Door de ogen van .
C. Geluk
Onlangs is de laatste serie ‘Nederland van Boven'
Reken maar dat hij in zijn familiekring aanzien
begonnen. De kijker is getuige van prachtige beelden
genoot als hij door de week zijn zondagse pak weer
van ons land, gemaakt vanuit de lucht. Dat andere
aantrok om de wetenschap te gaan dienen. Werken
gezichtspunt maakt dat ons land er wonderlijk en
in de verzekeringsgeneeskunde geeft je een andere
verrassend uitziet. Je ziet de dingen in een ander
gezichtspunt en soms ontdek je wat voor een betekenis
perspectief dan wanneer je je over de bodem
de gestelde diagnose heeft voor de betrokkene anders
dan het medisch probleem an sich.
Tijdens de periode vlak voor de klinische stages, de co-
'Wat is het doel van de verzekeringsgeneeskunde?',
schappen, maakten wij als dokters in spe kennis met
werd mij eens gevraagd toen ik mij juist op dat
patiënten die hun verhaal kwamen vertellen en hun
pad had begeven. Ik gaf een antwoord vanuit het
utiliteitsdenken. Er moesten immers dokters zijn die
Ik herinner me nog goed dat een eenvoudige man
een claim konden beoordelen. Jaren verder op dit
uit een dorp onder de rook van Utrecht aan de
boeiende terrein van de sociale geneeskunde zou het
jonge dokters uitleg gaf over zijn hersenbloeding.
antwoord op die vraag ook te maken hebben met
De man genoot zichtbaar van de aandacht die hij
Anders Kijken. Want dat doe je toch in dit vak. Of
kreeg en kon door de neuroloog die het practicum
het nu om Claimbeoordeling of Risico-inschatting
leidde, nauwelijks in bedwang gehouden worden. Als
bij medische acceptatie gaat. We houden meer
demonstratiepatiënt werd hij regelmatig opgeroepen
rekening met de context dan we in het curriculum
voor groepen studenten en het leek erop dat hij zijn
van de basisarts geleerd hebben. We bekijken de
casus iedere keer nog interessanter maakte.
vraagstukken vanuit andere en hopelijk ook meerdere
Hoewel hij voordien, gelet op zijn beroep, overdag
altijd een overall droeg, verscheen hij op het practicum
in zijn zondagse pak en keurige regenjas. Het retourtje
Daarom is het ook niet vreemd dat juist in het domein
met de bus naar de stad werd vergoed door het
Arbeid en Gezondheid participatie als uitkomstmaat
Academisch Ziekenhuis. Reuze interessant voor ons als
werd bedacht. Als doel van interventies. Van klachten
aankomende dokters die over enkele weken op echte
afkomen is één, maar weer meedoen is zoveel meer…
patiënten losgelaten zouden worden.
(gezondheidsbevorderend).
Dat vraagt om een andere blik. Nu is het nog de kunst
Wat ik pas later ben gaan zien is dat deze man 'zijn
om onze curatieve collega's mee te nemen naar die
ziekte was geworden'. De ziekte gaf hem status.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Garanties op de bekwaamheid van de
medisch specialist n.p. als medisch expert?
Dr. Ph.J. Edixhoven* en Prof.dr. G.F. Koerselman**
De redactie van dit tijdschrift vroeg ons wat we
Rapportage (MSR) nog niet expliciet opgenomen
dachten van de volgende stelling die zij enkele
in de lijst van medische activiteiten die onder de
keren had vernomen van medisch adviseurs en hun
werkervaringseis vallen. Thans krijgen wij van de
opdrachtgevers. Deze luidt:
KNMG te horen dat het Ministerie van VWS per
‘Bij medisch specialisten n.p. (niet praktiserend) is er
01-01-2017 nog uitsluitend artsen wil (her)registreren
onvoldoende garantie dat zij bekwaam zijn op hun
in het BIG-register die zich bezighouden met de
vakgebied. Daarom moeten aan hen geen opdrachten
individuele gezondheidszorg van de patiënt. Dat zou
voor rapportages worden verleend.'
dus betekenen uitsluiting van de artsentitel
Een interessante stellingname die we graag willen
per 01-01-2017 van iedere arts die zich daarmee niet
bezighoudt. Op dit moment worden besprekingen
De volgende zaken worden in de stelling aan de orde
gevoerd tussen het Ministerie van VWS en de
KNMG. De Nederlandse Vereniging voor Medisch
a. De specialist n.p.
