Oedeminus_2012
Jaargang 16 ö nummer 3 ö september 2013
Kwartaaluitgave van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie
Oedeemfysiotherapie ö Oncologiefysiotherapie
Bachelor ö Master
THE COMPRESSION COMPANY
Van de redactie
Oedeminus is een kwartaaluitgave van de NVFL,
Van de voorzitter
Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie
Van de commissies
binnen de Lymfologie. Het wordt toegezonden
Verslag CSI Conference
aan de leden van de genoemde vereniging.
Bestuur NVFL
Voorzitter: Theo Ruitenbeek
Secretaris: Nathalie Kool
Penningmeester: Willemijn Hugenholtz
Voorzitter regiocommissie: Ingrid Arts
Voorzitter PR-commissie: Joeri Gilissen
Voorzitter commissie wetenschap,
accreditatie en scholing: Petra Gielink
Voorzitter commissie oncologie: Gerrit van Telgen
Op zoek naar antwoorden bij Lymfoedeemkliniek Wittlinger
in Walchsee
p/a KNGF, Postbus 248, Amersfoort
Redactie
Nanda Christis (eindredactie), Suzanne de Hoop,
Daniëlle Bontekoe en Marion van den Boogaard
Redactieadres
Fysiotherapie Rozengracht, Rozengracht 6,
4382 PA Vlissingen, [email protected]
Manual Lymfdrainage ad modum Dr. Vodder
Andreas Wittlinger
Via het redactieadres, bij voorkeur per e-mail
Richtlijnen
Richtlijnen voor het schrijven & aanleveren
van een artikel of casus zijn te vinden op
www.nvfl.nl onder het kopje Oedeminus.
Advertentie-exploitatie
Bureau van Vliet B.V.,
Postbus 20, 2040 AA Zandvoort
Ontwerp en opmaak
Hoe ervaren (voormalige) oncologische patiënten deelname aan de
Qno grafische vormgeving, Apeldoorn
Alpe d'HuZes? Een kwalitatief onderzoek.
IGLM Schauwaert, JE Meli, T Schoot, SM Braun
Druk
Montana bvba, Ham, België
Fysiotherapie bij gemetastaseerd mammacarcinoom
Hermien Wierdsma
Voor leden is het tijdschrift gratis. Voor niet-leden
Overgewicht en kanker gerelateerd lymfoedeem
bedraagt het abonnementstarief € 34,00 per helejaargang bij verzending in Nederland. Losse
Sandra Beijer en Nicole Ezendam
nummers kosten € 9,00 per stuk. Abonnementen
Master opleiding wat en waarom
en losse nummers kunnen besteld worden op het
Abonnementen kunnen op ieder gewenst
moment worden aangegaan. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bijvoorfacturering voor het aankomende jaarberekend en belast. Beëindiging van hetabonnement is mogelijk op elk moment in het jaar,met inachtneming van een maand opzegtermijn.
Indien u uw abonnement wilt stopzetten, vindtverrekening plaats met eventueel reeds betaaldabonnementsgeld. U betaalt dan alleen voor demaanden waarin u abonnee bent geweest eneventueel teveel betaald abonnementsgeld wordtaan u gecrediteerd.
Het overnemen of vermenigvuldigen van
Foto: Paul W.M. Oor, [email protected]
artikelen, of gedeelten daarvan, uit Oedeminus is
slechts geoorloofd na schriftelijke toestemmingvan de redactie.
ISSN nummer: 1566-3647
Nr 3 l september l 2013
VA N D E R E DA C T I E
Het is inmiddels september. Alle scholen zijn weer
therapie toejuichen zonder de wetenschap te verheer-
Ook op het gebied van nascholing, cursussen,
Deze Oedeminus heeft als bijlage het "Evidence based
congressen en symposia is alles weer in volle gang.
flow diagram lymfoedeem bovenste extremiteit". Petra
Deze Oedeminus heeft als thema: "Opleidingen".
Gielink, voorzitter van de commissie WAS vertelt, in
Het vak van oedeem- en oncologiefysiotherapie is zo
haar bijdrage, hier meer over.
dynamisch, dat men niet zonder na- en bijscholing kan.
En ook krijgt Oedeminus, door het bestaan van de
Sinds enige tijd zijn er ook masteropleidingen in de
verschillende opleidingen, steeds weer interessante
oedeem- en oncologiefysiotherapie.
artikelen aangeboden ter publicatie. Mocht iemand zijn
Verwetenschappelijking is een belangrijk speerpunt in
of haar afstudeerartikel willen publiceren, stuur het
de gezondheidszorg. Meer aandacht voor de
naar [email protected].
wetenschap is noodzakelijk om de kwaliteit van de
Veel leesplezier tussen de na- en bijscholingen door.
oedeem- en oncologiefysiotherapie in de komende
jaren verder tot ontwikkeling te laten komen.
Nanda Christis
We streven ernaar de inhoudelijke kwaliteit van ons
handelen continu te verbeteren.
Maar laten we vooral kritisch blijven en de verweten-
Reacties: [email protected]
schappelijking van de oedeem- en de oncologiefysio-
Het is hoog zomer in Nederland als ik dit stukje schrijf.
betaalbaar te houden. In één zin is dit: "effectieve,
Maar bij publicatie zijn we allemaal alweer lang
passende en betaalbare zorg". Enkele opmerkelijke
vergeten "hoe warm het was en hoe ver." (uit ‘Camera
punten wil ik hier noemen. Effectief betekent dat er ook
Obscura‘, Hildebrand –pseudoniem van Nicolaas Beets-
voldoende evidentie is voor de toegepaste interventie.
1839: "Het was een brandendhete vrijdagachtermiddag
Passend wil zeggen dat de interventie niet alleen wordt
in zekere Hollandse stad: zo heet en zo brandend, dat de
bepaald door de weefselsituatie, maar juist ook door
mossen op het dak gaapten, t welk, op gezag der
het patiëntprofiel. Betaalbaar is in de context van
Hollandse manier van spreken, de grootste hitte is, die
fysiotherapie al snel een inkopper, meermaals is
men zich voor kan, stellen.")
aangetoond dat we kosteneffectief handelen, direct in
de patiëntzorg en indirect bij het voorkomen van latere,
Maar na iedere zomer volgt een herfst. In dit kwartaal
duurdere en meer ingrijpende interventies. (rapport
gaat de verenigingsstructuur van het KNGF ingrijpend
wijzigen, mits de algemene vergadering de bestuurs-
voorstellen zal bekrachtigen. Voor de specialistenvereni-
Bij deze editie van de Oedeminus treft u het evidence
gingen die deel uitmaken van het KNGF zal er ook nogal
based flow diagram, lymfoedeem bovenste extremiteit,
wat veranderen. Vooralsnog is gekozen om de formele
aan. Dank aan de samenstellers en de WAS-commissie
benaming: beroepsinhoudelijke vereniging te
daarvoor. Lees de bijzondere bijdrage hierover
behouden. Daarbij blijft onze vereniging een
aandachtig! Een praktische vertaling van wetenschap-
zelfstandig rechtspersoon. Dit omdat de rol en de
pelijk onderzoek naar de dagelijkse praktijk. Dat kan
positie van alle, zeer diverse, verenigingen in de nabije
nooit 1 op 1, maar het zet wel aan tot kritisch denken en
toekomst nog moet uitkristalliseren. Ook de
handelen; effectief, passend en betaalbaar. Ook het
samenwerking, optrekken en optreden bij gezamenlijke
stimuleren van patiënt eigen activiteit om aandoening
kennisdomeinen heeft nog een flinke route te gaan.
en klachten te reduceren is een mogelijkheid om met
Een eerste concrete uiting hiervan is het samenwer-
minder directe zorg toch effectief zorg te verlenen.
kingsverband van onze NVFL (lymfologie/oncologie)met
Interventie indien nodig, een stapje terug als het kan.
VHVL (hart, vaat, long), NVZF (ziekenhuis), NVRF
Zelfmanagement is dan ook het thema van dit jaar,
(revalidatie), NVFVG (verstandelijk gehandicapten) en
regiobijeenkomsten, Oedeminus 2013-nummer 2 en ons
de NVFG (geriatrie). We zien met name goede kansen
najaarscongres op 5 oktober. Vanuit zijn nieuwe
op het gebied van kwetsbare groepen, chronisch zieken
lectoraat ´Eigen regie´(Hogeschool Leiden, cluster Zorg)
en comorbiditeit .
neemt Lector John Verhoef ons op dit congres mee naar
de link tussen fysiotherapeutische zorg en de actieve
In het advies van een Denktank van de Nederlandse
rol van de patiënt.
Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU juni
2013/13.4655) worden aanbevelingen gedaan om ook in
Eigen regie versterken, is geen zaak van de patiënt
de komende jaren de Nederlandse gezondheidszorg
alleen, dat is de sleutel in onze vereniging, in onze rol
Nr 3 l september l 2013
binnen het zorgstelsel en voor onze patiënten. Dat
vraagt om een actieve rol, ook van ons als bestuurders
van de NVFL. En dat doen we!
Theo Ruitenbeek, voorzitter
Reacties: [email protected]
Flow diagram lymfoedeem in de bovensteextremiteit
Voor de WAS commissie ligt al enige tijd de uitdaging
bestuderen en te gebruiken bij het klinisch redeneren
om verschillende protocollen samen te stellen. Na het
en het opstellen van een behandelplan voor de
Evidence Statement Borstkanker is er nu een flow
individuele patiënt. Het biedt ook informatie om eens
diagram samengesteld op basis van de bestaande
kritisch te kijken naar de keuzes, die we tot nu toe
evidence "Lymfoedeem in de bovenste extremiteit'.
maken, in de behandeling van lymfoedeem aan de arm.
Het vertalen van evidence naar pasklare protocollen
Dit flow diagram is weer een goede stap in de richting
levert veel worsteling op met de bestaande praktijk.
van eenduidig werken in de oedeemfysiotherapie.
Enerzijds is er de behoefte vanuit de leden én
De gebruikte evidence komt grotendeels uit de
verzekeraars én EPD-leveranciers! aan evidence based
Verenigde Staten en gaat onder andere uit van andere
protocollen, anderzijds zijn er de praktijksituaties,
interdisciplinaire samenwerking bij verwijzing naar de
patiënten en samenwerkingsverbanden met andere
oedeemfysiotherapeut dan in Nederland. Hiermee is in
disciplines die altijd net even anders zijn dan de
de formulering ten aanzien van informatieverstrekking,
situaties die onderzocht zijn in de evidence. Vandaar
coaching en advisering in het flow diagram rekening
dat het moeilijk blijft om onderzoek te generaliseren en
gehouden. Afhankelijk van de situatie bij doorver-
te komen tot evidence based protocollen die altijd
wijzing, via mammacare of arts, heeft de patiënt meer
toepasbaar zijn.
of minder informatie of voorbereiding op zelfma-
In zekere zin hebben de wetenschappelijk onderzoekers
nagement gekregen. Ook in Nederland is dit in de
het makkelijk: zij kijken naar de feiten. Zit een
praktijk niet in alle verwijssituaties eenduidig georga-
onderzoek goed in elkaar, is het systematisch, valide en
niseerd en blijft het een belangrijke taak voor de
betrouwbaar? De uitkomsten geven aan wat voor dié
populatie op dát moment onder dié omstandigheden
Het lijkt mij belangrijk om in de toekomst, bij het
effectief is gebleken. Daarom zijn onderzoekers ook
omvormen van evidence flow diagrammen naar
altijd voorzichtig met hun conclusies en omkleden de
protocollen, in gedachten te houden dat een patiënt
harde feiten ‘met mitsen en maren'. Hoe meer het
nooit alleen maar een ‘dikke arm' is. Zoals we nu
onderzoek onder grote groepen in verschillende
eenmaal dagelijks in de praktijk zien, is er vaak ook
populaties tot hetzelfde effect leidt, hoe beter het
meer aan de hand rond borst en schouder en zijn er
generaliseerbaar is. Wanneer voldoende van dergelijk
andere ICF factoren die een rol spelen. Laten daarom
onderzoek voor handen is, is het mogelijk om daar
deze feiten een leidraad zijn in ons eigen klinisch
conclusies uit te gaan trekken voor de dagelijkse
redeneren en een toevoeging zijn aan onze fysiothera-
peutische expertise om, niet alleen één lichaamsdeel,
Met genoegen presenteren we het flow diagram als
maar een heel mens te behandelen.
bijlage in deze Oedeminus! Onderzoekers Janine
Hidding en Carien Beurskens hebben hierin de laatste
Petra Gielink
updates uit de wetenschappelijke literatuur verwerkt
en in overleg met enkele leden van de WAS commissie
consensus bereikt over de formulering. Het gaat hierbij
Reacties zijn altijd welkom via [email protected]
dus om de bestaande evidence over de behandeling
van het lymfoedeem in de arm. Alle andere klachten die
aan de orde kunnen komen in samenhang met het
lymfoedeem, zoals bijvoorbeeld mobiliteitsbeperking,
vallen niet onder dit flow diagram. De evidence is
gebaseerd op goede kwaliteit literatuur en het zijn de
feiten waar we zo'n behoefte aan hebben maar het is
nog geen vastgesteld protocol! Het is echter wel zeer
zinvol de gegevens van dit flow diagram goed te
Nr 3 l september l 2013
Oncologiefysiotherapie meer dan revalidatie.
Oncologiefysiotherapie wordt vooral in verband
zijn het bespreekbaar maken van de situatie. Als er
gebracht met oncologische revalidatie. De meeste
binnen een gezin de kanker niet openlijk wordt
artikelen en onderzoeken hebben betrekking op het
besproken kan er sprake zijn van een afwijkende
revalideren van oncologische patiënten. Dit is logisch,
situatie. Iedereen doet moeite om maar niet over
want de groep patiënten die kanker overleven is
kanker te praten. De onderliggende oorzaak is vaak heel
gelukkig groeiend. Het gaat dan om patiënten met
lief bedoeld. Men wil de ander verdriet besparen. Door
curatieve of "vroeg" palliatieve vormen van kanker.
niet te praten over kanker heeft immers niemand pijn.
Daarnaast is er ook een groep kankerpatiënten die in
Uit de praktijk blijkt dat iedereen er baat bij heeft
een "gevorderd" palliatieve of terminale fase verkeren.
wanneer er openlijk over kanker en de gevolgen ervan
Deze patiënten zijn in de fase waarbij fysieke
kan worden gesproken. De oncologiefysiotherapeut kan
revalidatie, met als behandeldoel het herwinnen van de
hier de aanzet geven om in de gesprekken kanker wel te
conditie, niet meer tot de haalbare behandeldoelen
benoemen en het hierbij voor iedereen eenvoudiger te
behoort. Vooral bij deze patiënten ligt een belangrijke
maken. De oncologiefysiotherapeut heeft daarnaast de
taak voor de oncologiefysiotherapeut. Bij deze
taak om te verwijzen naar andere disciplines wanneer
patiënten kan het behandeldoel afwijken van de
de grenzen van zijn eigen kennis en kunde worden
reguliere behandeldoelen van de fysiotherapeut. Het
behandeldoel zal gericht zijn op het begeleiden naar
Wanneer bied je deze hulp? Op het moment dat de
het onvermijdelijke levenseinde. De hulp die kan
patiënt en/of zijn omgeving hier om vraagt. Om hen de
worden geboden is uiteenlopend. Het kan de
mogelijkheid te geven de hulp in te roepen, moet er wel
ondersteuning bij ademhalingsproblemen zijn of het
bekendheid worden gegeven aan deze mogelijkheden.
bestrijden of verminderen van de pijn. Bij het bestrijden
Momenteel wordt er op meerdere plaatsen en door
van de pijn kan in sommige gevallen het gebruik van
meerdere organisaties hard gewerkt aan de
zwaardere pijnstillende medicatie worden uitgesteld.
bekendheid m.b.t. de oncologische revalidatie. De
Hierdoor blijft het voor de patiënt langer mogelijk om
mogelijkheid om de kennis en de kunde van de oncolo-
met de omgeving te communiceren. Het gebruik van
giefysiotherapeut in te schakelen tijdens de terminale
TENS geeft de patiënt de mogelijkheid om zelf op elk
fase van kanker dreigt hierbij onderbelicht te raken. Het
tijdstip de pijn gunstig te beïnvloeden. Dit geeft de
uitdragen van deze mogelijkheden zal meer
patiënt de mogelijkheid om zelfstandig de situatie te
ondersteuning kunnen gebruiken. Alle collega's hebben
sturen. De familie instrueren m.b.t. het bieden van hulp
hierin een taak om binnen hun netwerken en bij hun
aan de patiënt geeft hen hierbij de mogelijkheid om
verwijzers deze mogelijkheden aan te dragen. De
bijdrage te leveren aan het welbevinden van de patiënt.
commissie oncologie van de NVFL zal ervoor moeten
Hierbij kan worden gedacht aan het geven van
zorgen dat dit facet van de specialisatie in de toekomst
ontspannende massages of het ondersteunen bij het
onder de aandacht blijft komen.
oefenen om stijfheidsklachten tegen te gaan enz. Door
deze begeleiding ondersteun je de patiënt en de familie
Gerrit van Telgen
in de mogelijkheden om zelfstandig te blijven. De
oncologiefysiotherapeut heeft hierbij de taak als coach.
Een andere taak van de oncologiefysiotherapeut kan
Op het moment dat ik dit stukje schrijf is het heerlijk
opleidingen/cursussen die voorhanden zijn binnen de
zomer in Nederland. Mensen genieten zichtbaar van
oedeem- en de oncologiefysiotherapie. Er zit hoogst-
het goede weer op de terrassen, in parken, op het water,
waarschijnlijk wel iets bij wat voor u interessant is. Net
op het sportveld of achter de barbecue. De zomer vind
zoals het vak fysiotherapie zich ontwikkelt en de NVFL
ik daarom altijd een heerlijke tijd. Mensen stralen, zijn
zich ontwikkelt is het ook zaak om jezelf te blijven
actiever en ondernemender en er lijkt veel meer te
ontwikkelen. Dit kan binnen de oedeem- of oncologie-
gebeuren dan in de herfst- en wintermaanden.
fysiotherapie, maar ook binnen andere vakgebieden.
De zomer(vakantie) is voor mij ook altijd een tijd van
Met als uiteindelijke doel, je kennis up-to-date te
reflectie. Waar sta ik nu? Hoe is het afgelopen jaar
houden en de patiënten de zorg te kunnen geven die
gegaan en wat zijn mijn plannen voor het komende
ze verdienen. Blader deze Oedeminus maar eens rustig
jaar? Mogelijk stelt u zichzelf deze vragen ook en
en goed door om te zien wat er allemaal mogelijk is.
wellicht dat deze Oedeminus u daarbij verder op weg
kan helpen. Deze Oedeminus is namelijk gewijd aan de
En hoe ontwikkelt de NVFL zich dan?
Nr 3 l september l 2013
Ten eerste gaat de NVFL als specialistenvereniging mee
in de modernisering van het KNGF. Daarom is in juni
Bij de verandering van de rol van de NVFL binnen het
een heidag georganiseerd en het bestuur is druk bezig
KNGF zouden we goed van deze plannen gebruik
om te bekijken hoe we komend jaar invulling geven aan
kunnen maken. Maar ook moeten we er de komende
de rol van de NVFL. Wat zijn onze doelen? En wat is onze
periode voor zorgen, de oedeem- en oncologiefysio-
therapie verder te profileren naar verwijzers,
Als pr-commissie zijn we bezig met het verbeteren van
behandelaars en patiënten. Iets waar nog veel energie
de website van de NVFL. Hierover hebben we in juli
en tijd ingestoken kan worden, daar ons vak bij velen
overleg gehad bij het KNGF. In het algemeen ziet de
nog onbekend is, terwijl we zoveel kunnen betekenen.
website er goed uit, echter het bevat soms te veel
Wil je hierbij helpen of heb je een goed idee om dit te
content en het gebruikersgemak is niet altijd optimaal.
bewerkstelligen, mail dit dan naar [email protected]. Input van
Gelukkig is de zoekfunctie op de website eindelijk weer
onze leden is wenselijk en erg belangrijk, dus laat je
bruikbaar. Verdere aanpassingen van de website zullen
de komende maanden volgen. Heeft u zelf op- of
Voor nu wens ik jullie nog een hele fijne nazomer!
aanmerkingen aangaande de website of heeft u een
leuk idee? Mail dit dan s.v.p. naar [email protected], zodat we
Joeri Gilissen
dit mee kunnen nemen.
Daarnaast wordt er gewerkt aan een communica-
tieplan/mediaplan voor de oncologie- en oedeemfysio-
Reacties: [email protected]
therapie. In augustus is er een overleg ingepland met
het bestuur en de afdeling communicatie van het KNGF,
waarna gestart zal worden met het schrijven van deze
In het alle regio's van de NVFL zijn al weer 2 of zelfs 3
puncties plaats, meestal 3 tot 4x in totaal, maximaal 1x
regiobijeenkomsten geweest. Ik wil graag een
per week. Bij infecties wordt er frequenter gepuncteerd
samenvatting geven van een aantal zeer interessante
en is er een actief beleid met het voorschrijven van
regioavonden. Regio 8 heeft voor haar leden een
antibiotica. Tijdens een workshop van 3M werd er
workshop lymftaping door Josya Sijmonsma georga-
praktisch geoefend betreffende de thoraxbandage met
niseerd. Er wordt hard gewerkt om lymftaping evidence
Coban 2. Deze bandage techniek is ook te vinden op
based te krijgen. Er is een database met artikelen, deze
www.3m.nl/elearning.
zijn te vinden op www.tapingbase.com.
In mijn volgende verslag zal ik van de andere regio
Tom Zee is in verschillende regio's uitgenodigd om over
onderwerpen een verslag uitbrengen.
zelfmanagement te spreken. Het hoofdthema van 2013
waaraan een gehele Oedeminus is gewijd en tevens het
Ingrid Arts
thema van het NVFL-congres op 5 oktober. Tom
bespreekt zelfmanagement op een interactieve manier
door middel van afbeeldingen en filmpjes. Hij maakt
Uw activiteiten van de regio in Oedeminus?
daarbij een verbinding met zijn eigen achternaam met
als kern: "de patiënt staat zelf aan het roer en wij zijn de
aanbieders". Dus de patiënt moet keuzes maken; moet
voor- en nadelen afwegen. Daar zijn soms gedragsver-
anderingen voor nodig. Verbondenheid met het doel,
hoeveel moeite kost het en wil je doen, zijn daarbij
belangrijk. De "stuurman" moet gemotiveerd zijn en
moet voldoende informatie en adviezen aangereikt
krijgen om het vol te houden.
In regio 2 is een wondzorg consulent komen spreken
over seroom en wat de klinische behandeling bij
seroom is en wat de consequenties zijn voor
behandeling met radiotherapie. Seroomvorming, na
een chirurgische ingreep bij borstkanker (lumpectomie,
mastectomie, sentinelprocedure, OKD, borstrecon-
structie), is een veelvuldig voorkomend probleem. De
hoeveelheid seroom is inherent aan de grootte van het
operatiegebied. Bij seroomvorming is het beleid in
eerste instantie afwachtend. Zo nodig vinden er
Nr 3 l september l 2013
C-SI Conference: "Science and Beyond"
Op vrijdag 31 mei en zaterdag 1 juni 2013 vond op de Veluwe in Harderwijk, het 2e interna-
tionale C-SI congres plaats.
De organisatie slaagde er in een congres neer te zetten van een hoog niveau, met veel
internationale sprekers. Deze wisten, met hun interessante presentaties op het gebied van
de oedeemfysiotherapie en de hierbij behorende specifieke patiëntenpopulatie, de
aandacht van de bezoekers twee dagen vast te houden.
Het gehele congres voelde als een warm bad, waar genoeg ruimte was voor netwerken en
het ontmoeten van oude en nieuwe vrienden.
Tijdens het congres presenteerde de 1e jaars Master studenten "Lymphology & Oncology"
hun masterproef.
Indrukwekkend was de introductie van de film "Skin, Scars, Stiffness", gemaakt en
gepresenteerd door de speciale gastspreker Dr. Jean-Claude Gimberteau.
Enkele hoogtepunten weergegeven door
de sprekers.
Prof. dr. Jo Nijs: (Re)Training the immune
system using exercise therapy in cancer
patients & cancer survivors: Physiotherapy
as immune therapy?
