciar únicamente si se dispone de un cuidador que monitorice regularmente la toma del fármaco por parte del paciente. La tolerabilidad y la dosis de memantina se deben reevaluar de forma regular, preferiblemente dentro de los 3 meses posteriores al inicio del tratamiento. El beneficio clínico de memantina y la tolerabilidad del paciente al tratamiento se deben reevaluar de forma regular de acuerdo a las directrices clínicas vigentes. El tratamiento de mantenimiento puede continuarse mientras el beneficio terapéutico sea favorable y el paciente tolere el tratamiento con memantina. La interrupción del tratamiento con memantina se debe considerar cuando ya no se evidencie su efecto terapéutico o si el paciente no tolera el tratamiento. Esta presentación debe tomarse una vez al día, a la misma hora cada día. La solución puede tomarse con o sin alimentos. La solución no debe verterse o administrarse dentro de la boca directamente desde el frasco o el dosificador, debe colocarse en una cuchara o dentro de un vaso de agua usando el La dosis máxima diaria es de 20 mg una vez al día. Para reducir el riesgo de sufrir efectos indeseados, la dosis de mantenimiento se alcanza incrementando la dosis 5 mg cada semana durante las primeras 3 semanas de la siguiente  Semana 1 (día 1-7): El paciente debe tomar 0,5 ml de solución (5mg) equivalente a una pulsación al día durante 7 días.  Semana 2 (día 8-14): El paciente debe tomar 1 ml de solución (10 mg) equivalente a dos pulsaciones al día durante 7 días.  Semana 3 (día 15-21): El paciente debe tomar 1,5 ml de solución (15 mg) equivalente a tres pulsaciones al día durante 7 días.  A partir de la semana 4: El paciente debe tomar 2 ml de solución (20 mg) equivalente a cuatro pulsaciones al día administradas de una sola vez. La dosis recomendada de mantenimiento es de 20 mg al día. Al igual que ocurría con los comprimidos, la dosis recomendada en pacientes mayores de 65 años es de 20 mg al día (4 pulsaciones). 54, 55, 56 Posología y forma de administración en Adultos/Ancianos
Rivastigmina 1,5 mg cápsulas duras. La terapia con rivastigmina debe iniciarse sólo si hay un cuidador disponible, el cual controlará regularmente la toma del medicamento por parte del paciente. Rivastigmina debe administrarse dos veces al día, con el desayuno y con la cena. Las cápsulas deben tragarse enteras.  Dosis inicial 1,5 mg dos veces al día.  Determinación de la dosis La dosis inicial es de 1,5 mg dos veces al día. Si esta dosis es bien tolerada después de como mínimo dos semanas, se puede incrementar a 3 mg dos veces al día. Posteriores aumentos a 4,5 y a 6 mg dos veces al día deben estar basados en la buena tolerancia de la dosis previamente administrada y sólo deben ser contemplados tras un mínimo de 2 semanas de tratamiento con la dosis precedente.54, 55 Si se observan reacciones adversas (p.ej., náuseas, vómitos, dolor abdominal o pérdida del apetito), disminución de peso o empeoramiento de los síntomas extrapiramidales (p.ej. temblor) en pacientes con demencia asociada a la enfermedad de Parkinson durante el tratamiento, éstos pueden responder omitiendo una o más dosis. Si las reacciones adversas persisten, la dosis diaria deberá reducirse temporalmente a la dosis anterior bien tolerada o puede interrumpirse el tratamiento.  Dosis de mantenimiento La dosis eficaz es 3 a 6 mg dos veces al día; para alcanzar el máximo beneficio terapéutico los pacientes deberán mantenerse en su dosis máxima bien tolerada. La dosis diaria máxima recomendada es de 6 mg dos veces al día. La terapia de mantenimiento puede continuarse mientras exista beneficio terapéutico para el paciente. Por tanto, el beneficio clínico de rivastigmina debe ser reevaluado periódicamente, especialmente en pacientes tratados con dosis menores a 3 mg dos veces al día. Si tras 3 meses de tratamiento con dosis de mantenimiento, el índice de declive de los síntomas de demencia del paciente no se modifica favorablemente, debe interrumpirse el tratamiento. Asimismo, debe considerarse la interrupción cuando no exista ya evidencia de efecto No puede predecirse la respuesta individual a rivastigmina. Sin embargo, se ha observado un mayor efecto del tratamiento en pacientes con enfermedad de Parkinson con demencia moderada. De manera similar, se ha observado un mayor efecto en pacientes con enfermedad de Parkinson con alucinaciones El efecto del tratamiento no se ha estudiado en ensayos controlados con placebo de más de 6 meses.  Reinicio del tratamiento Si se interrumpe el tratamiento durante varios días, deberá reiniciarse con la dosis de 1,5 mg dos veces al día. El ajuste de dosis se realizará como se ha descrito anteriormente.56 La finalidad del estudio es "observar la adecuación a las guías de prescripción de pacientes con demencia senil de tipo Alzheimer según el estadio en el que se La Guía de Práctica Clínica (GPC) en Alzheimer y otras Demencias tiene como objetivo establecer el conjunto de actividades necesarias para el diagnostico precoz del Alzheimer, confirmación diagnostica y tratamiento integral (farmacológico y no farmacológico). Esta GPC ha sido elaborada por un grupo de expertos, basándose en los tratamientos más efectivos que presenta la bibliografía proponiendo distintas opciones de tratamiento según el estadio de la enfermedad. Es por ello que consideramos que debe ser tenido en cuenta en toda la unidad de demencias; desde la consulta de neurología, hasta la consulta de atención primaria, y que debería ser analizado el grado de seguimiento de estas recomendaciones en nuestro hospital. Hoy en día, con la evolución de los tratamientos, se puede decir que el tratamiento de los pacientes en estadios más avanzados es la memantina como monoterapia; o en combinación con algún inhibidor de la enzima acetilcolinestera. Estos últimos, como se ha mencionado en el apartado de tratamiento, son indicados en los estadios leve y moderado. Analizar la adecuación del tratamiento farmacológico según el estadio a la Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia. Analizar la población con demencia tipo Alzheimer en el Hospital Virgen de la Arrixaca y el tipo de tratamiento empleado según el estadio en el que se encuentre el paciente. Describir qué tipo de test se realizan a los pacientes con enfermedad de Alzheimer, así como los que son más utilizados en la práctica diaria con estos MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio:
Estudio observacional longitudinal retrospectivo, ya que voy a basarme en las Historias Clínicas de los pacientes. Ámbito del estudio:
