HM Medical Clinic

Labguemes.com.ar

Drogas de abuso
en el ámbito laboral y su monitoreo
Aspectos Psiconeuroinmunoendocrinológicos
del síndrome de fatiga crónica, fibromialgia y patologías asociadas
SIL, sistemas de información de laboratorios, una necesidad

2 Drogas de abuso
en el ámbito laboral y su monitoreo 6 SIL, sistemas de información
En el Día del Bioquímico, el Colegio Oficial de Farmacéu- ticos y Bioquímicos de la Capital Federal, la Asociación de laboratorios, una necesidad Bioquímica Argentina (ABA), la Cámara Argentina de Laboratorios de Análisis Bioquímicos (CALAB), y la Asociación de Laboratorios de Alta Complejidad (ALAC), asumieron en forma 9 Aspectos PNIE del síndrome
expresa un compromiso: trabajar juntos para propuestas conducentes a mejorar los com- de fatiga crónica, fibromialgia y patologías asociadas promisos que nos competen, y que nos permiten elevar nuestras condiciones, no sólo como profesionales de la salud, sino también en relación a la calidad de servicio que reciben los 14 Influenza A H1N1,
pacientes. Se reafirmó, además, el compromiso con otras entidades Bioquímicas del país, para unificar objetivos de trabajo para el mejoramiento del Sector. 16 Resultados de laboratorio
incidencia de la variabilidad biológica Lo sucedido en la Sede del Colegio Oficial de Farmacéuticos y Bioquímicos, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires implica aceptar que los tiempos cambian, y que finalmente se ha 18 Novedades de los asociados
tomado conciencia de los problemas que aquejan hoy a la Bioquímica. Problemas que sólo se podrán solucionar si las entidades que representan al quehacer trabajan uniendo fuerzas 20 Novedades del sector
para que puedan ser comprendidos bajo una sola lectura.
22 Laboratorios integrantes de ALAC
Esto avala lo que se buscó durante años de lucha, tanto de aquellos bioquímicos que integra-ron las entidades profesionales como los que día a día trabajaron en silencio por la salud. ALAC agradece a todos aquellos que han hecho de esta aspiración una realidad tangible, y se compromete, por un lado, a defender los derechos adquiridos, y por otro, a trabajar para enriquecer cada día más los valores a defender en la lucha por nuestra profesión: la Bioquímica.
Dr. Jorge A. Ambrosio Presidente de ALAC ALAC agrupa a 60 laboratorios Fundación ALAC: comprometida de todo el país cuyo objetivo con la promoción de salud de es la mejora continua de los la población, difunde gratuita- servicios de análisis clínicos. mente mensajes de prevención Órgano de difusión ALAC actúa como una red que eficientemente que colaboran con la mejor calidad de vida de la Asociación de Laboratorios comunicada resuelve todo tipo de análisis de las distintas comunidades del país.
de Alta Complejidad (ALAC) clínicos y biológicos cubriendo todo el país.
Av. Córdoba 890 3°, B, (1054) C.A.B.A., ArgentinaTel: (54) (011) 4322-0555e-mail: [email protected] Comisión Directiva ALAC
Consejo Fundación ALAC
Directora: Liliana Bearzi Wargon Jorge Ambrosio · CABA
Liliana Bearzi Wargon · Pto. Madryn, Chubut.
Estela Zanuso · San Justo, Buenos Aires
Coordinación de Contenidos: Silvia Quiroga · C.A.B.A.
Ana Gambaccini Comunicación Carlos Beleme · San Nicolás, Buenos Aires
Mariana Beleme · San Nicolás, Buenos Aires
Horacio Denari · San Martín, Buenos Aires
Carlos Beleme · San Nicolás, Buenos Aires
El contenido de las notas firmadas no representa Jorge López · Lanús, Buenos Aires
Hernán Fares Taie · Mar del Plata, Buenos Aires
la opinión del editor, siendo de exclusiva Claudio Chavez · Bahía Blanca, Buenos Aires
responsabilidad de los autores.
Sergio Riesco · Gral. Pico, La Pampa
El contenido de los avisos publicitarios es Sebastián Reyes · Com. Rivadavia, Chubut.
responsabilidad única de los anunciantes.
Rosalba Taus de Piaggio · Gualeguaychú, E.R.
Año XIV • Nº2 • 2009 • Laboratorio clínico drogas dE abuso
en el ámbito laboral y su monitoreo Las Políticas de Drogas en el Ámbito Laboral abarcan programas de prevención y medidas de detección de aquel os que las consumen, para ofrecerles tratamiento y evitar accidentes o pérdidas por ausentismos laborales.
Dra. Silvia Díaz Kral , Laboratorio Biomédico Dr. Rapela - sdiazkral @lab-rapela.com.ar Al hablar sobre drogas de abuso, es posible realizarlo des- el individuo que toma anfetaminas para estar activo, necesita de distintos ángulos. Uno es el legal, desde el cual hoy se benzodiacepinas para dormir y alcohol para desinhibirse. Es- plantea la despenalización del consumo, otro es el que nos tas sustancias causan patologías o alteran el comportamien- l ega a través de los medios audiovisuales, donde aparecen to del individuo. El tercero es la adicción, cuando el individuo como parte de un fenómeno social en expansión, extraña ma- depende de la sustancia y no puede manejar consciente- nera de diversión o evasión que causa violencia, desolación mente el consumo. En este último caso, se es prisionero de lo que se consume. Los efectos son graves y el deterioro de Poco se habla de las drogas de abuso como un tema de salud la salud es importante. Dependerá de la estructura psíquica pública. No debería ser así, porque las consecuencias de su y la vulnerabilidad del paciente el hecho de pasar del uso al abuso, además de generar el deterioro del individuo, impac- abuso o a la adicción. tan en la sociedad en su conjunto, a través de accidentes, del El rol del profesional en la problemática de las drogas de aumento de violencia injustificada, de hechos delictivos bajo abuso implica estar informado y actualizado, tanto en los sus efectos y hasta pueden ser causales de la disminución de usos como en las técnicas, porque, por un lado, es una fuen- productividad en el ámbito laboral.
te de orientación para los pacientes, y por otro, deben contar con herramientas eficientes para detectar el consumo.
¿Qué son las drogas de abuso? Se considera droga de abuso a toda sustancia que actúa sobre el sistema nervioso central Si bien existen pocas estadísticas actualizadas que mues- que es capaz de desarrol ar tolerancia y dependencia.
tren un mapeo del consumo en Argentina, la Secretaria de Existen distintos tipos de drogas según el efecto que tengan Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotrá- sobre el sistema nervioso central; algunas lo estimulan, como fico (SEDRONAR), que es el organismo que coordina políti- la cocaína y otras lo deprimen, como el alcohol. Habitualmen- cas nacionales de lucha contra las drogas y las adicciones, te quien consume combina drogas de efectos opuestos para informa los datos que se observan en la Tabla 1.
compensar los síntomas de unas y otras, siendo ésta una de las principales causas de muerte debido al stress al que se somete al organismo.
TABLA 1: PrevALenCiA De viDA De Consumo
Erróneamente se consideran drogas de abuso solamente a De susTAnCiAs PsiCoACTivAs
las ilegales, como la cocaína (Erytroxylon coca) o a la mari- Población de 12 a 65 años. Argentina 2006. huana (Cannabis sativa). También son drogas los fármacos que se compran en farmacias con prescripción médica, como Sustancia Porcentaje (%)
Sustancia Porcentaje (%)
los sedantes (Alplax, Rohipnol, etc), los cuales sin el adecua- do control médico pueden l evar a la adicción. Y finalmente hay que tomar en cuenta a las l amadas drogas sociales, Estimulantes medicinales 1,6 sustancias de venta libre como el tabaco o el alcohol, que también crean tolerancia y dependencia.
Es importante diferenciar tres conceptos cuando nos referi- Uno de el os es el uso que implica utilizar una droga frente a un estímulo, pero sin regularidad en el tiempo, cuyo clási- co ejemplo es tomar un tranquilizante ante una situación de stress. Otro es el abuso, que es el empleo de distintas drogas de efectos contrarios ante cualquier estímulo. Un ejemplo es • Año XIV • Nº2 • 2009 DrogAs De ABuso en TrABAjADores
consumo, cabe preguntarse respecto a las posibles conse- El Laboratorio Biomédico Dr. Rapela, centro de atención am- cuencias que los alucinógenos o los sedantes pueden pro- bulatoria, realiza desde hace más de diez años monitoreos de vocar en individuos que transportan pasajeros en ómnibus drogas a trabajadores de distintas actividades. Esta modali- o aviones. O aquel os que, con sus reflejos disminuidos, dad surgió en países industrializados a raíz de estudios que manipulan combustible en grandes cantidades, poniendo analizaban la disminución de productividad debido al con- en peligro a sus compañeros de trabajo. Queda claro, ante sumo de drogas. Así nacieron las Políticas de Drogas en el esta reflexión, la innegable responsabilidad de todo em- Ámbito Laboral, que abarcan tanto programas de prevención pleador respecto a garantizar la seguridad del trabajador y como medidas de detección de aquel os que las consumen, de quienes lo rodean. Es por el o que se convierten en im- para ofrecerles tratamiento y evitar accidentes o pérdidas por prescindibles las Políticas de Control de Drogas de Abuso en las organizaciones.