Handhaven van een gezond immuun-
systeem is essentieel voor ieder mens, maar
is van cruciaal belang voor kankerpatiënten
en overlevers van kanker. Steeds meer
onderzoeken bewijzen, dat oefentherapie
bij gezonde mensen zowel positieve als
negatieve effecten kan hebben op het
immuunsysteem van het lichaam,
waaronder ook op immuun cellen.
Mechanismen, die als cruciaal worden
beschouwd voor de ontwikkeling van
kanker, progressie en terugkeer. Aan de
Presentatie 3M Coban 2
andere kant zijn er ook aanwijzingen dat
Jo Nijs is als hoofddocent verbonden aan de
oefentherapie bij patiënten met kanker en
Zijn "take home messages" waren:
Vrije Universiteit Brussel en de Artesis
overlevers van kanker positieve effecten kan
l Oefentherapie is een effectieve behande-
Hogeschool Antwerpen, en als fysiothe-
hebben op het immuunsysteem.
ling voor patiënten met kanker en overle-
rapeut/manueel therapeut aan het
Cytotoxische cellen (met inbegrip van
Universitair Ziekenhuis Brussel.
natural killer cellen), neutrofiele
l Oefentherapie zou beperkte positieve ef-
Zijn klinische en wetenschappelijke activi-
granulocyten en dendritische cellen zijn
fecten kunnen hebben op het immuun-
teiten zijn gericht op de behandeling van
hierbij het mogelijke doelwit.
systeem bij kankerpatiënten
'onverklaarbare' chronische pijn en
l Massage therapie zou beperkte positieve
chronische vermoeidheid.
To exercise or not to exercise, is that the
effecten kunnen hebben op het immuun-
systeem bij kankerpatiënten
Prof. dr. Mira Meeus: "Pijn door het brein" bij
l Het bewust zijn van mogelijke schade-
kankerpatiënten: Neuropathische pijn of
How to exercise, that's the question.
lijke effecten van interventies is net zo
l Nanda Christis
Ongeveer 30–50% van alle kankerpatiënten
ervaren pijn (ten minste 4 miljoen), en
Nr 3 l september l 2013
75–90% daarvan ervaren deze als zeer
ingrijpend. Juiste cijfers variëren al
naargelang het type en stadium van de
kanker. Zo ervaart bijna elke terminale
patiënt of patiënt met botkanker pijn, terwijl
de prevalentie bij borstkankerpatiënten
bijvoorbeeld rond de 50% schommelt.
Slechts een beperkt aantal van hen
ontvangt echter afdoende pijnbehandeling.
Voor een groot deel is dit te wijten aan de
gebrekkige kennis van anesthesie, de
neveneffecten van de vaak voorgeschreven
opioïden en de gebrekkige identificatie van
de pijn. Niet alleen wordt de klacht van pijn
vaak naar de achtergrond verschoven door
zowel arts als patiënt, bovendien is er heel
wat controverse over de classificatie van de
Belgische delegatie An (2e links) en Nele (rechts)
Hierdoor wordt de levenskwaliteit na de
De pijn bij kankerpatiënten kan worden
inderdaad een subgroep van de kankerpa-
behandeling van borstkanker belangrijker(1).
veroorzaakt door directe tumor betrok-
tiënten "pijn door het brein" zou ervaren,
Deze levenskwaliteit wordt onder andere
kenheid, diagnostische of therapeutische
eerder dan de altijd aangenomen neuropa-
bepaald door problemen ter hoogte van de
procedures, bijwerkingen of toxiciteit van de
thische pijn. Het is dan ook belangrijk om
arm, schouder en/of aangrenzende
behandeling van kanker. Maar de onderver-
dit te kunnen herkennen bij de patiënt om
rompregio(2). De borstoperatie
deling volgens pijnsyndromen - zijnde
het vervolgens gericht te kunnen
(mastectomie of borstsparende ingreep),
directe syndromen (door tumor, diagnos-
behandelen, zowel farmacologisch als
het verwijderen van lymfeknopen (sentinel
tische procedure of behandeling) of indirecte
fysiotherapeutisch. In het geval van
procedure of okselkliertoilet) en
syndromen (ongerelateerd aan de kanker) - is
centrale sensitisatie, is de wijdverspreide
radiotherapie hebben een grote invloed op
weinig zinvol voor de therapie als het
pijn immers aanwezig zonder een
de zachte weefsels ter hoogte van de oksel,
pijnmechanisme onbekend blijft. De
specifieke perifere pijnbron of echte schade
romp en arm en kunnen bijgevolg verkle-
onderverdeling volgens pijnmechanismen -
aan het zenuwstelsel.
vingen, littekenweefsel, fibrose en pijn
nociceptieve pijn (gevolg van schade),
Zo zullen dus de hersenen de belangrijkste
veroorzaken. Hieronder worden de belang-
neuropathische pijn (door schade aan
focus worden binnen de therapie. Daarom
rijkste problemen die hierdoor ontstaan
zenuwstelsel) of centrale sensitisatiepijn
zal bijvoorbeeld educatie over dit concept
beschreven en op welke manier ze effectief
(door een overprikkelbaarheid van het
en de patiënt overtuigen, dat er geen
kinesitherapeutisch behandeld kunnen
centrale zenuwstelsel) – kent de laatste jaren
schade meer is, een belangrijke eerste stap
veel bijval binnen verschillende chronische
zijn. Ook inspelen op gedachten, emoties,
pijnsyndromen, maar staat nog maar in zijn
stress en cognities zijn belangrijk omdat al
kinderschoenen binnen het domein van de
deze factoren ook onlosmakelijk verbonden
kankerpijn. Meer specifiek is het concept
zijn aan ‘pijn in het brein". Daarna kan
centrale sensitisatie nog onontgonnen
overgegaan worden tot een gedragsmatig
terrein binnen de oncologische pijn.
georiënteerd activiteitenmanagement.
De overprikkelbaarheid van het centrale
zenuwstelsel leidt nochtans tot chronische
Mira Meeus is docent Revalidatie-
"pijn door het brein" bij heel wat chronische
wetenschappen en Kinesitherapie aan de
pijnsyndromen en vraagt een compleet
Universiteit Gent en de Artesis Hogeschool
verschillende therapeutische aanpak dan
Antwerpen en lid van de onderzoeksgroep
de andere 2 vormen. Deze pijn is immers
‘Pain in Motion', die wetenschappelijk
niet meer gerelateerd of veroorzaakt door
onderzoek uitvoert naar (revalidatie van)
schade aan perifere structuren (bv. spieren,
chronische pijn en chronische
zenuwen, huid, etc.), maar speelt zich af
binnen het centraal zenuwstelsel. Als pijn
NLNet team
normaal gezien kan worden als een
An De Groef: Schouderklachten na de
alarmsysteem dat in actie treedt wanneer
behandeling van borstkanker: Rol van de
Een vaak voorkomend probleem na de
er gevaar dreigt, zal dit alarmsysteem in
behandeling van borstkanker is verkorting
geval van centrale sensitisatie te pas en te
Co-auteur Nele Devoogdt
van de borstspieren. Een eindstandig
onpas in actie treden, ook wanneer er
Kinesitherapeuten Lymfoedeem Centrum
trekkend en pijnlijk gevoel ter hoogte van
helemaal geen gevaar/schade dreigt. De
en Multidisciplinair Borstcentrum, UZ
de borstreek bij anteflexie, abductie en
pijn is niet langer functioneel.
exorotatie is kenmerkend hiervoor.
De laatste 2 jaar begint er stilaan ook
Patiënten hebben ook vaak problemen bij
onderzoek te komen naar dit concept
De laatste decennia is het aantal patiënten
activiteiten in de hoogte. Bovendien nemen
binnen de kankerpijn en blijkt dat
dat borstkanker overleeft toegenomen.
ze vaak een protractiestand van de
Nr 3 l september l 2013
schouders en thoracale kyfose aan. Deze
oksel en arm. De behandeling bestaat uit
‘frozen shoulder'. Bij deze patiëntengroep
veranderde positie van het schouderblad en
actieve en passieve mobiliserende
wordt extra aandacht gegeven aan
verminderde stabiliteit van de scapulotho-
oefeningen (elevatie en abductie met
racale spieren kunnen tot een veranderde
gestrekte elleboog) en manueel rekken van
lengte-spanning-relatie van de spieren rond
de strengen(6). Wanneer patiënten heel veel
Littekenweefsel kan verkleven met de
de schoudergordel leiden(6). Hierdoor
hinder ondervinden tijdens het dagelijks
onderliggende zachte weefsels of het
ontstaan pijnlijke triggerpunten (met
functioneren, kunnen deze strengen
onderliggend botweefsel. Om dit te
uitstralende pijn naar de arm en flank) en
gebroken worden door de huid manueel te
voorkomen moet het litteken op
vertonen patiënten een afgenomen
verschuiven. Er wordt een subtiele ‘krak'
regelmatige basis door de therapeut én
scapulo-thoracale motorische controle(7).
onder de handen gevoeld.
patiënt losgemaakt worden. Daarnaast
moet de elasticiteit van de zachte weefsels
van de romp en oksel behouden en verkle-
vingen voorkomen worden.
Literatuurlijst: zie www.nvfl.nl
An De Groef studeerde af als Master of
Science in de revalidatie wetenschappen en
kinesitherapie aan de KU Leuven (België),
en is gespecialiseerd in musculoskeletale
revalidatie en sportfysiotherapie.
In 2012 begon ze haar PhD over de effecti-
viteit van myofasciale therapie bij de
preventie en behandeling van borstkanker
gerelateerde dysfuncties van de bovenste
extremiteit aan het Universitair ziekenhuis
"Toen Philippe De Paepe werd voorgesteld
als spreker schrok ik me wel een hoedje: 30
jaar actief als oedeemfysiotherapeut en 25
Belgische delegatie, van links naar rechts:
jaar als docent Manuele Lymfdrainage
Tim, Mira, Philippe en Jo
Bij 8 tot 18% van de patiënten is er een
Vodder. Nooit bij stilgestaan welk een
(meestal tijdelijke) uitval van N. thoracicus
parcours die man reeds heeft afgelegd."
Patiënten met verkorting van M. pectoralis
longus (M. serratus anterior)(10, 11). Hierdoor
(Woorden van Wouter Hoelen)
minor kunnen door compressie van plexus
ontstaat er winging van de scapula en
Philippe de Paepe: Prospective study on the
brachialis en V. brachialis onder deze spier
bijgevolg verstoring van de actieve
side effects of treatment by Manual Lymph
eveneens tintelingen en/of gevoelsverlies in
schouderstabiliteit en een beperking van de
Drainage Vodder – Virginia Cool school.
de arm en/of hand ontwikkelen tijdens
schouderbeweeglijkheid. Patiënten klagen
elevatie van de arm.
over pijn ter hoogte van de laterale zijde
Zijn voordracht over de mogelijke bijwer-
Dwarse rek, manuele stretching van de
van de thorax. Op lange termijn kan dit
kingen van Manuele Lymfdrainage Vodder,
borstspieren en (thuis)oefeningen zijn dus
aanleiding geven tot impingement en
Virginia Cool School was beknopt, duidelijk
van essentieel belang om deze spieren
en "to the point". En eigenlijk een hefboom
flexibel te houden. Dit moet gecombineerd
Winnares golf Willemijn (links)
worden met oefeningen die retractie van
het schouderblad stimuleren en houdings-
advies. Indien nodig moet het triggerpunt
behandeling worden toegepast op de
betrokken spieren. Verder worden passieve
mobilisaties van het schoudergewricht en
het schouderblad toegepast om de
beweeglijkheid te onderhouden.
Tot 72% van de borstkanker patiënten
ontwikkelen na de okseluitruiming het
zogenaamde ‘Axillary Web Syndrome'(8, 9).
Dit zijn gescleroseerde venen en
lymfevaten, omringd door fibrose die van
de oksel tot de handpalm kunnen lopen.
Patiënten ervaren bewegingsbeperking ter
hoogte van de schouder tijdens het
uitvoeren van abductie en anteflexie met
gestrekte elleboog en hevige pijn in de
Nr 3 l september l 2013
Via verschillende wetenschappers (Drinker,
verleden – toekomst" met als opzet hierop
Millard, Rusznyák,…), die dit allemaal
een zinnig antwoord te geven.
onderschrijven, belandt de spreker in 1963
wanneer de manuele lymfdrainage wordt
Ook de lezing van Willie Fourie, nationaal
voorgesteld aan het brede publiek. Aan de
en internationaal bekend als
hand van originele krantenknipsels uit de
spreker/docent in het myofasciale veld: "A
jaren '60 konden we lezen hoe Dr. Asdonk
fresh look at the clavipectoral fascia: a
en anderen op grote congressen berichtten
dissection study" wist de oedeemfysiothe-
over de fantastische resultaten die geboekt
rapeuten te boeien.
werden met de "uitvinding" van Emil
Het is de taak van de oedeemfysiothe-
rapeut om de flexibiliteit van het weefsel
In 1974 is er echter een belangrijke
weer terug naar normaal te krijgen. De
ommekeer. Daar waar tot dan de originele
mobiliteit van de lymf wordt beperkt door
Voddertechniek met rasse schreden opgang
littekens en door het verminderd herstel
maakte voor diverse indicatiegebieden,
van de fascie.
Willie Fourie
krijgt in dat jaar de echtgenote van een
Dorith Tidhar, Casley Smith oedeemfysio-
belangrijke Duitse politicus borstkanker
therapeute en docent zelfmanagement en
tot zijn werkelijke voordracht die een niet
gerelateerd armlymfoedeem waarvoor ze
oefentherapie bij lymfoedeem, presen-
mis te begrijpen boodschap inhield.
met groot succes werd behandeld in de
teerde het door haar ontworpen
Volgens een welbepaald behandelprotocol
kliniek van Dr. Asdonk. Een en ander zorgde
programma: "Aqua Lymphatic Therapy".
werd bij 1358 patiënten, behandeld voor
binnen de kortste keren voor een erkenning
Tijdens één van de workshops nam zij ons
zeer uiteenlopende aandoeningen ( jeetje,
van de zorgverzekeraar voor de manuele
mee naar het zwembad, waar ze ons liet
wat lijkt de indicatielijst voor die originele
lymfdrainage als oedeemtherapie. En als
kennismaken met de trainingen bij
Vodderse therapie groot), nagegaan welke
gevolg daarvan ging alle aandacht, zowel
patiënten met arm- en beenlymfoedeem.
neveneffecten die behandeling had op
van onderzoek als therapeut, naar daar
Verder konden er keuzes gemaakt worden
niveau van onder meer slaapproblemen,
waar geld te verdienen viel, met name het
voor het bijwonen van de verschillende
sinusitis, constipatie, concentratiepro-
behandelen van zichtbare oedemen.
workshops. Naast de zwembad workshop
blemen en rugklachten. Mensen die
Hetgeen resulteerde in een snelle regressie
van Dorith kon men ook kiezen voor:
bijvoorbeeld behandeld werden voor
van de interesse in alle andere indicatiege-
l Compressie therapie door Tim Decock,
migraine vertoonden op al die voornoemde
l Lipoedeem door Joyce Bosman,
vlakken behoorlijke verbetering en wat
meer is, ook 1 maand na de negende en
laatste behandeling bleef die verbetering
aanhouden en doorgaans verder positief
Het besluit van Philippe was tweeërlei.
Primo: mocht er een bijsluiter bij deze
therapie kunnen gevoegd worden zou die
veel positiever ogen dan de bijsluiter die
doorgaans bij medicatie zit. En secundo, en
dit was dan de aanzet voor de rest van zijn
verhaal, kwam de vraag "hoe kan dit?".
Deze vraag hanteerde de spreker om ons
een "lesje geschiedenis" te geven en te
spreken over verloren gegane kennis die
ons inderdaad niet echt bekend was.
Blijkbaar gaat de definitie van lymfe initieel
terug (via Aselli) naar Bartholin (1654). Deze
Deense wetenschapper beschrijft lymfe als
waterklare vloeistof in het lichaam op 4
ALT Dorith Tidlar (links)
niveaus: interstitiële lymf (extracellulaire
l Genitaal oedeem door Rhian Davies
lymfe), protoplasma (intracellulaire lymfe),
De spreker besloot dan ook zijn voordracht
l Osteopathie door Erwin ter Laak.
chylus (darmlymfe) en circulatielymfe in de
met de retorische vragen: "Wat indien die
l Real life patient door Willie Fourie
lymfvaten. Deze definitie wordt
belangrijke dame geen armlymfoedeem
onomstreden vastgehouden en in 1912 gaat
zou hebben gehad maar door Dr. Asdonk
Alle sponsoren van het congres kregen de
Nobelprijswinnaar Alexis Carrell nog een
behandeld zou zijn voor bijvoorbeeld
mogelijkheid hun producten gedurende
stapje verder door zuiver lymfvocht als hét
chronische hoofdpijn? Hoe zou de toekomst
enkele minuten te presenteren. De
levenselixir te noemen. In 1916 preciseert
van de lymfologie er dan hebben
gedreven vertegenwoordigers deden allen
Prof. Olliviéro dat 60% van alle
uitgezien?". En hierbij nodigt hij ons uit op
hun uiterste best en wisten de handen op
lichaamsvocht is wat Batholin "lympha"
het congres van MLDV op 4 oktober 2014
elkaar te krijgen.
met het thema "Lymfologie, heden –
Nr 3 l september l 2013
(Transcutane Elektro Neuro Stimulatie)
Een niet-medicamenteuze
Pijn dempend en doorbloeding
Geen bijwerkingen
Vergoeding vanuit het basispakket
(excl. sok-, handschoenelektroden)
Cursusthema op 6 november 2013
schwa-medico Nederland B.V. I Koningin Julianaplein 10
3931 CK WOUDENBERG I tel.: 033 4655064 I fax: 033 4612223
email: [email protected] I schwa-medico.nl
Nr 3 l september l 2013
Op zoek naar antwoorden
bij Lymfoedeemkliniek Wittlinger
Zes weken werken in de Lymfoedeemkliniek Wittlinger in Walchsee,
Oostenrijk is een super ervaring! Om te beginnen met de warme en
vriendelijke ontvangst van de familie Wittlinger maar natuurlijk ook de
prachtige omgeving waar de kliniek zich bevind. Een idyllisch dorp aan de
voet van de Alpen waar, wanneer er sneeuw ligt, je kan skiën of naar de
mooiste plaatsen kunt wandelen om vervolgens op je slee hard naar beneden
te rodelen, waar je kunt genieten van de bergen, de typisch Tiroler almen en
natuurlijk de kraakheldere Walchsee.
Professor Hildegard Wittlinger, inmiddels meer dan 40 jaar het
gezicht van het therapiecentrum gaf me, door haar warmte en
openheid, vanaf de eerste dag in de kliniek het gevoel bij haar
familie te horen. Ze heeft veel van de wereld gezien en is nog steeds
continu opzoek naar nieuwe ontwikkelingen binnen de manuele
lymfdrainage. Ze wil haar kennis doorgeven door middel van
scholing en korte werkervaring in de kliniek. Zo ben ik na het volgen
van de cursus Oedeemtherapie ad modum Vodder te Groningen
aangenomen voor 6 weken in de Wittlinger kliniek voor
lymfdrainage. Gedreven door een interesse in beter onderzoek,
uitgebreidere behandelmogelijkheden en op zoek naar meer
Het eerste weekend viel ik met mijn neus in de boter omdat er in
Walchsee voor het eerst een congres werd gehouden waar de
nieuwste ontwikkelingen op het gebied van MLD werden
gepresenteerd, de Walchseer Lymphologische Wintertagung. Tevens
heb ik hier ervaren wat een gemoedelijke sfeer er hangt rond de
artsen, professoren en therapeuten. Perfect om onder het genot
van een Tiroler biertje goed te netwerken binnen de wereld van de
compressie is na de behandeling, is er niet een uitzonderlijk eindre-
sultaat. Compressietherapie blijft toch de hoeksteen van de
Wat me direct opviel tijdens mijn eerste week werken is het
diagnostische proces. Patiënten worden grondig gescreend door de
Er is een grote variatie aan patiënten in Walchsee. Van primair tot
arts, het volume word gemeten door middel van de perometer, er
secundair lymfoedeem; van kleine tot enorme volumes. Waar ze erg
wordt van iedere patiënt een aantal foto's gemaakt en vervolgens
op hameren is dat iedereen moet meedoen aan de ‘gymnastiek':
wordt door de therapeut de circumferentie gemeten van het been
watergymnastiek, oedeemgymnastiek, rugschool, yoga, etc., deze
(om de 10 cm) en/of van de arm (om de 4 cm). Dit wordt na
worden meerdere keren per dag gegeven. Ik heb bijna alle variaties
anderhalve week en na drie weken herhaald om zo een duidelijk
van gymnastiek eens gegeven wat iedere keer weer een
eindresultaat weer te kunnen geven. Het resultaat gaat van een
humoristisch half uur was, aangezien mijn Duits (vooral in grote
paar honderd milliliters tot wel drie liter per been in nog geen week
groepen) niet heel erg goed is en er veel verwarring ontstond bij
tijd! Gemotiveerd zijn en goed in je vel zitten blijft, de drie weken
het recht op staan, naar rechts gaan of ‘gerade' te blijven.
dat de patiënt in de kliniek verblijft, de hoogste prioriteit.
Door de kans die ik heb gekregen om de opleiding tot oedeemfysio-
Het belangrijkste behandelprincipe dat ik geleerd heb, naast de één
therapeut in Groningen te doen en vervolgens de fijne samen-
tot twee uur lymfdrainage per dag, is bandageren. De therapie kan
werking met alle MLD-therapeuten, artsen en natuurlijk de familie
nog zo goed gedaan worden, maar wanneer er geen goede
Wittlinger, heb ik veel bijzondere patiënten gezien, veel vragen
beantwoord gekregen en nog veel meer geleerd. Maar zoals met
l Froukje Potijk
alles binnen ons vakgebied leidt het opdoen van meer kennis tot
algemeen- en oedeemfysiotherapeute
meer vragen en smaakt deze onvergetelijke ervaring naar meer.
Nr 3 l september l 2013
Manual Lymph Drainage ad modumDr. Vodder
Emil Vodder was born on 20 February 1896 in the old part of the city of Copenhagen. After completing his
secondary education, he enrolled in university courses in drawing, art history and comparative language
studies of ten languages. He enrolled in biology, mineralogy and botanic courses at the Copenhagen
University, while also studying medicine, cytology and microscopy. He took an early interest in physical
medicine. He was forced to interrupt his medical studies in the eighth semester after he got infected by
malaria, and was not readmitted to university to complete them. In 1928 he received his PhD from the
University of Brussels (Belgium) for his doctoral thesis on art history. In 1929 he moved to the French Riviera
with his wife Estrid, a non-medical practitioner. He launched a physiotherapy institute in Cannes, where he
treated patients. Emil Vodder took an early interest in the lymphatic system
He was well acquainted with the names
and publications of past scientists who had
written about the mysterious "clear fluid"
centuries ago. In his foreword to our first
book,Textbook of Dr. Vodder's Manual
Lymph Drainage, Volume 1, Emil Vodder
mentions almost all these names and
includes references to their research, such
as: Thomas Bartholin, a young Dane who
enrolled at the University of Leiden in 1637.
He was the first to describe the lymphatic
system as a whole. In four papers, written
in Latin, he emphasizes that the lymphatic
system is a natural cleansing system that
"trickles" through our bodies. He published
his discovery of lymphatic vessels in the
human body in a scientific study entitled
"Vasa Lymphatica". The study of relevant
publications soon convinced Emil Vodder
Estrid en Emil Vodder
that humans were a biological unit. From
Paris, where they continued their biological
the publications of Bernard, Carrel and
their task of draining the tissue. He
research. The couple was particularly
Drinker he learned that the lymph fluid is
thought that one could eliminate such
interested in the anatomy and physiology
omnipresent, and is thus an integral part of
congestions by adequate massage like
of the lymphovascular system. In an
the environment necessary for human life.
opening floodgates, thereby draining
anatomical atlas the couple found
In 1929 Emil Vodder worked with patients,
excess fluid and restoring normal
copperplate illustrations by the anatomist
gathered experience and formulated
conditions. A carefully applied technique of
Sappey (Description et iconographie des
hypotheses which sounded far-fetched in
circular pumping strokes, of "working with
vaisseaux lymphatiques considerées chez
those days. In patients suffering from
the skin", achieved the desired result. Emil
l'homme et les vertébrés, Paris 1885). These
blemished skin, migraine or sinusitis he
Vodder's pioneering feat – or recklessness,
illustrations were the essential background
palpated swollen lymph nodes on the neck.
as others would call it – was that he treated
information for Emil Vodder in his attempts
His idea was that congestions in the
swollen cervical lymph nodes although it
to develop a systematic and clear working
swollen lymph glands (now nodes) were
was an absolute taboo in those days to as
method. He realized that a completely new
the root cause of these conditions. The
much as touch them. The complaints
massage technique was required for this
lymph nodes were no longer able to fulfil
disappeared, and Emil Vodder asked himself
purpose, i.e. pumping circular strokes under
whether he had discovered a successful
very light pressure to avoid any increased
l Andreas Wittlinger
universal therapy for the lymphatic
blood flow. It is Vodder's achievement to
Therapieleitung Lyphödemklinik Wittlinger
have created a technique of gentle hand
In 1933 Emil and Estrid Vodder moved to
strokes which enables therapists to
Nr 3 l september l 2013
respond to varying pathologies and do much good. In 1936 Emil
Vodder presented his method, called Dr. Vodder's Manual
Lymph Drainage, to the general public in Paris. After eleven
years in France, the Vodders were forced to return to
Copenhagen at the outbreak of World War II. A new beginning
under difficult circumstances.
