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Was wird verordnet – was
BITTE mElDEn
gegeben? (Teil 1)
Wir bitten alle Kolleginnen und Kollegen, uns Medikationsfehler zu melden. Hierzu steht das Erfassungssystem unter www.ADKA-DokuPik.
de zur Verfügung. Der Erfassungsbogen kann Bei den hier beschriebenen Fällen führte eine uneindeutige Verordnung zu einer
online ausgefüllt und direkt gesendet werden.
fehlerhaften Arzneimittelabgabe an den Patienten. In einem Fall wurde in einer
Meldungen können auch formlos per Patientenkurve Dexamethason 2–2–2–2 verordnet. Gegeben wurde Dexametha-
E-Mail oder auf dem Postweg erfolgen.
son 4 mg viermal zwei Tabletten, gemeint war aber Dexamethason 2 mg–2 mg–
Bitte denken Sie bei der Fehlermeldung 2 mg–2 mg. Im anderen Fall wurden Haloperidol Trp. 0–0–5–0 verordnet. Gegeben
gegebenenfalls auch an eine Meldung nach wurden abends fünf Tropfen, gemeint waren aber 5 mg.
Kontaktadresse:
ADKA-Geschäftsstelle
z. Hd. Pamela Kantelhardt
da sie nachts immer wieder schwe- Alt Moabit 96 10559 Berlin re psychische Erregungszustände zeigte. Laut ärztlicher Verordnung in E-Mail: [email protected] Tel.: (0561) 9802 256 Für einen Patienten wurde ein Gluco- der Kurve sollten es Haloperidol Trp. corticoid-Schema zum Ausschleichen 0–0–5–0 sein. Die Pflegekraft ver-
einer hohen täglichen Dosis ange- abreichte der Patientin abends fünf ordnet. In der Patientenkurve hatte Tropfen (Haloperidol Tropfen 2 mg/ der Arzt für die ersten drei Tage ml; 5 Tropfen enthalten 0,5 mg), mit Der Zusatz „mg" wurde jedoch nicht Dexamethason 2–2–2–2 vermerkt.
wenig Wasser verdünnt. Nachts war angegeben. Die uneindeutige Verord- Die Pflegekraft, welche die Medika- die Patientin genauso unruhig wie nung führte dazu, dass der Patient mente für den Patienten richtete, die Nächte zuvor. Der herbeigeru- eine falsche Dosis erhielt. nahm das auf Station gebräuchliche fene Arzt applizierte erneut Halope- Dexamethason-Präparat mit einer ridol, diesmal intravenös. In einem Falsche Einschätzung einer Situation
Stärke von 4 mg Dexamethason pro anschließenden Gespräch mit der und mangelnde Kommunikation
Tablette, stellte jeweils für morgens, Pflegekraft sagte er, dass die Dosie- Um die Angabe „2–2–2–2" auf ein de-
mittags, abends und nachts zwei Ta- rung abends wohl auf 10 mg gestei- finiertes Arzneimittel beziehen zu bletten und dokumentierte dies in gert werden müsse, da die verordnete können, fehlte bei der Verordnung der Patientenkurve mit „Dexametha- Dosis von abends 5 mg Haloperidol von Dexamethason die Angabe der son Tab. 2–2–2–2". Der Stationsarzt
nicht ausreichend sei. Die Pflege- wollte drei Tage später eine weitere kraft wurde stutzig und erklärte dem gibt es in verschiedenen Stärken). Dosisreduktion verordnen, dabei Arzt, sie habe fünf Tropfen (= 0,5 mg) Die Pflegekraft vermutete, dass bei fiel ihm auf, dass der Patient vier- gegeben und nicht 5 mg (entspräche der Verordnung nur die Angabe der mal täglich je zwei Tabletten bekom- 50 Tropfen). Am folgenden Abend Stärke vergessen wurde und nahm men hatte und klärte die Stärke ab, bekam die Patientin dann die tat- an, dass das auf der Station am häu- da auch ihm die 4-mg-Tabletten als sächlich verordnete Dosis von 5 mg; figsten verwendete Präparat gemeint häufig verwendetes Präparat geläufig schwere psychische Erregungszu- war. Diese Einschätzung war falsch waren. Es stellte sich heraus, dass der stände blieben aus.
und führte dazu, dass sich die unein- Patient viermal täglich 8 mg bekom- deutige Verordnung bis zum Patien- men hatte, und nicht – wie vom Stati- ten durchsetzen konnte.
onsarzt eigentlich gemeint – viermal Trotz einer nicht eindeutigen Ver- täglich 2 mg.
ordnung hat sich die Pflegekraft vor Daraufhin verordnete der Arzt ein dem Stellen der Medikation nicht neues Schema zum Ausschleichen nochmals beim Stationsarzt rückver- der nun höheren Glucocorticoid-Dosis inklusive der Angabe der Stär- Fehlerursache war eine nicht eindeu- ke der Dexamethason-Tabletten.