Consulta de geriatría del Hospital Virgen de la Arrixaca en Murcia. Periodo de estudio:
El estudio se ha realizado en mayo-julio de 2012, pero muchos de los pacientes padecían la enfermedad desde hace años y acudían a la consulta para revisión. Descripción de la muestra:
Selección de la muestra: La población de estudio comprendió a los pacientes que acudieron a la consulta de demencias con diagnóstico de Alzheimer o con sospechas de padecerlo (un total de 28 pacientes), para someterse a unos test y unas pruebas que lo clasificaban y/o lo establecían en un estadio, y una vez detectado el mismo, se le aplicaba un tratamiento farmacológico adecuado. El estudio se ha realizado en el año 2012, pero muchos de los pacientes padecían la enfermedad desde hace años y acudían a la consulta para revisión. Método de muestreo: Se han tomando únicamente los pacientes con demencia de tipo Alzheimer, o con sospechas de tener una demencia de tipo Alzheimer. Cálculo del tamaño de la muestra: Todos los pacientes con demencia tipo Alzheimer que acuden a consulta o se les diagnostica allí Alzheimer. Criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión: Pacientes diagnosticados de enfermedad de Alzheimer antes del inicio del Criterios de exclusión: Que el paciente tenga su Historia Clínica incompleta. Que no se pueda clasificar al paciente: que no tenga la certeza de que el paciente tiene Alzheimer, no saber bien su estadio… Procedencia de los sujetos:
Pacientes que acuden a la consulta, bien porque tienen una demencia diagnosticada en el mismo centro o bien porque vienen derivados de otros centros de la Región de Murcia. Fuentes de información y método de recogida de datos:
1. Los datos se recogieron a través de la Historia Clínica de los pacientes: Historias clínicas de los pacientes identificados con demencia tipo Alzheimer. Se obtuvieron a través de la asistencia al hospital, bien por primera o sucesivas revisiones, visualizando todos los informes médicos del paciente. 2. Recogida de datos: Los datos se han recogido en unas plantillas para cada paciente donde se reflejaban los test y demás pruebas realizadas, peso, HTA, edad… Además de esto, aparecían también los tratamientos prescritos por el médico y observaciones u otras medidas que el profesional consideraba adecuadas para ese paciente en concreto; con lo que todos los pacientes no siguen un mismo modelo de recogida de datos. 3. Pruebas/ test: Para realizar mi estudio también me he basado en unas escalas y unos test que se les realizaban a los pacientes para valorar su estado cognitivo y poder prescribirle el tratamiento adecuado. Estos test se recogen más adelante y son los siguientes: escala GDS Reisberg, MEC de Lobo, índice de Barthel, Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) y la escala de depresión de Yesavage. 4. Guía de adecuación al tratamiento prescrito: La Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y Otras Demencias 57 (GPC); es por la cual vamos a guiarnos y observar si el tratamiento que se le ha prescrito al paciente corresponde, según esta guía al estadio en el que éste se encuentra. Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. "No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clínico del personal sanitario." Variables analizadas
VARIABLE DEPENDIENTE 1. Grado de adecuación a las guías de prescripción: Variable categórica ordinal que toma los valores Sí/No. VARIABLES INDEPENDIENTES: 1. Variables demográficas:  Edad: variable numérica discreta que toma los valores de menores de 65 y mayores de 65. Esta variable está definida como la diferencia en años entre la fecha de nacimiento y la fecha de diagnóstico y/o aparición de la enfermedad. La edad influye directamente proporcional con la probabilidad de padecer la enfermedad de Alzheimer.  Sexo: variable cualitativa nominal categórica.  Peso: variable cuantitativa continua que comprende valores de peso en  PAS: variable cuantitativa continua que mide la presión arterial sistólica  PAD: variable cuantitativa continua que mide la presión arterial diastólica 2. Variables relativas a la enfermedad:  Estadio del paciente con Alzheimer: variable categórica ordinal que toma los valores; leve, moderado o grave.  Escala GDS Reisberg: variable cualitativa categórica que toma los valores GDS1, GDS2, GDS3, GDS4, GDS5, GDS6, GDS7.  Test MEC Lobo: variable cualitativa categórica que toma los valores: con deterioro cognitivo y sin deterioro cognitivo.  Test Barthel: variable cualitativa categórica que toma los valores: 0-100, 30-100, 35-100, 40-100, 45-100, 50-100, 55-100, 60-100, 65-100, 70-100, 75-100, 80-100, 85-100, 90-100, 95-100 16. 100-100, en una puntuación máxima de 100 puntos.  SPMPQ: variable cualitativa categórica que toma los valores: intacto, leve deterioro intelectual, moderado deterioro, grave deterioro.  Test de Yesavage: variable cualitativa categórica que mide el estado de depresión de la persona tomando los valores de; estado normal, depresión leve, depresión establecida.  Tratamiento prescrito: Variable categórica ordinal que toma los valores de todas las combinaciones posibles de los fármacos; Aricept flas, Donepezilo EFG, Lixben EFG, Galantamina EFG, Reminyl, Axura, Ebixa, Exelon, Prometax. 3. Variable relativa a otros eventos:  Fecha de diagnostico de la enfermedad: Variable cuantitativa discreta. Proceso de Evaluación
o Historia clínica o Análisis del caso para envío a neuropsicología o Realización de pruebas analíticas o Evaluación neuropsicológica o Evaluación conductual-afectiva o Análisis y discusión de resultados o Entrega de los resultados a la familia o Propuesta de estrategias para los familiares o Reevaluación de los casos cada tres ó seis meses, acorde a la evolución del paciente En primer lugar, lo que miramos es si el paciente viene por primera vez o es una visita repetida donde ya existe un seguimiento. En el caso de que sea la primera visita, bien porque lo han derivado de otro centro, o bien porque se trate de un primer contacto, lo que se hace es pedir al paciente que acuda al centro en ayunas para hacerle una analítica; ya que primero se debe diagnosticar las demencias tratables (reversibles) tales como el déficit de vitamina B12, ácido fólico y hormonas tiroideas, que pueden provocar síntomas típicos de demencia. Una vez realizado esto, se procede a realizarle los test para ver el deterioro que tiene; estos test se hacen muchas veces en presencia del cuidador ya que en muchas ocasiones el paciente no puede responder a ciertas preguntas y de esta manera también se valora el entorno en el que vive. Una vez realizado esto, se le prescribe un tratamiento y se le va haciendo un seguimiento para ver cómo evoluciona y si hay que cambiarle la medicación o la pauta. El paciente se va a casa y se le cita para una revisión Por otro lado, si el paciente ya ha ido más veces a la consulta, es decir, si se trata de una visita repetida, se le realiza una revisión y se le vuelve a citar cuando el médico lo cree conveniente según la evolución. En ellas observamos si el paciente tiene alguna carencia. Entre todos los test posibles, en el lugar donde he realizado mi estudio, empleábamos los siguientes según el médico consideraba para cada paciente: Global Deterioration Scale (Escala de deterioro global) de Reisberg:
Mide el nivel de deterioro de las funciones superiores (corticales) que presentan los pacientes a los que se les estudia el diagnóstico de demencia.  GDS-1: ausencia de alteración cognitivo: Miniexamen cognoscitivo -MEC- de Lobo entre 30 y 35 puntos. Se corresponde con el individuo normal: - Ausencia de quejas subjetivas. - Ausencia de trastornos evidentes de la memoria en la entrevista clínica.  GDS-2: disminución cognitiva muy leve: MEC de Lobo entre 25 y 30 puntos. Corresponde con el deterioro cognitivo - Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en: a) Olvido de dónde ha colocado objetos familiares. b) Olvido de nombres previamente bien conocidos. - No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clínico. - No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales. - Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología.  GDS-3: defecto cognitivo leve: MEC de Lobo entre 20 y 27 puntos. Hace referencia a un deterioro cognitivo - Primeros defectos claros: manifestaciones en una o más de estas áreas: a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar. b) Los compañeros detectan rendimiento laboral pobre. c) Las personas más cercanas detectan defectos en la evocación de palabras y d) Al leer un párrafo de un libro retiene muy poco material. e) Puede mostrar una capacidad muy disminuida en el recuerdo de las personas nuevas que ha conocido. f) Puede haber perdido o colocado en un lugar erróneo un objeto de valor. g) En la exploración clínica puede hacerse evidente un defecto de Un defecto objetivo de memoria únicamente se observa con una entrevista - Aparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o sociales exigentes. - La negación o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el - Los síntomas se acompañan de ansiedad discreta-moderada.  GDS-4: defecto cognitivo moderado: MEC de Lobo entre 16 y 23 puntos. Se corresponde con una demencia en - Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en las áreas siguientes: a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y recientes. b) El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su propia historia c) Defecto de concentración puesto de manifiesto en la sustracción seriada de d) Capacidad disminuida para viajes, finanzas, etc. - Frecuentemente no hay defectos en las áreas siguientes: a) Orientación en tiempo y persona. b) Reconocimiento de personas y caras familiares. c) Capacidad de desplazarse a lugares familiares. - Incapacidad para realizar tareas complejas. - La negación es el mecanismo de defensa dominante. - Disminución del afecto y abandono en las situaciones más exigentes. Es, en esta fase, cuando la familia, alarmada por estos fallos, suele llevar al paciente por primera vez al médico.  GDS-5:defecto cognitivo moderado-grave: MEC de Lobo entre 10 y 19 puntos. Se corresponde con una demencia en estadio moderado: - El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia. - No recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de muchos años, los nombres de familiares próximos (como los nietos), el nombre de la escuela, etc. - Es frecuente cierta desorientación en tiempo (fecha, día de la semana, estación, etc.) o en lugar. - Una persona con educación formal puede tener dificultad contando hacia atrás desde 40 de cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en dos. - Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor interés concernientes a sí mismo y a otros. - Invariablemente sabe su nombre, y generalmente el de su esposa e hijos. - No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta dificultad en la elección de los vestidos adecuados.  GDS-6, defecto cognitivo grave: MEC de Lobo entre 0 y 12 puntos. Se corresponde con una demencia en estadio moderadamente grave: - Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la esposa, de la que, por otra parte, depende totalmente para sobrevivir. - Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida. - Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada, pero muy fragmentario. - Generalmente desconoce su entorno, el año, la estación, etc. - Puede ser incapaz de contar desde 10 hacia atrás, y a veces hacia adelante. - Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas. - Puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir a lugares familiares. - El ritmo diurno está frecuentemente alterado. - Casi siempre recuerda su nombre. - Frecuentemente sigue siendo capaz de distinguir entre las personas familiares y no familiares de su entorno. - Cambios emocionales y de personalidad bastante variables, como: a) Conducta delirante: puede acusar de impostora a su esposa, o hablar con personas inexistentes, o con su imagen en el espejo. b) Síntomas obsesivos, como actividades repetitivas de limpieza. c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso conducta violenta, previamente d) Abulia cognitiva, pérdida de deseos, falta de elaboración de un pensamiento para determinar un curso de acción propositivo.  GDS7: defecto cognitivo muy grave: MEC de Lobo = 0 puntos, impracticable. Corresponde con una demencia en - Se caracteriza por la pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas fases no hay lenguaje, únicamente gruñidos. - Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentación. -Se van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la - El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer. Frecuentemente aparecen signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales. La correlación entre el estadio GDS y la puntuación del MEC de Lobo es orientativa. Referencia: Reisberg B, Ferris SH, de León MJ, Crook T. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. American Journal of Psychiatry 1982;139:1136- Mini examen cognoscitivo (LOBO):