La política es un pacto acordado entre la empresa y el tra- bajador, a quien se le informa expresamente sobre los con- DeTeCCión De DrogAs De ABuso
troles periódicos que se le realizarán. Desde la perspectiva TiPos De muesTrA
de la salud ocupacional, el objetivo ante un resultado posi- roL DeL LABorATorio CLíniCo
tivo y confirmado, es proponer al trabajador un programa de rehabilitación. Asimismo, existen estudios estadísticos en los Independientemente del tipo y la vía de ingestión, la mayoría que se demuestra el efecto disuasorio de implementar en una de las drogas se hal an pocos minutos en sangre ya que son empresa una Política de Drogas.
rápidamente metabolizadas, debido a esto la detección de drogas en sangre no es de utilidad. Por el o la búsqueda de En la tabla 2 se vuelcan los resultados obtenidos por el una droga y sus metabolitos se hace en orina.
Laboratorio Rapela en los últimos 3 años. Como se puede • Se deben recolectar 20 ml de una orina espontánea en un
apreciar, el alcohol está relegado con respecto a la esta- frasco limpio (preferentemente nuevo para descartar inter- dística nacional, y esto se debe a que los pacientes que ferencias). En ocasiones se toma la muestra por duplicado forman parte de este relevamiento son trabajadores en para realizar el análisis confirmatorio. "ocasión" del trabajo.
• Se debe implementar una cadena de custodia desde el
El menor porcentaje con respecto a la población total de pa- momento que se toma la muestra hasta que se procesa, cientes alcoholizados se basa en el hecho de que es poco garantizando de esta forma la imposibilidad de adulterar la probable que un trabajador concurra alcoholizado, porque los misma o cambiar la identidad.
síntomas son muy evidentes e impiden desarrol ar tareas nor- • Es conveniente procesar estas muestras siempre codifi-
malmente. Además, el alcohol en orina no se detecta pasadas cadas, para preservar la identidad del paciente. Los labora- 12 horas del consumo.
torios deben establecer un sistema para proteger el carácter ¿Por qué se detectan otras drogas entonces? Fundamental- confidencial de toda la información que atañe a los proble- mente, lo que permite la detección es la mayor vida media de mas relacionados con el consumo de alcohol y de drogas. los metabolitos en orina. La cocaína puede detectarse hasta 7 días posteriores al consumo y la marihuana hasta 20 días.
TiemPo De reTenCión
Se denomina tiempo de retención al periodo en el cual es TABLA 2. PorCenTAje De CAsos PosiTivos
posible detectar los metabolitos en orina. Estos tiempos en TrABAjADores De 18-60 Años.
pueden variar de acuerdo a la funcionalidad renal y la hidra- Realizados en el Laboratorio Biomédico Dr. Rapela (casos tación o actividad física de la persona. La siguiente tabla es totales: 10,000 pacientes) "orientativa" y esto se debe a la alta variabilidad biológica interindividuales.
Sustancia
Porcentaje %
Tiempo de Retención
Anfetaminas y éxtasis En una etapa posterior el laboratorio analizó el tipo de activi- dades que realizaban los trabajadores con resultados posi- tivos. Y resultó que algunos choferes de transporte público, pilotos de avión o personal que realizaba tareas de riesgo, trabajaban bajo efectos de distintas sustancias de abuso. Entonces, al margen del debate sobre la legalidad o no del Año XIV • Nº2 • 2009 •

Laboratorio clínico TiPos De ensAyos en eL moniToreo
De DrogAs De ABuso
Existen dos tipos de ensayos: los de screening o tamizaje y
Por tanto el laboratorio de análisis clínicos cuenta con dis- los confirmatorios.
tintas pruebas de variada complejidad para detectar el con- a) Dentro de los de screening existen las tiras reactivas, que sumo de sustancias, que permiten abordar la situación en son métodos inmunocromatograficos en fase sólida. Son fá- forma temprana, ofreciéndole la oportunidad de tratar su ciles de realizar e interpretar. Otros métodos de tamizaje son adicción y evitar ulteriores problemas. automatizados, como el F.P.I.A (Abbott) o QMIA (Roche), Y, desde las prácticas de gestión, cabe recordar que la requieren de equipamiento de alta complejidad, son méto- mejor prevención es la identificación y el conocimiento de los riesgos.
b) Los métodos confirmatorios se hacen por cromatografía, HPLC (high performance liquid chromatography) o Cromato- BiBLiogrAFíA
grafía Gaseosa con detección por espectrometría de masa. • Journal of the Royal Society of Medicine 97(12):594-598 Dic 2004
Estos métodos requieren especial equipamiento como así • www.sedronar.gov.ar
también personal altamente entrenado.
• http://www.sada.gba.gov.ar (Subsecretaria de atención a las
Se debe tener presente que los métodos de screening pueden detectar o no la droga buscada, dependiendo de la sensi- • Cursi, O.H.: Toxicología 2da edición. Editorial López, Buenos
bilidad de los mismos. Además estos métodos pueden dar Aires, Argentina. 1994 falsos positivos por interferencias o no l egar a detectarla por • Instituto Nacional sobre la Drogadicción de Estados Unidos
imposibilidad de censar bajas cantidades.
Todo resultado positivo por screening, debe confirmarse por • Baselt RC Urine drug screening by inmunoassay: interpretation
un método cromatografico.
of results.RC,ed Advances in analytical toxicology.Biomedical Los métodos cromatográficos son métodos de referencia, Publications 1984;Vol 1:81-123 con muy alta sensibilidad y aseguran de manera irrevocable • Hoffman FG.A handbook on drug and alcohol abuse: The bio-
la existencia o no de droga en una muestra. La búsqueda de medical aspects. New York Oxford University Press ,1983 :68-94.
metabolitos de droga en pelo por métodos cromatográficos • Astolfi,E;Macagno A ,Kiss J. Uso , abuso y de pendencia de
permite detectar consumo de meses atrás. drogas . Rev.chil, pediatr.1973,vol 44,261-263 • Año XIV • Nº2 • 2009

sil,
sistemas de información de laboratorios, una necesidad
Para lograr calidad en los resultados -en el menor tiempo posible y a bajo costo-es indispensable la integración de los sistemas de información. Lic. Rita Daverio inTroDuCCión
La implementación masiva de los SIL en la Argentina mientos, los reactivos, las técnicas, los instrumentos y el comenzó a mediados de la década de los 80 y tuvo personal involucrado en la realización de los tests1.
un crecimiento sostenido a lo largo de los años y aún Los SIL actuales deben poseer la capacidad de recibir sin miras de arribar al final de su ciclo de vida. Es im- y administrar en forma automática (no manual) gran- pensable que hoy un laboratorio moderno funcione sin des volúmenes de datos directamente o a través de módulos especializados en calidad para que el labo- A lo largo de su historia, los SIL aportaron distintos be- neficios en diferentes épocas. La primera necesidad de • acceder a información certera en el momento
un laboratorio comercial fue informatizar la facturación e inmediatamente la emisión del informe al paciente. A • permitir el análisis de tests de calidad en forma
partir de al í, se continuaron incorporando funcionalida- rápida y simple, des para satisfacer otras necesidades y brindar nuevos • automatizar procesos como las repeticiones y las
beneficios. Por ejemplo, la gestión de los resultados autovalidaciones, históricos de pacientes, la conexión bidireccional y host • consolidar los resultados en un único puesto de
query con los instrumentos analíticos, la identificación trabajo optimizando los recursos humanos, unívoca de las muestras mediante la implementación • evitar problemas relacionados al cálculo e inter-
de códigos de barras, etc.
pretación de los resultados, Los desarrol os actuales de los SIL apuntan a la mejora • identificar problemas en el proceso y
de los procesos y a la gestión de la calidad. Para lograr • entregar resultados dentro de las especificaciones
estos objetivos, son varias las funcionalidades que de- de calidad estándares.
ben encontrarse presentes en un SIL. La automatización y la estandarización en la interpreta-ción de resultados reducen las presiones de tiempo y Los siL TAmBién ConTriBuyen A LA CALiDAD
de costos que hoy sufren los laboratorios, mejorando De Los resuLTADos
además la calidad de sus resultados.
Los laboratorios de análisis clínicos realizan diariamen-te gran cantidad de tests con el fin de lograr un diag- inTegrACión, unA CAPACiDAD inDisPensABLe
nóstico y contribuir a un tratamiento médico certero. La integración de sistemas informáticos se ha converti- La calidad de los resultados que genera el laboratorio do en una necesidad en cada área del laboratorio, y es es de fundamental importancia, ya que información in- a su vez solicitada a la gerencia del laboratorio en cada correcta puede derivar en malos diagnósticos y/o en nueva negociación comercial que encara y también en tratamientos erróneos. Es entonces necesario trabajar cada proyecto científico. con calidad a través de la implementación de controles internos y externos.
Son ejemplos de integración: La gestión de la calidad en el laboratorio se focaliza en • los tests y solicitudes de pacientes a las obras
las necesidades y deseos de los pacientes además de sociales y medicinas prepagas para su posterior optimizar los procesos y la performance del laboratorio. La gestión de la calidad logra estos objetivos mediante • los resultados de los tests de los pacientes en los
la aplicación de procedimientos y políticas en cuanto a la sistemas hospitalarios (HIS – Hospital Information evaluación de la calidad de los materiales utilizados, la System) para la confección de historias clínicas validez de los métodos, la performance de los procedi- electrónicas y unificadas, • Año XIV • Nº2 • 2009

• los resultados de los pacientes a otros SIL que han
Otra posibilidad adicional de integración es el desarro- derivado sus muestras, l o de nuevas funcionalidades y/o módulos de software • los datos para sistemas estadísticos o de explota-
mediante el acceso directo a la base de datos del SIL, ción de la información (Data Warehouse) para satisfacer las necesidades del laboratorio.