Onder de indruk van jou
It was only in the early 1950s that Emil Vodder was invited by
Els Brouwer en Joyce Bosman
various European institutions to present his method through
lectures and training courses. In 1966 Günther Wittlinger
established first contacts with Emil Vodder. The problem at that
time was that no physician or scientist was able to imagine
that a manual technique could possibly have such impact on
the lymphatic system. A milestone in proving the decongestive
effect of MLD was a statement by Professor Mislin who
Onder de indruk van jou is een boek over en voor mensen met
maintained that the special technique of Dr. Vodder's Manual
lymf- of lipoedeem. Het boek vertelt kort en bondig en
Lymph Drainage, its gently circular movements and its
onderbouwt met mooie foto's, hoe mensen worstelen met hun
increasing and decreasing pressure cause the lymphatic vessels
ziekte en hoe het hun leven beïnvloedt. Het laat zien welke invloed
– i.e. the lymphangions – of the skin to accelerate their rate of
lip- of lymfoedeem kan hebben op het dagelijks leven. Het zijn 28
portretten van unieke mensen, die ieder een manier hebben
The Vodder method is simple but ingenious, difficult to learn
gevonden om met hun aandoening om te gaan. Het boek draagt
but unique in its effect on patients. The gentle circular strokes
ook bij aan meer bekendheid en acceptatie van de ziekte. Het
are always responsive to the tissue being treated, and not only
verhaal wordt ondersteund door iemand (vertrouwenspersoon)
have a therapeutic effect but also induce a pleasant feeling of
uit de omgeving van de patiënt. Achterin het boek staat een
relaxation in patients. This effect was initially detrimental to
woordenlijst met uitleg over meest voorkomende termen op het
the success of the method. It was dismissed as caressing,
gebied van oedeem.
a comment which no MLD therapist was pleased to hear.
The method was denounced as quackery. This was a harsh
Het idee voor het boek is ontstaan binnen de patiëntenvereniging
word, in particular for those who were already using the
NLNet. De fotograaf heeft in zijn vrije tijd de foto's voor het boek
method with great success. Scientists and their trials proved
the effect of the method and eventually ensured the
Het boek kan besteld worden bij het Nederlands Lymfoedeem
breakthrough and recognition of Dr. Vodder's Manual Lymph
Netwerk (NLNet). Stuur een mail met naam en adresgegevens
Drainage. German health insurers began to cover MLD
naar [email protected].
treatment. Hildegard and Günther Wittlinger met Emil Vodder
De prijs bedraagt € 30,- inclusief verzendkosten; voor het
many times and found him to be an educated and open-
buitenland € 33,- inclusief verzendkosten over te maken op
minded gentleman. He was both a teacher and a life
inspiration to them. His words were motivating: "Our main goal
must be to find our way in life, to realize that it is our way and
Naast het boek is er ook een mobiele expositie die gebruikt kan
to follow it consistently." Emil Vodder lived according to this
worden in ziekenhuizen, inloopcentra, op congressen en bijeen-
tenet; in Günther Wittlinger he had found the kind of tireless
komsten. Een selectie van foto's zullen als expositie door het hele
champion he needed to ensure that the original method
land gaan reizen. Een aanvraag voor de expositie kan ingediend
worden via [email protected].
Emil Vodder died in February 1986 shortly before his 90th
birthday in Copenhagen. A loyal companion for many years, his
wife Estrid died ten years later at age 99. She had assisted her
husband in training courses and accompanied him on many
lecture tours. There are probably only a few individuals who
have left such an indelible mark on physiotherapy as Emil
Vodder. Many scientists, physicians and therapists have helped
disseminate a method invented more than 75 years ago and
thus ensure MLD's worldwide recognition and use in medicine
and physiotherapy. Since that time the Dr. Vodder Academy in
Austria is the only school worldwide who is teaching the
Original technique founded by Dr. Vodder in his 4-week
trainings. Dr. Vodder Academy courses are also organised in the
Netherlands, visit www.oedeemtherapievodder.nl for more
Noot van de redactie
Ook de Virginia Cool school geeft in Nederland en België
cursussen in de originele Vodder techniek.
l Suzanne de Hoop
Nr 3 l september l 2013
Hoe ervaren (voormalige) oncologische p
Een kwalitatief onderzoek
Onderstaand kwalitatief onderzoek is gebaseerd op een
Doel van de studie: In dit kwalitatieve onderzoek werd onderzocht hoe
afstudeeropdracht voor de opleiding Fysiotherapie aan
(voormalige) oncologische patiënten deelname aan de Alpe d'HuZes
Hogeschool Zuyd te Heerlen.
2011 hebben ervaren.
De resultaten van dit onderzoek laten voor het eerst
Methode: Vanuit het digitale aanmeldingsbestand werd de subgroep
duidelijk zien hoe oncologische patiënten een extreme
deelnemers met een oncologische achtergrond geïdentificeerd en
inspanning, zoals het evenement Alpe d'HuZes, ervaren.
geïnformeerd over het onderzoek. Selectie uit deze groep gebeurde
gericht op basis van verschillende kenmerken (purposive sampling).
Deelnemers werden geïnterviewd met behulp van een topiclijst. Er
vonden twee clusters van individuele semigestructureerde interviews
plaats; een week vóór en acht weken na de beklimming. Een focusgroep
l Extreme sportieve prestaties bieden deelnemers gelegenheid om
interview werd gehouden op de dag na de beklimming . De
met kanker om te gaan.
opgenomen audiobestanden werden omgezet tot tekstbestanden,
l Hierbij worden door de deelnemers verschillende copingstrate-
waarna deze inductief gecodeerd en geanalyseerd werden (constant
gieën gbruikt.
comparison methode).
l Sportevenementen kunnen hierdoor mogelijk een bijdrage leve-
Resultaten: Drieënveertig van de 104 deelnemers met een oncologische
ren aan een oncologische revalidatietraject.
achtergrond gaven informed consent. Met 15 personen heeft een
l Er liggen kansen voor fysiotherapeuten om met deze gemoti-
semigestructureerd individueel interview plaatsgevonden (eerste
veerde groep te werken.
cluster n=11, tweede cluster n=4). Twee personen uit het eerste cluster
en een persoon van de reservelijst hebben deelgenomen aan het
Keywords; Neoplasms, exercise, coping behavior, qualitative
focusgroep interview (n=3). Uiteindelijk hebben 16 personen
deelgenomen (12 mannen; 25 tot 68 jaar). Ervaringen werden ingedeeld
in drie categorieën; ervaringen in de voorbereiding op, tijdens en na
1. Inleiding
Het aantal mensen in Nederland met kanker stijgt al jaren; één op
In voorbereiding op het evenement werden de sociale ondersteuning
de drie mensen krijgt een bepaalde vorm van kanker1. Ondanks dat
en de begeleiding door een zorgprofessional als belangrijke elementen
er al veel bereikt is op het gebied van kankerbestrijding, wordt er de
genoemd. Bij 12 van de 16 deelnemers lag de motivatie voor deelname
komende jaren een stijging verwacht van de prevalentie van kanker.
op het mentale vlak.
Dit wordt veroorzaakt door een sterk stijgend aantal nieuwe
Tijdens het evenement werden ondanks de extreme fysieke inspanning
gevallen van kanker (incidentie) in combinatie met een verbeterde
weinig tot geen fysieke reacties zoals pijn of vermoeidheid gevoeld.
Deelname aan het evenement blijkt achteraf een waardevolle bijdrage
Rust werd lange tijd gezien als de beste aanpak voor patiënten, die
te hebben geleverd aan het verwerkingsproces.
herstellen van de behandeling gericht op kanker3. Steeds meer
Conclusie: Alpe d'HuZes lijkt méér dan een sportevenement voor de
onderzoeken wijzen echter uit dat een actieve benadering tijdens
oncologische deelnemers en speelt een rol bij het verwerkingsproces.
en na de behandelperiode een positieve invloed heeft op
Het verdient nader onderzoek om na te gaan in hoeverre de voorbe-
symptomen als vermoeidheid en een gunstig effect heeft op de
reiding op een extreme fysieke inspanning een bijdrage kan leveren
kwaliteit van leven4-13. Bij deze onderzoeken werd de kwaliteit van
binnen een oncologisch revalidatietraject.
leven door middel van vragenlijsten gemeten, maar nooit op
kwalitatieve wijze onderzocht. Onderzoek wijst uit dat ex-kankerpa-
l IGLM Schauwaert, PT 1,2
tiënten baat hebben bij een intensief krachttrainingsprogramma,
l JE Melis, PT 1,3
dit helpt hen juist om vermoeidheid te overwinnen. Een intensief
l T Schoot, PhD 1,4
trainingsprogramma zorgt voor meer spierkracht, een sterkere
l SM Braun, PhD 5,6
hartlongfunctie, minder vermoeidheid en een betere kwaliteit van
1 Kenniscentrum Gezondheid en Zorg, Zuyd Hogeschool, Heerlen
leven in algemene zin4.
2 Cicero Zorggroep, Regio Zuid-Limburg
Het leven van kankerpatiënten verandert drastisch na de diagnose.
3 EBC Camillus, De Zorggroep, Regio Roermond
Veel oncologische patiënten ervaren anders dan voorheen hoe
4 Kenniskring Kennisontwikkeling Vaktherapieën, Zuyd Hogeschool,
ontzettend waardevol het leven is. Positieve ervaringen helpen
oncologische patiënten om moeilijke gebeurtenissen en verliezen
5 Kenniskring Autonomie en Participatie, Zuyd Hogeschool, Heerlen
te verdragen. Kankerpatiënten ervaren een verlies van controle,
6 Onderzoeksschool CAPHRI, Universiteit Maastricht, Maastricht
maar proberen dit verlies te compenseren door controle uit te
Nr 3 l september l 2013
atiënten deelname aan de Alpe d'HuZes?
Fig. 1: Overzicht van tijdslijn onderzoek verdeeld in twee clusters en eenfocusgroep.
oefenen op andere beheersbare situaties14. Een voorbeeld hiervan is
sporten, sommige patiënten zoeken hierin voor zichzelf extreme
Deelnemers Alpe d'HuZes met een oncologische achtergrond ( N = ca. 15)
Afwisselend waarneming en analyse
Tegenwoordig worden er steeds meer sportevenementen georga-
Op basis hiervan selectie deelnemers en aanpassing topiclijst
niseerd die in het teken staan van een sportieve benadering tijdens
en na een behandelperiode van kanker; Alpe d'HuZes is hiervan een
Ondanks de toename van deze evenementen is nog weinig bekend
Interviews vóór de beklimming
over de ervaringen en motieven van oncologische patiënten die een
Groepsinterview 1 dag
extreme belasting willen aangaan. Fysiotherapeuten weten niet
ná de beklimming
altijd hoe ze moeten omgaan met patiënten die met een dergelijke
Toetsen verzadiging
hulpvraag binnenkomen. Daarom is informatie hierover van groot
belang; zowel voor de (para)medici die oncologische patiënten
Interviews 6-8 weken na
begeleiden als voor de oncologische patiënten zelf. Door meer
Toetsen verzadiging
weten te komen over de beleving voor, tijdens en na een
evenement als Alpe d'Huzes, kunnen deelnemers met een oncolo-
gische achtergrond specifieker begeleid worden bij hun trainings-
traject c.q. revalidatie, die regelmatig parallel loopt met de voorbe-
reiding. Bovendien krijgt de patiënt zelf een duidelijker beeld van de
factoren die mee kunnen spelen bij deelname aan Alpe d'HuZes.
l Emotioneel en fysiek voldoende belastbaar.
Onderzoek naar extreme inspanningen bij oncologische patiënten
l Ondertekend informed consent voor het onderzoek.
bevindt zich nog in de kinderschoenen. Om dit gebied te verkennen
Bij de werving van deelnemers voor het onderzoek werd gebruikt
is er gekozen voor de volgende onderzoeksvraagstelling:
gemaakt van doelgerichte steekproeftrekking (purposive sampling).
Hoe ervaren deelnemers met een oncologische achtergrond
De kenmerken en situaties van deelnemers werden doelgericht
deelname aan het evenement Alpe d'HuZes?
gebruikt bij de selectie van deelnemers met als doel zo veel
mogelijk variatie aan te brengen in de onderzoekspopulatie en
2. Methode
daarmee ook variatie van antwoorden te verkrijgen. Voorbeelden
In deze studie is gekozen voor een kwalitatief onderzoek gebaseerd
van deze kenmerken waren soort kanker, leeftijd, geslacht, eerdere
op enkele principes van de ‘Grounded Theory Methodology'15 en
deelname aan Alpe d'HuZes en soort behandeling.
content analyse16.
2.2 Semigestructureerd interview en focusgroep interview
Dit onderzoek kende twee interviewronden (clusters)17;
Er is gekozen voor een semigestructureerd interview, waardoor
voorafgaand aan de beklimming (cluster 1) en zes tot acht weken
belangrijke thema's (topics) zeker aan bod kwamen en er voldoende
na het evenement (cluster 2). Na de koersdag vond een focusgroep
ruimte was voor eigen inbreng van de respondent. In dit type
interview mag afgeweken worden van de volgorde van de topics,
Tussen de twee interviewronden werden de verzamelde data
waardoor een natuurlijk beloop van het interview ontstaat.
geanalyseerd en besluiten genomen over aanpassing van de
Doordat deze topics opgesteld waren naar aanleiding van een
topiclijst (tab.1) en de te selecteren deelnemers (fig.1). De
vooronderzoek (pilot) sloten de topics en de vragen feilloos aan bij
verwachting was dat na 10-15 respondenten de bestaande variatie
het referentiekader van de geïnterviewde personen (Tab. 1). Dit
in kaart zou zijn gebracht (saturatie).
vooronderzoek vond plaats tijdens Alpe d'HuZes 2010, waarbij de
Het onderzoek is voorgelegd aan de METC van het Atrium MC, Zuyd
onderzoekers explorerende gesprekken gevoerd hebben met
en Orbis MC (11-N-11). Zij hebben hun toestemming verleend voor de
oncologische deelnemers. Er werd naar gestreefd de interviews niet
uitvoering van het onderzoek. Ethische voorwaarden, zoals vrijwil-
langer dan een uur te laten duren.
ligheid van deelname (informed consent) en anonimiseren van de
Voor het focusgroep interview is als leidraad dezelfde topiclijst
data, zijn in acht genomen.
gebruikt. Een voordeel van het interview was dat de deelnemers op
elkaar konden reageren en overeenkomsten, aanvullingen en
De inclusiecriteria waren:
verschillen tussen deelnemers zichtbaarder werden. Ook bood het
l Ingeschreven bij stichting Alpe d'HuZes.
focusgroep interview de gelegenheid aan respondenten om hun
l Bekend met een oncologische aandoening of een voorgeschiede-
hart te luchten en gaf het de mogelijkheid om op onderwerpen
terug te komen. (triangulatie van methoden)
Nr 3 l september l 2013
Tab. 1: Overzicht van de hoofd- en subtopics opgesteld naar
d'HuZes in week 23, 2011 gehouden. De meeste deelnemers
aanleiding van explorerend onderzoek tijdens Alpe d'HuZes 2010.
arriveerden een aantal dagen voor de daadwerkelijke beklimming
op 9 juni om zich te kunnen voorbereiden. Er werden individuele
interviews gehouden in de dagen voorafgaand aan de
Algemene gegevens
Leeftijd, gezinssituatie,beroep
Deelname (eerder)
De focus tijdens de interviews van het eerste cluster lag vooral op
de voorbereiding van de deelnemers. Op basis van herinneringen
Individueel/ team
over eerdere deelname kon er ook gevraagd worden naar de
Doel (beklimmingen)
ervaringen van voorgaande jaren.
Sport / Fietservaring
Tijdens het focusgroep interview op 9 juni kregen de deelnemers
Motivatie van deelname
Reden, doel, drijfveer
nogmaals de mogelijkheid geboden om met lotgenoten over de
Medische diagnose, behandelingen,
beklimming te praten.
Tijdens het eerste interviewcluster werd door middel van onderling
overleg van de onderzoekers (peer debriefing) de variatie in kaart
gebracht. Na het eerste cluster werden de gegevens geanalyseerd
Sporten tijdens behandeling
en geëvalueerd of de topiclijst en selectie van respondenten
Herstel en balans
aangepast diende te worden (modificatie).
Stichting Tegenkracht
Om mogelijk nog meer nieuwe antwoorden te krijgen, werden voor
het tweede cluster van interviews deelnemers geselecteerd met
kenmerken of situaties die verschilden van de deelnemers van het
eerste cluster. Bepaalde onderwerpen of fenomenen konden
hierdoor verder onderzocht worden. Ook werd de topiclijst meer
toegespitst op de periode na deelname aan Alpe d'HuZes.
Belasting voorbereiding
Het tweede cluster was vier tot zes weken na het evenement
gepland. Tijdens de interviews in het tweede cluster lag de nadruk
vooral op de ervaringen en belevingen ‘tijdens de koersdag' en de
persoonlijk ervaren effecten van het evenement.
Andere deelnemers
De meest emotionele en persoonlijke indrukken van het evenement
waren toen grotendeels verwerkt, zodat de geïnterviewde
Ervaring beklimming
makkelijker over zijn/haar ervaringen en belevingen kon praten.
2.4 Data prepareren en data-analyse
Alle namen en persoonlijke gegevens werden geanonimiseerd. De
interviews zijn letterlijk uitgeschreven (transcript), zodat de
interviews goed geanalyseerd konden worden. Ook relevante non-
Mentale gesteldheid
verbale uitingen werden genoteerd en meegenomen in het
Karaktereigenschappen
Het analyseproces bestond uit twee fasen: open coderen en axiaal
Kwaliteit van leven
Inhoud kwaliteit van leven
coderen. Bij het open coderen werd eerst alle data nauwkeurig
Invloed evenement
gelezen (close reading). De data werden verdeeld in fragmenten (bij
Plannen na evenement
elkaar horende teksten). Alle fragmenten werden gecodeerd
Deelname volgend jaar
(gelabeld) met een bepaalde code en de kern van de ervaring van de
respondent betreffende het centrale thema van het fragment werd
eveneens gecodeerd. In deze fase werden bij de codes zoveel
Eerste cluster interviews voor de beklimming
mogelijk de woorden genoteerd die de respondent gebruikte (in
Focusgroep interview na de beklimming
vivo). Dit inductieve proces leidde tot een codelijst.
Tweede cluster interviews na de beklimming
Bij de axiale codering werden vervolgens dezelfde fragmentcodes
van alle interviews bij elkaar gevoegd. De ontwikkelde codes
werden onderling vergeleken en op die manier gegroepeerd in
2.3 Interviewprocedure
categorieën. Door axiaal te coderen werden de gevonden
De digitale inschrijvingsgegevens van Alpe d'HuZes zijn gescreend
coderingen aangevuld met fragmenten, opnieuw bekeken
op potentiële kandidaten. Namens stichting Alpe d'HuZes is er een
(constant comparison), opnieuw gerangschikt en er werden
wervingsmail naar de geselecteerden verstuurd. Bij interesse in
verbanden gelegd. Alle codes werden door twee onderzoekers
deelname aan het onderzoek kregen deze deelnemers een
onafhankelijk van elkaar op hun juistheid gecontroleerd
uitgebreide informatiebrief toegestuurd waarbij ook het
(triangulatie van onderzoekers) en eventueel geherformuleerd.
toestemmings-verklaringformulier (informed consent) toegevoegd
Bovendien werd er een deskundige ingeschakeld om het
werd. Wanneer de deelnemers vervolgens wilden participeren werd
onderzoeksproces kritisch te volgen (peer review) waardoor de
verzocht om de toestemmingsverklaring binnen een termijn van
kwaliteit van de dataverzameling en analyse vergroot werd.
twee weken ondertekend te retourneren.
Er werden uiteindelijk hoofdcategorieën gemaakt van alle codes die
bij elkaar hoorden. Deze categorieën werden verder onderverdeeld
Het eerste interviewcluster werd tijdens het evenement Alpe
in subcategorieën. Deze vormden de basis voor het beantwoorden
Nr 3 l september l 2013
van onze vraagstelling. Ter illustratie worden er citaten van de
categorie voorbereiding bestond uit motivatie, coping, sociale steun
ontwikkelde categorieën gerapporteerd.
De deelnemers beschreven verschillende soorten motivatie voor
deelname aan het evenement; zowel op fysiek, psychisch als sociaal
Inhoudelijk is de procedure verlopen zoals omschreven in de
vlak (tab. 4). Bij 75% van de deelnemers lag de motivatie op het
psychische vlak; ze wilden zichzelf bewijzen, grenzen verleggen
en/of ze deden het om mentaal sterker te worden. Ook deden velen
Van alle 104 oncologische deelnemers aan Alpe d'HuZes 2011
(n=10) mee uit sociale overwegingen; een aantal deelnemers wilden
hebben 43 deelnemers het informed consent formulier
een bijdrage leveren aan het toekomstige kankeronderzoek. Anderen
ondertekend (fig.2).
fietsten voor personen met kanker in hun directe omgeving.
De overgrote meerderheid (n=14) hanteerde een actieve copingstijl
Fig. 2: Selectieprocedure van de oncologische deelnemers voor de
en nam een relativerende en strijdlustige houding aan. Deze
interviews tijdens (incl. focusgroep) en na het evenement
instelling werd vaak al aangenomen tijdens de ziekteperiode en
kwam ook naar voren tijdens (de voorbereiding van) het
104 deelnemersAlpe d'HuZes
Familie, vrienden, collega's en sommige (para)medici hebben de
43 deelnemers geïncludeerd voor onderzoek
deelnemers bijgestaan tijdens de voorbereiding.
Opvallend was dat medici erg enthousiast waren over het project.
16 geselecteerden voor het onderzoek
Zij hebben de deelnemers bijgestaan tijdens de voorbereiding. Er
(inclusief 2 reservedeelnemers)
was zelfs één deelnemer die op advies van de oncoloog heeft
4 deelnemers acht weken na evenement
deelgenomen aan het evenement.
(individuele interviews)
Het was opvallend dat de meeste deelnemers intensief getraind
hadden. Het aantal kilometers voorbereiding varieerde van 1700 tot
12 deelnemers tijdens evenement
5000 km. De basistraining bestond bij de meesten uit twee tot drie
maal per week fietsen in de omgeving. Deze basistraining werd
11 individuele interviews
aangevuld met langere ritten of een toertocht in het weekend,
(inclusief 1 reservedeelnemer)
(3 deelnemers waarvan
1 reservedeelnemer)
spinninglessen, wandelen, zwemmen en/of hardlopen. Sommigen
hadden specifieker getraind door in binnen- of buitenland heuvel-
et vijftien personen heeft een semigestructureerd interview
achtig landschap op te zoeken. Drie personen hadden hun training
plaatsgevonden. Twee personen werden vanwege de kans op drop
gecombineerd met fietsen naar het werk.
outs op een reservelijst geplaatst. Elf personen hebben
deelgenomen aan het eerste cluster interviews voor de beklimming
"Vanaf januari zit ik zo ongeveer op 200km per week en zo'n 75 km
(1 reserve, tab. 2). Twee personen uit dit eerste cluster, plus een
hardlopen. Dat komt omdat ik het combineer met mijn woon/werk
deelnemer van de reservelijst hebben deelgenomen aan het
verkeer. Ik ga fietsend heen en hardlopend terug met 20/25 km
focusgroep interview. Vier nieuwe deelnemers hebben
omweg. Op die manier train ik ongemerkt." (deelnemer 9)
deelgenomen aan het tweede cluster van de interviews (tab. 3).