Este test se les realiza a todos los pacientes que acuden, tanto por primera vez como en visitas repetidas (si se cree conveniente). Con este test valoramos si el paciente tiene o no un fallo cognitivo. Es el que determina, junto con la observación y seguimiento del médico el estadio en el que puede encontrarse el paciente. No es determinante, puesto que puede haber cambios en el comportamiento del paciente que hagan que se le sitúe en otro estadio diferente. Este test tiene una puntuación de 35 puntos. El punto de corte está en 23/24 respuestas correctas de las 35. Si el paciente ha respondido bien a 23 preguntas o menos, es singo de fallo cognitivo. Puntuaciones originales de las Actividades de la Vida Diaria (AVD):
Este test es muy importante, en él se valora cómo se desenvuelve el paciente en el día a día y si precisa o no de ayuda realizar ciertas actividades. Se les realiza, al igual que el anterior, a todos los pacientes que asisten a la consulta. Se trata de un formulario con diferentes ITEMS, cada uno de ellos con una puntuación diferente según la respuesta que escoja el paciente. Consta de 10 habilidades, tales como: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del retrete, bañarse/ducharse, desplazarse, subir y bajar escaleras, vestirse y desvestirse, control de heces y control de orina. La puntuación va desde cero a cien puntos (90 si el paciente usa silla de ruedas). A menor puntuación, más dependencia; y a mayor puntuación, más Short Portable Mental Status Questionarie (SPMSO):
Se trata, al igual que el LOBO, de una valoración cognitiva pero en versión reducida para pacientes que se agobian con muchas preguntas. Se realiza a todos los pacientes que acuden a la consulta y valoramos, junto con la observación del médico, si el paciente tiene o no un fallo cognitivo. También nos da una orientación del posible estadio en que se encuentre el paciente, pero esto no es determinante puesto que puede haber cambios en el comportamiento del paciente que hagan que se le sitúe en otro estadio Consta de diez preguntas y la valoración se realiza respecto al número de errores del paciente y la observación del médico, como dije anteriormente:  0 – 2 errores: intacto.  1 – 4 errores: leve deterioro intelectual.  5 – 7 errores: moderado deterioro.  8 – 10 errores: grave deterioro intelectual. Se le permite un error más si la persona sólo recibió educación académica Por el contrario, se le permite un error menos si el paciente recibió una educación académica más allá del bachillerato. Escala de Depresión de YESAVAGE:
Mide, como se refiere en el test, el riesgo o grado de depresión que puede sufrir el paciente que acude a consulta. Esta depresión puede proceder de un problema ajeno a la enfermedad, o bien por el miedo, inseguridad, etc que le produce observar o darse cuenta de lo que le está sucediendo (olvidos, los cuales son cada vez más simples y frecuentes… y por multitud de apreciaciones de cada individuo). La puntuación total es de 15 puntos, siendo:  0 – 5: estado normal.  6 – 9: depresión leve.  >10: depresión establecida. RESULTADOS
Analizar la adecuación del tratamiento farmacológico a la guía de
práctica clínica sobre la atención integral a las personas con
enfermedad de Alzheimer y otras demencias en el Hospital Virgen de
la Arrixaca de Murcia en los pacientes diagnosticados de enfermedad
de Alzheimer
De los 28 pacientes que han participado en el estudio, el 96,4% de los pacientes que acudieron a consulta se ajustaban a lo especificado en la guía de práctica clínica. Grafico 1. Porcentaje de pacientes que se ajustan a la Guía de Práctica Clínica
Analizar la población con enfermedad de Alzheimer
Tabla 5. Descripción de la población
n = nº
Edad media
Peso
PAS
PAD
Gráfico 2. Homogeneidad de la población según la variable sexo
Gráfico 3. Porcentaje de distribución de la población para la variable estado civil
Analizar la población con enfermedad de Alzheimer y el tipo de
tratamiento empleado según su estadio
La edad media de los pacientes diagnosticados de enfermedad de Alzheimer fue de 82.36 años (S 5,710). Los pacientes de nuestro estudio se clasificaron dentro de los estadios leve, leve-moderado, moderado, moderado-grave, grave e incipiente (Gráfico 6). En función a su estadio se les indicó un tratamiento específico: (Gráfico 5). Tabla 6. Porcentaje de cada tipo de tratamiento empleado
n = nº
%
Grafico 4. Porcentaje de cada tipo de tratamiento empleado
Gráfico 5. Tratamiento empleado según estadio
Tratamiento a pacientes con memantina
La memantina se prescribió al 46,4% de los pacientes con EA que acudían a la consulta. Ha mostrado eficacia en pacientes con EA moderada y grave. La dosis recomendada es de 20 mg/día, iniciando el tratamiento con 5 mg/día y aumentando 5 mg/ día cada semana. El porcentaje de pacientes que acudió requiriendo este tratamiento debido al estadio que presentaba el mismo ha sido de un 25%, para aquellos que se encontraban es un estadio moderado, y de un 32.1% los que se encontraban en un estadio grave; el cual es la muestra más representativa de los pacientes que se han descrito en el estudio. Tratamiento con galantamina
Seguidamente, un 21.4% de los pacientes recibió galantamina como tratamiento de elección acorde a su estadio. Como se puede observar en la tabla de los tratamientos, la memantina es el principio activo que más se prescribió pero es la galantamina la que abarca mayor número de pacientes con estadios diferentes, es decir, se prescribió galantamina para la mayoría de Pacientes tratados con rivastigmina
La rivastigmina fue prescrita a un 17.9% a aquellos que se encontraban en un estadio leve o moderadamente grave. Tratamiento con donepezilo
En el caso del donepezilo, éste no fue prescrito a ninguno de los pacientes del ámbito del estudio. Está indicado en el tratamiento de la demencia de tipo Alzheimer leve o moderadamente grave, pero se emplean otras alternativas terapéuticas. Esto va en función de cada profesional. Todo esto, como se ha mencionado anteriormente, se determina junto con el juicio del profesional y las pruebas complementarias que se le realizan a los pacientes; llevando éstos un seguimiento para observar posibles cambios. Tratamientos combinados
A un 14.3% se les combinó dos tipos de tratamientos, siendo tratados el 3.6% de esos pacientes con una combinación de galantamina y memantina y el 10.7% restante, con memantina y rivastigmina. Gráfico 6. Porcentaje de estadios en la población analizada con enfermedad de
Alzheimer.