• los datos para sistemas financieros (Balance Sco-
• los datos para sistemas comerciales del tipo ERP
(Enterprise Resource Planning) • los resultados para sistemas de vigilancia epide-
miológicas tipo WHONET de la OMS o SIVILA de alcance nacional, • los resultados de ensayos clínicos, etc.
Los SIL actuales deben tener la capacidad de integrar- TrAzABiLiDAD y seguriDAD De LA muesTrA
se con cualquier otro sistema informático utilizando pro- Es un requisito para los laboratorios actuales la traza- tocolos estándares de comunicación cada vez que sea bilidad y condición de la muestra y su identificación posible; los protocolos actualmente más utilizados son unívoca a través de todo el proceso del laboratorio: la HL7 – Health Level Seven, CDA HL7 - Clinical Document muestra debe ser controlada al ingresar a la división Architecture y ASTM – American Society for Testing and analítica a través de la lectura de su identificador (códi- Materials "Standard Specification Protocol to Transfer go de barras adherido al contenedor) y registrada en el Messages Between Clinical Laboratory Instruments and SIL. Luego, cada vez que se realiza una acción sobre Computer Systems".
dicha muestra, la misma es nuevamente controlada y registrada hasta su destino final: archivo, descarte o derivación.
Año XIV • Nº2 • 2009 •

oTrAs FunCionALiDADes
Modularidad: SIL modulares y adaptables a las nece- mejorA De LA gesTión
sidades específicas y a los distintos tamaños de los Los SIL deben contribuir con la mejora
de la gestión a través de procesos no es-
tancos sino dinámicos con flujos de tra-
Escalabilidad: SIL que permiten incorporar mayor can- bajo en continuo y agilidad en las opera-
tidad de trabajo (nuevas derivaciones, más pacientes, ciones, brindando a los administradores
apertura de nuevos centros, etc.) y nuevas unidades de la información necesaria para la correcta
negocio con vistas al futuro (biología molecular, ensa- toma de decisiones.
yos clínicos, etc.) sin inversiones significativas.
El objetivo de la informática implementa-
Seguridad de la información: La información almace- da en los laboratorios es siempre mejorar
nada en los SIL se debe encontrar protegida a través la performance del laboratorio y descom-
del control de los usuarios y sus claves de acceso de primir las presiones de calidad, costos y
renovación periódica con permisos configurables se- tiempo que reciben los administradores
gún el rol de cada usuario.
de los laboratorios.
reFerenCiAs
1ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança e Controle de Qualidade no Laboratório de Microbiologia Clí-nica. 2004. <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/ microbiologia/mod_2_2004.pdf>. Accessed: March 17 2007 • Año XIV • Nº2 • 2009 psiconEuroinmunoEndocrinologÍa
Aspectos PNIE del Síndrome de Fatiga Crónica,
Fibromialgia y Patologías Asociadas
Ostera Delia 1; López Mato Andrea 2; Pizzuto Gloria 3, Beretta Pablo 2; Scrigna José 1 1- Instituto de Bioquímica Clínica, Rosario. (e-mail: ibc@ ibcrosario.com.ar).
2- Instituto de Psiquiatría Biológica Integral, Buenos Aires.
3- Centro Médico Integral de Atención Familiar y PNIE, Rosario.
inTroDuCCión
En 1994, M. B. Yunus englobó bajo el nombre de "síndromes gico de disregulación neurohormonal. Así los problemas neu- disfuncionales" a un conjunto de enfermedades que presenta- rológicos provocan una sensibilización central, lo que implica ban características clínicas comunes y respondían a agentes cambios a nivel molecular, químico y funcional en el sistema serotoninérgicos o noradrenérgicos, incluyendo así a: nervioso central (SNC) provocando una amplificación y gene- • la fibromialgia,
ralización de dolor y una intensificación de otras sensaciones.
• el síndrome de intestino irritable,
• el síndrome de fatiga crónica,
Existe entonces una sensibilización central, definida como la • el síndrome de piernas inquietas,
"hiperemocionabilidad" de las neuronas del SNC en respues- • la cefalea tensional,
ta a los noci-estímulos periféricos, de manera que se genera • la dismenorrea primaria,
una respuesta exagerada a un estímulo doloroso normal o • la cistitis intersticial,
hiperalgesia, duración superior de la respuesta a un estímulo • el síndrome por dolor miofascial y
corto (dolor persistente), y una respuesta de dolor después • el dolor de la articulación temporo-mandibular,
de un estímulo normalmente no-nociceptivo, como tocar o entre otros.
frotar: alodinia. Propuso como hipótesis la existencia de una disfunción neu- Los efectos de este bombardeo sensorial a las sinapsis del roendocrina-inmune con presencia de alteraciones de neu- asta dorsal medular provocan información errada o distor- rotransmisores y hormonas, que establecía un nexo entre sionada a las estructuras supraespinales que hace que el todas el as.
estímulo se interprete con diferente modulación perceptiva, cognitiva y afectiva. Las neuronas de la médula dorsal sufren En 1999, Simon Wessely y colaboradores incluirían a estas cambios a nivel celular, molecular, químico e incluso anatómi- patologías en el término genérico de síndromes somáticos co. Esta neuroplasticidad dorsal y central da como resultado funcionales, insistiendo en la fuerte asociación que presentan final un estado de hiperemocionabilidad e hipersensibilidad los síntomas somáticos y su despertar por el distrés emocio- de las neuronas del SNC.
nal, teniendo todas el as una serie de elementos comunes. En la actualidad se considera más oportuno el término Síndrome Los cambios neuroplásticos periféricos incluyen cambios de Sensibilidad Central. transinápticos neuroquímicos, aumento del calcio intercelular, activación de los segundos mensajeros, expresión exagerada Todas las patologías mencionadas comparten la prevalencia de protooncogenes como c-fos y una alteración de la per- femenina, el dolor, el cansancio, los problemas de sueño, la meabilidad de la membrana celular. Los mediadores quími- hiperalgesia generalizada y una falta de pruebas macroscópi- cos que se alteran incluyen la sustancia P, la neurokinina A, el cas o microscópicas en los tejidos.
péptido relacionado con genes calcotinina (CGRP), la soma-tostatina, la colecistoquinina, el VIP (Péptido Intestinal Vaso- Las últimas publicaciones comprueban la hipótesis de que activo) y la galanina. Todo se conjuga para provocar aumento todos estos desórdenes comparten un mecanismo biofisioló- de AAE tipo glutamato e hiperactivación de recetor NMDA.
Año XIV • Nº2 • 2009 • Estos síndromes sensitivos disfuncionales son consultas fre- mentarios (marcadores endócrinos, reumáticos, autoinmu- cuentes en la práctica psiquiátrica y frecuentemente observa- nes, psiquiátricos, de deterioro muscular, de enfermedad mos que cursan con alteraciones del sistema psiconeuroin- carencial o de disbalances de neurotransmisión de las vías munoendocrinológico (PNIE). En el año 2007 nos planteamos, catecolaminérgica o indolaminérgica centrales y periféricas).
realizar una investigación multicéntrica con el fin de estudiar • Entrevista diagnóstica y pronóstica posterior a los resultados
bajo un abordaje PNIE, a pacientes que acuden a la consulta de los estudios solicitados, durante la cual en otra consulta con sintomatología característica de Síndrome de Fatiga Cró- de 1h30min, profesionales expertos explican al paciente las nica (SFC) y Fibromialgía (FM) cuyas conclusiones presenta- alteraciones sistémicas y neuroquímicas y la neurotoxicidad mos a continuación.
resultante para poder aplicar la terapéutica individual. oBjeTivos
variables bioquímicas
• Correlacionar síntomas emocionales y físicos con eventos
En el Instituto Bioquímico Clínico de Rosario se realizaron mediciones de diferentes variables bioquímicas con dife- • Correlacionar emoción y su biología subyacente.
rentes métodos. • Realizar diagnóstico diferencial entre SFC- FM con patolo-
gías que presenten fatiga y sintomatología concomitante.
Se les extrajo sangre en ayunas, entre las 8 y 9 hs de la ma- • Proponer terapéuticas psicofarmacológicas que mejoren
ñana para el estudio del cortisol matinal y entre las 17 y las 18 las cascadas neuroquímicas alteradas.
hs para el pico vespertino, y al día siguiente a las 16 hs para la • Evitar la sobremedicación que se observa cotidianamente
evaluación de la prueba de inhibición con dexametasona.
en estas patologías.
Se les solicitó recolectar orina de 24 hs previa dieta de tres días, que luego los pacientes remitieron al laboratorio.
Estudio Observacional Prospectivo DisCusión
La asociación de SFC y Depresión Mayor es alta, entendien- PoBLACión en esTuDio
do además que toda persona que sufre una enfermedad Se estudiaron 300 pacientes de ambos sexos, con un rango que se torna crónica con síntomas invalidantes como lo es etario de 20 a 69 años, que asistieron voluntariamente al Cen- la fatiga crónica es motivo suficiente para desencadenar tro Médico Integral de Atención Familiar y PNIE de la ciudad una depresión.
de Rosario (CEMIF) y al Instituto de Psiquiatría Biológica Inte-gral (IPBI) de la Ciudad de Buenos Aires.
mATeriALes y méToDos
Anticuerpos de Proteína Citrulinada IgG Látex Artritis reumatoidea Aglutinación con partículas de látex Criterio de inclusión
Anti DNA: Doble Cadena (Nativo) Inmunoflurescencia Indirecta Pacientes con fatiga de más de seis meses de evolución.