tige schriftliche Verordnung. Die An-
gabe 2–2–2–2 wird häufig genutzt als
Angabe der zu applizierenden Menge. AG Arzneimitteltherapiesicherheit (Ulrike
Georgi, Christian Heyde, Torsten Hoppe-Tichy,
Eine Patientin in der Psychiatrie er- In diesem Fall war jedoch die zu ap- Gesine Picksak, Pamela Kantelhardt, Jochen U.
hielt abends Haloperidol-Tropfen, plizierende Dosis in [mg] gemeint. Schnurrer, Katja Taxis, Thomas Waßmann)
228 Krankenhauspharmazie 31. Jahrgang · Nr. 5 · 2010

Was wird verordnet – was gegeben? (Teil 1) sichert, welches Präparat und welche akte Angabe der Dar- Dosierung exakt verordnet worden war; eine Abklärung der uneindeu- tigen Verordnung fand somit nicht tion. Vom Arzt muss außer dem eindeutig welche Menge oder Fehlerursache war eine nicht eindeu- der Patient erhalten tige schriftliche Verordnung. Zum soll. Die Festlegung, einen wurde bei der Verordnung die welche Angaben in Angabe „Trp." Für „Tropfen" gemacht. einem Krankenhaus Bei der Mengenangabe wurde mit der bei einer Arzneimit- Zahl „5" jedoch eine Dosisstärke und telverordnung zu ver- nicht die Tropfenanzahl angegeben. wenden sind, kann in Die Angabe des Zusatzes „mg" fehlte. jedem Krankenhaus Die Pflegekraft las in der Patien- individuell erfolgen. tenkurve „Trp." in Zusammenhang So kann definiert wer- mit der Angabe „5". Daher bereitete den, dass die Angabe sie die Medikamentengabe mit der der Menge/Dosierung Menge von 5 Tropfen vor.
immer in Stückzahl
in der Variante A–B–
C–D angegeben wird,
wobei
Der Pflegekraft war nicht bewusst, B = mittags, C = abends Abb. 1. Poster zur eindeutigen Verordnung von Arzneiformen, Stär-
ken und Dosierungen
dass die Verordnung nicht eindeu- und D = zur Nacht be- tig war. Für sie war die Angabe von deutet. Auch könnten „Trp." in Verbindung mit der Angabe hierzu individuell Uhrzeiten defi- das Nachfragen wird daher zukünf- „5" eindeutig, nämlich „5 Tropfen". niert werden. Diese Festlegung kann tig möglicherweise unterlassen, und Daher gab es für sie keinen Anlass verhindern, dass Angaben, die in die Kommunikation zwischen den für eine Rückfrage. Erst im Gespräch Form von A–B–C–D gemacht werden,
Kollegen verschlechtert sich. Ein Um- mit dem Arzt fiel ihr auf, dass mit „5" als Angabe einer Stärke fehlinterpre- denken in diesem Bereich sollte statt- möglicherweise auch 5 mg gemeint tiert werden.
finden – nur so kann die Kommuni- sein könnte und teilte dies dem Arzt kation, insbesondere auch interdis- umgehend mit. So trug sie maßgeb- ziplinär, verbessert werden.
lich zur Aufklärung des Falls bei und damit zur richtigen Verordnung für Jeder Mitarbeiter auf Station sollte den Folgetag (Haloperidol Tabletten bei einer nicht eindeutig formulier- erste  Schritt  zur  sicheren  Arznei-
5 mg abends).
ten Verordnung nachfragen. Dies gilt sowohl für Pflegekräfte als auch für Ärzte sowie für weitere Kollegen, die an der Patientenversorgung beteiligt Fall 1 und Fall 2 Der vorgestellte Fehler ist nicht unbedingt so in einem Krankenhaus vorgekommen. Wir den- Um Nachfragen zu fördern, sollten ken aber, dass der Fehler jederzeit geschehen diese immer bewusst positiv verstan- könnte und deshalb – im Interesse der Patienten den werden. Eine Negativdarstellung – aus dem vorgestellten Fall Maßnahmen zur Fehlervermeidung abgeleitet werden sollten.
Eine eindeutige Verordnung ist von Kollegen die nachfragen, bei- Grundlage für eine sichere Arznei- spielsweise als „Unwissende", darf mitteltherapie (Abb. 1). Zu einer ein-
nicht geschehen. Häufig kann jedoch deutigen Verordnung gehört nicht Stress dazu führen, dass Fragen un- nur die exakte Angabe des Präparats gern beantwortet werden („keine (bzw. bei generischer Verordnung des Zeit", „später"). Dies vermittelt dem Wirkstoffs), sondern auch eine ex- Nachfragenden ein negatives Gefühl; Krankenhauspharmazie 31. Jahrgang · Nr. 5 · 2010

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