Zes personen werden begeleid bij de training. Twee personen
De ervaringen van de respondenten konden worden ingedeeld in
werden geholpen door een fysiotherapeut, twee personen door een
drie hoofdcategorieën nl. de voorbereiding, de deelname aan de
oedeemfysiotherapeut en weer twee anderen werden ondersteund
beklimmingen op de koersdag en de persoonlijke opbrengst van
en begeleid door Stichting Tegenkracht. Al deze personen waren
het evenement. Er werd met name informatie over de voorbe-
zeer positief over de begeleiding en hadden hier veel baat bij.
reidende periode gehaald uit het eerste cluster. Uit de focusgroep is
de categorie ‘ervaringen tijdens de koersdag' en de ‘persoonlijke
"Nou, de revalidatie was officieel afgerond, maar omdat de fysiothe-
opbrengst van het evenement' voort gekomen. In cluster 2 zijn een
rapeut ook enthousiast was, ben ik doorbegeleid. Ik had toch een
aantal fenomenen nader onderzocht die voortkwamen uit cluster 1
chronische verklaring. Dus ik ben gewoon doorgegaan." (deelnemer 15).
en de focusgroep, zoals een verminderde pijnbeleving tijdens
extreme inspanning, positieve invloed op de verwerking en de
effecten op het welbevinden en/of prestatie door steun van de
Met name degenen die werden begeleid door
professionele hulpverleners hebben een trainingsschema
gevolgd dat was opgesteld op basis van gegevens
Zoals in onderstaande indeling te zien is konden hoofdcategorieën
worden onderverdeeld in subcategorieën. We zullen deze
uit een inspanningtest.
categorieën de revue laten passeren. l Voorbereiding: motivatie, coping, training, sociale steunl Beklimming koersdag: psychische processen, fysieke processen
Met name degenen die werden begeleid door professionele
l Persoonlijke opbrengst van het evenement; verwerkingsproces
hulpverleners hebben een trainingsschema gevolgd dat was
en kwaliteit van leven
opgesteld op basis van gegevens uit een inspanningtest. Dit
3.2 Ervaringen met betrekking tot de voorbereiding op het
schema was meestal opgebouwd in hartslagzones. Voordelen van
een dergelijk schema waren dat ze snel vooruitgang boekten en
De voorbereiding wordt beschouwd als de aanloop naar het
minder snel over hun grenzen heen gingen.
evenement toe en factoren die hierop van invloed waren. De
Ook waren er deelnemers die geen hulp hadden gezocht bij de
Nr 3 l september l 2013
Tab. 2:Overzicht algemene gegevens oncologische deelnemers die hebben deelgenomen aan de individuele interviews en focusgroep tijdens Alpe d'HuZes
2009: Verwijdering nier en urineleider
2011: chemospoelingen blaas
2005: verwijdering melanoom
2008: Okselkliertoilet
Operatie dikke darm
(CEL) Chronische Eosinofiele
Medicatie: Glivec
Recidief: chemokuren
operatie, chemo, bestraling
borstamputatie, chemo, hormoontherapie
Aug 2010 operatie, bestraling, chemo
Nu periodiek chemo via infuus
2007: immunotherapie
2008: 2 stamceltransplantaties
2007 borstbesparende operatie, chemo, preventief
verwijderen eileiders en eierstokken
Okt. 2010 borsten laten verwijderen + reconstructie.
CLL, chronische lymfatische
*Dln= deelnemer *Rec= recidief *In beh= In behandeling?
Tab. 3: Overzicht algemene gegevens van oncologische deelnemers die hebben deelgenomen aan de individuele interviews na Alpe d'HuZes 2011
April 2009: chemo, operatie lever
metastasen lever.
Begin 2010: operatie endeldarm en lever
Juli 2010: opheffen stoma
Operatie en chemotherapie tot 2008
Begin 2010: borstbesparende operatie en okselkliertoilet
2wkn later: borstamputatie en reconstructie
Sept: reconstructie
15 febr 2011: amputatie andere borst
*Dln= deelnemer *Rec= recidief *In beh= In behandeling?
training en geen specifieke trainingsmethode aanhielden. Drie
overheerste het gevoel van trots. Sommige deelnemers dachten
personen gaven aan begeleiding gemist te hebben. Eén persoon
totaal niet aan het verleden of aan hun ziektegeschiedenis anderen
vermeldde dat hij wellicht meer vooruit gegaan was als hij hulp
juist wel. Velen dachten aan anderen die nog streden tegen kanker.
had gezocht.
Een derde van de deelnemers was vooral bezig met de fysieke strijd
3.3 Ervaringen met betrekking op de koersdag
van de beklimming.
Onder het verloop van de koersdag worden de ervaringen tijdens de
De deelnemers hadden allerlei drijfveren die hen motiveerden om
beklimmingen verstaan (tab. 4).Deze categorie wordt
tijdens de rit door te fietsen. Een aantal personen (n=3) vergeleek
onderverdeeld in de subcategorieën fysieke en psychische
de tocht met de strijd die ze hebben gestreden tegen kanker. Die
strijd was volgens hen veel zwaarder en motiveerde hen om niet op
te geven. Door hun eigen ervaring met de ziekte benadrukten ze
De overgrote meerderheid heeft van de beklimming van de Alpe
hoe belangrijk het is dat er geld opgehaald wordt voor het goede
d'Huez op 9 juni genoten en het als zeer positief ervaren. Een
doel. Ook het willen bereiken van het doel wat ze van tevoren
aantal personen (n=5) gaven aan dat ze het fijn vonden dat ze dit
hadden gesteld zorgde voor extra motivatie.
nog "konden en mochten" doen. Tijdens de beklimmingen
Nr 3 l september l 2013
"Niet het gevoel van afzien of pijn lijden, alleen maar lekker gevoelvan het gaat helemaal goed. Dat je dit kan joh, echt gigantisch."
(deelnemer 2)
Ja , chemo-spoelingen
3.4 Ervaringen met betrekking tot de persoonlijke opbrengst van
Onder persoonlijke opbrengst worden de voordelen die de
deelnemers halen uit het evenement bedoeld. Deze categorie
wordt onderverdeeld in twee subcategorieën verwerkingsproces en
kwaliteit van leven.
"Dat zoiets tot de mooiste weken van je leven mag behoren, geeft
denk ik wel aan dat het me veel gebracht heeft. Ik kijk nog dagelijks
de foto's en de filmpjes terug. Er gaat geen dag voorbij dat ik er niet
aan denk. En elke keer krijg ik er weer een positief gevoel van."
Ja, hormoontherapie,
(deelnemer 15)
Ja, periodiek chemo
Tab. 4: Overzicht van de bevorderende en belemmerende factoren
tijdens de koersdag, onderverdeeld in een fysiek en psychisch domein.
Verloop van
de koersdag
Onzekerheid over eigen kunnen
Andere deelnemers
Tekenen van kramp
Goede voorbereiding Genieten/dankbaarheid/ trots
Inhalen andere deelnemers
Kaarsjes langs parcours
Denken aan eigen strijd tegen
Tien personen waren van mening dat deelname aan het evenement
een positieve invloed had op hun kwaliteit van leven. Meerdere
personen zagen deelname als een toevoeging, omdat ze genoten
hadden en veel plezier hebben gehad. Ze waren trots omdat ze
doelen hadden behaald die van tevoren bijna onmogelijk leken. Ook
het ophalen van een bepaald sponsorbedrag of het opzetten van
een team zorgde voor een voldaan gevoel.
Wat opvalt is dat Alp d'HuZes voor meerdere deelnemers invloed
had op de verwerking en het gevoel van eigenwaarde
"Nou zo'n berg krijgt mij niet klein, ik laat mij niet klein krijgen. Als zehadden gezegd, je moet er 10 keer tegen de berg opfietsen dan wetenwe zeker dat de ziekte nooit meer terug komt, dan was ik er tien keer
"Ik ben veel bewuster met mijn lichaam bezig qua gezondheid en
tegen op gefietst. Dan komt die motivatie wel." (deelnemer 3)
alles. Ik beweeg ontzettend veel en ben sportief bezig. Vandaar dathet wel in het straatje past, het bevordert in die zin kwaliteit van
Vooral de woorden "euforie" en "ontlading" werden gebruikt om het
leven zowel fysiek, maar vooral ook emotioneel." (deelnemer 5)
gevoel te beschrijven dat ze bij de laatste finish ervoeren. Één
persoon voelde meer een opluchting dat het achter de rug was.
Wat opvalt is dat Alp d'HuZes voor meerdere deelnemers invloed
Hoewel een aantal het zwaar hebben gehad, gaf het grootste
had op de verwerking en het gevoel van eigenwaarde; in vele
gedeelte (n=10) aan dat ze geen vermoeidheid hebben ervaren. Er
gevallen om hun eigen ziekte te verwerken en een hoofdstuk af te
werden weinig fysieke sensaties genoemd en waargenomen; bijna
sluiten. Niet alleen het behalen van de prestatie was een bewijs om
niemand had tijdens de ritten pijn ervaren. De personen die
weer de oude te zijn, maar ook het trainen tijdens de voorbereiding
aangaven wel pijn te hebben gehad, werden hier niet door
gaf dit gevoel. Vijf personen geven aan dat ze door het fietsen hun
belemmerd, één persoon gaf zelfs aan dat hij de pijn geweldig vond.
hoofd konden leegmaken tijdens moeilijke periodes.
Nr 3 l september l 2013
" Ontdek hoe de FysioTek fysiotherapeut een complete
integrale oedeembehandeling kan aanbieden ."
FysioTek; aanmeten en verstrekken van therapeutisch elastische kousen.
De gespecialiseerde oedeemfysiotherapeut biedt u al jarenlang een doeltreffende oedeembehandeling met behulp van manuele lymfdrainage, zwachtelen, oefentherapie en leef- en bewegingsadviezen.
Bij de oedeemfysiotherapeut die aangesloten is bij FysioTek kunt u ook
terecht voor het aanmeten en verstrekken van therapeutisch elastische
kousen.
Dit betekent voor u een complete integrale oedeembehandeling bij uw
eigen therapeut op 1 locatie.
Ook voor veneuze klachten zoals varicose, thrombose of thromboflebi-tis kunt u zich nu laten behandelen met therapeutisch elastische kousen door uw FysioTek fysiotherapeut.
Iets meer over FysioTek:FysioTek is een landelijke service organisatie van - en voor zelfstandig werkende fysiotherapeuten (praktijken). FysioTek heeft als doelstelling het verlenen van klantgerichte, doelmatige hulpmiddelenzorg in de eerste lijn.
FysioTek verzorgt technische trainingen, de administratieve afhandeling van declaraties, technische ondersteuning en de centrale contracten met uw zorgverzekeraar voor leveren van de hulpmiddelen. FysioTek heeft contracten met vrijwel alle zorgverzekeraars.
Bent u geïnteresseerd benader dan uw oedeemfysiotherapeut, bezoek onze website of stuur ons een e-mail:
FysioTek • Postbus 4 • 6860 AA Oosterbeek • tel: 026-4463175 fax: 026-4463176 • Internet: www.fysiotek.nl • e-mail: [email protected]
Nr 3 l september l 2013
"Het heeft me zoveel kracht gegeven en zoveel goeds gebracht. Ik heb
4.2 Methodologische kwaliteit
mijn verdriet op de berg achter kunnen laten." (deelnemer 15)
Positieve aspecten van het onderzoek, die de betrouwbaarheid van
de resultaten vergroot hebben, zijn de gedegen voorstudie (pilot
4. Discussie
2010) en de diverse maatregelen die genomen zijn om de kwaliteit
De centrale vraag van dit onderzoek is "Hoe ervaren en beleven
van het onderzoek te bewaken (triangulatie van methoden, de
deelnemers met een oncologische achtergrond het evenement Alpe
triangulatie van onderzoekers en de peer reviews15). Daarnaast was
d'HuZes?" In de interviews gaven de deelnemers uitgebreide
de zorgvuldige voorbereiding van de praktische vaardigheden, met
informatie over hoe ze naar het evenement hadden toegeleefd, hoe
name interviewtechnieken en het analyseren van de interviews van
ze het evenement zelf ervaren hadden en hoe de periode erna eruit
grote waarde voor dit onderzoek.
Een sterk punt van dit onderzoek is de omvang en variëteit van de
Het merendeel van de deelnemers nam deel aan het evenement
onderzoekspopulatie. De respons voor deelname aan het onderzoek
om "zichzelf te bewijzen", "grenzen te verleggen" of "de strijd aan te
was zeer hoog. Door deze grote respons was het mogelijk om een
gaan". Er kan dan ook geconcludeerd worden dat het beklimmen
doelgerichte selectie te maken en een gevarieerde onderzoekspo-
van de Alpe d'Huez een diepere betekenis heeft voor de deelnemers
pulatie te selecteren waardoor het ondanks de kleine groep
dan alleen de sportieve prestatie. De beklimming is voor velen een
deelnemers gelukt is om de ervaringen en belevingen goed in kaart
symbool is van de overwinning, symbool van het tegen kanker
te brengen. Uit de interviews in de tweede interviewronde kwamen
vechten, symbool voor het afzien.
weinig nieuwe antwoorden naar voren. Er mag dus voorzichtig
4.1 Bijdrage aan kwaliteit van leven en het verwerkingsproces
geconcludeerd worden dat de mate van verzadiging van resultaten
De meest opvallende uitkomst is dat deelname aan het evenement
Alpe d'HuZes een grote bijdrage levert aan een verbeterde kwaliteit
Met hun expertise op het gebied van fysiologie,
van leven en aan het verwerkingproces c.q. het aanwenden van
(medische) trainingsleer en coachingtechnieken bij
Uit dit onderzoek blijkt dat deelname aan Alpe d'HuZes op diverse
manieren bijdraagt aan de ervaren kwaliteit van leven. Niet alleen
deze taak prima kunnen vervullen.
voelen de deelnemers zich door het evenement fitter, sportiever en
zijn ze bewuster van hun lichaam geworden, maar ook de
geestelijke ‘boost' die ze krijgen door de sfeer van het evenement
Een minder sterk punt van het onderzoek is dat niet alle verkregen
en hun eigen prestaties zorgt voor een betere kwaliteit van leven.
informatie relevant was voor de vraagstelling. Het comprimeren
Naast bovengenoemde psychologische factoren laat onderzoek
van de data nam niet alleen veel tijd in beslag maar dwong ook tot
zien dat 20% van de kwaliteit van leven van kankerpatiënten
het maken van keuzes.
verklaard kan worden door fysieke variabelen waaronder
4.3 Praktische implicaties
spierkracht en duurconditie18.
De meeste deelnemers aan dit onderzoek hechtten veel waarde
Wat opvalt is dat deelname aan de Alpe d'HuZes voor meerdere
aan de steun en het advies van de (para)medici en werden door hen
deelnemers invloed heeft op de verwerking (tab. 5). In vele gevallen
extra gestimuleerd. Er is al eerder aangegeven dat bij deze
om hun eigen ziekte te verwerken en een hoofdstuk af te sluiten.
specifieke groep de mentale kracht vaak groter is dan de fysieke
Volgens Morse en Johnson doorlopen patiënten en hun omgeving
gesteldheid. De (paramedische) begeleiding hielp deze deelnemers
vier stadia bij de verwerking van een chronische ziekte19:
hun grenzen te bewaken. Toch kiezen de deelnemers niet snel voor
1;‘onzekerheid', 2; ‘ontwrichting' 3; ‘herstel van het zelfbeeld', 4;
begeleiding door een fysiotherapeut. Ze zoeken eerder hulp bij een
‘herstel welzijn'. Het lijkt erop dat veel oncologische deelnemers
sportarts (verbonden aan hun ziekenhuis), sportschool of ze gaan
zich in fase 3 en 4 bevinden. Het evenement draagt hieraan bij. De
onbegeleid aan de slag. Dit zou verklaard kunnen worden doordat
deelnemers krijgen weer vertrouwen in hun eigen lijf en voelen dat
de deelnemers niet weten wat een fysiotherapeut mensen kan
ze weer de oude worden. Veel deelnemers hebben door de ziekte
bieden tijdens en na de behandeling van kanker. Hier ligt een kans
het gevoel van controle verloren. Zij gebruiken het evenement om
voor oncologiefysiotherapeuten. Met hun expertise op het gebied
weer vat te krijgen op hun leven. Bij een aantal deelnemers ligt de
van fysiologie, (medische) trainingsleer en coachingtechnieken bij
nadruk op het behoud van een gezonde leefstijl en het algehele
oncologische patiënten zouden zij deze taak prima kunnen
In de fysiotherapie is er een groeiende belangstelling voor oncolo-
gische revalidatie. Sinds oktober 2011 is de richtlijn ‘Oncologische
Uit dit onderzoek blijkt dat veel deelnemers actieve
revalidatie' beschikbaar, die door de Vereniging van Integrale
Kankercentra is ontwikkeld als professionele standaard voor de
revalidatie in alle ziektefasen bij kanker13. Ook kunnen fysiothera-
peuten sinds 2010 een Master volgen in de oncologie. Het is dus te
Uit dit onderzoek blijkt dat veel deelnemers actieve copingstijlen
verwachten dat er meer gespecialiseerde oncologie- of sportfysio-
gebruiken, ze gaan de strijd aan, blijven positief en zoeken afleiding.
therapeuten komen die deze speciale groep zouden kunnen
Het concept van een evenement als Alpe d'HuZes biedt dus
gelegenheid om verschillende vormen van coping aan te spreken bij
Zoals blijkt uit dit onderzoek, moeten fysiotherapeuten naast de
het omgaan met en verwerken van hun ziekte. Naar een indeling
fysieke factoren ook oog hebben voor de psychologische
van de Utrechtste copinglist (20) zijn de meest aangewende copings-
begeleiding van deelnemers tijdens de voorbereiding op het
tijlen tijdens het evenement; actief aanpakken, palliatieve reactie,
sociale steun zoeken, expressie van emoties en geruststellende en
In een proefschrift van de Backer10 wordt het belang van inbedding
troostende gedachten hanteren.
van kracht- en intervaltrainingsprogramma's in de standaardzorg
Nr 3 l september l 2013
voor kankerpatiënten beschreven. Dit onderzoek wijst erop dat
Kortom: Alpe d'HuZes is méér dan een sportevenement, zeker voor
deelname aan Alpe d'HuZes ervoor kan zorgen dat oncologische
de oncologische deelnemers. De berg brengt krachten en emoties
patiënten een doel hebben om naar toe te streven. In dit onderzoek
bij deze deelnemers naar boven, waardoor ze tot grote prestaties
liep de oncologische revalidatie bij een aantal deelnemers parallel
met de training voor het evenement. Om te kunnen vaststellen
welke rol/bijdrage een dergelijk evenement levert bij het volgen
van een revalidatietraject, zal nader onderzoek noodzakelijk zijn.
Graag willen de auteurs de deelnemers van deze studie bedanken
die zich in grote getalen hebben opgegeven en allemaal bereid
Het verdient dan ook aanbeveling om verder onderzoek te doen
waren geheel openhartig hun ervaringen met ons te delen.
Daarnaast willen wij Dhr. R. op het Veld en Mevr. H. Ridderhof van
l de inbedding van de voorbereiding op een evenement binnen de
het medisch team Alpe d'HuZes hartelijk bedanken voor hun steun
oncologische revalidatie
l de rol van deelname aan een intensief sportevenement op het
verwerkingsproces van de ziekte
Voor de literatuurlijst zie: www.nvfl.nl
Via deze rubriek kan men kennis maken met nieuwe en/of
vernieuwde producten, die in Nederland verkrijgbaar zijn.
Handschoen- en sokelektrodes voor TENS-behandeling bij pijn door polyneuropathie
Sommige soorten chemotherapie kunnen neuropathie of zenuwpijn
veroorzaken. Vooral in de handen en de voeten, want de zenuwuit-
einden raken eerst beschadigd.
Meestal gaat die pijn over na het stoppen van de kuur. Jammer
genoeg niet altijd. Neuropathie lijkt bovendien moeilijk te
behandelen. Doorgaans is een multidisciplinaire aanpak
aangewezen. Zonder garantie op succes.
Schwa-Medico heeft handschoen- en sokelektroden ontwikkeld
voor thuisbehandeling met TENS. TENS (Transcutane Elektro Neuro
Stimulatie) is een niet medicamenteuze behandeltherapie tegen
wordt op de kuit c.q. onderam geplakt. Deze elektroden fungeren
chronische pijn.
slechts als indiffenrente elektrode om de stroomkring te sluiten.
De handschoen- of sokelektroden geven electrische stimulatie van
Bij neuropathische pijn zijn maar een paar kleine onderzoeken
de gehele hand of voet en enkel. De bedoeling hierachter is alle
gedaan naar TENS. Deze onderzoeken zijn echter wel hoopvol.
zenuwuiteinden te prikkelen. Een grote zelfklevende elektrode
De pijndemping vindt plaats op meerdere fronten: Gate control en
Endorfine release. Daarnaast geeft het ook een verbetering van de
doorbloeding door vaatrelaxatie t.g.v. -sympatische reactie of een
toename vaatdilaterende bestanddelen.
TENS is een thuistherapie en wordt uit het basispakket vergoed,
maar moet eerst met succes zijn geprobeerd. Een goede instructie
en begeleiding is hierbij onontbeerlijk. Evaluatie vindt doorgaans
plaats na 1 à 2 weken.
Bij gebleken succes (minder pijn en/of betere functionaliteit)
vraagt de behandelaar TENS aan voor betreffende patiënt bij de
leverancier. Deze zorgt voor verdere administratieve afhandeling
bij de zorgverzekeraar. Let op: niet alle zorgverzekeraars vergoeden
de handschoen- en sokelektroden. In zo'n geval wordt de gebruiker
geacht deze zelf te betalen. De kosten bedragen rond ¤ 20 per paar.
l Danielle Bontekoe
Fysiotherapie bij gemetastaseerdmammacarcinoom
Behandelgrootheden voor het verbeteren van de fysieke conditie
bij patiënte met uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom
In de palliatieve fase bij vergevorderde kanker
met zeer lage belastbaarheid in de thuissituatie.
kunnen patiënten in een vicieuze cirkel
Hermien Wierdsma beschrijft in dit case report het
terechtkomen van vermoeidheid, verlies van
nut van begeleiding van een patiënte tot het laatste moment.
spierkracht en spiermassa en vermindering van
fysieke functies.