Anticuerpos Antinucleares FAN Inmunofluorescencia Impronta Línea Celular HEp-2 Criterios de exclusión
Factor Reumatoideo Creatinfosfokinasa CPK U.V. según IFCC-DGKC ( 37 ºC) • con antecedentes de enfermedades psiquiátricas degenerati-
Aldolasa Sérica vas, como demencia, esquizofrenia, enfermedad bipolar tipo I Cortisol Plasmático Basal y vespertino ritmo circadiano Quimioluminiscencia • en tratamiento con drogas antidepresivas, anti psicóticas
Prueba de Inhibición de Cortisolcon Dexametasona • que recibían terapia con corticoides o agentes inmunoesti-
Cortisol Urinario • con enfermedades terminales
• con patología endocrina declarada, sobre todo de glándula
Dehidroepiandrosterona plasmática FSH – Hormona Foliculoestimulante M.E.I.A. (WHO 2 ª IRP 78/549) • con enfermedades inmunológicas crónicas
TSH – Tirotrofina plasmática Trazabilidad: 2º Es tandar de Referencia metodología de trabajo
IRP 80/558 de la OMS T4L –Tiroxina Libre La metodología de trabajo se basó en el siguiente protocolo Calibración por diálisis de equilibrio Magnesemia Interleukina 6 – IL6 • Consulta médica de ingreso de 1h30min de duración en la
Fenil Etil Amina urinaria Cromatografía Gaseosa cual el paciente habla libremente mientras se van enlazan- Tryptofano plasmático do los síntomas emocionales y los síntomas biológicos.
Serotonina plaquetaria • Cuestionario específico con 20 preguntas que deben ser
Acido 5-OH Indol Acético Plasmático contestadas por SI ó por NO.
• Solicitud de los estudios psiconeuroinmunológicos comple-
Acido Fólico sérico • Año XIV • Nº2 • 2009 Es por el o que intentamos con el perfil de laboratorio solicita-do ir despejando el campo diagnóstico de manera de realizar diagnóstico diferencial no sólo con depresión mayor sino con muchas otras enfermedades que cursan con fatiga. Para dicho diagnóstico diferencial solicitamos los siguientes
análisis de laboratorio:
• FAN y anti DNA para evaluar que los pacientes no se en-
cuentren cursando alguna enfermedad de tejido conectivo y/o descartar la presencia de Lupus Eritematoso Sistémico y/o Síndrome Antifosfolípido, que también cursan con fatiga.
• Látex para artritis Reumatoidea, Factor Reumatoideo y Anti-
cuerpos de Proteína Citrulinada, como diagnóstico diferen-cial de artritis reumatoidea.
• CPK y ALDOLASA y Mg, como marcadores de daño en la
• Evaluación del eje CLHHA con mediciones del ritmo circadia-
• Madres depresivas y/abandónicas
no de cortisol, cortisol en orina, inhibición por dexametasona, • Cirugías previas (discopatías-histerectomías) 20%
ACTH, DHEA-S.
• Accidentes automovilísticos
• Evaluación del eje tiroideo: TSH Y T4L, ya que el hipotiroi-
dismo por bibliografía antecede a la aparición de SFC en emociones predominantes por test sicológico
muchos pacientes.
Las emociones o sensaciones reveladas por las pacientes • SOMATOMEDINA C.
fueron las siguientes: • Para estudio del sistema inmune, estudiamos IL 6, engrama-
das con estudio de poblaciones linfocitarias.
• Tristeza
• Evaluamos la vía de la serotonina: tryptofano, serotonina pla-
• Ansiedad
quetaria y 5 hydroxyindol acético.
• Depresión
• Medimos para depresión FEA urinaria y para evaluar ansie-
• Alteraciones del sueño
dad MOPEG urinario. Medimos Acido Fólico, hemograma y • Angustia
rutina para evaluar anemia y/o problemas hematológicos.
• Fobias
• Intento de suicidio
resuLTADos
• Enojo
manifestaciones clínicas: frecuencia de aparición
resultados de laboratorio
De las entrevistas realizadas en la primera consulta, detecta- Las variables bioquímicas estudiadas revelaron múltiples al- mos como síntomas más frecuentes: teraciones psiconeuroinmunoendócrinas. • Cansancio y fatiga
No configuran un sistema diagnóstico pero revelan se- • Dolor muscular
veras disfunciones que subyacen a la presentación sig- • Dolor cervical
no-sintomatológicas, el as se encuentran resumidas en la • Despertares NO REM frecuentes
siguiente figura: • Olvidos
• Cefaleas
• Dolores articulares
• Colon irritable y dispepsia
• Diarrea
• Bruxismo
Pérd. Ritmo-Inversión • Cistitis intersticial-vulvodinia
Alt. Vía Serotoninérgica eventos traumáticos: frecuencia
Nos resultó l amativa la alta frecuencia de eventos traumáticos vividos en infancia o adolescencia y algunos ya en la adultez, pero relatados previos a la aparición del SFC, por lo cual acor-damos mencionarlos.
• Hogares matriarcales
• Pérdidas (pareja-padre-hijos-trabajo)
• Abuso sexual
Año XIV • Nº2 • 2009 • ConCLusiones PreLiminAres
Este trabajo de investigación aún está en curso, pero creemos enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas, importante comentar las conclusiones a las que arribamos neoplasias, hepatopatías o neuropatías, enfermedades neu- hasta el momento.
romusculares, endocrinopatías, obesidad, dependencia o • Desde un punto de vista PNIE, se evidencia una clara altera-
abuso de alcohol, desórdenes idiopáticos de sueño, efectos ción del eje CLHHA, con una hipocortisolemia, con pérdida o colaterales de terapéuticas sistémicas.
inversión del ritmo circadiano del cortisol y con disminución La depresión endógena y la distímia suelen ser comórbidas muy marcada de Cortisol urinario, al igual que DHEA-S y SO- a la Fibromialgía y al Síndrome de Fatiga Crónica pero estas MATOMEDINA C.
últimas exceden el concepto de equivalente depresivo. • Se evidencia en muchos de los pacientes estudiados la pre-
sencia de comorbilidad con depresión mayor, que se revela en una disfunción de la vía serotoninérgica, con niveles ele- "Escuchar, diagnosticar y tratar a estos pacientes es vados del precursor de la serotonina, el tryptofano, y nive- demostrar que la medicina es interdisciplinaria y que el les disminuidos de serotonina plaquetaria, y de 5-OH-Indol mundo "psi" indudablemente repercute en la formación acético plasmático, como indicando un freno en esta vía de y perpetuación de síndromes orgánicos más o menos • Fueron coincidentes los valores de FEA urinaria disminui-
Que este ejemplo ilumine el camino para la búsqueda dos sobre todo en los pacientes más melancólicos y más de la permanente interrelación entre todos los órganos, vistos como un sistema integrado de respuesta, desde y • Encontramos un elevado porcentaje de pacientes que pre-
hacia el medio que nos circunda." sentó MOPEG urinario elevado, pacientes con característi-cas ansiosas.
• Importante compromiso del eje tiroideo, con presencia de
BiBLiogrAFíA ComPLemenTAriA sugeriDA
hipotiroidismo previo al disparo de la enfermedad.
• Buskila D. Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and myofascial
• Sistema inmune: Il 6 elevada, como marcador de cronicidad,
pain síndrome. Curr Opin Rheumatol 2001; 13 con disminución de población linfocitaria de Células Natural • Clauw DJ. Treating Fibromyalgia:Science vs. Art. Am Fam Physician
Killer, y aumento de CD 5, CD 28, CD 26 coincidente con la • Millea PJ, Holloway RL. Treating Fibromialgia. Am Fam Phy; 2000.
• Fue relevante el hallazgo de la presencia en seis pacientes
• Rossy LA; Buckelew SP, Dorr N, Jet al. A meta-análisis of fibromyal-
de elevados valores de los Anticuerpos a-Citrulina, marcador gia treatment interventions. Ann Behav Med 1999;21 precoz de Artritis Reumatoidea (AR), sin presentar altera- • Smythe HA, Moldofsky H. Two contributions to understanding of the
ciones en la prueba del Látex ni elevación del factor reuma- "fibrositis" syndrome. Bull Rheum Dis 1977; 28.
toideo, lo cuál nos motiva a desplegar una nueva línea de • Soriano Suárez E. Gelado Ferrero MJ, Girona Bastus MR. Fibromial-
investigación sobre pacientes con síntomas clínicos de AR gia: un diagnóstico cenicienta. Aten Primaria 2000; 26 con pruebas de laboratorio tradicionales negativas para ello. • Villanueva VL, Valía JC, Cerdá G, et al. Fibromyalgia: diagnosis and
Obviamente dichos pacientes fueron derivados al servicio de treatment. Current knowledge. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11 reumatología para tratamiento especializado y fueron retira- • Wolf F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheu-
dos de la base de datos del presente trabajo.
matology 1990. Criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria comitee. Arthritis Reum 1990; 33 Estos síndromes sensitivos disfuncionales, como dijimos an- • Wolfe F. Ross K. Anderxon J. Jon Russell. The prevalence and
teriormente, son consultas frecuentes en la práctica psiquiá- characterístics de Fibromyalgia in the general population. Arthritis trica. Constituyen un grupo de pacientes hartos de deambular de especialista en especialista, quienes terminan por utilizar • Yunus MB. Fibromyalgia syndrome: clinical features and spectrum.
los términos "psicológico, emocional o funcional" como sinó- En: Pillemer SR, ed. The fibromyalgia syndrome: current research nimo de exageración somática de síntomas irreales.
and future directions in epidemiology, pathogenesis, and treatment. Muchos colegas han aducido durante décadas que estas Haworth Medical Press, New York 1994.
patologías (hoy englobadas bajo el nombre de Síndrome de Sensibilidad Central o Síndrome Sensitivo Disfuncional) no existen sino en la imaginación de quienes se quejan.
