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Was wird verordnet – was
BITTE mElDEn
gegeben? (Teil 1)
Wir bitten alle Kolleginnen und Kollegen, uns Medikationsfehler zu melden. Hierzu steht das Erfassungssystem unter www.ADKA-DokuPik.
de zur Verfügung. Der Erfassungsbogen kann
Bei den hier beschriebenen Fällen führte eine uneindeutige Verordnung zu einer
online ausgefüllt und direkt gesendet werden.
fehlerhaften Arzneimittelabgabe an den Patienten. In einem Fall wurde in einer
Meldungen können auch formlos per
Patientenkurve Dexamethason 2–2–2–2 verordnet. Gegeben wurde Dexametha-
E-Mail oder auf dem Postweg erfolgen.
son 4 mg viermal zwei Tabletten, gemeint war aber Dexamethason 2 mg–2 mg–
Bitte denken Sie bei der Fehlermeldung
2 mg–2 mg. Im anderen Fall wurden Haloperidol Trp. 0–0–5–0 verordnet. Gegeben
gegebenenfalls auch an eine Meldung nach
wurden abends fünf Tropfen, gemeint waren aber 5 mg.
Kontaktadresse:
ADKA-Geschäftsstelle
z. Hd. Pamela Kantelhardt
da sie nachts immer wieder schwe-
Alt Moabit 96 10559 Berlin
re psychische Erregungszustände zeigte. Laut ärztlicher Verordnung in
E-Mail:
[email protected] Tel.: (0561) 9802 256
Für einen Patienten wurde ein Gluco-
der Kurve sollten es Haloperidol Trp.
corticoid-Schema zum Ausschleichen
0
–0
–5
–0 sein. Die Pflegekraft ver-
einer hohen täglichen Dosis ange-
abreichte der Patientin abends fünf
ordnet. In der Patientenkurve hatte
Tropfen (Haloperidol Tropfen 2 mg/
der Arzt für die ersten drei Tage
ml; 5 Tropfen enthalten 0,5 mg), mit
Der Zusatz „mg" wurde jedoch nicht
Dexamethason 2
–2
–2
–2 vermerkt.
wenig Wasser verdünnt. Nachts war
angegeben. Die uneindeutige Verord-
Die Pflegekraft, welche die Medika-
die Patientin genauso unruhig wie
nung führte dazu, dass der Patient
mente für den Patienten richtete,
die Nächte zuvor. Der herbeigeru-
eine falsche Dosis erhielt.
nahm das auf Station gebräuchliche
fene Arzt applizierte erneut Halope-
Dexamethason-Präparat mit einer
ridol, diesmal intravenös. In einem
Falsche Einschätzung einer Situation
Stärke von 4 mg Dexamethason pro
anschließenden Gespräch mit der
und mangelnde Kommunikation
Tablette, stellte jeweils für morgens,
Pflegekraft sagte er, dass die Dosie-
Um die Angabe „2
–2
–2
–2" auf ein de-
mittags, abends und nachts zwei Ta-
rung abends wohl auf 10 mg gestei-
finiertes Arzneimittel beziehen zu
bletten und dokumentierte dies in
gert werden müsse, da die verordnete
können, fehlte bei der Verordnung
der Patientenkurve mit „Dexametha-
Dosis von abends 5 mg Haloperidol
von Dexamethason die Angabe der
son Tab. 2
–2
–2
–2". Der Stationsarzt
nicht ausreichend sei. Die Pflege-
wollte drei Tage später eine weitere
kraft wurde stutzig und erklärte dem
gibt es in verschiedenen Stärken).
Dosisreduktion verordnen, dabei
Arzt, sie habe fünf Tropfen (= 0,5 mg)
Die Pflegekraft vermutete, dass bei
fiel ihm auf, dass der Patient vier-
gegeben und nicht 5 mg (entspräche
der Verordnung nur die Angabe der
mal täglich je zwei Tabletten bekom-
50 Tropfen). Am folgenden Abend
Stärke vergessen wurde und nahm
men hatte und klärte die Stärke ab,
bekam die Patientin dann die tat-
an, dass das auf der Station am häu-
da auch ihm die 4-mg-Tabletten als
sächlich verordnete Dosis von 5 mg;
figsten verwendete Präparat gemeint
häufig verwendetes Präparat geläufig
schwere psychische Erregungszu-
war. Diese Einschätzung war falsch
waren. Es stellte sich heraus, dass der
stände blieben aus.
und führte dazu, dass sich die unein-
Patient viermal täglich 8 mg bekom-
deutige Verordnung bis zum Patien-
men hatte, und nicht – wie vom Stati-
ten durchsetzen konnte.
onsarzt eigentlich gemeint – viermal
Trotz einer nicht eindeutigen Ver-
täglich 2 mg.
ordnung hat sich die Pflegekraft vor
Daraufhin verordnete der Arzt ein
dem Stellen der Medikation nicht
neues Schema zum Ausschleichen
nochmals beim Stationsarzt rückver-
der nun höheren Glucocorticoid-Dosis inklusive der Angabe der Stär-
Fehlerursache war eine nicht eindeu-
ke der Dexamethason-Tabletten.
tige schriftliche Verordnung. Die An-
gabe 2
–2
–2
–2 wird häufig genutzt als
Angabe der zu applizierenden Menge.