Describir el tipo de pruebas que se les realizan a los pacientes con
enfermedad de Alzheimer y qué test son los más utilizados en la
práctica diaria con estos pacientes
Tabla 7. Porcentaje de cada test realizado
n = nº
%
Lobo
Test
GDS Reisberg
Gráfico 7. Porcentaje de cada test realizado
Gráfico 8. Escala GDS de Reisberg
Gráfico 9. Relación entre fallo cognitivo y la variable test lobo
Sin fallo cognitivo Con fallo cognitivo Gráfico 10. Relación entre capacidad de realizar AVD y la variable test barthel
Gráfico 11. Relación entre deterioro cognitivo y la variable test SPMSQ.
Gráfico 12. Relación de depresión con la variable test de yesavage
Gráfico 13. Año diagnostico
DISCUSIÓN
LIMITACIONES DE MI ESTUDIO Uno de los mayores problemas que he tenido a la hora de realizar mi estudio ha sido conseguir el ámbito de trabajo, es decir, donde iba a realizar mi estudio. Otro inconveniente era el bajo número de pacientes de tipo Alzheimer que acudía a la consulta. También había valores y variables que quería medir y me eran imposibles porque, o bien interferían sobre el estudio; valorar si el conocimiento de los cuidadores influía sobre la calidad de vida para el paciente, influencia de la inercia terapéutica…, o bien para medirlo precisaba de más tiempo y ampliar los lugares de trabajo Asociación de Familiares con Alzheimer AFADE entre otros. Otra de las limitaciones era a la hora de medir mis variables, ya que según el paciente, se recogían o no unos datos u otros, es decir, en muchos pacientes había variables y/o datos que no se podían obtener tales como; nivel cultural. Test reloj: se le realizaba a varios pacientes pero es difícil de medir por lo mismo que pasaba con la variable anteriormente nombrada, que según el paciente se podía realizar en mayor o menor medida. Analizar la adecuación del tratamiento farmacológico a la guía de
práctica clínica en el Hospital Virgen de la Arrixaca en los pacientes
diagnosticados con demencia de tipo Alzheimer.
La subjetividad en el diagnostico y clasificación exacta tanto del tipo de demencia como estadio del paciente suponen una fuente de variabilidad y discrepancia a la hora de aplicar estos tratamientos, lo que puede repercutir negativamente en la calidad asistencial y por tanto comprometer la efectividad de los tratamientos. Con el fin de minimizar esta problemática se ha desarrollado una guía de práctica clínica (existen varias según el país, comunidad autónoma… pero todas se ajustan a unas mismas pautas), garantizando las prestaciones en el sistema sanitario público. Su elaboración supuso la creación de equipos multidisciplinares constituidos por profesionales sanitarios y sociedades científicas que reunieron las evidencias científicas disponibles sobre el tema a tratar. Su objetivo es elaborar declaraciones de ayuda en la toma de decisiones a los profesionales sanitarios y pacientes, basándose en la literatura científica acerca del tratamiento en una situación clínica específica. Normalmente, según el tipo de nivel de evidencia en las guías se redactan "Estándares", "Opciones" o "Recomendaciones"57. Puesto que nuestra población de estudio abarca a los pacientes tratados desde el año 2004 al año 2012 hemos tomado como referencia la última guía de práctica clínica del SNS (Sistema Nacional de Salud) del año 2011. La población total incluida en el estudio ha sido de 28 pacientes. Se observó que la mayoría de los pacientes (96.4%) se ajustaban a lo indicado en las guías de prescripción, mientras que el 3.6% restante no cumplía el tratamiento establecido en la guía de práctica clínica según el estadio del paciente. Todo esto, teniendo en cuenta tanto la percepción del médico y experiencia a la hora de clasificar al paciente como las pruebas y los test correspondientes que precisaba cada uno. He de recordar que la Guía de Práctica Clínica (GPC) es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clínico del personal sanitario.57 Ese porcentaje que no se ajustó a las guías, pertenecía a un paciente que presentaba un estadio incipiente, lo que quiere decir que ese paciente estaba comenzando a padecer la enfermedad. A estos tipos de pacientes, lo que se les hace es, observar en la primera revisión, los signos de demencia tipo Alzheimer que presentan; hacer una valoración inicial del paciente. A continuación, se les vuelve a citar y se les valora de nuevo, no teniendo por tanto que establecer un tratamiento definitivo, puesto que puede variar hasta que se defina un estadio con su Lo que ocurrió con este paciente, es que la enfermedad estaba empezando a "dar la cara" pero sus síntomas (comportamientos, resultados de test, juicio del profesional, etc), mostraban un estadio más avanzado; de ahí a la elección del tratamiento prescrito. Analizar la población con enfermedad de Alzheimer
Homogeneidad de la población según la variable sexo
Tanto la incidencia como la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer es mayor en mujeres (71.4%) que en hombres (28.6%). Estado civil de la población
Los resultados obtenidos de la variable del estado civil de la población de estudio no nos han aportado información relevante a la hora de medir la adecuación a la guía de práctica clínica. Analizar la población con enfermedad de Alzheimer y el tipo de
tratamiento empleado según su estadio
