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DERMATO 341-maquette6:Dermato 332 MAQbc 25/06/10 12:54 Page14 erèit Dépression et dermatologie,
n
or
F un problème fréquent :
l'exemple du psoriasis
DÉPRESSION
PSORIASIS
La comorbidité psychiatrique est fréquente en dermatologie pour diverses
raisons. Parmi les troubles psychiatriques, la dépression est le plus fréquent.
Parce qu'il s'agit d'une maladie fréquente, le psoriasis est un très bon
exemple pour illustrer la problématique de cette comorbidité.
ALTÉRATION
DE LA QUALITÉ
7,2 % chez ceux ayant un pso- Figure 1.
L. MISERY
riasis sévère. La gravité de la dépression est liée à la stigmati- Service de dermatologie, sation (mesurée par le SPQ) et La comorbidité psychiatrique au non à la sévérité du psoriasis cours du psoriasis est estimée aux (mesurée par le PASI). Le dia- plus altérée par la dépression et Didier Anzieu a inventé le concept mentant la production de corti- environs de 30 %. La dépression gnostic est en général tardif car la l'anxiété (30 % de variation des de « moi-peau », qui se constitue sol releasing hormone, sensibilisant est de loin la pathologie la plus plainte est le plus souvent mas- scores de PDI), que par la sévérité progressivement. La peau est ainsi au stress. Un anti-TNF tel fréquemment rencontrée. Une quée, mais aussi parce que le seul du psoriasis (seulement 6 % des notre enveloppe corporelle ou que l'étanercept semble ainsi revue générale regroupant les médecin rencontré est la plupart variations). Ainsi, le handicap des physique, le moi est notre enve- capable de réduire la fatigue et résultats des différentes études de du temps le dermatologue, qui patients psoriasiques serait davan- loppe psychique. Lorsque nous les symptômes dépressifs au cours 1995 à janvier 2005 retrouve une focalise son attention sur les signes tage lié aux inquiétudes sociales et nous identifions, nous le faisons du psoriasis, même si cela mérite prévalence de la dépression allant à leurs croyances sur leur propre essentiellement à travers ces deux d'être confirmé par d'autres de 10 % à 58 % chez les patients état d'esprit qu'à la sévérité de la enveloppes et nous les assimilons : atteints de psoriasis. La dépres- Le dermatologue
maladie, sa chronicité ou sa loca- c'est le moi-peau. Lorsque la peau sion est aussi fréquente chez les est le plus souvent le seul
est altérée par le psoriasis, c'est hommes que chez les femmes.
Quelles sont les
médecin pouvant faire
donc aussi une attaque du moi. Le Elle est plus fréquente chez les retentissement psychologique est le diagnostic de dépression
conséquences de
moins de 40 ans.
donc essentiellement lié à l'his- la dépression ?
Plusieurs phénomènes intriqués chez le patient
toire personnelle et est très indi- entrent en ligne de compte pour viduel. Il n'est pas totalement cor- expliquer cette association mor- rélé à l'évaluation de la sévérité La dépression est à l'origine d'une bide. L'intensité du prurit semble de la maladie que fait le médecin.
souffrance psychique. Elle favo- directement corrélée avec la sévé- rise la survenue d'un alcoolisme.
rité de la dépression du patient Lorsque la peau
Les conséquences sur le psoriasis atteint de psoriasis. La dépression est altérée par le psoriasis,
diminue le seuil du prurit, ce qui c'est donc aussi
– aggravation du psoriasis ; entraîne les réveils nocturnes. Les Trois types d'explications, ne s'ex- – aggravation du prurit ; une attaque du moi.
patients présentant des troubles cluant pas, sont possibles pour – majoration des altérations de la du sommeil dus au prurit seraient comprendre l'association psoria- qualité de vie ; plus déprimés que ceux n'ayant Enfin, rappelons que, même si les – mauvaise adhésion au traite- pas de troubles du sommeil et patients atteints de psoriasis sont auraient une consommation quo- La qualité de vie
La qualité de vie
un peu plus souvent alexithy- – changements fréquents de tidienne d'alcool plus importante.
des patients apparaît plus
miques (difficultés à verbaliser Cet abus d'alcool exacerbe l'état Les altérations de la qualité de vie altérée par la dépression
leurs émotions, qui peuvent dépressif et les troubles du som- peuvent être à l'origine d'une d'ailleurs être dues à la dépres- et l'anxiété que par
meil pouvant être à l'origine d'une dépression. En effet, le retentis- sion) que les autres, il n'existe évi- Que faire ?