De vraag is welke behandelgrootheden er zijn
In de palliatieve fase bij vergevorderde
in de palliatieve fase zijn de laatste jaren
om de fysieke conditie te verbeteren bij een
kanker kunnen patiënten in een vicieuze
onderzocht maar bij de meeste van deze
zeer laag belastbare patiënt in de thuissituatie.
cirkel terecht komen van vermoeidheid,
onderzoeken wordt uitgegaan van patiënten
In dit case report wordt de behandeling
verlies van spierkracht en spiermassa en
die mobiel zijn en nog naar een trainingsfa-
beschreven van een 52-jarige patiënte met
vermindering van fysieke functies. Dit heeft
ciliteit kunnen komen. Er is geen enkel
uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom
gevolgen voor participatie in het
onderzoek gevonden over training bij
met uitzaaiingen in de cervicale wervelkolom,
gezinsleven en de kwaliteit van leven.7,8,14,
patiënten die zo ernstig verzwakt zijn dat
sternum, rechterheup, linkerschouder,
In deze fase kunnen complicaties voor
ADL (Activiteiten Dagelijks Leven) al proble-
schedeldak, lever en longen, die 22 uur per dag
komen die een versterkend effect hebben
matisch is (Karnofski Performance Scale
op bed lag en graag sterker wilde worden om
op de toenemende immobiliteit van de
score <60). Hierbij is de doelstelling
meer te kunnen participeren in het gezin en
patiënt. Deze complicaties kunnen een
participatie in werk en hobby's niet meer aan
om de volgende chemokuur te kunnen
gevolg zijn van behandelingen en de
de orde, maar kan er nog wel een duidelijke
doorstaan. Bovendien wilde zij graag kleine
gevorderde ziektestatus (kans op uitval van
hulpvraag zijn naar het verbeteren van ADL
stukjes in de auto mee kunnen rijden om haar
functies, -angst voor- fracturen door
en participatie in gezin en huishouden. Het is
belevingswereld te vergroten.
metastasen, langdurende en kortdurende
een uitdaging voor de fysiotherapeut om te
De behandeling heeft bestaan uit een oefen
bijwerkingen van chemokuren of
improviseren met wat de situatie rondom de
interventie die bestond uit het versterken van
bestraling, anorexie-cachexie syndroom).
patiënt te bieden heeft en daarin veel
onderste extremiteiten, verbeteren van de
Door middel van fysiotherapeutische
inventiviteit en flexibiliteit te tonen.
algehele conditie, verbetering van het ademha-
interventies kan geprobeerd worden deze
De aanleiding voor dit case report is een
lingspatroon bij inspanning, advies met
vicieuze cirkel te doorbreken. Training en
patiënte met uitgebreid gemetastaseerd
betrekking tot transfers, hulpmiddelen en
begeleiding vinden in dit geval plaats in de
mammacarcinoom die na een uitgebreid
aanpassingen in huis, pijnbestrijding en
thuissituatie en moeten aangepast worden
behandeltraject in de palliatieve fase
algehele coaching op basis van het moment en
aan de hulpvraag, gekoppeld aan de
verkeerde met een korte prognose van een
de hulpvraag van de patiënt.
mogelijkheden van de patiënt.8 Deze
paar maanden. Na een recente longont-
kunnen per week en per dag verschillen,
steking lag zij 22 uur per dag op bed en was
Via behandeldoelen en het behandelplan wordt
soms zelfs per uur. Hoewel training in de
zeer verzwakt. Met het uitzicht op een
beschreven hoe de participatie in het gezin
thuissituatie bij zeer laag belastbare
volgende vijfde-lijns chemokuur en twee
uitgebreid kon worden, mevrouw kleine stukjes
patiënten een uitdaging kan zijn, zijn er
kinderen in de leeftijd van vijftien en
in de auto kon meerijden en de algehele fysieke
behandelbare grootheden om toch de
zeventien jaar was de hulpvraag met
conditie op goede dagen steeds meer
fysieke conditie te kunnen verbeteren. Dit
betrekking tot fysiotherapie: sterker willen
vooruitging totdat de ziekteprogressie de
kan liggen in een adequate verdeling van
worden, zodat de participatie in het gezin
overhand nam. Het nut van begeleiding door de
energie, optimaliseren van de ademhaling,
uitgebreid kon worden naar een paar uur
fysiotherapeut tot het laatste moment wordt in
trainen van transfers, verbeteren van
per dag. Mevrouw zou graag willen dat het
dit case report duidelijk beschreven.
spierkracht en het stimuleren tot bewegen
maken van een kort ritje met de auto voor
binnen de mogelijkheden van de patiënt.10
het vergroten van haar belevingswereld
Keywords: symptoomgerichte fase, fysieke
Hierbij moet in acht genomen worden dat
mogelijk werd. Bovendien wilde mevrouw
functies, training, thuissituatie, zwakte
de conditie van de dag de mate van training
sterker worden om de nieuwe chemokuur
van die dag bepaalt en dat in deze fase de
te kunnen doorstaan.
doelen haalbaar moeten zijn. In sommige
De onderzoeksvraag is: welke behandel-
l Hermien Wierdsma
situaties kan het bestrijden van pijn en
grootheden zijn er om de fysieke conditie
Algemeen fysiotherapeut, D.A.M. (driedi-
benauwdheid ook deel uitmaken van het
bij een zeer laag belastbare patiënt met
mensionale artrokinematische mobilisa-
scala van interventies.10
ernstig gemetastaseerd mammacarcinoom
ties), Master oncologie fysiotherapeut i.o.,
Over training bij kankerpatiënten is veel
en een zeer lage belastbaarheid te
Maatschap Fysiotherapeuten Franeker.
gepubliceerd. De mogelijkheden van training
verbeteren? In het case report wordt
Nr 3 l september l 2013
Tabel 1 – chemokuren18
Chemo en hormoon therapie
Mogelijk relevante bijwerkingen in relatie
tot klachten en verstreken termijn
Cyclofosfamide (CTX,
Myocardbeschadiging bij hoge dosis.
cycloblastine, endoxan)
Methotrexaat (Emthexaat,
Pericarditis, pericardiale effusie, pericardiale tamponade ((zelden)
Fluorouracil (5-FU, Efudix,
Ischemie, ECG afwijkingen (zeer vaak), hartfalen, myocarditis,
Efudrex, Fluracedyl, Fluracilum)
cardiogene shock, myocard ischemie (soms).
Hypercalcemie (bij botmetastasen) (soms)
Vermoeidheid, malaise (zeer vaak)
2007 Protocollaire beëindiging
adjuvante hormonale therapie
Fluorouracil (5-FU, Efudix, Efudrex, Ischemie, ECG afwijkingen (zeer vaak), hartfalen, myocarditis,
Tweedelijns palliatief
Fluracedyl, Fluracilum)
cardiogene shock, myocard ischemie (soms).
Cardiotoxiciteit (hartfalen en/of congestieve cardiomyopathie.
Cyclofosfamide (CTX,
Myocardbeschadiging bij hoge dosis.
cycloblastine, endoxan)
Vermoeidheid, malaise (zeer vaak)
Osteoporose (soms leidend tot fractuur) (vaak). Myoard infarct (soms)
Infecties (inclusief pneumonie), perifere neuropathie waaronder
Tweedelijns palliatief
zwakte, dyspneu, anorexia, vochtretentie, spierpijn (zeer vaak)
gewrichtspijn (vaak). Hartfalen (soms)
Hypercalcemie (bij botmetastasen) (soms)
Capecitabine (afgebroken
Anorexie (zeer vaak) lage luchtweginfecties, gewichtsafname,
wegens coronair spasme)
lethargie, dyspneu, pijn in de ledematen, rugpijn, artralgie, malaise,
pijn op de borst (vaak)
UFT (afgebroken wegens
Anorexie (zeer vaak) myalgie, artralgie, rugpijn. Gewichtsafname
(vaak) Pijn op de borst (soms)
Infecties (inclusief pneumonie), perifere neuropathie waaronder
zwakte, dyspneu, anorexia, vochtretentie, spierpijn (zeer vaak)
gewrichtspijn (vaak). Hartfalen (soms)
Verlies van eetlust, moeheid, slaperigheid, interstitiële alveolitis of
Vierdelijns palliatief
pneumonitis (zeer vaak).
Pericarditis, pericardiale effusie, pericardiale tamponade (zelden)
Misselijkheid en braken. Anorexie, Pneumonitis en interstitiële
Vierdelijns palliatief
pneumonie, kan uitbreiden tot chronische interstitiële longfibrose.
Myocardbeschadiging bij hoge dosis.
Anemie, neurologische aandoeningen, verlies van diepe peesreflexen.
Misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, anorexia. Vermoeidheid,
Vijfdelijns palliatief
koorts, asthenie (zeer vaak) infecties, dyspneu, bronchospasme, parest-
hesieën, myalgie, artralgie (vaak). Sepsis (soms) ischemische hartziekte
(tijdelijke ECG veranderingen, angina pectoris, mycardinfarct), collaps,
interstitiële longziekte. Zwakte van de benen (zelden) tachycardie,
palpitaties, hartritmestoornissen (zelden)
beschreven hoe, met aan de status en de
levermetastasen, botmetastasen en
situatie aangepaste training, in de thuissi-
longmetastasen ( januari 2012) met
52- jarige vrouw, in 2000 gediagnosticeerd
tuatie is geprobeerd haar fysieke conditie
mogelijk beginnende lymfangitis carcino-
met pT2N1b1M0 mamma carcinoom links.
zodanig te verbeteren dat de hulpvraag
Mammasparende operatie, gevolgd door
beantwoord kon worden.
radiatie, chemokuur en hormonale
internist-oncoloog dr. P, huisarts dr. H.
therapie. ‘Genezen' verklaard in 2007. In
Primaire behandelingen: mammasparende
2008 uitzaaiingen in lever, botten (cervicale
Patiëntgegevens: E. T-D., vrouw
operatie 2000, radiatie, chemotherapie,
wervelkolom, sternum, rechterheup, linker-
Geb. datum: 17-09-1959 (52)
bifosfonaten (zie tabel 1).
schouder, schedeldak) en minimale
Medische diagnose: zeer uitgebreid
Start fysiotherapeutische begeleiding in de
longmetastasen. Acht chemokuren (FEC) en
gemetastaseerd mammacarcinoom met
thuissituatie: 28-2-2012
APD toediening (aminohydroxy propylideen
Nr 3 l september l 2013
difosforzuur - bifosfonaten), weer gevolgd
het gezin, een stukje kunnen meerijden in
V: spierafbraak en conditieverlies door
door hormonale therapie. In 2011 twee
de auto en een betere conditie om de
chemokuren gehad die gestopt moesten
volgende chemokuur zo goed mogelijk te
worden wegens hartklachten (Capecitabine
kunnen doorstaan.
Meetinstrumenten ter bepaling baseline en
en UFT). September 2011 nogmaals
chemokuren (MTX en Endoxan). In januari
Huidige medicatie: Durogesic, Oramorph
l Barthel Index20 Vaststellen baseline ADL
2012 heeft mevrouw longontsteking gehad
indien nodig, Prednison 20mg 1dd 1,
en evaluatie.
waarna ze zes weken thuis in bed gelegen.
Metoclopramide indien nodig, Lexapro 10
l KPS – Karnofsky Performance Status
In februari 2012 is zij één week in het
mg dd 1, Movicolon
Scale.11 Vaststellen baseline gezondheids-
ziekenhuis geweest voor diagnostiek
status en evaluatie.
vanwege pijnklachten en dyspnoe. Op de
l MVI-20 – Multidimensionele Vermoeid-
CT/MRI scan was geen uitbreiding te zien in
Algehele ernstige verzwakking (max ½ uur
heid Index.20 Vaststelling van mentale
longen of hersenen. De pijn kwam voort uit
achter elkaar zitten)
vermoeidheid. Voor mogelijk onderschei-
de botten. Mevrouw is daarna eenmalig
Benauwdheid bij inspanning (maximaal
den mentale vermoeidheid van fysieke
bestraald op pijnpunten (sternum,
twintig meter lopen in huis)
vermoeidheid voor eventueel doorverwij-
wervelkolom, linkerschouder, rechterheup).
Pijn is wisselend van niks naar ernstig maar
zen naar andere hulpverleners.
Mevrouw gaf aan erg verzwakt te zijn en
is goed op te vangen door extra medicatie
l PSK – Patiënt Specifieke Klachten20 Vast-
lag het grootste gedeelte van de dag in bed
of andere lighouding. Ergste pijnpunten
stellen baseline en evaluatie van veran-
(22 uur). Zij probeerde zittend in bed te
zijn bestraald tijdens laatste ziekenhuis-
deringen op activiteiten niveau.
eten. Voor douchen had zij hulp maar
l Borg schaal.20 Ter controle van de ervaren
toiletgang en wassen/tandenpoetsen kon
Functie linkerschouder beperkt (fluctueert)
zwaarte van de oefensessie.
zij zelf. Mevrouw had moeite met de
na operatie en bestraling in 2000.
l 30 sec chair sit-to-stand test (30sec CST)3
stoelgang. Bij kleine stukjes lopen (van
Problemen met in de auto zitten (mede
– (na 2 maanden) Voor het meten van de
slaapkamer naar huiskamer) was mevrouw
door vergrootte lever-pijn in de zij)
kracht van de onderste extremiteiten.
snel benauwd en kon dan niet verder. Pijn
l Hartslag en saturatiemeter ter controle
was wisselend van bijna niet tot vrij heftig
van hartslag en saturatie tijdens de oe-
maar mevrouw ving dit op door middel van
Mevrouw praat nuchter en zakelijk over
fensessies (visuele feedback)
extra medicatie en veranderen van
haar ziekte. Zij geeft aan dat ze wel emoties
l Tijd uit bed (TUB) ter evaluatie van fysiek
houding. De functie van de linkerschouder
toont in de veilige nabijheid van vrienden
functioneren gericht op het uit bed zijn
was beperkt gebleven na operatie in 2000
en familie. Zij zal mogelijk in eerste
en participeren in het gezin.
en was nog meer beperkt geraakt door de
instantie tegenover de therapeut de
metastase. De mate van beperking was niet
zakelijke nuchterheid blijven tonen en geen
altijd dezelfde. Haar echtgenoot had
zwakheid willen laten zien. Dit verhoogt de
In eerste instantie was het onderzoek
uitgezaaide prostaatkanker en onderging
kans op overschrijden van de grenzen van
vooral gebaseerd op observatie. Fysieke
hiervoor chemokuren. Er was een dochter
testen leken door de slechte conditie niet
van vijftien en een zoon van zeventien jaar.
Mevrouw is zeer gemotiveerd om te
Mevrouw gaf aan erg te genieten van de
oefenen zodat ze sterker kan worden. Het
Mevrouw was erg mager en had een
dingen die wel kunnen en paste zich aan de
risico bestaat dat ze in haar enthousiasme
bloederige plek aan de rechterkant van het
omstandigheden aan. Zij werd geholpen
gaat overbelasten.
hoofd, achter het oor. Dit was ten gevolgen
door vriendinnen en familie en gaf aan zo
Mevrouw signaleert wel achteruitgang of
van een huidmetastase. Veel blauwe
lang mogelijk zonder thuiszorg te willen
toename van beperkingen, maar wil dit
plekken, door bloedprikken (volgens
functioneren. Autonomie was erg
liever niet uitspreken of hiermee
mevrouw moeilijk te prikken vanwege alle
belangrijk voor haar. Mevrouw was vooral
geconfronteerd worden door meting of
gefocust op de mogelijkheden en minder
onderzoek (bijvoorbeeld wegen bij
Op de Karnofsky Performance Status Scale
op de beperkingen. ‘Zolang er hoop is, is er
gewichtsafname). Het objectiveren van
scoorde mevrouw 50 (heeft veel hulp en
hoop. En als dat niet meer zo is gaan we
beperkingen is daarom lastig maar de
medische zorg nodig). De Barthel Index was
daar mee om'. Ze was haar gevoel voor
wensen van de patiënt moeten wel
17 uit een maximum van 20. PSK voor zitten
humor niet verloren. Zij was kort en zakelijk
(langer dan een half uur) was 85, meerijden
over haar ziekte maar gaf aan haar emoties
in de auto 95 en lopen in huis 90. Omdat de
wel te delen met vriendinnen en familie.
Initiële hypotheses naar aanleiding van
VAS vermoeidheid hoger scoorde dan 40
Mevrouw was goed op de hoogte van de
(namelijk 65) is in een later stadium de
prognose en het mogelijke verloop van de
MVI-20 afgenomen. Hieruit bleek dat de
ziekte (eventuele dwarslaesie door
I: algeheel conditieverlies door recente
score op mentale vermoeidheid het laagst
metastasen in wervelkolom, leverfalen) en
was en op de andere domeinen maximaal.
het naderende einde. Zij had gekozen voor
II: algeheel conditieverlies als bijwerking
VASpijn is nagevraagd voor het bepalen van
een laatste (vijfde-lijns) chemokuur terwijl
de pijnstatus (varieert tussen twee en
ze wist dat dit een maximale respons van
III: conditie vermindering en vermoeidheid
zeven), maar mevrouw kon de pijn goed
20% had. Zij deed dit met name omdat de
als bijwerking medicatie zijnde niet
controleren en pijnbestrijding was geen
kinderen het graag wilden. De hulpvraag
deel van de hulpvraag. Linkerschouder was
was heel specifiek: sterker willen worden
IV: algeheel conditieverlies door progressie
beperkt in anteflexie tot 110', maar
zodat mevrouw meer kon participeren in
mevrouw gaf hierbij aan dat de schouder
Nr 3 l september l 2013
Tabel 2 – meetinstrumenten en verantwoording
Ter vaststelling baseline en evaluatie ADL.
Met de Barthel Index kan de mate van (lichamelijke of verbale) hulp die een persoon nodig heeft om activiteiten
van algemeen dagelijkse leven (ADL) uit te voeren worden vastgesteld, ongeacht de onderliggende pathologie.
Het instrument wordt het meest gebruikt en beschreven bij patiënten die een beroerte hebben gehad en is niet
specifiek gevalideerd bij oncologie patiënten. Dit instrument is voor deze casus gekozen om achteruitgang in ADL
te kunnen registreren die mogelijk gaat optreden als de situatie verslechtert. Met name goed in de terminale fase
omdat het beoordeeld kan worden door observatie, waarbij de patiënt niet belast hoeft te worden met testen of
vragenlijsten. Nadeel is een groot plafondeffect, waardoor snel de maximum score wordt bereikt.
Karnofski Performance
Ter vaststelling baseline en evaluatie ADL.
Status Scale
De Karnofsky Performance Status Scale is een 11-punts schaal die met scores die variëren van 100 (normaal
functioneren) tot 0 (dood). De KPS is getest en wordt veel gebruikt in de eind- palliatieve fase bij kankerpatiënten
voor het evalueren van fysiek functioneren.
Gebruikt bij het casereport omdat het een observatieschaal is zodat mevrouw niet belast hoeft te worden met
testen als dat niet meer kan.
Er is geregistreerd hoe lang mevrouw per dag uit bed kon zijn en hiermee kon participeren in het gezin en
(tijd uit bed)
bezoek. De participatie in het gezin (vooral het fysiek aanwezig zijn) was de belangrijkste hulpvraag.
Hier sluit de meting TUB naadloos bij aan.
De PSK wordt gescoord middels een VAS of een NRS. Hierbij geeft de patiënt twee of drie activiteiten aan die
moeilijk zijn en in welke mate, waarbij een hogere score een grotere moeilijkheid betekent. De PSK is niet
specifiek gevalideerd voor kankerpatiënten.
De MVI is een zelfrapportage instrument en bestaat uit 20 stellingen die te maken hebben met 5 dimensies
van vermoeidheid, namelijk algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeidheid, reductie in activiteit, reductie
in motivatie en cognitieve vermoeidheid. De MVI is gevalideerd voor kanker patiënten.
De MVI-20 is gekozen omdat de VAS vermoeidheid hoger scoorde dan 4. Volgens de richtlijn oncologische
revalidatie is hiermee het afnemen van de MVI-20 geïndiceerd. Is in deze casus met name gebruikt om te
kijken of mentale vermoeidheid een groot issue is en daarmee verwijzing naar andere hulpverlening indiceert.
30 sec chair sit-to-stand test
Bij de 30sec CST wordt gemeten hoe vaak een persoon van een stoel op kan staan in een tijdsbestek van 30
seconden. Het test de kracht van de onderste extremiteiten, die nodig is bij belangrijke activiteiten van het
dagelijkse leven zoals het opstaan van een stoel (of wc) en het lopen. Deze test is niet specifiek gevalideerd bij
kankerpatiënten.
Borg schaal
De Borg schaal is een 15-punts schaal (van 6-20) om de subjectieve ervaring van de mate van belasting vast te
Hartslag en saturatiemeter
Mevrouw heeft veel chemokuren ondergaan die onder anderen als bijwerking cardiotoxiciteit hadden.
De hartslagmeterfeedback is gebruikt om de belasting op het hart te kunnen controleren tijdens het oefenen.
Door de feedback van de saturatiewaarden kan zichtbaar gemaakt worden of mevrouw goed doorademt.
Het zichtbaar maken van het effect een goede ademhalingen op de saturatie kan zorgen voor een betere
bewustwording waardoor mevrouw eerder een verkeerde ademhaling kan corrigeren, hierdoor minder
snel buiten adem raakt en hierdoor de loopafstand kan vergroten.
meer of minder beperkt kon zijn, al naar
migheid, algehele malaise en een snelle
bijwerkingen kunnen hebben. Recent, in
gelang ze meer of minder pijn had.
oppervlakkige ademhaling en kan fataal
2011, heeft zij Taxotere gehad, dat als
Transfer vanuit lig naar zit op de rand van
zijn bij ouderen, zieken en mensen met
bijwerkingen onder anderen perifere
het bed: goed. Transfer vanuit zit tot stand:
een verzwakt immuunsysteem. De
neuropathie (zwakte), dyspneu, infecties,
met steun van twee handen. Maximale
longontsteking is recent en met de
anorexia, spierpijn, gewrichtspijn en
loopafstand: 60 meter, hierna benauwd.
medische achtergrond en chemoge-
hartfalen heeft. In september 2011 kreeg
Mevrouw heeft een hoge ademhaling,
schiedenis valt mevrouw in de
zij Methotrexaat wat als bijwerkingen
ademt niet goed door.
kwalificatie ‘ziek en verzwakt immuun-
kan hebben: verlies van eetlust, moeheid,
Mevrouw was per dag twee uren uit bed
systeem'. Het is aannemelijk dat de
slaperigheid, interstitiële pneumonitis,
om te participeren in het gezinsleven
gevolgen hiervan ernstiger zijn en langer
pericarditis, pericardiale effusie en
(samen eten, tv kijken).
duren dan bij een gezond persoon.
tamponade. Samen met de Methotrexaat
Hypothese I aanhouden op basis van
kreeg zij Endoxan (Cyclofosfamide), dat
Bijstellen hypothese(s):
kan zorgen voor anorexie, pneumonitis en
I. Algeheel conditieverlies door recente
II. Algeheel conditieverlies ten gevolge van
interstitiële pneumonie en myocardbe-
schadiging bij hoge dosis.18
Mevrouw heeft in januari 2012 een
Mevrouw heeft gedurende het gehele
Hypothese II aanhouden op basis van
longontsteking gehad waarna ze zes
behandeltraject diverse chemokuren
bekende cardiotoxiciteit van chemokuren in
weken op bed heeft gelegen.
gehad die naast de kortdurende bijwer-
het verleden en korte termijn effecten van
Longontsteking kan zorgen voor kortade-
kingen ook langdurige cardiotoxische
Nr 3 l september l 2013
Therapeutische kousen
STEVIG EN TOCHCOMFORTABEL
KNELLENDE STUGGE KOUS? DAT HOEF T ECHT NIET MEER!
OFA BIEDT Z ACHTE ARMKOUSEN MET EEN ANATOMISCH
GEBREIDE ELLEBOOG EN EEN VL AKKE NA AD A AN BINNEN-
OF BUITENZIJDE VAN DE ARM. DUS OPTIMALE PASVORM,
DE ideale rol voor lymf taping
OOK BIJ MOEILIJKE ANATOMISCHE VERHOUDINGEN.
Uniek is het gebruik van natuurlijke materialen Ofa kiest als enige producent voor katoen vanwege het draagcomfort en de uitstekende temperatuur-eigenschappen. Bij de juiste behandeling kan voortijdige slijtage zeer goed worden tegengegaan.
Ofa levert confectie en maatwerkOptimaal passend bij en verlichtend voor uw patiënten.
Een compleet assortiment
Voor het behandelen van lymfoedeem wil je het beste
Ofa levert therapeutische kousen in
materiaal. CureTape verbetert het verstoorde evenwicht
drukklassen 1 t/m 4. Van elegante rondbrei kousen
tussen de productie en de afvoer van de lymfe. Onze
tot vlakbrei kousen met 40% katoen in arm- en beenkousen.
TÜV-gecertifi ceerde, latexvrije tape werkt 24 uur per
dag. Dit leidt tot een betere doorbloeding en daarmee
tot een betere afvoer van afvalstoffen. Daarom is er voor
fysiotherapeuten en hun patiënten
MEER WETEN OVER ONS COMPLETE PROGRAMMA MEDISCH
maar één keus: CureTape.
THERAPEU TISCHE KOUSEN, STEUNKOUSEN OF ARCUS BANDAGES?