La edad media de los pacientes que acudían a la consulta ha sido 82.36 años. El año de diagnóstico de éstos se encuentra entre el 2004 y 2012. Los pacientes de nuestro estudio se clasificaron dentro de unos estadios y en función a esos estadios se les indicó un tratamiento específico: Actualmente se dispone de dos tipos de fármacos específicos para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer (EA): a) los inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina y galantamina; b) un antagonista no competitivo de los receptores de N-metil D-Aspartato (NMDA): memantina.57 Inhibidores de la colinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina y
galantamina se consideran como el tratamiento farmacológico de primera línea para la EA de leve a moderada.47 Supone el 39.29% de los pacientes que acudió a consulta. La mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) disponibles tienen una duración de 6 meses. No se puede demostrar el efecto de los IACE a más largo plazo, si bien hay estudios observacionales que muestran que el beneficio a largo plazo continúa después del año de seguimiento.58 Los estudios comparativos entre los diferentes IACE son escasos. Una RS Cochrane59 identificó cuatro estudios comparativos. Dos de ellos, a simple ciego, compararon donepezilo vs. galantamina: uno de ellos mostró un mayor beneficio en la función cognitiva a las 12 semanas y en AVD (Actividades de la Vida Diaria) en los pacientes tratados con donepezilo, que no fue corroborado por el otro estudio más prolongado, de 52 semanas,60 y que no mostró diferencias entre ambos fármacos según puntuación obtenida en las escalas empleadas. Los otros dos estudios que compararon donepezilo vs. rivastigmina, uno a simple ciego de 12 semanas61 y otro a doble ciego de 2 años,62 no hallaron diferencias en cuanto a la función cognitiva, alteraciones conductuales, AVD y función global, evaluados mediante unas determinadas escalas. A pesar de leves variaciones en el mecanismo de acción de los tres IACE, la evidencia actual no proporciona pruebas de que exista diferencia significativa en eficacia y perfil de seguridad entre ellos. Memantina:
La memantina está indicada en estadios moderados y graves de la EA, basándose en 4 ensayos clínicos y una revisión sistemática de Cochrane. Demuestra eficacia a los seis meses de comenzar el tratamiento.63 La dosis recomendada es de 20 mg/día, iniciando el tratamiento con 5 mg/día y aumentando 5 mg/ día cada semana54, 55. Es el tratamiento establecido al 46.4% de los pacientes que acudieron a consulta presentando dichos estadios. Dentro del tratamiento con memantina, se encuentra el paciente que presentaba un estadio incipiente y, que por su valoración y juicio del médico, se le estableció un tratamiento provisional con memantina (en lugar de uno enfocado a estadios más leves). Posteriores revisiones determinarán si sigue con ese tratamiento o se le modifica, hasta encontrar el que mejor se ajuste a las necesidades de ese paciente. Actualmente, con la ampliación de la indicación terapéutica, los médicos españoles pueden prescribir memantina para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave.52 Uso de tratamientos combinados
La combinación de memantina con inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa (IACE): galantamina, donepezilo y rivastigmina, ha mostrado eficacia en el tratamiento de la EA moderada y grave, administrada en monoterapia o en combinación con un IACE.48, 49. Esta alternativa es la que más se está dando en la actualidad. En la consulta donde se ha realizado el estudio, se ha empezado a utilizar esta terapia combinada y se le ha establecido al 14.3% de los Describir el tipo de pruebas que se les realizan a los pacientes con
enfermedad de Alzheimer y qué test son los más utilizados en la
práctica diaria con estos pacientes
El pasar unos determinados test u otros va en función del juicio y valoración del profesional, pero también influye el que a un paciente determinado se le pueda realizar o no el test que se le pretende pasar. Un ejemplo de ello es que el paciente sepa o no leer, con lo cual le impedirá o no realizar ciertos puntos de Los test que se han realizado en este estudio son heteroadministrables, es decir, es el profesional sanitario el que debe realizar las preguntas y anotar las La interpretación de cada uno de ellos está sujeta a las indicaciones de cada cuestionario. Es importante tener esto en cuenta ya que no serían validas las interpretaciones si no se realizan siguiendo estas instrucciones. Dentro de los test establecidos para la valoración de los pacientes que padecen la enfermedad de Alzheimer, en la consulta donde se ha realizado el estudio se han empleado los siguientes: GDS Reisberg: Escala Global Deterioration Scale (GDS) y Functional
Assessment Staging (FAST), correspondencia en EA, adaptado de la traducción al castellano del grupo de estudio de neurología de la conducta y demencias. Con esta escala valoramos el estadio, observando las características y el comportamiento de los pacientes. Se le realiza al 100% de los pacientes que acude a consulta y es una herramienta básica que utiliza el médico para guiarle a la hora de establecer al paciente en un estadio.24 Test MEC de Lobo: El MEC de Lobo es la versión adaptada y validada en