diminution du seuil de prurit pro- sement du psoriasis et de son trai- la sévérité du psoriasis.
demment pas de personnalité voquant des réveils nocturnes.
tement sur la qualité de vie est Il faut dépister des troubles psy- Si la dépression peut être consé- très important, similaire à celui chiques. La recherche d'une cutive à l'altération de la qualité observé au cours de l'insuffisance La biologie
détresse psychologique et de de vie, elle est elle-même res- cardiaque ou de cancers. Le pso- Un deuxième groupe d'explica- troubles psychiatriques est indis- ponsable d'une forte altération riasis a un retentissement sur : tion est d'ordre plus psychanaly- Les liens entre dépression et pso- pensable dans le suivi du psoria- de la qualité de vie, constituant – l'état physique : prurit, douleur, tique. Il fait appel, entre autres, riasis peuvent avoir un support sis. Il est pourtant montré que les ainsi un véritable cercle vicieux aux concepts de blessure narcis- biologique, fonctionnant là aussi dermatologues s'y attardent peu (figure 1). Une altération de la – la vie sociale et professionnelle ; sique et de moi-peau.
de manière réciproque (figure 2).
ou mal, et que s'ils dépistent des qualité de vie qui apparaît trop – la vie affective et sexuelle ; Le narcissisme associe une bonne Au cours de la dépression, les taux troubles, cela est assez peu sou- importante par rapport à la sévé- – la vie quotidienne (traitements, image de soi à un solide senti- sanguins de neuropeptides tels vent suivi d'une aide thérapeu- rité du psoriasis doit faire recher- surtout locaux) ; ment d'estime de soi et de sécu- que la substance P sont augmen- tique, au grand désespoir des cher une dépression.
– l'état psychique.
rité interne. La fragilité narcissique tés (et encore majorés en cas de La dépression peut être majeure, On comprend bien alors que la préexistante à la survenue d'une stress). Or, la substance P est un Il faut briser cette « collusion du dans environ 10 % des cas. La dépression puisse se développer dermatose aggrave le vécu de neuromédiateur dont le rôle est silence » : le malade ayant honte prévalence d'idées suicidaires sur ce terrain. Cette comorbidité cette dernière car une dermatose important au cours du psoriasis de ses troubles ou n'en ayant pas varierait de 2,5 % chez les patients psychiatrique a elle-même un chronique entraîne une altération puisqu'elle favorise la multiplica- conscience ; le médecin évitant ayant un psoriasis moins sévère retentissement. La qualité de vie de l'image de soi et de l'image tion des kératinocytes, l'inflam- d'aborder le sujet parce qu'il craint (moins de 30 % de surface cor- des patients, mesurée par le PDI que l'on pense renvoyer à autrui.
mation cutanée et l'activation de ne pas être compétent ou de porelle touchée par le psoriasis) à (Psoriasis Disability Index), apparaît Plus que la surface atteinte, c'est des lymphocytes, trois facteurs blesser son consultant, ou encore la localisation des lésions (mains, parce qu'il considère que tout cela visage ou zones érogènes) qui est nants dans le psoriasis. De même, est « normal » (!) ou pire parce les taux de sérotonine sont en géné- qu'il ne s'y intéresse pas ! C'est encore plus difficile à l'ado- ral diminués au cours de la dépres- Il est simple de dépister une lescence, période où le corps se sion. Au cours du psoriasis, il existe dépression en recherchant des transforme, où la vie sexuelle se un phénomène équivalent avec signes diagnostiques (tableau 1).
Substance P
développe et où le regard des une diminution de l'expression Il est nécessaire de rechercher la Déficit en
PSORIASIS
autres peut être cruel. L'insécu- cutanée des récepteurs 5-HT1AR présence de symptômes dépres- sérotonine
rité narcissique, déjà grande, est et une augmentation de celle des sifs chez les patients atteints de facilement augmentée par la 5-HT2AR, aux effets inverses.
psoriasis afin de proposer une moindre imperfection corporelle.
Au cours du psoriasis, les taux de prise en charge globale.