Este trabajo fue presentado en el "9º CONGRESO No solo existen, sino que de no acordarse un diagnóstico MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA Y BIOLOGÍA", en junio de temprano son progresivas y l evan a un deterioro físico tal que 2009, en París, Francia. Compitió con 1020 trabajos producen severas dificultades para poder desplazarse e inca- de investigación presentados con modalidad posters, pacidad de movimiento generalizado. y obtuvo el 5to. puesto en orden de mérito en la entre- Recalcamos nuevamente que es imperativo descartar otras ga de premios a trabajos de investigación originales.
enfermedades que presentan síntomas parecidos como • Año XIV • Nº2 • 2009 inFluEnZa a H1n1,
un nuevo virus
Videla C., Romano V., Echavarría M., Carbal al G., Martínez A. Laboratorio de Virología Clínica de CEMIC. Buenos Aires; Argentina.
[email protected] A mediados de abril de 2009, un nuevo virus de Influenza Declarada la fase 6 de pandemia, el laboratorio de vi- A (H1N1) surgió en México y EEUU y se propagó rápida- rología de CEMIC inició el diagnóstico de este nuevo mente entre los seres humanos de todo el mundo (1, 2). Influenza A H1N1 mediante PCR en tiempo real. Las Este nuevo virus es el resultado de la reasociación de ge- muestras recibidas fueron hisopado nasal y faríngeo nes de influenza A porcinos de 2 linajes (uno de circula- combinados, aspirado nasofaríngeo o traqueal y lava- ción en América del Norte y otro en Eurasia) y de influenza dos broncoalveolares remitidos en medio de transporte A aviaria y de humanos (3, 4). para virus o solución fisiológica refrigerada (4-8 ºC). El 11 de junio de 2009, la OMS declaró la fase 6 en Todas las muestras fueron enviadas con datos epide- la pandemia causada por este nuevo virus H1N1 (5). El miológicos, clínicos y de tratamiento. primer caso confirmado por laboratorio, en Capital Fe- La extracción de ARN viral de las muestras respiratorias deral (Buenos Aires), fue documentado el 16 de mayo se realizó con columnas de origen comercial (Qiagen de 2009 en un paciente con una historia de viaje a los RNA, CA). Para la detección viral se utilizó inicialmente EE.UU. Se cree que este caso índice generó un brote en una "Real Time" RT-PCR artesanal con el protocolo re- una escuela primaria en Buenos Aires. En pocos días, comendado por el CDC en el equipo "Smart Cycler II" se registró un considerable aumento de casos, princi- (Cepheid, CA) (7). A partir del 1º de Julio se incorporó palmente en varios colegios (6). para el diagnóstico un real time PCR comercial RUO El Ministerio de Salud intervino para controlar la propa- (Research Use Only), el Swine Flu A Detection /H1N1 gación del virus H1N1 en las escuelas. Para el o, una en el equipo LigthCycler 3.0 (Roche).
vez confirmado los casos sospechosos por pruebas de Se recibieron un total de 1629 muestras respiratorias laboratorio, los establecimientos escolares a los que desde el 11 de junio al 31 de agosto de 2009 para el pertenecían permanecieron cerrados. Los primeros co- diagnóstico de Influenza A H1N1. Las muestras perte- legios afectados se encontraban en su mayoría en el necían a nuestro hospital, a otras instituciones de sa- norte del área metropolitana de Buenos Aires. Se inició lud de Buenos Aires y a la provincia de Jujuy. una campaña sanitaria de autorregulación voluntaria de aislamiento, con la utilización de oseltamivir en el tra- resuLTADos
tamiento de los casos sospechosos y casos confirma- La frecuencia de positivos para influenza A H1N1 va- dos, y la quimioprofilaxis de las personas que tuvieran rió con el transcurso de la pandemia. El porcentaje un contacto estrecho con un caso confirmado. de positividad total fue del 37% (606/1629) siendo del A principios de junio comenzó un aumento de casos 45% en el mes de junio, 38% en julio y 17% en agosto de H1N1 confirmados en los adultos jóvenes sin nin- guna coinfección o antecedente de comorbilidad. Esto De las 513 muestras recibidas entre el 11 y el 30 de ju- principalmente se observó en el área metropolitana de nio de 2009 y procesadas por la real time PCR artesa- Buenos Aires. Además, mientras que los primeros ca- nal, 275 (54%) fueron positivas para Influenza A H1N1. sos en las escuelas de Buenos Aires eran en su mayo- La mayor frecuencia de consulta por enfermedad simi- ría clínicamente benignos, los casos más graves fueron lar a la gripe se observó en el grupo de adultos jóve- identificados con mayor frecuencia en junio, entre el os nes (19-59 años). La frecuencia de detección de H1N1 varios que requirieron hospitalización, e incluso ingreso fue significativamente mayor en este grupo (57%) en en las unidades de cuidados intensivos. comparación con el grupo de adultos mayores (> 60 años) (37%). • Año XIV • Nº2 • 2009 78 pacientes (15%) fueron hospitalizados en CEMIC u otras instituciones, de los cuales el 60% (47/78) corres-pondió al grupo de adultos jóvenes (Tabla1). En el mismo período, 180 muestras se analizaron en La frecuencia de casos positivos para Influenza paralelo por "Real Time PCR" para Influenza A H1N1 A H1N1 fue mayor al inicio de la pandemia (45%) (Roche) y por inmunofluorescencia indirecta (IFI) para la disminuyendo con el correr de los meses.
detección de antígeno de virus respiratorios (VSR, ade- Curiosamente, la menor frecuencia de detección novirus, influenza A y B y parainfluenza). La IFI mostró de H1N1 se observó en los pacientes mayores una sensibilidad global del 57% con respecto a la "Real de 60 años y la mayor frecuencia en el grupo de Time PCR", sin embargo en los meses de Junio y Julio la adultos jóvenes. De los pacientes hospitalizados, sensibilidad fue del 64% con una especificidad del 92%.
el 60% pertenecía a este grupo de edad. Este ha-l azgo podría estar relacionado con que los pa-cientes mayores de 60 años presentan una mayor exposición anterior, ya sea a través de la infección con cepas relacionadas antigénicamente o por la Tabla 1. Casos sospechosos y confirmados de Influenza A vacunación y que los adultos jóvenes son los que (H1N1) y las hospitalizaciones por grupo de edad en el Hospital menos frecuentemente se vacunan. Universitario CEMIC. Período: 11 al 30 de junio, 2009.
La detección directa de antígeno por IFI en mues-tra respiratorias es una metodología ampliamente utilizada para el diagnóstico de virus respiratorios. En nuestro caso comprobamos que los mismos monoclonales que utilizamos para la detección n/total (%) (95% CI) n/total pos(%) (95% CI) de gripe estacional con una sensibilidad de 70- 37/63 (59) (45.6-71.0) 19/37 (51) (34.4-68.0) 80% también detectan a la nueva Influenza pero con menor sensibilidad (57%). 19/44 (43) (28.3-59.0) 3/19 (16) (3.4-39.6) 194/338 (57) (51.9-62.7) 47/194 (24) (18.4-30.9) 25/68 (37) (25.4-49.3) 9/25 (36) (17.9-57.4) 275/513 (54) (49.2-58.0) 78/275 (28) (23.1-34.1) 1. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team, Dawood FS, Jain S, Finel i L, Shaw MW, Lindstrom S, Garten RJ, Gubareva LV, Xu X, Bridges CB, Uyeki TM Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009:360(25)2605-15.
Figura 1. Influenza A H1N1 en muestras respiratorias recibidas 2. Peiris JS, Poon LL, Guan Y. Emergence of a novel swine- en el laboratorio de Virología Clínica del CEMIC en el periodo origen influenza A virus (S-OIV) H1N1 virus in humans J Clin Junio a Agosto del 2009 Virol 2009; 45:169-173.
3. Garten RJ, Davis CT, Russel CA, Shu B, Lindstrom S, Balish A, et al. Antigenic and genetic characteristics of swine-origin 2009 A (H1N1) influenza viruses circulating in humans. Science, 2009; 325(5937):197-201.
4. Zimmer S, Burke D. Historical Perspective - Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses. N Engl J Med 2009; 361:279-855.
5. WHO Current phase of pandemic alert. Available from: 6. Ministerio de Salud, Argentina. Disponible en: http:// 7. Sequencing primers and protocol Center for Diseases Control Disponible en: www.who.int/csr/resources/publications/ swineflu/ sequencing_primers/en/index.html.