BEL 0485-385123 OF MAIL [email protected]
w w w.ofa-nederland.nl
Nr 3 l september l 2013
Tabel 3: Meetinstrumenten, baseline metingen en normwaarden
Maximale score: 20
100 normale activiteit
TUB (tijd uit bed)
Zitten>1/2 uur: 85
Lopen in huis: 90
Dit is normaal waarde voor 90-94 jarigen.
sit-to-stand test
(kracht onderste extremiteit)
III. Conditie vermindering en vermoeidheid
Oncology een mediane overlevingstijd
vergevorderd ziektestadium en is sterk
als bijwerking van medicatie zijnde niet
genoemd van 18-34 maanden na
vermagerd. Officieel zou cachexie door
ontdekking van levermetastasen.2 In de
middel van bloedonderzoek aangetoond
Mevrouw krijgt Durogesic (morfine-
landelijke richtlijn mammacarcinoom
kunnen worden door de veranderde
pleister), prednison, Lexapro, Movicolon.
wordt een mediane overlevingstijd na
katabolische processen, maar gegevens
Oramorph en Metoclopramide zo nodig.
vaststelling van op afstand gemetas-
over deze bloedwaarden waren niet
Niet alle bijwerkingen van onderstaande
taseerd mammacarcinoom genoemd
beschikbaar. Mevrouw is veel afgevallen
middelen zijn meegenomen, alleen die
van 2 jaar.9 In 2008 zijn botmetastasen
en de oncoloog heeft uitgelegd dat dit
belangrijk worden geacht voor de
en minimale longmetastasen ontdekt en
mede komt door de kanker.
lichamelijke conditie en fysiek functio-
in 2009 met zekerheid ook leverme-
Hypothese V aanhouden op basis van ziekte-
tastasen. Vier jaar na diagnose kan men
progressie en kennis van het bestaan van
Bijwerkingen van Prednison kunnen zijn:
dan beschouwen als progressie ziekte.
cachexie bij voortschrijdende processen bij
spierzwakte, steroïd myopathie, spiera-
Dit komt ook overeen met de prognose
kanker en informatie oncoloog.
trofie, osteoporose met kans op
van enkele maanden die mevrouw van
compressie fractuur, opgezette buik,
de internist-oncoloog heeft gekregen.
Fysiotherapeutische diagnose: 52-jarige
misselijkheid en malaise.18
Hypothese IV aannemen op basis van
vrouw met actieve probleemgerichte
Bijwerking van Durogesic kan zijn:
gegevens over mediane overlevingstijd en
coping, met ernstig conditieverlies en
anorexie, vermoeidheid, malaise,
informatie van internistoncoloog.
totale zwakte na longontsteking en
traagheid, spierzwakte
V. Spierafbraak en conditieverlies door
langdurige bedrust bij uitgebreid gemetas-
Bijwerking van Lexapro kan zijn:
taseerd mammacarcinoom (longen, lever,
tachycardie (soms).18
Cachexie wordt gedefinieerd als een
botten), cachexie en onder invloed van
Bijwerking van Movicolon: met name op
sterk verslechterde lichamelijke
langdurige en kortdurende bijwerkingen
colon functioneren.18
gesteldheid die zich kenmerkt door
van chemokuren tussen 2000-2007 en
Bijwerking van Oramorph: obstipatie,
extreme vermagering en spieratrofie.11
2008-2012 en ondersteunende medicatie.
misselijkheid en braken, anorexie,
Een van de mechanismen die kanker
De hulpvraag is: sterker willen worden voor
sufheid (soms).18
gerelateerde vermoeidheid kunnen
uitbreiding van de participatie in het gezin
Bijwerking van Metocloperamide:
veroorzaken is de progressieve
en ondergaan van vijfde-lijns chemokuur
spierafbraak door katabolische
en het maken van korte autoritjes voor het
Hypothese III aanhouden met name op basis
processen. Dit wordt vaak geassocieerd
vergroten van de belevingswereld en
van bijwerking Prednison, Durogesic en
met asthenie (krachteloosheid).1 Het
bezoeken aan het ziekenhuis.
anorexie-cachexie syndroom komt voor
IV. Algeheel conditieverlies door progressie
in 30-80% van de kankerpatiënten.4 Dit
syndroom wordt gedefinieerd als een
Er is sprake van zeer uitgebreid gemetas-
multifactorieel syndroom als gevolg van
l vier tot vijf uur per dag uit bed kunnen
taseerd mammacarcinoom met leverme-
onderliggende ziekte dat wordt
zijn en participeren in het gezinsleven
tastasen, botmetastasen en longme-
gekenmerkt door voortschrijdend verlies
(eten, televisie kijken, bezoek ontvangen).
tastasen. Bovendien mogelijk
van skeletspiermassa (met of zonder
Tijdspad: 4 maanden
beginnende lymfangitis carcinomatosa
verlies van vet massa) welke niet volledig
(micro vasculaire metastasering van de
kan worden behandeld door conven-
l 100 meter kunnen lopen zodat mevrouw
tionele voedingsinterventie en leidt tot
om het huis heen kan lopen en in het zie-
Hoewel prognoses altijd lastig zijn te
progressieve functionele beperkingen.11
kenhuis lopend naar de afdeling kan.
maken wordt in een artikel in The Lancet
Mevrouw bevindt zich in een
Tijdspad: 4 maanden
Nr 3 l september l 2013
Tabel 4: behandelpan
Week 9-11
Week 12-14
Week 15-16
1. Implementeren en oefenen
Loopafstand 3x 40m
uitbreiden. Traject
of mogelijk stukje
Oefeningen H.O.S*
transfer zit/staan.
kleine stukjes. Nu
40m per keer, 2x,
buiten lopen.
Quadriceps in zit, strekken knieën,
uitbreiden tot 3x aan
eerst 5x per been.
tussendoor zitten
einde week 11.
oefeningen gelijk
Fietsen met pedaaltjes voor de
(totaal 100m, met
Squats: 5 x week 12, 6x
stoel, 5 minuten, 2x per dag, geen
uitbreiden tot eind
oefeningen uitbreiden
week 13, 7x week 14.
week 5, 5x 20m.
naar 2x per dag 15x
Oefeningen voor in bed: isometrisch
week 8 6 x 20m.
aanspannen van hamstrings,
gluteaalmuskulatuur en rugspieren. oefeningen tot
minuten per keer, 2x
2. Voorlichting over invloed op
circulatie, spierkracht en
2x per dag 10x per
Aan het einde van
vermoeidheid bij bedrust in
Fietsen 6 minuten
tegenstelling tot bewegen.
squats en bicepscurl
3. Advies met betrekking tot
minuten per keer,
met gewichtje (450gr)
bewegen: Mevrouw loopt 2x per
– 80% van maximaal
dag als ze uit bed is, één extra
aantal herhalingen,
ter plekke testen.
Advies met betrekking tot
lighouding en transfers.
worden. Deze chemokuur (Vinorelbine)
progressie van de ziekte het oefenschema
l Half uur in auto kunnen zitten voor ritten
heeft een aantal bijwerkingen die mogelijk
niet altijd aangehouden zou kunnen
naar het ziekenhuis en uitstapjes voor
op zouden kunnen treden waardoor
worden en er is afgesproken per dag te
het vergroten van de belevingswereld.
therapie misschien niet altijd mogelijk zou
bekijken wat mevrouw aan kan. Er moest
Tijdspad: 1 maand
zijn (zie tabel 1). Dit zal vertragend kunnen
rekening gehouden worden met het feit
werken op het te verwachten tijdspad.
dat mevrouw niet zo veel moest oefenen
l Verbeteren van de algemene conditie
In de literatuur is beschreven dat fysieke
dat ze te moe zou zijn om te participeren in
zodat mevrouw vier tot vijf uur uit bed
training in de palliatieve fase tot verbeteren
het gezin. Hierin moest de balans
kan zijn en kan participeren in het ge-
van functie kan leiden14 en dat weerstands-
gaandeweg gezocht worden.
training een groter effect heeft op het
Onderdeel van het behandelplan: controle
Tijdspad: 4 maanden
voorkomen van spierafbraak dan
ademhaling tijdens inspanning,
duurtraining.1,4 Bovendien kunnen
gecontroleerd door observatie en satura-
l Versterken algemene conditie en verster-
weerstandsoefeningen over een langere
tiemeter, advies met betrekking tot
ken m. Quadriceps en m. Gluteus maxi-
periode spierafbraak en verlies van functie
transfers, hulpmiddelen en aanpassingen in
mus tot 4 MRC.
tegengaan bij cachexie bij chronische
huis, pijnbestrijding en algehele coaching
Tijdspad: 4 maanden
aandoeningen.15 Op basis van deze
op basis van moment en hulpvraag van de
evidentie is gekozen voor een oefen
l Controle over ademhaling bij inspanning.
interventie, waarbij langzaam opgebouwd
Frequentie oefensessies: twee keer per
Tijdspad: implementeren 3 weken,
werd, eerst in tijd benodigd voor ADL en
week onder begeleiding van de fysiothe-
controle: continue
participatie en daarna verzwaard door de
rapeut. Huisoefenschema zelf uitvoeren.
krachtsinspanning groter te maken in
Fysiotherapeut checkt tijdens oefensessie
l Mevrouw is op de hoogte met goede lig-
plaats van de duur te verlengen.
of de huisoefeningen gedaan (kunnen)
houding ter ontlasting van pijnpunten en
De opbouw was als volgt: eerst oefeningen
worden en eventueel bijgesteld moeten
kan goede transfers maken van linker op
op bed en in de stoel, gecombineerd met
rechterzijde en van lig naar zit, van zit
fietsen met alleen pedaaltjes, lopen in
Tussenevaluaties: elke vier weken.
combinatie met transfers zit/stand. Toen er
Hartslag en saturatie worden gecontroleerd
Tijdspad: 1 week. Bijstellen bij veranderen
een basisconditie was werden squats
middels de hartslag- en saturatiemeter. De
situatie: continue
toegevoegd en biceps curls met een
zwaarte van de oefensessies wordt
gewicht van 450gr. Hier werd gewerkt met
gecontroleerd middels de Borg score.
Bovenstaande doelen zijn beschreven ervan
2 series van 80% van het totaal aantal
uitgaande dat mevrouw een nieuwe
mogelijke herhalingen per arm.
chemokuur ging starten binnen enkele
Ten aanzien van PIPs: Alle doelstellingen
weken. Deze chemokuur zou wekelijks per
Er werd rekening mee gehouden dat door
zijn binnen drie maanden behaald.
infuus in het ziekenhuis toegediend
de bijwerkingen van de chemo en de
Ondanks regelmatige terugslagen vanwege
Nr 3 l september l 2013
vermoeidheid en misselijkheid/buikpijn
Bijstelling hypotheses:
l Hypothese II t/m V (conditieverlies door
werd de belastbaarheid op goede dagen
l Hypothese I (conditieverlies door doorge-
bijwerkingen chemotherapie, medicatie,
steeds iets hoger. Mevrouw heeft dagen
maakte longontsteking) verwerpen op
progressie ziekte en kanker cachexie)
gehad waarop ze vier tot zes uur op kon zijn
basis van: longontsteking is in week elf
aanhouden op basis van de achteruit-
en kon participeren in het gezin (mee-eten
bijna vier maanden geleden en daarna is
gaande leverfunctie en vermoeidheid,
aan tafel, in de tuin zitten, bezoek
de conditie naar omstandigheden goed
toename pijnmedicatie, vermagering en
ontvangen, in de huiskamer televisie
verbeterd. Hoewel er wel problemen met
nog mogelijke bijwerkingen van recente
kijken). Het werd gemakkelijker voor haar
ademhalen en benauwdheid waren, was
de ritten tot 30 minuten in de auto te
er geen longontsteking meer geconsta-
Ten aanzien van de NPIPs kan gezegd
maken, bijvoorbeeld naar het ziekenhuis of
teerd en konden deze problemen een ge-
worden dat mevrouw zo gemotiveerd was
een ritje door de omgeving. Kleine stukjes
volg zijn van bijwerkingen van
om te oefenen dat ze soms geremd moest
in huis lopen werd gemakkelijker, tot op het
chemotherapie of ziekteprogressie in ver-
worden om niet te overbelasten en ook
punt waarop zij zelfs lichte huishoudelijke
band met de longmetastasen.
energie over te houden voor participatie
klusjes deed in de vorm van aanrecht
met het gezin. Mevrouw wilde niet teveel
schoonmaken, beetje opruimen, was
Tabel 5: Evaluatie metingen
sorteren. Mevrouw was zich meer bewust
van haar ademhaling maar het bleef nodig
dit te controleren en te corrigeren. Na week
twaalf nam de benauwdheid bij inspanning
toe, vermoeidheid werd steeds erger,
mevrouw lag tussen 22 en 24 uur per dag
op bed en werd steeds magerder. In week
veertien werd duidelijk dat de chemokuur
Zitten>1/2 uur: 70 Zitten>1/2 uur: 60 Zitten>1/2 uur: 40
geen effect had en dat haar leverfunctie
hard achteruit ging. De chemokuur werd in
Lopen >20m: 75
Lopen >20m: 35
Lopen >20m: 50
deze week afgebroken. Mevrouw nam vaker
Eenmalig afgenomen
extra pijnmedicatie tegen de pijn in haar
op 18/5 (zie tabel 3)
Eenmalig afgenomen
op 7/5 (zie tabel 3)
Nr 3 l september l 2013
geconfronteerd worden met haar ziekte en
dagen en lagere intensiteit op slechte
overbelasting bij de zeer laag belastbare
daarom moest de therapeut soms goed
dagen. Dit met de redenatie dat alle tijd die
patiënt. Een knijpkrachtmeter zou
doorvragen naar beperkingen, pijn of
mevrouw niet in bed lag beter was voor de
misschien een betere indicatie kunnen
andere moeilijkheden.
circulatie, conditie en het voorkomen van
geven van de algehele kracht.
Mevrouw bleef gemotiveerd voor
doorliggen en pijn. Mevrouw was erg
fysiotherapie, omdat de komst van de
gemotiveerd en kon goed haar grenzen
fysiotherapeut haar toch steeds stimuleerde
aangeven. Er was een goede communicatie
Er is weinig evidentie met betrekking tot
om uit bed te komen en te bewegen. In de
over de situatie, mevrouw was zich zeer
trainen ter verbetering van de fysieke
periode na week elf werd samen met
goed bewust van het stadium van de ziekte
conditie in de laat palliatieve fase waarbij
mevrouw bepaald wat er gedaan kon
waarin zij verkeerde, was zich bewust van
de patiënt een zeer lage belastbaarheid
worden. Dit kon variëren van stukjes lopen,
de eventueel op te treden complicaties en
heeft. Training en begeleiding vindt in dit
paar minuten fietsen, biceps curls tot alleen
durfde deze goed te benoemen. Dit maakte
geval plaats in de thuissituatie en moeten
coaching of advies over hulpmiddelen en
communicatie duidelijk en gemakkelijk. Er
worden aangepast aan de hulpvraag,
aanpassingen in huis. Het oefenschema is
waren dingen waarmee mevrouw niet
gekoppeld aan de mogelijkheden van de
hier geheel losgelaten. Subdoelen ten
graag geconfronteerd werd. Die werden wel
patiënt. Deze kunnen per week en per dag
aanzien van opbouwen van kracht en
genoemd, maar mevrouw wilde daar verder
verschillen, soms zelfs per uur. Hoewel
conditie verbetering leken niet meer
niet op ingaan (bijvoorbeeld: mevrouw wist
training in de thuissituatie bij zeer laag
haalbaar en werden veranderd in: behoud
dat ze gewichtsverlies had, maar wilde niet
belastbare patiënten een uitdaging is zijn
van functies, signaleren van complicaties als
weten hoeveel). Er is vaak feedback
er behandelbare grootheden om de fysieke
een dwarslaesie en waar mogelijk aanpas-
geweest ten aanzien van de fysiotherapie.
conditie te verbeteren. Deze kunnen liggen
singen op gebied van hulpmiddelen. In week
Mevrouw gaf regelmatig aan graag te
in een adequate verdeling van energie,
vijftien ontstond oedeem in het linkerbeen,
willen doorgaan met de fysiotherapie, ook
optimaliseren van de ademhaling, trainen
gepaard gaande met krachtsverlies. In week
als er niet intensief geoefend kon worden.
van transfers, verbeteren van spierkracht en
zestien kreeg mevrouw meer last van haar
het stimuleren tot bewegen binnen de lage
rechterflank/buik en begon het oogwit geel
Ze gaf aan dat ze zonder begeleiding
belasting grenzen van de patiënt. Hierbij
te kleuren. In week 17 ontstond icterus en is
moet in acht genomen worden dat de
niet zou oefenen en langer op bed
zij overleden.
conditie van de dag de mate van fysieke
training van die dag bepaalt en dat in deze
fase de (sub)doelen haalbaar moeten zijn.
De onderzoeksvraag was: welke behandel-
Het bezoek van de therapeut was een
Een behandelplan kan niet altijd gevolgd
grootheden zijn er om de fysieke conditie
stimulans om toch uit bed te komen op een
worden zoals opgesteld. In sommige
bij een zeer laag belastbare patiënt met
slechte dag, en wat te bewegen. Ze gaf aan
situaties kan het bestrijden van pijn en
zeer uitgebreid gemetastaseerd
dat ze zonder begeleiding niet zou oefenen
voorkomen of verlichten van benauwdheid
mammacarcinoom te verbeteren?
en langer op bed zou liggen.
ook deel uitmaken van het scala van
Het opstellen van een behandelplan zonder
Objectieve metingen doen in dit stadium
te weten wat de effecten van de volgende
was moeilijk. Mevrouw was zeer laag
Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut
chemokuur zouden zijn en wanneer de te
belastbaar en invullen van lange vragen-
om te improviseren met wat de situatie
verwachten vooruitgang omgebogen zou
lijsten en fysieke testen zouden teveel van
rondom de patiënt te bieden heeft en
worden door ziekteprogressie was lastig. Er
haar vergen. Bovendien wilde mevrouw
daarin veel inventiviteit en flexibiliteit te
moest gebalanceerd worden tussen
niet geconfronteerd worden met haar
tonen. Het is bij deze casus gebleken dat
oefenen met trainingseffect en niet zoveel
beperkingen (die zij wel onderkende) en
begeleiding van de laat palliatieve patiënt
oefenen dat mevrouw geen energie meer
focuste zij liever op de mogelijkheden. Ten
belangrijk is. Door de patiënte uit het case
had voor dat wat ze zo graag wilde,
aanzien van de meetinstrumenten lijkt de
report is meerdere malen bevestigd dat zij
namelijk uit bed zijn en participeren in het
MVI-20 niet het goede meetinstrument
zonder de gedachte dat de fysiotherapeut
gezin. Hier was een erg fijne lijn tussen
omdat het in deze fase niet discriminant
zou komen het bed niet verlaten zou
belasting en belastbaarheid.
genoeg is aangezien alle vragen de
hebben. Het was in de laatste fase
Het behandelplan kon ten dele uitgevoerd
maximale score zouden hebben. De Barthel
waarschijnlijk niet het effect van fysieke
worden zoals het was opgesteld en was
Index en de KPSS zijn beide vrij grof en de
training maar vooral de stimulering en
zeer afhankelijk van de vorm van de dag.
veranderingen moeten vrij groot zijn om
coaching die ervoor zorgden dat de
Dit was voorzien en vooraf besproken.
een verschil in score te krijgen maar zijn
patiënte uit bed bleef komen en zoveel
Mevrouw had dagen waarop ze zich fit
wel observatie instrumenten waarvoor de
mogelijk actief bleef. De fysieke functies die
voelde en goed kon oefenen zoals gepland,
patiënt geen (kracht)inspanning hoeft te
nodig zijn voor het beantwoorden aan de
maar er waren ook dagen dat het slecht
leveren. Voor de 30 seconds chair sit-to-
hulpvraag bleven hiermee zo lang mogelijk
ging en zij niet uit bed kon komen. Dit zou
stand test is al een fysieke basisconditie
relatie kunnen hebben met de chemokuur
vereist en kan dus niet in het eerste begin
die zij in het begin elke week kreeg. Echter,
afgenomen worden, maar progressie
Met dank aan E.T-D voor haar wijsheid en
bijwerkingen traden niet altijd op hetzelfde
(indien behandeltijd lang genoeg is) kan
feedback ten aanzien van de opleiding
moment na toediening op, zodat er geen
wel goed gemeten worden. Het voordeel
planning op te maken was. De therapie is
van deze test is dat de patiënt niet tot
steeds aangepast aan de situatie van het
maximaal wordt gepusht maar de test in
moment met hogere intensiteit bij goede
eigen tempo kan afleggen. Dit voorkomt
Voor literatuurlijst zie: www.nvfl.nl
Nr 3 l september l 2013
Overgewicht en kanker-gerelateerdlymfoedeem
Overgewicht is een risico factor voor het ontwikkelen van kanker-gerelateerd lymfoedeem. Gewichtsverlies bij patiënten
met overgewicht en preventie van gewichtstoename tijdens de behandeling kan bijdragen aan het verminderen van
lymfoedeem. Om dit te bereiken zijn een uitgebalanceerde voeding en voldoende beweging essentieel, waarbij
intensieve samenwerking tussen oedeemtherapeuten, fysiotherapeuten en diëtisten noodzakelijk is.
Lymfoedeem is een veelvoorkomende complicatie na chirurgie voor
vrouwen, die tussen 1999 en 2007 zijn gediagnosticeerd met endome-
o.a. borstkanker en endometrium kanker en heeft een negatief effect
triumkanker in Zuid-Nederland, overgewicht had.[4] 215 vrouwen (34%)
op de kwaliteit van leven. Uit onderzoek blijkt dat overgewicht een
hadden een BMI tussen 25 en 29,9, 132 vrouwen (21%) een BMI tussen
risico factor is voor het ontwikkelen van kanker-gerelateerd
30 en 34,9 en 85 vrouwen (13%) een BMI ≥ 35. Naast overgewicht bij de
lymfoedeem. De meeste studies naar de relatie overgewicht en
diagnose zien we dat bij vrouwen met borstkanker het gewicht verder
lymfoedeem zijn uitgevoerd bij vrouwen met borstkanker. De studie
kan toenemen tijdens de behandeling. Gewichtstoename komt voor
van Heyler e.a.[1] bij 137 vrouwen met borstkanker liet zien dat vrouwen
bij 35-96% van de vrouwen die adjuvante chemotherapie krijgen voor
met een Body Mass Index (BMI) >30 kg/m2 bijna 3 keer zoveel kans
niet-gemetastaseerde borstkanker.[6,7] De gemiddelde gewichts-
hadden om lymfoedeem te ontwikkelen dan vrouwen met een BMI
stoename in studies varieert tussen 1,4-6,2 kg, maar gewichtsstij-
<25 (Odds ratio: 2.93; 95% Confidence Interval (CI): 1,03 – 8.31). Clark en
gingen van 10 kg of meer zijn niet ongebruikelijk. De meeste gewichts-
collega's[2] volgden 251 vrouwen na chirurgische behandeling voor
stoename treedt op in het eerste jaar na diagnose. Slechts een klein
borstkanker gedurende 3 jaar. Van de 188 vrouwen die na 3 jaar konden
deel van de vrouwen met gewichtstoename bereikt na chemotherapie
worden geëvalueerd had bijna 21% lymfoedeem ontwikkeld. Naast de
weer haar gebruikelijke gewicht. Gewichtsstijging bij chemotherapie
operatietechniek (mastectomie versus lokale excisie of lumpectomie)
heeft de kenmerken van sarcopene obesitas: een toename van
was de BMI de enige significante risicofactor (BMI ≥ 26 versus BMI 19-
vetmassa, terwijl de vetvrije massa afneemt of niet verandert.
26; RR 2.02, 95% CI 1.11–3.68). Soran e.a.[3] vergeleken 52 vrouwen met
lymfoedeem na chirurgie voor borstkanker met een controlegroep van
104 vrouwen zonder lymfoedeem na chirurgie voor borstkanker
Er zijn aanwijzingen dat gewichtsreductie lymfoedeem kan
(gematched voor leeftijd, wel of geen radiotherapie en type operatie).
verminderen. Shaw en collega's [8] adviseerden 11 vrouwen met
Uit deze studie bleek dat alleen infectie, de mate van handgebruik
lymfoedeem na chirurgie voor borstkanker een energiebeperkt dieet
voor werk of hobby en de BMI significant waren gerelateerd met het
(1000 kcal minder dan de gebruikelijke inname) gedurende 12 weken.
risico op lymfoedeem. De gemiddelde BMI was 26,1 kg/m2 in de groep
Deze 11 vrouwen werden vergeleken met 10 vrouwen die geen
zonder lymfoedeem en 29,2 kg/m2 voor de groep met lymfoedeem.
interventie kregen. Het gewicht in de interventie groep daalde van
Verder bleek dat een hogere BMI was gerelateerd aan ernstiger
86,3 naar 83 kg (p=0,02) terwijl het gewicht in de controlegroep
lymfoedeem. De gemiddelde BMI was 29,0 kg/m2 in de groep vrouwen
stabiel bleef. Het verschil in armvolume (armomtrek2/π) tussen de
met milde lymfoedeem en 30,9 kg/m2 in de groep vrouwen met
arm met lymfoedeem en de arm zonder lymfoedeem nam in de
ernstige lymfoedeem. Uit onze eigen cross-sectionele population-
interventie groep af van 802 ml op dag 1 tot 452 ml na 12 weken
based studie naar de relatie tussen BMI en gezondheidsgerelateerde
(verschil 349) terwijl het verschil in de controlegroep gelijk bleef (819
kwaliteit van leven (HRQoL) bij 666 patiënten met een vroeg stadium
op dag 1 versus 808 na 12 weken).
van baarmoederkanker bleek dat bij vrouwen met een BMI >25 vaker
Om lymfoedeem bij vrouwen met borstkanker en endometriumkanker
lymfoedeem werd gezien dan bij vrouwen met een BMI <25.[4] Ook
zo veel mogelijk te voorkomen of te verminderen lijkt het dus
wanneer werd gecorrigeerd voor socio-demografische en klinische
belangrijk om gewichtstoename tijdens de behandeling te voorkomen
karakteristieken en comorbiditeit bleef de associatie tussen BMI en
en overgewicht of obesitas te verminderen. Bij gewichtstoename is
lymfoedeem bestaan. Een 10-punt hogere BMI leidde tot een 8,5 punt
sprake van een positieve energiebalans; de energie-inname is groter
hogere score voor lymfoedeem symptomen op een schaal van 0-100.
dan het energieverbruik. Het is niet uit te sluiten dat onbeïnvloedbare
factoren (zoals behandeling en menopauze), en niet een toegenomen
voedingsinname hoofdoorzaak is van deze positieve energiebalans.