España del MMSE (Mini-Mental State Examination) de Folstein. Se trata de un test de cribaje de demencias, útil también en el seguimiento evolutivo de las Existen dos versiones, de 30 y de 35 puntos respectivamente, siendo la de 30 puntos un instrumento más útil para comparaciones internacionales. Diseñado por Folstein y McHung en 1975, con la idea de proporcionar un análisis breve y estandarizado del estado mental que sirviera para diferenciar, en pacientes psiquiátricos, los trastornos funcionales orgánicos. Hoy en día, se utiliza sobre todo para detectar y evaluar la progresión del Trastorno Cognitivo asociado a Enfermedades Neurodegenerativas como la de tipo Alzheimer. El MEC fue la primera versión en castellano del MMSE, adaptada por Lobo y col. La versión de 35 puntos, fue la primera y es la más utilizada actualmente. Se trata de una sencilla escala estructurada, que no requiere más de 5 – 10 minutos para su administración. Sus ítems exploran 5 áreas cognitivas: Orientación, Fijación, Concentración y Cálculo, Memoria y Lenguaje.64 Los pacientes fallaban más en la orientación (día, mes, año). La memoria a corto plazo era también donde más errores cometían. De lo sucedido en épocas anteriores se suelen acordar perfectamente. Una cosa curiosa que creo que cabe destacar es que nunca se les olvida el nombre de su madre, por mucho deterioro que tuviese el paciente, el nombre, incluso apellidos de la madre, era una respuesta que no fallaban. SPMSQ: como se ha mencionado anteriormente, el test Short Portable Mental
Status Questionarie mide al igual que LOBO el deterioro cognitivo, pero se trata de una versión más abreviada para pacientes que se agobian. Test Barthel: Se le realiza prácticamente a todo aquel que va a la consulta. La
población diana es la población en general. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 10 ítems tipo likert. 23 La puntuación obtenida en el test (la capacidad para realizar AVD), no está directamente relacionada con el deterioro cognitivo de la persona; es decir, un paciente puede estar en un estadio muy avanzado y ser capaz de desenvolverse mejor en el día a día que otra persona con un deterioro menor. Test Yesavage:
Dirigido a la población general mayor de 65 años. Se trata de un cuestionario heteroadministrado utilizado para el cribado de la depresión en personas mayores de 65 años.65 Este test se realiza cuando se sospecha de una posible depresión por parte del paciente. Esta depresión puede ser derivada de que la persona misma se da cuenta de que padece la enfermedad o bien de otra etiología diferente. Es importante detectar si la persona tiene o no una depresión establecida, puesto que los síntomas de esa depresión pueden enmascarar los de la demencia o crear confusión entre los mismos.9 Sus síntomas tienen un parecido a los de la demencia inicial. La falta de memoria, los problemas de concentración y los problemas para conciliar el sueño están presentes en ambas enfermedades.66 Utilidad de los test:
Cuando un paciente acude por primera vez a la consulta donde se ha realizado el estudio, se le valora con la escala GDS de Reisberg; para clasificar al paciente en el estado en el que se encuentre. De ahí a que se le haya realizado a los 28 El test MEC de Lobo y el test de Barthel también se les realiza a la gran mayoría de los pacientes, puesto que no da información del deterioro cognitivo de la persona (pudiendo observar también ciertas actividades requeridas en el test); e información de la capacidad de ésta de poder realizar las actividades de la vida diaria, respectivamente. El SPMSQ y la escala de valoración de depresión de Yesavage, se realizan en función de la situación de cada paciente en concreto. 1. El grado de adecuación del tratamiento farmacológico a las recomendaciones
de la Guía de Práctica Clínica de los pacientes con enfermedad de Alzheimer que acudieron a la consulta de demencias del Hospital Virgen de la Arrixaca y fueron tratados entre los años 2004 y 2012, alcanza el valor de 96.4%. 2. Las Guías de Práctica Clínica en Demencias, son una gran ayuda en la toma
de decisiones en la atención sanitaria, aunque no es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clínico del personal sanitario. Así mismo, la elección de los test se realiza en función de la experiencia personal del profesional y las características particulares de la persona a la que se le aplica. 3. La edad media de la población de estudio fue de 82.36 años. La alternativa
terapéutica más utilizada fue la memantina, indicada en estadios moderados o 4. La galantamina, indicada en el tratamiento de pacientes que se encuentran
en estadios leves o moderados, no es la alternativa terapéutica más empleada pero sí la que tiene un campo más amplio de utilización, por ser de aplicación en la mayoría de estadios. Se indica para todos los estadios excepto para aquellos más graves. 5. La alternativa terapéutica de combinar algún inhibidor de la enzima
acetilcolinesterasa con memantina, está siendo cada vez más indicada para la enfermedad de Alzheimer moderada y grave. 1. Llibre Rodríguez JJ, Guerra Miranda M. Actualización sobre la enfermedad de Alzheimer. Rev Cubana Med Gen Integr. 2002; 18(4). 2. Lobo A, Saz P, Marcos G, Roy JF. El estado del proyecto EURODEM; Epidemiología de las demencias en Europa. Pp: 13-20. En Alzheimer 2003. Qué hay de nuevo. Martínez Lage JM, Pascual Millán LF, Editores. Aula Médica Ediciones. 2003. Madrid. 3. Irizarry MC, Jin S, He F, Emond JA, Raman R, Thomas RG, Sano M, Quinn JR, Tariot PN, Galasko DR, Ishihara LS, Weil JG, Aisen PS. Incidence of new-onset seizures in mild to moderate Alzheimer disease. WorldWide Epidemiology, GlaxoSmithKline, 5 Moore Dr., Research Triangle Park, NC 27709, USA. michael.c.irizarry@gsk.com. Arch Neurol. 2012 Mar;69 (3):368-72. 