Detección de Influenza A H1N1 por "Real time" PCR en el CEMIC (n:1629) - Periodo11/6 al 31/8 de 2009 Año XIV • Nº2 • 2009 • Análisis clínicos Resultados de laboratorio: incidencia de la
variabilidad biológica
Dr. Gustavo Maccal ini, Laboratorio Hidalgo S.A. Martínez Bs. As.
gustavo.maccal [email protected] Cada vez más en la literatura médica científica aparecen artículos donde se introduce el término de Variabilidad Biológica para un numeroso grupo de determinaciones de laboratorio. Hasta ahora utilizado en el laboratorio clínico "puertas adentro", está tomando auge para que l eguen a médicos y los pacientes que tratan. Este concepto ayuda a entender y reconocer los cambios que ocurren en resultados de laboratorio en un sujeto a lo largo del tiempo sin que existan modificaciones inherentes patológicasy, en consecuencia, poder conocer cuáles cambios son significativos.
vAriABiLiDAD BioLógiCA: DeFiniCión
Muchas sustancias de interés en el laboratorio pueden Se entiende por Variación Biológica o Variabilidad Bio- variar durante la vida de un individuo, a causa, simple- lógica a las variaciones en las determinaciones cuan- mente, de los factores biológicos naturales ligados al titativas en torno a un punto homeostático en sujetos proceso de envejecimiento. Estas variaciones se pue- den producir en momentos críticos del ciclo vital, como Pudiéndose observar que existen tanto variaciones en en los períodos neonatales, infancia, pubertad, meno- un individuo, l amado Variación biológica intra individual pausia o vejez. Además, algunos constituyentes tienen y entre individuos, distintos individuos tienen diferen- ritmos o ciclos biológicos predecibles, como ciertas tes punto de ajuste, l amado Variación biológica inter hormonas que pueden tener ciclos diarios, mensuales o estacionales.
Sin embargo, la mayoría de los constituyentes no tienen FuenTes De vAriACión De resuLTADos en
ritmos cíclicos que sean de importancia clínica. De he- eL LABorATorio en sujeTos esTABLes
cho, la variación que pueden experimentar se observa Las fuentes de variación de los resultados en sujetos fácilmente en la práctica diaria.
estables estarán afectadas por: Si pudiéramos experimentar y sacar varias muestras de un mismo paciente en un período corto de tiempo (días • Variación preanalítica, incluyendo cambios en las
- semanas) y analizarlas todas juntas, manteniendo las condiciones del paciente para la toma de mues- mismas condiciones de preparación previa al análisis tra (condición preanalítica atribuida al paciente) y en todos los casos (condición preanalítica), se obser- también propias del laboratorio vará que existe una distribución de valores para un mis- • Variación analítica
mo análisis. Esta distribución de valores tendrá un valor • Variación biológica
más probable que será el valor promedio de todas las determinaciones. PrinCiPALes vAriABLes PreAnALíTiCAs
La variación de los valores, es diferente para cada ana- que AFeCTAn PrueBAs De LABorATorio
lito y no se han observado diferencias en los mismos Ayuno: La falta de ayuno apropiado modificará algunas por ubicación geográfica o raza. En todos los casos se determinaciones como Triglicéridos.
observa que estos valores se encuentran dentro de los Horario de toma de muestra: Observado en la medición valores de referencia, ya que son sujetos sanos.
de Hormonas con diferentes ritmos de secreción diario Existen determinaciones que tendrán menor o mayor (circadiano) y horas después del sueño (nictameral). variación. No existe un único valor para todas las de- En casos de mujeres en edad reproductiva, hormo- • Año XIV • Nº2 • 2009 nas como FSH, LH, Estradiol y Progesterona entre En algunas determinaciones, existen valores consen- otras, además varían su concentración según fase de sos establecidos por estudios epidemiológicos y de sociedades científicas como por ejemplo los valores Ejercicio: El ejercicio prolongado aumenta la actividad de Colesterol total, LDL y HDL Colesterol y Triglicéridos de enzimas, como CPK y hormonas de stress.
entre otros.
Consumo regular de estimulantes: La cafeína, nicoti- El seguimiento de un paciente debería tener en cuenta na, alcohol afectan a un número de magnitudes bio- además los datos previos del paciente, es decir datos de la misma determinación obtenida con anterioridad.
Cambios posturas: Cambios posturales afectan a pro- Muchas veces, un paciente puede presentar valores teínas totales, enzimas y hormonas como Renina y Al- dentro del rango de referencia, pero a lo largo del tiem- po se observa un cambio (descenso o aumento). Parte de este cambio estará relacionado con la parte ana- FuenTes De vAriACión AnALíTiCA
lítica, y otra parte estará relacionada al cambio en el Toda técnica o método empleado en el laboratorio para mismo individuo. No solamente es de esperar que un medición tiene alguna fuente de variabilidad intrínseca. paciente presente valores dentro del rango de referen- Aunque no se pueden eliminar totalmente, pueden ser minimizadas mediante buenas prácticas del laboratorio y una acertada selección de la metodología. En todos los casos, el laboratorio trata que la fuente de variación analítica esté minimizada de modo que parti-cipen solamente de manera significativa en la variación de resultados los componentes analíticos y biológicos del paciente.
Desde el laboratorio se trata que las variables propias de la medición se minimicen, de modo tal que los cam-bios que puedan observarse en los resultados de un paciente puedan ser debidos a cambios efectivos y no artefactos del laboratorio.
APLiCACión y uTiLiDAD DeL ConCePTo De
vAriABiLiDAD BioLógiCA
Existe una base de datos de valores de variabilidad
cia, sino también que los mismos se mantengan en el biológica para más de 400 determinaciones utilizadas tiempo. En condiciones estables debería ser así. Cam- en el laboratorio clínico, siendo esta base actualizada bios mayores, indican que existe una alta probabilidad permanentemente. Los datos fueron obtenidos en dife- de que el cambio sea significativo y que pueda existir rentes estudios en sujetos sanos, pudiendo consultar- una condición clínica incipiente diferente (normalidad se en la página web de la Sociedad Española de Bio- química Clínica y Patología Molecular (www.seqc.es), A través del uso de cálculos que incorporan la infor- Base de datos del Comité de Garantía de la Calidad y mación de la variabilidad biológica intra individual y la variabilidad analítica para una determinación, es posi- La utilidad de estos datos puede brindar información ble calcular y reportar si los cambios entre resultados para establecer cuando un cambio de resultados con- consecutivos son diferentes.
secutivos difiere o no respecto de lo biológicamente es- El conocimiento y entendimiento de estos conceptos de perado para sujetos en condiciones estables.
variabilidad biológica permitirá establecer en el futuro ba- La utilización de la información de variabilidad biológi- ses racionales para su implementación en el reporte de ca, puede también ser utilizada para comparar resulta- resultados ayudando al médico en el proceso de interpre- dos consecutivos.
tación de los mismos y la toma de decisiones médicas.
Cuando un paciente se realiza un análisis con fines diagnósticos, la comparación con el valor de referencia servirá para ubicar dentro de la normalidad o no a dicho • Cal um G. Fraser, Biological Variation: From principles to
practice, AACC Press, 2001.
El valor de referencia corresponde al rango de valores • Ricos C, et al. Current databases on biological variation:
obtenidos para una población de referencia. pross, cons and progress • Scand. J. Clin Lab Invest 1999; 59:491-500.
Año XIV • Nº2 • 2009 • Novedades de los Asociados laboratorio mEga trabaja por la calidad
Recertificó la Norma ISO 9001 y compartió con pares el proceso
Laboratorio Mega superó con éxito la Auditoría de Recertificación del Sis-tema de Gestión de Calidad (SGC) bajo la Norma ISO 9001, versión 2008. Los resultados destacaron como fortalezas del laboratorio las actividades planificadas e implementadas para el seguimiento de los procesos a tra-vés del uso de indicadores específicos para cada área y el compromiso demostrado a lo largo del tiempo por mejorar la eficacia del SGC, tanto de la Dirección como del resto del personal. de Rosario, organizado por los Departamen- Además, el Dr. Andrés Albrecht participó de la mesa redonda "Acredi- tos de Bioquímica Clínica y Microbiología tación de los laboratorios Bioquímicos" en relación a la experiencia en (Aéreas Clínicas) de la Facultad de Ciencias la implementación y mantenimiento de la Norma ISO 9001 en Labo- Bioquímicas y Farmacéuticas, UNR que se ratorio Mega en V Congreso y 9º Encuentro Bioquímico en la ciudad realizó en el mes de agosto.