Omdat te veel lichaamsvet leidt tot een toename van het risico op
Dat maakt afvallen moeilijk.[9] Factoren die echter wel kunnen worden
borstkanker en endometriumkanker wordt er bij patiënten met deze
beïnvloed om de positieve energiebalans om te buigen zijn voeding en
vormen van kanker vaker overgewicht gezien dan in de algemene
beweging waarbij een combinatie van beiden de voorkeur heeft.
bevolking.[5] Zo bleek uit onze eigen studie dat ruim tweederde van de
Wanneer alleen extra beweging wordt geadviseerd treedt er slechts
zeer weinig gewichtsverlies op. Om 1 kg gewicht (=vet) te verliezen
l Sandra Beijer
moeten 7000 kcal worden verbruikt. Voor één minuut wandelen zijn 5
Diëtist/Epidemioloog, Afdeling Onderzoek, Integraal Kankercentrum
kcal nodig. Dit betekent dat er 1400 minuten (ongeveer 23 uur) moet
worden gelopen om 1 kg vet te verliezen. Wanneer alleen een energie-
l Nicole Ezendam
beperking in de voeding zou worden geadviseerd betekent dit dat de
Epidemioloog, Afdeling Onderzoek, Integraal Kankercentrum Zuid,
persoon wel afvalt maar geen spiermassa opbouwt.
Eindhoven en Tilburg University, Tilburg
Omdat bij met name borstkanker en mogelijk ook bij endometrium-
Nr 3 l september l 2013
kanker niet alleen sprake is van een toename van de vetmassa maar
20-30 gram eiwit per maaltijd) de spieropbouw beter stimuleert dan een
ook een afname van de spiermassa is naast de energiebeperking een
grote eiwitinname in één keer.[14] Deze hoeveelheid eiwit is in de warme
bewegings- of trainingsadvies uitermate belangrijk. Het doel van deze
maaltijd gemakkelijk te bereiken, maar de broodmaaltijden zijn in
gecombineerde behandeling is naast het voorkomen van onbedoelde
Nederland over het algemeen eiwitarm. Om 20-30 gram eiwit binnen te
gewichtsstijging dan wel het bereiken van een gewichtsdaling tevens
krijgen zou iemand b.v. 3 sneden brood met kaas/vleeswaar en een beker
het bereiken van een zo goed mogelijke lichaamssamenstelling.[9]
melk moeten gebruiken. Er zijn aanwijzingen dat bij kracht- of weerstands-
training het gebruik van een kleine hoeveelheid eiwit (circa 10 gram = b.v. 2
melkproducten of 1 beschuit met kaas en 1 melkproduct) kort voor of kort
Het voedingsadvies gaat uit van de Richtlijnen goede voeding 2006[10]
na de training de spieropbouw bevordert.
en komt overeen met de adviezen uit de Amerikaanse richtlijn over
voeding en beweging voor cancer survivors[11]:
Monitoring van gewichtsverloop, lichaamssamenstelling en
l Dagelijks 200 gram groente en 200 gram fruit;
l Dagelijks 30-40 gram vezel, met name afkomstig van groente, fruit
Om de resultaten van de behandeling te kunnen evalueren is het
en volkoren graanproducten;
belangrijk het gewichtsverloop, de mate van lymfoedeem, de
l Per week twee porties vis (à 100-150 gram);
spierkracht en de spiermassa te monitoren. Belangrijk is om de omvang
l Beperkt gebruik van verzadigde vetzuren;
van de arm/het been waarin lymfoedeem kan ontstaan al voor de
l Maximaal 6 gram keukenzout per dag;
operatie te meten en deze meting na de operatie regelmatig te
l Maximaal twee glazen (mannen) of één glas (vrouwen) alcohol per dag.
herhalen. Voor het monitoren van het gewicht is het belangrijk in het
Wanneer gewichtsdaling wordt nagestreefd wordt geadviseerd de
achterhoofd te houden dat de mate van lymfoedeem (met name
voedingsinname met maximaal 500 kcal t.o.v. de gebruikelijke
lymfoedeem in het bovenbeen) het gewichtsverlies kan maskeren.
voedingsinname te verminderen, op voorwaarde dat de voedings-
Om veranderingen in de spiermassa/spierkracht vast te stellen zijn
inname volwaardig blijft.[9] Om dit te bereiken kunnen de volgende
diverse metingen beschikbaar[15]:
adviezen worden gegeven:
l De bovenarmspieromtrek welke wordt berekend m.b.v. de dikte van
l Blijf alle basisproducten dagelijks gebruiken en zorg voor regelmaat
de triceps huidplooi en de bovenarmomtrek volgens de formule: bo-
venarmomtrek (gemeten in mm) - (triceps huidplooi dikte (gemeten
l Beperk gebruik van vet en suiker;
l Magere en halfvolle zuivel;
l De handknijpkrachtmeting, die een indruk geeft van de perifere
- Halvarine op brood;
spierkracht en waarvan in de literatuur is beschreven dat deze is ge-
- 20+ of 30+ kaas;
relateerd aan de totale spiermassa in het lichaam;
- Mager vlees en/of vleesbeleg;
l Vetvrije massa index van het gehele lichaam bepaald met de Bio-
- Zoetstof, light frisdrank;
elektrische Impedantie Analyse (BIA). Deze analyse is gebaseerd op
l Beperk gebruik van alcohol en zoete en hartige snacks;
de elektrische geleiding of weerstand van het lichaam voor wissel-
l Gebruik voeding met een hoog verzadigingsgevoel: ruim groente,
stroom. Bio-elektrische Impedantie Analyse kan worden uitgevoerd
fruit, volkoren producten en caloriearme dranken.
met de "Single-frequency" BIA, de "Multi-frequency" BIA of de Bio-
elektrische impedantie spectroscopie (BIS).
Hoewel er gebrek is aan referentiewaarden en afkappunten is men het
Voor het behoud van spiermassa is naast voeding lichaamsbeweging
erover eens dat wanneer de spiermassa en/of spierkracht onder de 5e
essentieel. Bij immobiliteit en inactiviteit neemt de spiermassa altijd af,
percentiel voor gezonde personen daalt, er sprake is van spiermassa
ook bij een ruime inname van eiwitten.[12] Bij beweging en training
depletie. De 5e percentiel wil zeggen, dat in een normale gezonde niet
wordt uit de voeding meer spiermassa opgebouwd of behouden dan
ondervoede populatie, 95% van de populatie een hogere spiermassa
zonder beweging en training.[13] Veel patiënten met kanker zijn weinig
heeft en 5% een lagere spiermassa. 5% van de gezonde populatie heeft
actief. Een aanzienlijk deel van de patiënten stopt na het stellen van de
dus een lagere spiermassa zonder ondervoed te zijn. In plaats van het
diagnose en bij het starten van een behandeling met de gebruikelijke
beoordelen van de absolute waarden is het echter beter om naar het
actieve sportbeoefening. Ook het arbeidsproces wordt onderbroken of
verloop van de gemeten waarden te kijken. Herhaalde metingen geven
gestopt. Bij opname in een ziekenhuis ligt de patiënt veel in bed en zijn
een goede indicatie over veranderingen in de lichaamssamenstelling.
alle contacten en handelingen rond het bed georganiseerd; de
omgeving nodigt niet uit tot beweging. Ook bij radiotherapie en
Referentiewaarden voor spiermassa; 5e percentiel
chemotherapie zit en ligt de patiënt veel. Door deze inactiviteit gaat de
spiermassa sterk achteruit. Aandacht voor beweging en activiteit is
zowel tijdens als na de behandeling van kanker uitermate belangrijk.
Vetvrije massa index middels BIA
Bron: Fearon et al, Lancet Oncology, 2011; Frisancho, Am J Clin Nutr, 1974
Effect combinatie voeding en beweging
Het is nog onvoldoende duidelijk welke voeding bijdraagt aan een optimaal
resultaat. Er is weinig literatuur beschikbaar over de exacte voedingsbe-
hoefte bij beweging, training en kanker. Een eiwitverrijkte voeding lijkt
Uit bovenstaand verhaal blijkt duidelijk dat voeding niet zonder beweging
noodzakelijk voor opbouw dan wel behoud van spiermassa waarbij op dit
en beweging niet zonder optimale voeding kan, als het gaat om gewichts-
moment een dagelijkse inname van 1,2 tot 1,5 gram eiwit per kg lichaams-
reductie en spieropbouw ter behandeling van lymfoedeem bij patiënten
gewicht per dag wordt aanbevolen.[9] Eiwitrijke producten zijn o.a. melk en
met kanker. Om deze reden is het belangrijk dat er intensieve samenwerking
melkproducten, kaas, vlees en vleeswaar, eieren, peulvruchten, noten en
bestaat tussen oedeemfysiotherapeuten, fysiotherapeuten en diëtisten. l
pinda's en vleesvervangers zoals tahoe, tofu en tempé. Er zijn aanwijzingen
dat, vooral bij ouderen, een goede eiwitverdeling over de dag (bijvoorbeeld
Voor de literatuurlijst zie: www.nvfl.nl
Nr 3 l september l 2013
Master opleiding wat en waarom?
Gespecialiseerde fysiotherapeuten ontwikkelen zich verder door middel van een Master
opleiding. Oedeminus vroeg opleiders en studenten naar het hoe en waarom achter de
reden om deze opleiding te volgen.
Vragen aan de docenten:
de opleiding met succes te doorlopen. De
ontstaan ook nieuwe behandelinzichten en
Welke competenties en motivatie heeft de
wetenschappelijke competenties worden
vice versa. Het vereist competenties eigen
student nodig om de studie te voltooien.
vanaf nul opgebouwd in de
aan een Masterdiploma om deze nieuwe
Masteropleiding, dus op dat vlak zijn er bij
ontwikkelingen optimaal te kunnen
aanvang geen competenties vereist.
implementeren in het werkveld. Zo zijn er
Iedere gediplomeerde fysiotherapeut of
immers niet enkel de bevindingen uit
huidtherapeut bezit alle noodzakelijke
Patricia Killestein:
klinische studies (zoals RCT's), maar zeker
begincompetenties om de opleiding te
De opleiding MOPT, vraagt van een student
ook bevindingen uit fysiopathologische,
starten, maar een grote intrinsieke
een zekere attitude, waarbij planningsvaar-
biomechanisme, neurofysiologische en
motivatie is vanzelfsprekend noodzakelijk.
digheden, structureel werken en doorzet-
inspanningsfysiologische studies met
Immers, de opleiding richt zich qua
tingsvermogen belangrijke competenties
bijzondere implicaties voor het vakgebied
beroepsfinaliteit primair op chronisch zieke
zijn. Naast de dagen van directe studiebe-
van de oncologische revalidatie. De Master
patiënten. Niet iedere therapeut is hiervoor
lasting wordt er wekelijks minimaal 12 a 15
in de wieg gelegd. Eens die intrinsieke
uur eigen studiebelasting van je gevraagd.
bezit alle competenties om ook dit type
motivatie aanwezig is, zoals typisch het
Als je deze opleiding dus combineert met
onderzoeken te implementeren in het
geval is voor de geïnteresseerde fyio- en
een vaste baan en een gezinsleven en een
huidtherapeuten, zijn er geen bezwaren om
sociaal leven, zul je goed je leven moeten
Bovendien breidt het domein van de
plannen. De ervaring leert dat met name de
Master opgeleide oncologie/oedeemfysio-
generieke masterclass nieuwe
therapeut ook alsmaar uit. Zo komen ook
Prof. Dr. Jo Nijs is als hoofddocent
vaardigheden van je eisen. Namelijk
oedeem bij bijvoorbeeld patiënten met een
verbonden aan de Vrije Universiteit Brussel,
strategisch en analytisch kunnen werken,
cerebrovasculair accident en fysiotherapeu-
en als kinesitherapeut aan het Universitair
waarbij een goede en gezonde dosis zelfre-
tische behandeling van chronische
Ziekenhuis Brussel. Zijn klinische en
flectie nodig is. Bij de masterclass oncologie
vermoeidheid (bij kanker en mensen met
wetenschappelijke activiteiten zijn gericht
revalidatie heb je elke 2 weken een directe
het chronische vermoeidheidssyndroom)
op de behandeling van ‘onverklaarbare'
studiedag, waarbij tussendoor
meer en meer in de aandacht. Zo ook de
chronische pijn en chronische vermoeidheid.
verschillende opdrachten uitgewerkt
fysiotherapeutische (of multidisciplinaire)
Hij is auteur van meer dan 120 peer
moeten worden en het nodige aan voorbe-
behandeling van kankergerelateerde
reviewed publicaties over chronische pijn
reidingswerk voor de volgende studiedagen
(neuropathische en niet-neuropathische)
en chronische vermoeidheid, en fungeerde
van je gevraagd wordt. Tijdens deze
pijn, waar de actuele pijnneurowetenschap-
meer dan 90 maal als genodigde spreker op
masterclass worden de specialistische
pelijke ontwikkelingen ons beroep vooruit
nationale en internationale bijeenkomsten.
masterclass en de generieke masterclass
kunnen helpen. Het spreekt voor zich dat
Zijn werk werd meer dan 800 maal
afwisselend gegeven en hierdoor zul je
het de taak van de Master opgeleide
geciteerd (ISI Web of Knowledge).
goed moeten kunnen schakelen en plannen
oncologie/oedeemfysiotherapeut is om
Docent in het Master programma in de
en ook stressbestendig moeten zijn.
deze ontwikkelingen in de fysiotherapie te
Lymphology & Oncology "de Berekuyl".
Hoe ziet u zelf de meerwaarde van een
Patricia Killestein is psychosomatisch
Master opgeleide oncologie/oedeemfysio-
Patricia Killestein:
fysiotherapeut en gespecialiseerd in de
De meerwaarde die je door deze opleiding
oncologie. Docent oncologierevalidatie en
als fysiotherapeut krijgt is dan ook enorm.
coördinator binnen de Masterclass
Je interpretatievermogen en het in de
oncologie revalidatie van het MOPT van
Gezien de ‘boom' aan oncologische revali-
praktijk snel kunnen toepassen van het
Avans plus en docent bij het NPI.
datieprogramma's in België, Nederland en
evidence based handelen is aan het einde
Zij heeft meegewerkt aan de ontwikkeling
andere Westerse landen, is de noodzaak
van de studie goed ontwikkeld. De
van de opleiding Master Oncologic Physical
aan een Master opgeleide
oncologie fysiotherapeut heeft een
uitgebreide kennis van de oncologie, zowel
bijzonder groot. Immers, de oncologische
de medische oncologie met de daarbij
revalidatie inclusief de behandeling van
horende behandelingen en allerlei
l Daniëlle Bontekoe
oedeem is een sterk ontwikkelend beroeps-
eventueel voorkomende complicaties.
l Nanda Christis
maar zeker ook wetenschapsdomein. Door
Tevens weet de student het klinisch
de nieuwe wetenschappelijke inzichten
redeneren goed toe te passen, waardoor de
fysiotherapeutische behandelingen zeer
l De mogelijkheid om mezelf te verrijken
Hoe zie je de toekomst:
doelmatig en efficiënt gegeven kunnen
en te ontwikkelen in een vakgebied waar,
worden. Door deze vaardigheden en kennis
met alleen de opleiding oedeemfysiothe-
is de oncologie fysiotherapeut in staat
rapie, ik meer over wil weten.
l Meer efficiënte trajecten, door o.a. effect-
multidisciplinair goed samen te werken. De
l Om meer kennis en inzicht te krijgen in
oncologie fysiotherapeut is tevens in staat
de oncologische en lymfologische patiën-
l Het doen van onderzoek en samenwer-
om nieuwe producten binnen het oncolo-
ten categorie, zodat je behandel kwaliteit
king leidt tot meer efficiënte trajecten.
gische zorgnetwerk te ontwikkelen en te
beter wordt en nog je gespecialiseerder
l Meer duidelijkheid voor de patiënt over
aanbod en welk 'product'' hem/haar het
Door het gedegen leren toepassen en
l Meer inzicht in de enorm complexe pro-
interpreteren van de klinimetrie is de
blematiek rond de oncologische patiënt.
l Integratie van oedeemfysiotherapie bin-
afgestudeerde ook in staat om mee te
nen de oncologie.
werken aan wetenschappelijke
De Master studenten oncologiefysio-
l Meer onderbouwing van de oncologische
onderzoeken, bijvoorbeeld over nieuwe
therapie van Avans plus
behandelingen door de wetenschappelijk
behandelmethodieken binnen de parame-
l Omdat ik vind dat deze vaardigheden on-
dische zorg.
losmakelijk zijn verbonden met de onco-
l Meer onderzoek binnen de lymfologie
Gedurende mijn jaren als docent aan deze
waardoor gerichter behandelen mogelijk
opleiding, die eerst nog modulair gegeven
l Ik vond dat ik hier veel te weinig van af
wordt (denk aan vroeg detectie, zelf ma-
werd, zie ik nu dat de masterclass
wist. Van de ziekte zelf, maar ook van de
nagement, preventie, etc).
studenten een enorme ontwikkeling
behandeling, de gevolgen van ziekte en
l Beter beschikbaar zijn van oncologiefysi-
doormaken. Al na 2 jaar zie je dat de
behandeling en het effect hiervan op
otherapie en oedeemfysiotherapie voor
student veel slagvaardiger, kritischer en
mijn therapie.
de groeiende groep kankerpatiënten en
zelfverzekerder naar casuïstiek kijkt en hier
l Ik voelde een groot gemis in kennis en in-
ook naar handelt. De mondelinge en schrif-
zicht in deze richting daar de fysiothera-
telijke vaardigheden zijn verder dooront-
pieopleiding daar niet in voorziet.
wikkeld en er kan op gelijkwaardig niveau
l Ik wilde mijzelf ontwikkelen/bijscholen
l Hiermee kunnen we een hecht netwerk
gecommuniceerd worden met de diverse
op oncologiegebied om mijn patiënten
rondom de patiënt vormen waarbij ik
zorgverleners binnen het oncologisch
nog beter van dienst te zijn.
mezelf zie als 'beweegspecialist' op het
gebied van oncologie, zowel in de revali-
De oncologie fysiotherapeut zal tevens een
Waarom nu:
datie op de praktijk (curatief en palliatief)
grote bijdrage kunnen leveren aan de
als in de palliatieve/terminale thuissitua-
oncologische zorg in Nederland, door
middels het opzetten en meewerken aan
l Waarom niet.
l Ik heb mijn fysiotherapie in loondienst
netwerken de zorg rondom de oncologische
l Het is nooit te vroeg om nieuwe kennis
beëindigd om mij helemaal te storten op
patiënt beter te gaan laten stroomlijnen.
op te doen, altijd blijven leren.
mijn eigen praktijk en deze uit te breiden.
Samenvattend is de Masteropleiding een
l Vanwege eigen drive.
l Ik ben van werkplek veranderd om te zor-
zeer goede investering voor ontwikkeling
l Vanwege de markt.
gen dat ik de juiste faciliteiten heb om
als gespecialiseerd paramedicus, maar
En de mogelijkheden die mij geboden
oncologiepatiënten te kunnen behande-
zeker ook voor je als mens in zijn totaliteit.
Realiseer je alleen wel dat het 4 jaar lang
l Investering in mezelf.
l Voor de nabije toekomst zie ik allen maar
een grote tijdsinvestering van je vergt en je
l De nieuwe Masteropleiding lymphology
uitbreidingen op dit vlak.
het niet zomaar tussendoor kan gaan doen.
& oncology, begon niet eerder dan sep-
l Door een groter netwerk en brede kijk op
het vak, komt men ook op ander vlakken
Vragen aan de studenten:
te werken zoals: beleidsmaking, consul-
Wat beweegt je:
ting, voorlichting, pr, publiceren van arti-
l Ik was klaar voor een specialisatie, maar
kelen en presentaties geven.
Master studenten van het European
wist tot dan toe nog niet wat.
College for Lymphology & Oncology,
l Omdat ik wel al meer dan 20 jaar in de
studerend bij de Berekuyl.
fysiotherapie zit, maar nog lang genoeg
l De mogelijkheid om zowel oncologische
moet werken dat ik de verplichting heb
fysiotherapie als oedeemfysiotherapie
om Master te worden binnen een paar
naar een hoger plan te trekken.
l Innerlijke drive om kwaliteit van mijn/de
l Alle specialisaties in de fysiotherapie die-
geleverde zorg te verbeteren.
nen in de toekomst op Masterniveau
l De combinatie van richtlijnen en prakti-
worden uitgevoerd. Vandaar het wachten
sche ervaring en de mogelijkheden die er
liggen voor verbetering interventie en
l Ik was 53 en wilde dus niet langer wach-
het doen van (wetenschappelijk) onder-
ten om optimaal profijt te hebben van de
opleiding en mijn praktijk uit breiden
l De ruimte en de wil om zorgtrajecten te
voor de laatste 10-15 jaar van mijn car-
Nr 3 l september l 2013
Kanker.nl gelanceerd voor(ex-)kankerpatiënten
Wat is een app?
App's zijn kleine programmaatjes die je op je telefoon kunt installeren.
Nieuwe online community over kanker
Er zijn er honderdduizenden. De toepassingen zijn eindeloos: een reis met
Het online informatieplatform en sociale netwerk
het OV plannen, internetradio luisteren, e-books lezen of bijvoorbeeld een
Kanker.nl is van start gegaan. Een website voor
goed restaurant in de buurt zoeken. Oedeminus zoekt handige, leuke en
patiënten en hun omgeving, aangevuld met onafhan-
nuttige App's in de praktijk voor gebruik.
kelijke informatie van oncologieprofessionals,
psychologen, patiëntenorganisaties en onderzoekers.
Kanker.nl is het resultaat van samenwerking en ambitie:
Met PubMed Mobile kan men de database van PubMed doorzoeken.
het verbeteren van de digitale informatievoorziening aan
Zoekacties via PubMed Mobile zijn vergelijkbaar met die op de site.
kankerpatiënten en hen beter voorbereiden op keuzes die
Op PubMed mobile staan 22 miljoen zoekcriteria van biomedische
ze moeten maken tijdens hun behandelproces.
literatuur van Medline, wetenschappelijke tijdschriften en online boeken.
De zoekcriteria bevatten links en volledige teksten van de PubMed centrale
en van websites.
Via uitklapmenu's kan men zoekacties specificeren tot drie criteria per keer.
Zo kan men zoeken op auteur, publicatietitel, titel van artikel en diverse
andere criteria.
Men kan artikelen en zoekacties bewaren, samenvattingen lezen en
Kanker.nl is een gezamenlijk initiatief van KWF
geselecteerde abstracts en citaten exporteren voor later gebruik.
Kankerbestrijding met IKNL (Integraal Kankercentrum
Links naar interessante artikelen kunnen gedeeld worden via e-mail en
Nederland), IKZ (Integraal Kankercentrum Zuid) en de
social Networks. Ook zijn er directe links naar Pubmed Central 'PMC Free
NFK (Nederlandse Federatie voor
Kankerpatiëntenorganisaties) en haar aangesloten
Bij een proef op de som van exercise en breast cancer komen 1881 criteria
patiëntenverenigingen. Samen streven zij om de
naar boven. Bovenaan de pagina staan de onderzoeken die in 2013 zijn
voorhanden informatie en kennis op internet te
gepubliceerd. Door middel van doorklikken wordt het abstract vertoond. Bij
bundelen op Kanker.nl. En te combineren met
alle onderzoeken zit het abstract er gratis bij. Voor de volledige tekst kan er
ervaringsinformatie van patiënten, ex-patiënten en hun
betaald moeten worden.