Dans les cas de psoriasis de l'en- cytokines telles que le TNF alpha, Un patient psoriasique et déprimé fant, le retentissement psycho- l'interféron alpha, ou les inter- aura des difficultés à prendre soin affectif va beaucoup dépendre du leukines 1 bêta et 2 sont aug- de lui, à accorder sa confiance stade libidinal et des réactions de mentés. Toutes ces cytokines sont aux traitements proposés et à se l'entourage. Naturellement, le connues pour induire des symp- projeter dans l'avenir en pensant psoriasis et son vécu par le malade tômes dépressifs. Leur action sur pouvoir un jour voir sa situation et son entourage jouent un rôle le cerveau peut être directe, en améliorée sinon être guéri. Ces liens entre
psoriasis et
important dans la personnalité se liant à des récepteurs spéci- patients ont effectivement sou- qui se constitue chez l'enfant et fiques, ou indirecte, en inhibant la vent des difficultés à adhérer aux synthèse de sérotonine ou en aug- traitements proposés et ont ten- 14 Dermatologie Pratique • N° 341 - Juin 2010
DERMATO 341-maquette6:Dermato 332 MAQbc 25/06/10 12:54 Page15 Tableau 1. Principaux
Une semaine de prise en
Brevoxyl® 4 % crème
signes de dépression.
charge de l'hyperpilosité
sans ordonnance,
• Tristesse.
• Idées noires.
en libre accès
• Troubles du sommeil.
en pharmacie
Du 20 au 25 septembre 2010, les dermatologues vont
se mobiliser pour informer les patientes sur
l'hyperpilosité féminine et améliorer la prise en charge
À l'occasion du lancement
• Ralentissement de cette affection. Le laboratoire Almirall s'est associé
de Brevoxyl® 4 % Crème en
à la FFFCEDV (Fédération française de formation
OTC, les laboratoires Stiefel
• Asthénie.
continue et d'évaluation en dermatologie-
proposent un programme
• Désintérêt pour les vénéréologie) pour soutenir cette campagne et aider
d'e-learning (formation par Internet) à destination
les dermatologues dans leur action.
des pharmaciens et de leurs équipes.
• Fléchissement scolaire.
• Sentiments de mier rang dans la prise en charge epuis la sortie en OTC Ainsi, les adolescents pourront dévalorisation, d'inutilité, multidisciplinaire de l'hyperpilo- (vente en libre accès) de désormais disposer pour la pre- sité féminine.
Brevoxyl® Crème (peroxyde de mière fois en pharmacie d'un Qu'il propose ou non un traite- benzoyle), il était indispensable de médicament contre l'acné de sévé- Cette affection touche près de ment systémique (en cas de prévoir une formation des phar- rité moyenne, sans ordonnance et Tableau 2.
10 % des femmes. Quelles que trouble hormonal important), il maciens pour le conseil de ce en libre accès. En septembre, une Utiliser des IRS.
soient son étiologie, son étendue conseillera toujours un traitement médicament aux sujets acnéiques.
campagne de communication ou sa sévérité, l'hyperpilosité faciale local : laser ou épilation électrique Une enquête montre en effet que grand public (presse, Web, affi- • Une famille de médicaments féminine a un retentissement psy- et/ou application d'un traitement les adolescents vont chez leur phar- chage vitrine) sera lancée, ainsi connus : Prozac®, Deroxat®, chologique et social négatif impor- topique en crème pour ralentir la macien pour la prise en charge de qu'un site internet Brevoxyl®. Bre- Zoloft®, Seroplex®, Seropram®.
tant, altérant l'image mais aussi repousse du poil. Il doit bien expli- voxyl® 4 % crème est proposé en • Et quelques « cousins » : l'identité sexuelle de la femme.
quer le problème et le traitement Le site d'e-learning propose quatre tube de 40 g, au prix public Plusieurs études ont démontré à la patiente, car celle-ci doit com- conseillé de 8,95 €.
• Une posologie qu'elle pouvait engendrer une véri- prendre qu'elle s'engage sur un – rappels sur l'acné, reprenant les Brevoxyl® 4 % Crème est la pre- habituellement simple : 1 cp/j.
table détresse psychologique et traitement de longue durée à grands points de cette patholo- mière crème contenant du PBO sociale, sans que celle-ci soit tou- sur le marché français (les autres • Pas de nécessité d'utiliser jours corrélée à l'étendue de cette – présentation de Brevoxyl® 4 % PBO sont sous forme de gel ou de des anxiolytiques en pilosité excessive. L'hyperpilosité crème et de ses propriétés ; lotion) ; l'intérêt de cette présen- Objectifs
féminine recouvre deux entités dif- – quand et comment conseiller tation est de procurer un meilleur • Une bonne tolérance férentes cliniquement et sur le plan de la campagne
confort et une application du pro- de leur prise en charge : l'hirsu- – valider des connaissances du duit autorisant le maquillage sans • Des effets secondaires tisme et l'hypertrichose.
pharmacien sur le sujet par un quiz.