Estudio dE la Fundación alac: cotinina En EmbaraZadas
En la Ciudad de Puerto Madryn- Chubut
La Intendencia Municipal declaró de Interés Interdisciplinario "Ambientes Libres de Humo Sanitario la realización del Estudio Nacio- de Tabaco", de la ciudad de Puerto Madryn, nal para determinar el Nivel de Cotinina para que se puedan elaborar, planear y apli- en Embarazadas Fumadoras Activas o car programas de prevención e intervención Pasivas, y solicitó al Laboratorio BIO- educativa para la promoción y control de los MADRYN, Bioq. Liliana Wargon, que las hábitos tabáquicos en la mujer embarazada. conclusiones fueran remitidas al Equipo La Bioq. María Zulema Chaila, Di- las Mercedes, representado por la Dra Ros- rectora Técnica del Centro de sana Chahla, su directora, para la realización Análisis Clínicos y Especiali- del trabajo "Diagnóstico regional de riesgos zados (CACE), suscribió un de consumo de tabaco, determinación del convenio con el Instituto de nivel de cotinina en el embarazo", organiza- Maternidad Nuestra Señora de do por la Fundación ALAC. • Año XIV • Nº2 • 2009 Novedades del Sector muEstras clÍnicas
Nuevo sistema para la recolección, transporte y almacenamiento Laboratorios Britania presentó un nuevo sistema para la Contiene además, tres perlas de vidrio para facilitar la liberación recolección, transporte y almacenamiento de muestras de la muestra y partículas virales contenidas en el hisopo. La clínicas conteniendo Virus, Clamidias, Micoplasmas y Ureaplasmas para nueva generación de hisopos Flocked swabs incrementan la recolec- su posterior análisis en el laboratorio. ción y liberación de secreciones y material celular. Las fibras cortas per- El medio de transporte universal UTM se presenta en tubos irrompibles pendiculares de nylon actúan como un cepillo suave y la ausencia de con tapa a rosca con 3 ml de medio de transporte que incluye la presen- matriz central interna facilita la completa liberación de la muestra al medio cia de antibióticos para inhibir el desarrollo de flora bacteriana y fúngica. de transporte. Información en: [email protected]
prEparación y obsErvación dE Ensayos iFi
Relanzamiento de sistema de automatización Biolinker ha relanzado el nuevo sistema integral, para automatizar y estan- El nuevo microscopio para inmunofluorescen- darizar el proceso de preparación y observación de ensayos IFI. cia iMLD cuenta con una fuente de emisión de El procesador para inmunofluorescencia iPRO permite independizar la luz de fluorescencia de tipo LED que sustituye preparación de improntas de las variaciones causadas por la intervención las lámparas utilizadas tradicionalmente y un del usuario y las condiciones ambientales, ahorrando tiempo y optimizan- sistema óptico de gran calidad, que propor- do costos; además, se encuentra completamente programado para el ciona imágenes nítidas y de gran contraste. La iluminación de campo uso de las improntas Biosystems. Puede procesar simultáneamente has- claro se efectúa mediante una lámpara halógena de 6V 20 W.
ta 16 portas, y está equipado con un lector externo de código de barras.
Para información adicional: [email protected]
nEumonÍa, mEningitis y tubErculosis
Innovador método para la detección e identificación de agentes etiológicos Speed-Oligo es un innovador método basado en una técnica de PCR ción se lleva a cabo por una doble hibridación, acoplada a un test rápido para la detección e identificación de agentes por una parte con las sondas inmovilizadas y etiológicos de neumonía, meningitis y tuberculosis.
por otra con un marcador de oro coloidal. La La técnica tiene lugar en 3 pasos: Extracción de ADN, amplificación doble hibridación evita la detección de fragmen- con un par de oligonucleótidos específicos y detección del producto tos inespecíficos amplificados que conduciría a amplificado mediante una tira de prueba. Speed Oligo contiene todos falsos positivos en cualquier otra técnica.
los reactivos necesarios para la reacción de PCR y la detección del Los parámetros disponibles son: Mycoplasma producto amplificado, incluyendo el PCR mix preparado, en presen- pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Estreptococo beta hemolítico tación liofilizada. grupo B, Legionella pneumophila, Micobacterias*, Antígenos bacterianos Speed-Oligo es la técnica más específica por su doble hibridación. de meningitis* e Influenza A H1N1*.
Los oligonucleótidos de las sondas complementarias del amplicón es- *Productos en trámite de registro ANMAT a la fecha de 31 de Julio 2009.
pecífico y control, se inmovilizan en la membrana. El método de detec- Para información adicional: www.bioars.com.ar
cubra cElEbró sus bodas dE plata
La Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina (CUBRA) una necesidad de aunar esfuerzos, con objetivos celebró sus bodas de plata el 2 de julio pasado con un acto protocolar y claros como propender el mejoramiento cien- posterior lunch en la sede del Colegio Oficial de Farmacia y Bioquímica de tífico, gremial y social del bioquímico mediante Capital Federal, donde se homenajeó a quienes fueran sus presidentes, Dr. medidas conducentes a su mayor capacitación José María SARAILLET, Dr. Juan José VIGLIOCCO y Dr. Héctor M. AVILA y se profesional, a la dignificación y jerarquización de contó con la presencia de prestigiosos invitados representando a las entida- la actividad específica, y a la preservación y defensa de sus legítimos intere- des provinciales y nacionales del ámbito de la salud. ses como así también fomentar el espíritu de unión y solidaridad reuniendo CUBRA nació en 1984 como entidad de derecho civil integrada por federa- en su seno a todas las entidades bioquímica del país. ciones, asociaciones e instituciones bioquímicas de denominación análoga En la actualidad cuenta con la participación de representantes de 21 provin- que funcionaban en todo el ámbito del territorio nacional. Esta nueva entidad cias y 25 entidades, con una mesa directiva en la que está presente cada surge de la unión de la entonces llamada Confederación Bioquímica Clínica región del país, lo que la erige como una de las instituciones nacionales de la República Argentina y de la Confederación Bioquímica Argentina, como donde el federalismo es su principal característica.
• Año XIV • Nº2 • 2009 miembros Honorarios Permanentes
Dr. Adolfo Petraglia
Dr. Enrique Chernoff
1 · iACA · Laboratorios
4 · Fares Taie instituto de Análisis
Dres. Gentili R. - Gentili A. - Gentili R. (h) Dres. Fares Taie H. - Fares Taie G. - Sibechi N.
San Martín 68 Gal. Plaza (8000) Rivadavia 3331 (7600) Mar del Plata, Bs. As. Bahía Blanca, Buenos Aires (0223) - Tel/Fax: 4753855 al 58 (0291) - Tel/Fax: 4599999 / 4599998 5 · instituto de Análisis Clínicos
2 · Biomedicina roca s.r.L.
Dr. Héctor A. milani
Dres. Lebrun J. - Lebrun F. - Reyes S.
Dres. Milani H. - Milani C.
El Patagónico 761 (9000) Rivadavia 150 (6000) Junín, Bs. As.
Comodoro Rivadavia, Chubut (02362) - 446300 / 424236 / 444060 / 424230 (0297) 4467156 / 4476811 - Fax: 4476811 3 · iBTA
Inst. Bioquímico Tres Arroyos
Dres. Podestá J.J. - Santa María R.L. - Pagniez Instituto de Bioq. Clínica de Scrigna y otros N.G. - Cervini M.E. - Cervini J.A.
Dres. Scrigna J. - Solari M. - Pugliessi H.
Rivadavia 183 (7500) Tres Arroyos, Bs. As.
San Juan 1768 (2000) Rosario, Santa Fe Tel.: (02983) 431347 / 431348 (0341) 4219127 / 4260423 / 4405772 • Año XIV • Nº2 • 2009 19 - inst. Bioquímico
30 - Centro de Diagnóstico Bioquímico
Laboratorio Privado de Análisis Clínicos S.R.L.
Concepción del uruguay
Dres. Hel mers C. - Raspo de Hel mers L.
Dra. Merea E.
Dres. Gadea F. - Arca M. - Gabioud J. Bochatay San Martín 538 (3280) Colón, Entre Ríos M.T. de Alvear 1771 PB (1060) C.A.B.A.
N. - Chappuiss L. - Gadea F. (h) (03447) - Tel/Fax: 421686 (011) 4812-9919 / 4813-5175·Fax: 4812-9919 Alberdi 871 (3260) C. del Uruguay, Entre Ríos (03442) - 427799 / 425742 - Fax: 425742[email protected] 31 - CiBiC
9 - Pérez Cambet - mauco
Centro Diag. Médico Alta Complejidad S.A.
20 - Lab. Análisis Clínicos
Dres. Mauco de Pérez Cambet M.L. - Heim C. Dr. Domingo nanni
Pte. Roca 740 (2000) Rosario, Santa Fe Dres. Nanni M.A. - Sandoz de Nanni S.
(0341) 425-3376 / 425-5343 / 426-3999 Mitre 785 (7000) Tandil, Bs. As.
Colón 122/128 (3100) Paraná, Entre Ríos (02293) 426028 / 424342 - Fax: 424342 (0343) - Tel/Fax: 4310783 / 4310564 / 4318506 f [email protected] 11 - DiBAC s.r.L.
37 - Laboratorio de Análisis
Laboratorio de Análisis Clínicos
22 - Laboratorio siufi
Dres. Turner s.r.L.
Bioq. Stimolo de Amici A. - Bensimón M. - Cúneo S.
Dres. Siufi R. - Siufi C.
Dres. Turner D. - de Turner E.
Moreno 326 (9100) Trelew, Chubut Belgrano 1165 (4600) S.S. de Jujuy, Jujuy Balcarce 622 (2000) Rosario, Santa Fe Tel.: (02965) 420814 - Fax: (02965) 421426 (0388) - Tel/Fax: 4227225 (0341) 425-8250 / 425-8270 - Fax: 425-9745 Centro Bioquímico
Bioq. Carminati I. S. - Dayen Ma. C.
23 - iDAC s.A.
San Martin 856 (9100) Trelew, Chubut Dr. Kossman A.J.
38 - CemiC · Laboratorio
Tel.: (02965) 425500 - Fax :(02965) 421396 Mengel e 801 (8324) Cipoletti, Río Negro Departamento Análisis Clínicos
(0299) - Tel/Fax: 4774488 Dres. Smayevsky J. - Quiroga S. - Farinati Z.