Deze app is erg handig, de meeste recente wetenschappelijke onderzoeken
In 2010 is men gestart met een verkenning van nieuwe
over de ingevoerde zoekcriteria zijn direct te zien.
ontwikkelingen op het gebied van e-health en
communities. Internationale platformen als
PatientsLikeMe.com, Curetogether.com, Inspire.com en
Downloaden via: App Store en Google Play Store
de MacMillan Cancer Community dienden als inspiratie.
Het resultaat is een platform dat niet alleen een veilige
App informeert kankerpatiënt over nut voedingssupplement
omgeving biedt voor het delen van ervaringen, maar
Een app die informeert over voedingssupplementen tijdens de behandeling
ook een podium voor betrouwbare medische
van kanker. Het is een webapplicatie en geen app, zoals uit de app- of
informatie en organisaties. Hiervoor zijn criteria
androidstore. Voedingssupplementen worden vaak tegelijk met een
behandeling tegen kanker gebruikt. Mensen gebruiken deze voedingssup-
Bezoekers kunnen zelf aangeven in welke mate zij de
plementen om de bijwerkingen van de behandeling te verminderen en de
informatie waarderen en of er informatie ontbreekt,
kwaliteit van leven te vergroten. Helaas hebben sommige supplementen
waarmee de basis wordt gelegd voor betrouwbare user
een negatief effect op bijvoorbeeld chemotherapie. Sommige supplementen
generated content. Informatie die verder gaat dan de
kunnen een gunstige werking hebben. Via de Belgische webapplicatie
behandeling en bijvoorbeeld ook helpt bij nazorg of het
kunnen de mogelijke bijwerkingen van de 20 meest genomen voedingssup-
leren leven met kanker.
plementen worden bekeken. De site is opgezet door de stichting tegen
De e-patiënt wil meer: betrouwbare informatie,
kanker. Onderaan de website wordt verwezen naar instanties die verder
behandelingen of bijwerkingen kunnen vergelijken en
onderzoek gedaan hebben naar de mogelijke bijwerkingen.
de mogelijkheid om ‘gecontroleerd' te zoeken naar
informatie die op dat moment relevant is, passend bij
de eigen informatiebehoefte. Het onlangs gelanceerde
informatieplatform en sociaal netwerk Kanker.nl
Mocht iemand nog een zeer interessante app weten die aan te raden is aan
probeert op deze nieuwe informatiebehoefte een
collega oedeem- en oncologiefysiotherapeuten? mail het ons: [email protected].
antwoord te bieden
l Suzanne de Hoop
l Angeli Hagoort
Kanker.nl, Communicatie
Nr 3 l september l 2013
Getest door patiënten
Het platform is ontwikkeld volgens het door het team van Kanker.nl
bedachte Dwunfu-principe: ‘develop with us, not for us'. Meer dan
1.000 patiënten uit alle leeftijdsgroepen, met veel of nauwelijks
internetervaring hebben meegeholpen. Een veel gehoorde
uitspraak is: "Ik heb lang op een platform als Kanker.nl gewacht."
Kanker.nl sluit aan bij de behoefte aan relevante, betrouwbare èn
persoonlijke informatie en ervaringen. En is op ieder moment van
de dag of nacht gratis beschikbaar. In de toekomst zal het platform
verder ontwikkeld worden op basis van wensen en behoeften van
patiënten en samenwerking op inhoud.
Kanker.nl is een nieuwe online community voor mensen die geraakt
worden door kanker. Hier kan men (ex )patiënten, naasten,
personen met erfelijke belasting of nabestaanden ontmoeten.
Kanker.nl is een platform over kanker, waarin betrouwbare
medische informatie, contacten en inzichten samenkomen. Op
Kanker.nl krijgt men informatie aangeboden afgestemd op zijn of
zoals jij vinden. Een uitgebreid matchingssysteem helpt je om zelf
te bepalen welke personen je wel of juist niet wilt vinden.
Als deelnemer met een goed gevuld profiel komt men eenvoudig in
Drika: "Ik vind het een meerwaarde dat je op Kanker.nl kunt zoeken
contact met anderen zoals zij zelf. Mensen die begrijpen wat
naar mensen met overeenkomsten. Zelf vind ik leeftijd erg belangrijk,
iemand meemaakt en met wie men ervaringen kan uitwisselen.
omdat jongeren met kanker te maken hebben met andereproblemen. Op Kanker.nl. kun je heel gemakkelijk nieuwe mensen
Uniek online platform Kanker.nl live
leren kennen die hetzelfde hebben meegemaakt; je verstuurt eerst
Kanker. Wat betekent het voor mij als patiënt, of als naaste? Welke
een berichtje en al snel is het contact gelegd. Of je neemt deel in een
onderzoeken en behandelingen zijn er, welke ervaringen hebben
discussiegroep. Uit lotgenotencontact haal ik energie om weer verder
andere mensen met dezelfde soort kanker, in dezelfde leeftijdsca-
te gaan. Je staat er niet alleen voor en met deze steun kun je er weer
tegorie, in dezelfde levensfase? Wat staat me te wachten? Op
tegen aan!"
verschillende momenten zoeken mensen naar verschillende
informatie. En via verschillende kanalen. Internet is daarbij een
Beter voorbereid op gesprekken en beslissingen
belangrijke informatiebron. Maar hoe weet je welke informatie
Kanker.nl helpt patiënten en naasten om zich beter voor te
betrouwbaar is, of hoe zorg je ervoor dat je alleen de informatie
bereiden op gesprekken met behandelaars, maar ook op
vindt, die relevant is voor jouw situatie?
gesprekken met familie, werkgevers of vrienden. Nu kanker meer en
meer een chronische ziekte wordt, ontstaan er nieuwe
Niet wijzer of vrolijker van internet
vraagstukken. De collectieve kennis en ervaring van (ex)kankerpa-
Linda: "Toen ik hoorde over de tumor, deed ik wat veel mensen doen.
tiënten is hierbij zeer waardevol. Zeker in de fases dat er minder
Ik ging via Google op zoek naar informatie en mensen met dezelfde
contact (nodig) is met behandelaars.
diagnose. Surfend over het internet kwam ik er al snel achter dat ikdaar niet wijzer van werd, en al helemaal niet vrolijker. Ik kwam op
Nieuwe inzichten door koppelingen en onderzoek
verschillende plekken terecht, betrouwbare en onbetrouwbare. Las
Het koppelen van kennis en ervaringen van (ex-)patiënten kan ook
verhalen die ik helemaal niet wilde lezen, over mensen die dood
leiden tot nieuwe inzichten, ideeën die buiten het platform verder
kunnen worden onderzocht. Jeana Frost was drie jaar lang
Of Drika: "Ook ik ben internet meteen gaan afstruinen toen ik hoorde
werkzaam voor PatientsLikeMe.com en achterhaalde bijvoorbeeld,
dat ik eierstokkanker had. Van deze informatie werd ik erg onrustig.
dat ALS-patiënten soms antidepressiva slikken, omdat die als
Omdat ik het idee kreeg dat er niet zoveel overlevingskansen waren.
bijwerking een droge mond geven. Dat heft de overvloedige
Mijn kansen op herstel waren toen nog onzeker. Pas tijdens de
speekselproductie op, waar ze veel hinder van hebben.
operatie kon de exacte toestand onderzocht worden."
Communities van patiënten kunnen dit soort zaken blootleggen.
Kortom: Hoe weet je welke informatie betrouwbaar is. En hoe
Frost werkt inmiddels nauw samen met het team van Kanker.nl en
‘bescherm' je jezelf tegen confronterende informatie of ervaringen die
hoopt ook met Kanker.nl te komen tot nieuwe inzichten die
je op dat moment niet kunt of wilt behappen.
patiënten, specialisten en onderzoekers verder kunnen helpen.
Hoe werkt Kanker.nl
De medische bibliotheek bevat informatie over ruim 50 kanker-
De combinatie van betrouwbare medische content, het sociaal
soorten, inclusief behandelingen en nazorg. Een semantische
netwerk, de laagdrempelige werking (ontwikkeld samen met
zoekmachine zorgt ervoor dat zoeken op bijvoorbeeld vochtop-
patiënten en ex-patiënten) en de brok techniek die nieuwe
hoping, ook de resultaten toont van oedeem. Daarnaast kunnen
inzichten mogelijk maakt, maar Kanker.nl tot een uniek platform.
bezoekers een profiel aanmaken. Voor iedereen zichtbaar, of alleen
Een platform met als doel om de kwaliteit van zorg en leven voor
voor andere ingelogde deelnemers. Met een profiel kun je anderen
kankerpatiënten en hun naasten verder te verbeteren.
Nr 3 l september l 2013
"Opleidingen oedeemtherapie en
oncologiefysiotherapie horen bij elkaar."
werkt als fysiotherapeut-klinisch epidemioloog in het
Het hangt er denk ik vanaf hoe
je ‘bij elkaar horen' wilt
Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek
uitleggen. Het is in elk geval zo
en als universitair docent evidence based practice aan het
dat de opleidingen in elkaars
verlengde liggen.
Hoewel de specifieke deskun-
digheid van de oedeemfysiothe-
rapeut ook ingezet wordt bij
professional Master niveau. Maar als je er iets langer over nadenkt en
problematiek die helemaal niet
de redenering verder doorvoert, rijst de vraag hoe allround gespecia-
oncologiegerelateerd is, hebben
liseerd die (Master) oncologiefysiotherapeut dan zou moeten zijn.
veel lymfoedeempatiënten hun klachten als gevolg van oncolo-
Immers; een groot deel van de patiënten zal ook te maken hebben
gische behandeling. Het zou dus goed zijn als een oedeemfysiothe-
met conditievermindering (sportfysiotherapie?), een aantal met
rapeut, met het oog op zijn ‘casemix', zich in elk geval aanvullend
incontinentie problemen (bekkenfysiotherapie?), kaakklachten
zou scholen op het gebied van oncologie. Wat mij betreft wil dat
(orofaciaal fysiotherapie?), enz. Een echte specialist zijn en blijven in
niet zeggen dat elke oedeemfysiotherapeut een Master oncologie-
zoveel deelgebieden is natuurlijk geen realistisch streven.
fysiotherapeut moet worden. Bij het merendeel van de patiënten
Zowel oedeem- als oncologiefysiotherapeuten zullen hun
dat rondom de medische behandeling fysiotherapeutische
bekwaamheid moeten afstemmen op het patiëntenaanbod dat zij
behandeling nodig heeft, zal immers sprake zijn van ‘enkelvoudige',
in de praktijk hebben. Behalve scholing is ook een zeker volume aan
specifieke problematiek. Zo'n patiënt kan uitstekend behandeld
patiënten noodzakelijk om echt deskundig te worden en te blijven.
worden door een fysiotherapeut zonder vergaande specialisatie,
Daarnaast moet elke therapeut goed in beeld hebben, bij proble-
mits deze bekwaam is met betrekking tot het specifieke probleem
matiek waarvoor hij niet bekwaam is, naar wie hij (in de directe
van de patiënt in kwestie.
omgeving) kan doorverwijzen. Wanneer belangrijke aanvullende
Als je het beziet vanuit de oncologiefysiotherapie, dan is
expertise in de directe omgeving niet beschikbaar is, dan zou dat
lymfoedeem of het risico daarop aanwezig bij een flink deel van de
een sterke prikkel moeten zijn om zelf op dat gebied bij te leren.
patiënten die rondom de behandeling voor kanker bij de fysiothe-
Uiteindelijk zal de context waarin een oedeemfysiotherapeut of
rapeut komt. Je zou daarom kunnen betogen dat een ‘allround'
een oncologie fysiotherapeut werkt (instelling/ 1e lijn, stad of
oncologiefysiotherapeut bekwaam moet zijn op het gebied van de
platteland, etc.) dus meebepalen hoe ‘waar' of ‘onwaar' deze stelling
is, maar dat er sterke raakvlakken tussen de twee opleidingen zijn
Oncologiefysiotherapie is immers niet voor niets een opleiding op
kan ik alleen maar onderschrijven.
Om een mening te vormen over
de stelling: "Opleidingen
is voorzitter van de vereniging Manuele Lymfdrainage ad
oedeemfysiotherapie en oncolo-
modum Vodder Nederland en assisteert op de opleiding
gische fysiotherapie horen bij
elkaar" verwijs ik naar wat de
MLDV. Daarnaast is zij fulltime werkzaam in de eerste lijn als
beroepsvereniging KNGF
fysiotherapeut, acupuncturist en MLDV in Amsterdam
hierover schrijft.
Als we deze tekst grondig
doornemen en begrijpen, lezen
we een overlapping maar geen
parallel. Deel van de klacht van
de oncologische patiënt kan
oedeem zijn en deel van de doelgroep van de oedeemfysiothe-
l Marion van den Boogaard
rapeut kan de oncologische patiënt zijn. In die zin is er sprake van
een mogelijke aanvulling, maar niet noodzakelijk complementair.
Nr 3 l september l 2013
Een oedeemfysiotherapeut richt zich immers ook nog op andere
zenuwprikkels, hormonen en schadelijke stoffen, het uitwisselen
oedeemvormen dan oncologisch gerelateerde. Een stelling dat
van bouw- en afbraakstoffen en gassen kunnen problemen als
beide opleidingen samen horen impliceert zelfs een gevaar dat bij
dystrofiën, auto-immuunziekten, gewrichtsklachten, klachten aan
artsen en patiënten bij de term oedeemfysiotherapeut
het zenuwstelsel, stress gerelateerde klachten, keel-neus-oor
automatisch de beperkende gedachte gecreëerd kan worden dat
klachten, huidproblemen, ademhalingsproblemen, bloedcirculatie-
dezen alleen inzetbaar zijn voor oncologisch gerelateerd oedeem.
problemen en orgaanstoornissen veroorzaken. Dit soort aandoe-
En dit terwijl dit slechts een klein onderdeel van ons indicatie-
ningen behandelen wij door niet zichtbare vochtstagnaties op te
gebied is. Men mag niet voorbijgaan aan het feit dat ook andere
heffen, de lymfstroom te stimuleren, stress te verlagen en het
zichtbare oedemen (zoals lipoedeem, veneus oedeem, posttrau-
hormonale stelsel te optimaliseren met onder meer als doel de
matisch en postoperatief oedeem) indicaties zijn voor de oedeem-
immuniteit te verhogen, wat tenslotte de voorwaarde is voor
Vanuit onze opleiding is een oedeemfysiotherapeut trouwens een
Stellen dat oedeemfysiotherapie en oncologiefysiotherapie samen
fysiotherapeut die gebruik kan maken van Manuele Lymfdrainage
horen is bijgevolg eerder beperkend dan verruimend voor de
ad modum Vodder. De methode Vodder, ontwikkeld door Dr. Emil
opleiding Manuele Lymfdrainage ad modum Vodder. Op termijn
Vodder, is een manuele lymfdrainage techniek gericht op
kan dit betekenen dat de kansen van de oedeemfysiotherapeut op
verbetering van de kwaliteit van onze waterhuishouding, ofwel
andere deelvlakken van de fysiotherapie wegvallen en behandelen
lymfe. Een goede lymfkwaliteit maakt celregeneratie mogelijk. Vaak
we uiteindelijk alleen nog oncologisch gerelateerd oedeem. Het feit
wordt er te oppervlakkig naar oedeem gekeken. Een zichtbare
dat artsen alleen nog maar patiënten met oncologisch gerelateerd
zwelling is oedeem, maar welke processen zijn daaraan vooraf
oedeem verwijzen is jammer van alle andere indicatiegebieden,
gegaan? Niet zichtbare processen als het vervoer van
waarvoor een verwijzing ook vanzelfsprekend zou moeten zijn.
MSc i.o. FT, MT, OFT, BFT, CTCS docent European College for
Lymphoedema Therapy. De Berekuyl/ Vrije Universiteit
maar coachen naar een betere
Brussel: Master Lymphology & Oncology.
conditie. We hebben juist de
mogelijkheid om een patiënt,
met zijn/haar unieke en
Als grondlegger van de "Master Lymphology & Oncology", in
specifieke beperkingen, te
samenwerking met de Vrije Universiteit van Brussel, vind ik dat de
behandelen om de kwaliteit van
combinatie tussen lymfologie en oncologie de enige logische stap
leven voor hem/haar te
is om beide wetenschapsdomeinen te verenigen, met als doel
vergroten. Als meest significante
optimale zorg te kunnen bieden aan de oncologische patiënt.
indicatoren voor deze kwaliteit van leven worden de uitkomsten in
Uiteraard zijn er oedeempatiënten zonder oncologische oorzaak en
graden van beweeglijkheid, pijn, conditie, vermoeidheid en
oncologie- patiënten zonder oedeem. Echter, de correlatie tussen
lymfoedeem beschreven. Allemaal symptomen, die we als
beide domeinen is zo groot, dat dit een combinatie rechtvaardigt.
algemeen fysiotherapeut zouden kunnen behandelen, ware het
Uit recent wetenschappelijk onderzoek(1,2) komt naar voren dat er
niet dat een verdiepende kennis op het gebied van lymfologie en
nog steeds gebrek aan inzicht en kennis is om lymfoedeem als
oncologie noodzakelijk is om deze patiëntencategorie veilig te
gevolg van kankertherapie vroegtijdig op te sporen, laat staan om
kunnen behandelen. Er zal dus naast verdiepende ook duidelijke
preventief aan te pakken. Dit resulteert vaak in (wellicht onnodig)
integratieve kennis moeten worden aangedragen om op een
levenslange therapie met een enorm kostenaspect. Anderzijds blijkt
gedegen manier behandelstrategieën te kunnen implementeren, te
uit onderzoek naar bijvoorbeeld gynaecologische kanker(2) dat het
kunnen uitdragen aan andere disciplines en hiervoor wetenschap-
percentage lymfoedeem-incidentie als gevolg van kankertherapie
pelijke fundamenten te kunnen creëren. Hier ligt de taak en
bij deze categorie patiënten hoog ligt. De behandelplannen voor
essentie voor de "Master Lymphology & Oncology"- opgeleide
borstkanker zijn goed uitgewerkt en nationaal geïmplementeerd
fysiotherapeut. In september begint ons tweede academische jaar
als het gaat om voorlichting en behandelmogelijkheden van
en kunnen we de NVAO accreditatieprocedure afronden.
lymfoedeem na borstkankertherapie, terwijl dit bij gynaecologische
Momenteel wordt de laatste hand gelegd aan twee publicaties als
kanker nog in de kinderschoenen staat.
wetenschappelijk fundament voor de "Master Lymphology &
Overigens vind ik dat we af moeten stappen van de eilandjespo-
Oncology" naar aanleiding van de masterproef van het eerste jaar!
litiek voor wat betreft de Master- verbijzonderingen binnen de
Een geweldige prestatie van zowel de opleiders als de studenten!
fysiotherapie. Als fysiotherapeut krijg je een brede basis mee, die je
kunt en eigenlijk ook móet gebruiken bij welke aandoening dan
1 N.L. Stout, J.M. Armer et al., A Systematic review of care delivery
ook. Als Master heb je een goede ondergrond meegekregen aan
models and economic analysis in lymphoedema: health policy
onderzoeksstrategieën, wetenschappelijk inzicht en diverse
impact (2004-2011), Lymphology 46, 27-41, 2013
implementatiestrategieën, die toepasbaar zijn op elk wetenschap-
2 G. Dunberger et al., Lower limb lymphedema in gynaecological
pelijk domein binnen de fysiotherapie. Uiteindelijk moet een
cancer survivors - effect on daily life functioning, Support Care
oedeemfysiotherapeut niet alleen maar het oedeem behandelen, of
Cancer 6, 2013
een oncologiefysiotherapeut de oncologische patiënt niet alleen
Nr 3 l september l 2013
l Agenda congressen / NVFL-dagen
l Twitter & Tweets
NVFL @NVFLymfologie
Master class bringing lymphology into holistic lymphoedema
#Trainen tijdens de #chemotherapie? Dat kan onder
begeleiding van een #oncologie #fysiotherapeut.
Datum: 13 en 14 september
http://ow.ly/mVvDQ #kanker #sport
Locatie: ArnhemInfo: www.paramedisch.org
BORSTKANKERactie @BRSTKNKRactie
Herken 12 uiterlijke veranderingen van je borst. Ga naar je
24 th World Congress of the International Society
huisarts en laat er naar kijken! Denk aan #borstkanker
Datum: 16-20 september
Werkkracht by kanker @ragnavanhummel
#Werkgever? Zo kies je een #arbodienst en/of #bedrijfsarts!
Datum: 3-5 oktober
Esther van Weele @EstherVestalia
Locatie: Marktoberdorf
In gesprek met oncologiepatiënten: open bijeenkomst
27 september: http://lnkd.in/WWVeWA
NVFL congres 2013
Pink Ribbon NL @pinkribbon_NL
Lees hier het interview in het FD met Pink Ribbon directeur
Locatie: Amersfoort
Susan Veenhoff terug.
NVFL @NVFLymfologie
Datum: 7-8 oktober
Heeft u #oedeem en gaat u op #vakantie? Vergeet uw
Locatie: Birmingham
#sterilon niet in te pakken. #preventie #wondjes
BVN @borstkanker
Werken met uitgezaaide borstkanker; kan dat? Wil je dat?
Datum: 11 oktober
Meld je aan voor deze sessie en meer op #hoopenvrees2013:
Locatie: Hilversum
NFK_kanker en JIJ @KankerWatDoeJij
RT @marlijnc: "@GezondinBedrijf: Medewerkers met kanker
Next Generation DNA Sequencing: impact on clinical care and society
willen graag werken http://tinyurl.com/kwwwwpj #ncwk"
Datum: 18 oktober
Locatie: UMC Utrecht
VUmc @VUmcAmsterdam
Saskia Duijts krijgt #KWF #subsidie voor #onderzoek
15th World congress of Psycho-oncology
#arbeidsparticipatie en #kanker
Datum: 4-8 november
Locatie: WTC RotterdamInfo: www.nvpo.nl
Dees @caseofdees
Een slechte arts kent protocol niet. Een matige arts volgt
Oncologiedagen voor Nederland en Vlaanderen
protocol. Een goede arts weet wanneer hij van protocol af
Datum: 21-22 november
moet wijken en waarom.
Locatie: Papendal, ArnhemInfo: www.congresscare.com
Werkkracht by kanker @ragnavanhummel
Geen #kanker, en toch geen #hypotheek. banken mogen niet
Studiedag: In gesprek met de oncologische patiënt
weigeren, maar doen het toch!
Datum: 26 november
Locatie: Hilversum
_Ex_kanker .html … @catherinekeyl
Pink Ribbon NL @pinkribbon_NL
Dr. John Maduro over de effectiviteit van minder vaak
Datum: 30 november
bestralen. Bekijk het filmpje: http://on.fb.me/17bpFYj
Locatie: KNGF Hoofdkantoor Amersfoort
Nr 3 l september l 2013
Source: http://www.paininmotion.be/Oedeminus%2016-3.pdf
Una aproximación jurídico-teórica al concepto de Maat: De Maat al Derecho Consuetudinario. Dña. M. Teresa Soria Trastoy DEFINICIÓN DE MAAT Comenzaremos con una definición de Maat: Sobre Maat existen varios tratados en nuestros días, aunque la mayor parte de ellos se centran más en ofrecer un elenco de sus consecuencias que una definición válida y unívoca que permita reconocerla en todos los ámbitos en que se manifiesta, en donde debe estar presente Maat. Nosotros nos hacemos eco de las dos definiciones más adecuadas que hemos hallado, ya que son aplicables, como decimos, a todos esos ámbitos en que debe estar presente:
International Journal of Current Pharmaceutical Research Academic Sciences Vol 5, Issue 4, 2013 Research Article POTENTIOMETRIC CARBON PASTE ISEs FOR DETERMINATION OF FLUOXETINE HYDROCHLORIDE IN PHARMACEUTICAL PREPARATIONS EMAD M. HUSSIEN, NAHLA S. ISMAIL AND FATMA M. ABDEL-GAWAD National Organization for Drug Control and Research, Egypt. Email: [email protected]