4. (Ownby RL, 2006; Green RC, 2002; Boyle PA, 2006;Newman AB, 2005;Warner J, 2005; NICE, 2006). 5. Martínez Lage JM, Moya M. 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Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07. 58. López OL, Becker JT, Wahed AS, Saxton J, Sweet RA, Wolk DA, et al. Long- term effects of the concomitant use of memantine with cholinesterase inhibition in Alzheimer disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80 (6):600-7. 59. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. Nº: CD005593. DOI: 10.1002/14651858. CD005593. 60. Wilcock G, Howe I, Coles H, Lilienfeld S, Truyen L, Zhu Y, et al. A long-term comparison of galantamine and donepezil in the treatment of Alzheimer's disease. Drugs Aging. 2003;20(10):777-89. 61. Bullock R, Passmore F, Potocnik F, Hock C. The tolerability, ease of use and efficacy of donepezil and rivastigmine in alzeimer's disease patients: a 12-week, multinational, comparative study. J Am Geriatr Soc. 2001;49 (4):S19. 62. Bullock R, Touchon J, Bergman H, Gambina G, He Y, Rapatz G, et al. 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Anexo 1: Hojas de recogida de datos
Historia Clínica de Evaluación del Deterioro Cognitivo:
Fecha de realización: Nº Historia Clínica: Nombre y Apellidos: Nº de teléfono: Fecha de nacimiento: Dirección particular: FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS: Estado Civil actual: Soltero (nunca se ha casado)……………………………………………………………. Viudo (estuvo casado o acompañado y su cónyuge falleció)………………. Divorciado /Separado (estuvo casado o acompañado y la relación Historia de la enfermedad actual: Inicio del deterioro cognitivo: Curso de la enfermedad: Examen clínico-neurológico:
Screening neurocognitivo inicial:
o Miniexamen Cognoscitivo de Lobo19. Escalas que comprueben la capacidad funcional del paciente:
o Para las actividades básicas de la vida diaria: el índice de Barthel. Escala del deterioro global (GDS) de Reisberg
Diagnóstico diferencial:
o Escala de depresión geriátrica de Yesavage.2 Consulta de seguimiento:
T.ARTERIAL
GDS REISBERG
GDS YESAVAGE
Anexo 2: Mini-Mental State Examination 64
Anexo 3: Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ) de
Anexo 3: Índice de Barthel para la valoración de las actividades
básicas de la vida diaria 23
Anexo 4: Escala de depresión geriátrica. Test de Yesavage 65

Source: http://www.melpopharma.com/wp-content/uploads/2013/04/Sandra_Garcia_Monteagudo.pdf

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Active Transport in Kidneys The kinetic theory of matter, sometimes cal ed the particle Active transport in the kidneys How do kidneys function? theory, is one of the most important foundations of modern The kidneys are multifunctional organs. One of their primary roles is in The kidneys operate by fi ltration and selective reabsorption. Blood is

Vitamin e, vitamin c und provitamin a

Deutsche Huntington-Hilfe e.V. Duisburg Materialien zur Huntington-Krankheit Aktueller Forschungsstand zur neuroprotektiven Therapie der Von Dr.med. Herwig W. Lange Da ich vom Sozialgericht in Detmold zum Gutachter bestellt worden bin zur Frage, welche Vitamine und Naturstoffe mit Aussicht auf Erfolg bei Huntington-Kranken eingesetzt werden können, habe ich mir noch mal die Mühe gemacht, alle relavanten Publikationen zu dem Thema zu durchforsten. Die Quintessenz möchte ich auf diesem Wege allen Interessierten zugänglich machen. Die hier enthaltene Information darf gerne zitiert und verwendet werden, aber bitte mit Quellenangabe. Den meisten Mitgliedern der DHH und Lesern des Huntington-Kuriers ist bekannt, dass ich vom Beginn meiner Tätigkeit für Huntington-Kranke im Jahr 1980 immer nach besseren Behandlungs-möglichkeiten gesucht habe – nicht nur nach besser wirksamen und verträglicheren Medikamenten für die jeweiligen Symptome der Huntington-Krankheit (HK), sondern auch nach Wegen, das Fortschreiten der Erkrankung wenigstens zu bremsen. Gleichzeitig war mir von Anfang an wichtig, die negativen Auswirkungen der HK auf Patienten und Familienangehörige möglichst gering zu halten und die Lebensqualität aller Betroffenen zu verbessern. Dabei lernte ich sehr schnell, welch mächtigen Einfluss die Lebensumstände der Huntington-Kranken auf die Lebensqualität und auch auf den Verlauf der Krankheit haben, z.B. dass eineiige Zwillinge mit der HK nicht am selben Tag erkranken (es lagen in einem Fall mehr als 5 Jahre zwischen den Manifestationszeitpunkten) und dass bei Geschwistern bis zu 25 Jahre Unterschied im Manifestationsalter zu finden waren, wobei die Geschwister mit den besseren Lebensumständen regelmäßig den späteren Krankheitsbeginn und den milderen Verlauf aufwiesen. Durch meine engen Kontakte mit der Arbeitsgruppe von Susan Folstein am Johns Hopkins Hospital in Baltimore, MD, USA, erfuhr ich Ende der 80er Jahre, dass die Arbeitsgruppe die neuroprotektive Wirkung von Vitamin E und C als Antioxidantien bei Huntington-Kranken untersuchte und von deren positiver Wirkung auf einen Teil der Patienten, nämlich solchen mit noch geringen neurologischen Störungen. Seit der Erörterung dieser Ergebnisse habe ich Huntington-Patienten und -Risikoperson seit 1990 die tägliche Einnahme von Vitamin E in Kombination mit Vitamin C und ß-Carotin (Provitamin A), bei dem die Gefahr einer Überdosierung wie bei Vitamin A nicht besteht, empfohlen. Mit den Fortschritten der wissenschaftlichen Erkenntnisse kamen dann die Substanzen Coenzym Q10, Kreatin und zuletzt Ethyl-