Av. E. Galván 4102 (1431) C.A.B.A (011) 4546-8262 / 4546-8243 - Fax: 4546-8294 12 - Laboratorio Dres. Pessacq
Cal e 7 N° 1557 (1900) La Plata, Bs. As.
24 - Laboratorio riesco s.r.L.
Tel/Fax: (0221) 4214479 Dres. Riesco S. - Riesco O.
Av. San Martín 328 (6360) Gral. Pico, La Pampa 40 - Laboratorio
(02302) - 423333 / 430878 - Fax: 430878 de Análisis güemes
13 - Laboratorio
Güemes 680 (3500) Resistencia, Chaco de Análisis Clínicos Dres. Petrazzini
Tel/Fax: (03722) 428751 Dres. Petrazzini R. - Dres. Petrazzini A. - Míguez V.
25 - Laboratorio
Gral. Roca 542 (5800) Río Cuarto, Córdoba Hidalgo s.A.
(0358) - Tel/Fax: 4625303 Dra. Agusti de Hidalgo E.
Ladislao Matínez 43 (1640) Martínez, Bs. As.
41 · Laboratorio Biomédico Dr. rapela s.A.
Dres. Rapela J.C. - Rapela A. - Rapela D. - Winne V.
Ramón Falcón 2534 (1406) C.A.B.A 14 - Laboratorio montani
(011) - 4611-8479 - Fax: 4611-8907 Dr. Montani J.C.
Rodríguez 922 (7000) Tandil, Bs. As.
27 - BioLAB s.r.L.
Tel/Fax: (02293) 443430 al 31 Dres. Martín R. - Fernández M. - Gau M. - López M. - Lambert O.
Moreno 449 (6300) Santa Rosa, La Pampa 42 - instituto químico Privado
(02954) - Tel/Fax: 427081 / 423777 Dr. Tyberg R.
15 - Laboratorios Pergamino
Alvaro Barros 3192 (7400) Olavarría, Bs. As.
Dres. Conti O. - Furnari C. - Furnari H. - (02284) - 421325 / 446565 - Fax: 446565 Dr. Alem 374 (2700) Pergamino, Bs. As.
(02477) - Tel/Fax: 425358 / 410461 28 - Laboratorio
de Análisis Clínicos y Bacteriológicos
Dr. Sleibe Rahe E.
Lamadrid 546 (4600) S.S. de Jujuy, Jujuy 43 - CeBAC s.r.L.
17 - Laboratorio Dr. Pérez elizalde
(0388) - Tel/Fax: 4228004 Dr. Insaurralde C.F.
Dres. Pérez Elizalde R. - Pérez Elizalde R. (h) Córdoba 1393 PB (3300) Posadas, Misiones 25 de Mayo 576 (5500) Mendoza, Mendoza (03752) - Tel/Fax: 422353 / 439878 (0261) 4233063 / 4299350 - Fax: 4299350 29 - Centro de Análisis Clínicos
Dr. Marcomini R.
San Martín 1764 (3400) Corrientes, Corrientes 44 - Laboratorio de
18 - Laboratorio Dres. Lejtman
Tel.: (03783) 463702 / 431473 Análisis Clínicos gerosa
Dr. Lejtman R. - Lejtman N.
Dres. Parra I. - Gerosa P. - Nazar J. - Gerosa L.
Tucumán 762 (4700) Catamarca, Catamarca 25 de Mayo 498 (9200) Esquel, Chubut (03833) - 424509 / 431150 - Fax: 427007 (02945) - Tel/Fax: 452050 Año XIV • Nº2 • 2009 • Laboratorios integrantes de ALAC 46 - LADiAC s.A.
55 - Laboratorio
68 - TCba salguero
Dr. Denari J.H.
de Análisis Clínicos gobernador Paz
Centro de Diagnóstico Lincoln 3872/6 (1650) San Martín, Bs. As.
Dres. Valencia Ru A. – Ru Marta Dres. Schonfeld C. - Aranda C. - Oneto A.
(011) - Tel/Fax: 4754-2808 Gob. Paz 1523 (9410) Ushuaia, Tierra del Fuego Salguero 560 (1177) C.A.B.A Tel/Fax: (02901) 422387 (011) 4865-4591/9471/4601/ 4866-0470 - Fax: int.126 56 - Benelbaz y Asociados Laboratorios
47 - Centro de Análisis Clínicos y
Dres. Benelbaz G. - Benelbaz D.S. - Benelbaz 69 - Laboratorio Dr. raymundo motter
Dra. Chaila de Simesen de Bielke M.Z.
9 de Julio 12 (oeste) (5400) San Juan, San Juan Dr. Motter R. (h) Monteagudo 368 (4000) S.M. de Tucumán, Tucumán (0264) - Tel/Fax: 4220143 Maipú 243 (3600) Formosa, Formosa (0381) - Tel/Fax: 4303438 (03717) - Tel/Fax: 422822 58 - Laboratorio
48 - Laboratorio de Alta Complejidad
viniegra . zanuso
Dres. Viniegra G. - Zanuso E.
Instituto Bioquímico Clínico Integral Dres. Castagnino J.M. - Castagnino P. - Almafuerte 3545 (1754) San Justo, Bs. As.
Dres. Coniglio R. - Otero J.C. - Salgueiro A.M.
Castagnino M.
(011) - Tel/Fax: 44821472 Saavedra 372 (8500) Viedma, Río Negro Sarmiento 65 1° (1870) Avel aneda, Bs. As.
(02920) - Tel/Fax: 421418 (011) - Tel/Fax: 4201-7825 / 8907 49 - Laboratorio
Laboratorio Especializado del Sur 71 - Laboratorio Biomadryn
de Análisis Clínicos río gallegos
Dra. Balsamo N.
Dra. Bearzi Wargon L. Dres. Mordacci A. - Grosso O. - Irazoqui H. 20 de Febrero 612 (8400) Bariloche, Río Negro 25 de Mayo 125 1° (9120) Pto. Madryn, Chubut - Anglesio C.
(02944) - 428834 - Fax: 428848 (02965) - Tel/Fax: 454505 / 471116 Salta 246 (9400) Río Gal egos, Santa Cruz (02966) - Tel/Fax: 421947labriogal [email protected] 62 - Laboratorio Ler s.A.
Dr. Calamera J.
Lab. de Análisis Clínicos Especializados 50 - i.B.A.C. s.r.L.
Av. Córdoba 2077 1° "E" (1120) C.A.B.A Dres. Fernández E. - Elbarcha O.
Dr. Abutti G.A. - Saber C.
(011) 4961-7848 / 4962-8481 - Fax: 4962-3581 Vélez Sardfield 562 (5000) Córdoba, Córdoba Salta 312 (4200) Sgo. del Estero, Santiago del (0351) 4246666 / Fax: 4218013 - 4299540 (0385) - Tel/Fax: 4218058 63 - Laboratorio Bioanalítica
Análisis Clínicos y HormonalesDr. Damilano Sergio y Asoc.
73 - Centro
52 - instituto
Junín 933 1° (1113) C.A.B.A de especialidades Bioquímicas
Bioquímico Cortés . viñes
(011) 4961-8312 / 4962-5320 - Fax: 4961-5868 Dr. Lencina L.A.
Dr. Albrieu H.
Chacabuco 433 (5700) San Luis, San Luis Dalmacio Vélez Sardfield 667 (5300) La Rioja, (02652) - Tel/Fax: 427793 / 427102 (03822) - Tel/Fax: 426134 / 427300 64 - L.A.C.e.r. s.r.L.
Dr. Ambrosio J.A.
Vidt 2065 PB "A y B" (1425) C.A.B.A 74 - Laboratorio Dr. López
(011) - Tel/Fax: 4826-7559 / 4826-5079 Dr. López J.E.
53 - inDABi
Vélez Sardfield 2805 (1824) Lanús, Bs. As.
Instituto de Análisis Bioquímicos (011) - Tel/Fax: 4225-6811 Dres. Goldaracena C. - García F. - Taus R. - Piaggio R. - Raf o O. - Piaggio O.
65 - Beleme Laboratorio
Urquiza 934 (2820) Gualeguaychú, Entre Ríos Dres. Beleme C. - Beleme M. - Beleme A.
(03446) - Tel/Fax: 424777 Bolívar 248 (2900) San Nicolás, Bs. As.
(03461) - Tel/Fax: 420020 75 - instituto de Análisis Clínicos quilmes
Dres. Quevedo L.H., Mónaco L.E., Quevedo M.F. y Quevedo M.M.
Gral. Paz 767 (1878) Quilmes, Bs. As.
54 - Laboratorio
Tel/Fax: (011) 4254-1093/7943 de Análisis Bioquímico-Clínicos
67 - mega Laboratorios
Dres. Nel em J. - Molinari L.
Dres. Albrecht A. - Curmona A. - Delponte M. Arenales 1511 1° "A-B-C" (1638) Vte. López, Bs. As.
- Scarafia L. - Soldano (011) - 4797-7482 - Fax: 4791-3051 Maipú 535 (2300) Rafaela, Santa Fe Tel/Fax: (03492) 505011 / 505012 76 - Laboratorio de
endocrinología y Análisis Clínicos
Dra. Ibáñez de De la Rosa G. B. Mitre 656 (4400) Salta, SaltaTel/Fax: (0387) 4219595[email protected] • Año XIV • Nº2 • 2009

Source: http://www.labguemes.com.ar/publicaciones/Revistas-ALAC/2-2009.pdf