habituellement résolutifs • L'hirsutisme siège dans des
Pour diverses raisons, seulement Par ailleurs, les laboratoires Stiefel spontanément après le 1er mois.
zones de pilosité masculine, andro- 16 % des femmes souffrant d'hy- mettent à leur disposition des bro- D'après une conférence de presse géno-dépendantes, avec des poils perpilosité consultent. La semaine des laboratoires Stiefel drus et noirs. Les patientes consul- de prise en charge de l'hyperpilo- tent souvent le dermatologue en sité féminine mise en place par la dance à changer fréquemment premier lieu, en espérant que le FFFCEDV a pour objectifs de faire de médecin. Ils sont à la recherche laser épilatoire va tout résoudre.
prendre conscience à ces femmes Solofix® Safety,
d'un traitement miracle et d'une Mais l'hirsutisme est un problème qu'il est important qu'elles consul- écoute empathique tenant compte médical, nécessitant une recherche tent, de les amener à prendre l'avis des lancettes pour des
de leur condition de vie, de la étiologique poussée. Il peut être d'un dermatologue et de réaliser qualité de leur entourage socio- idiopathique, ou plus rarement lié une étude sur l'hyperpilosité faciale affectif, de leur souffrance et d'une à une pathologie (cushing, adé- féminine. Pendant tout l'été, un juste appréciation de leur humeur.
nome hypophysaire…) ou iatro- numéro vert sera à la disposition Or, le dermatologue peut et doit gène (progestatifs androgéniques).
des femmes ; et du 20 au 25 sep- en toute sécurité
dépister (tableau 1) aisément une • L'hypertrichose se situe dans
tembre 2010, les dermatologues dépression, aussi bien pour l'état des zones non androgéno-dépen- participant à cette opération auront raun Medical propose puler en toute sécurité par le de santé général du patient que dantes et sous forme de duvet sur réservé des plages horaires pour B Solofix®Safety, une gamme patient lui-même ou une infirmière
pour améliorer son psoriasis.
le visage. Constitutionnelle et eth- informer et prendre en charge les de lancettes sécurisées pour pré- à domicile, ou encore dans un éta- Sachant que la dépression est fré- nique chez les brunes, elles ne femmes souffrant d'hyperpilosité.
lèvements capillaires. Ces lancettes blissement de santé. Les lancettes quente au cours du psoriasis et nécessite pas de bilan hormonal.
Le laboratoire Almirall met à la dis- ont été conçues pour diminuer le Solofix® Safety sont disponibles en que ses conséquences peuvent Mais non conforme aux critères de position de la FFFCEDV les docu- risque infectieux et/ou les acci- trois versions différentes : être graves, il est indispensable beauté actuels, elle entraîne une ments de réalisation du projet, dents d'exposition au sang. La lan- – Fine (25G) pour les mesures de de la dépister et de la traiter. Les demande croissante de traitement.
organisera un symposium dans le cette est intégrée au dispositif, avec la glycémie (remboursée LPPR ; inhibiteurs de recapture de la séro- cadre du congrès de FFFCEDV, un mécanisme de sécurité pré- boîte de 200 lancettes ; tarif LPPR : tonine sont un traitement efficace Un acteur clé :
assure l'information auprès de la activé et un système de rétraction et bien toléré (tableau 2). L'usage presse professionnelle et une cam- de l'aiguille automatique et irré- – Universal (21G) pour les dia- des tricycliques est plus difficile.
pagne de presse grand public, dif- versible. Ainsi, aucun contact n'est gnostics sanguins ; Rappelons que le lithium est Le dermatologue est le recours fusera les données épidémiolo- possible avec l'aiguille. La profon- – Neonat pour les prélèvements contre-indiqué car pouvant être à naturel des femmes pour effacer giques recueillies et ouvre le deur de la ponction et le volume au talon chez le nouveau-né.
l'origine de poussées sévères de toute marque ayant une influence numéro vert : 0 800 740 854.
de la goutte de sang prélevée sont psoriasis. Une psychothérapie, négative sur leur apparence et standardisés et indépendants de C. OLIVERES-GHOUTI quel qu'en soit le type, peut être donc sur l'image qu'elles ont D'après une conférence de presse la pression. Ces lancettes à usage D'après un communiqué associée. Les dépressions graves d'elles-mêmes. Il est donc au pre- du laboratoire Almirall unique sont donc faciles à mani- relèvent d'une prise en chargeplus spécialisée et rapide.
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Dermatologie Pratique • N° 341 - Juin 2010 15

Source: http://www.dermatologie-psychanalyse.fr/wp-content/uploads/2011/04/dermato-341-juin-2010.pdf