AG Arzneimitteltherapiesicherheit (Ulrike
Georgi, Christian Heyde, Torsten Hoppe-Tichy,
Eine Patientin in der Psychiatrie er-
In diesem Fall war jedoch die zu ap-
Gesine Picksak, Pamela Kantelhardt, Jochen U.
hielt abends Haloperidol-Tropfen,
plizierende Dosis in [mg] gemeint.
Schnurrer, Katja Taxis, Thomas Waßmann)
228 Krankenhauspharmazie 31. Jahrgang · Nr. 5 · 2010
Was wird verordnet – was gegeben? (Teil 1)
sichert, welches Präparat und welche
akte Angabe der Dar-
Dosierung exakt verordnet worden
war; eine Abklärung der uneindeu-
tigen Verordnung fand somit nicht
tion. Vom Arzt muss außer dem eindeutig
welche Menge oder
Fehlerursache war eine nicht eindeu-
der Patient erhalten
tige schriftliche Verordnung. Zum
soll. Die Festlegung,
einen wurde bei der Verordnung die
welche Angaben in
Angabe „Trp." Für „Tropfen" gemacht.
einem Krankenhaus
Bei der Mengenangabe wurde mit der
bei einer Arzneimit-
Zahl „5" jedoch eine Dosisstärke und
telverordnung zu ver-
nicht die Tropfenanzahl angegeben.
wenden sind, kann in
Die Angabe des Zusatzes „mg" fehlte.
jedem Krankenhaus
Die Pflegekraft las in der Patien-
individuell erfolgen.
tenkurve „Trp." in Zusammenhang
So kann definiert wer-
mit der Angabe „5". Daher bereitete
den, dass die Angabe
sie die Medikamentengabe mit der
der Menge/Dosierung
Menge von 5 Tropfen vor.
immer in Stückzahl
in der Variante A–B–
C–D angegeben wird,
wobei
Der Pflegekraft war nicht bewusst,
B = mittags, C = abends
Abb. 1. Poster zur eindeutigen Verordnung von Arzneiformen, Stär-
ken und Dosierungen
dass die Verordnung nicht eindeu-
und D = zur Nacht be-
tig war. Für sie war die Angabe von
deutet. Auch könnten
„Trp." in Verbindung mit der Angabe
hierzu individuell Uhrzeiten defi-
das Nachfragen wird daher zukünf-
„5" eindeutig, nämlich „5 Tropfen".
niert werden. Diese Festlegung kann
tig möglicherweise unterlassen, und
Daher gab es für sie keinen Anlass
verhindern, dass Angaben, die in
die Kommunikation zwischen den
für eine Rückfrage. Erst im Gespräch
Form von A–B–C–D gemacht werden,
Kollegen verschlechtert sich. Ein Um-
mit dem Arzt fiel ihr auf, dass mit „5"
als Angabe einer Stärke fehlinterpre-
denken in diesem Bereich sollte statt-
möglicherweise auch 5 mg gemeint
tiert werden.
finden – nur so kann die Kommuni-
sein könnte und teilte dies dem Arzt
kation, insbesondere auch interdis-
umgehend mit. So trug sie maßgeb-
ziplinär, verbessert werden.
lich zur Aufklärung des Falls bei und
damit zur richtigen Verordnung für
Jeder Mitarbeiter auf Station sollte
den Folgetag (Haloperidol Tabletten
bei einer nicht eindeutig formulier-
erste Schritt zur sicheren Arznei-
5 mg abends).
ten Verordnung nachfragen. Dies gilt
sowohl für Pflegekräfte als auch für Ärzte sowie für weitere Kollegen, die
an der Patientenversorgung beteiligt
Fall 1 und Fall 2
Der vorgestellte Fehler ist nicht unbedingt so in einem Krankenhaus vorgekommen. Wir den-
Um Nachfragen zu fördern, sollten
ken aber, dass der Fehler jederzeit geschehen
diese immer bewusst positiv verstan-
könnte und deshalb – im Interesse der Patienten
den werden. Eine Negativdarstellung
– aus dem vorgestellten Fall Maßnahmen zur Fehlervermeidung abgeleitet werden sollten.
Eine eindeutige Verordnung ist
von Kollegen die nachfragen, bei-
Grundlage für eine sichere Arznei-
spielsweise als „Unwissende", darf
mitteltherapie (Abb. 1). Zu einer ein-
nicht geschehen. Häufig kann jedoch
deutigen Verordnung gehört nicht
Stress dazu führen, dass Fragen un-
nur die exakte Angabe des Präparats
gern beantwortet werden („keine
(bzw. bei generischer Verordnung des
Zeit", „später"). Dies vermittelt dem
Wirkstoffs), sondern auch eine ex-
Nachfragenden ein negatives Gefühl;
Krankenhauspharmazie 31. Jahrgang · Nr. 5 · 2010
Source: http://www.adka-dokupik.de/down.cfm?id=2C6FE03B-C97F-AB2E-3F1490B9C421AC89
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Lessons from Pfizer's Disputes Over its Viagra Trademark in ChinaDaniel Chow Follow this and additional works at: Part of the nd the Recommended CitationDaniel Chow, Lessons from Pfizer's Disputes Over its Viagra Trademark in China, 27 Md. J. Int'l L. 82 (2012).Available at: http://digitalcommons.law.umaryland.edu/mjil/vol27/iss1/9 This Article is brought to you for free and open access by DigitalCommons@UM Carey Law. It has been accepted for inclusion in Maryland Journal ofInternational Law by an authorized administrator of DigitalCommons@UM Carey Law. For more information, please contact.