Specialistische Rapportage (NVMSR) heeft in overleg
b. Voldoende garanties. Wie of welke instantie heeft
met de KNMG een stuk aangeleverd ten behoeve van
de autoriteit om garanties te geven?
dit overleg met een uitvoerige omschrijving van de
c. Bekwaamheid op het vakgebied.
werkzaamheden van de rapportagedeskundige om te bereiken dat dit werk (namelijk het beoordelen van
de gezondheidstoestand en daarover rapporteren) gekwalificeerd wordt voor herregistratie als arts (mits
Degenen die vóór 01-01-2012 zijn uitgeschreven uit
minimaal 2080 uur beoefend in de genoemde periode
het BIG-specialistenregister zijn doorgaans tot
01-01-2017 in het BIG-register ingeschreven als
Indien de besprekingen tussen KNMG en het
basisarts. Momenteel is het Ministerie van VWS bezig
Ministerie niet tot de door de KNMG gewenste
met een herziening van de criteria voor herregistratie
overeenstemming leiden, betekent dat naar het zich
van artsen in het BIG-register, zie inzet hierna.
laat aanzien niet alleen dat deze groep medisch
In de vigerende richtlijn is herregistratie vanaf
experts n.p. de titel van arts verliest, maar ook andere
01-01-2017 als basisarts mogelijk via 2 wegen, de
groepen, zoals de medisch adviseurs, ook als zij
scholingseis en de werkervaringseis. De weg via de
verzekeringsartsen zijn geworden, keuringsartsen CBR
zogenaamde werkervaringseis (ofwel de urennorm)
en keuringsartsen UWV.
is de meest toepasselijke. Dat houdt in dat men in de periode van 5 jaar tussen januari 2012 en januari 2017
Er zijn veel medisch specialisten n.p. die zich niet
2080 uur heeft gewerkt (ofwel 8 uur per week) als arts
of nauwelijks nascholen en zich weinig of niet
aan activiteiten die in de Wet BIG zijn bestempeld als
bezighouden met activiteiten die in de Wet BIG
medische handelingen.
zijn bestempeld als medische handelingen. Het is aannemelijk dat deze groep geen opdrachten voor
Registratie in het BIG-register vanaf 01-01-2017
medisch specialistische rapportages zal ambiëren of
Hoewel het verrichten van medische expertises in
de Wet BIG staat geduid als een medische handeling
Er zijn ook medisch specialisten n.p. die
(beoordeling gezondheidstoestand van patiënten),
gedocumenteerd voldoende uren werken als medisch
is het verrichten van een Medisch Specialistische
deskundige***, zodat zij voldoen aan de urennorm. Het
* Dr. Ph.J. Edixhoven, orthopaedisch expert, secretaris van
de Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische
*** Voor ‘medisch deskundige' kan ook worden gelezen
Rapportage (NVMSR)
‘expert', ‘rapporteur', ‘medisch rapporteur' of ‘medisch
** Prof.dr. G.F. Koerselman, psychiater, voorzitter
deskundig rapporteur'. Waar in de tekst naar de
Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische
medisch deskundige wordt verwezen met mannelijke
Rapportage (NVMSR)
voornaamwoorden, zijn ook vrouwelijke bedoeld.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
is deze groep specialisten n.p. waarop we de stelling
Terzijde: in dit verband is het aardig om op te merken
verder onderzoeken.
dat met de GAV ook in de basiscursussen en de super-/intervisiecursussen CR intensief wordt samengewerkt.
Daarbij is onder andere steeds een medisch adviseur namens de GAV co-supervisor. Met de Centrale Raad
Het vraagstuk van ‘voldoende garanties'. De vraag
van Beroep wordt op dezelfde manier samengewerkt:
is welke personen of welke instanties hier garanties
een bestuursrechter geeft les in de basiscursus
mogen en kunnen geven met betrekking tot de vereiste
en is aanwezig als co-supervisor in de super-/
deskundigheid van de betreffende specialist n.p. Het
antwoord is niet zo moeilijk, omdat de titel medisch specialistisch rapporteur in de civielrechtelijke context
Voor het lidmaatschap van de specialisten n.p.
(CR) of in de bestuursrechtelijke context (BR) geen
eist de NVMSR dat de rapporteurs na uitschrijving
beschermde titel is. Personen of instanties die garant
uit het specialistenregister in continuïteit hebben
kunnen staan voor een vereist deskundigheidsniveau
voldaan aan de urennorm en dat zij minimaal 40
zijn er nog nooit geweest, maar er zijn wel
accreditatiepunten in hun specialisme per jaar
ontwikkelingen, die wij hierna zullen schetsen.
hebben behaald. Voor het lidmaatschap is ook vereist dat de rapporteurs jaarlijks een bepaald
Nadat het Centraal Tuchtcollege in 2006
minimum aantal rapportages hebben gemaakt en
eisen had geformuleerd waaraan een medisch
dat tenminste eenmaal per jaar aan een intervisie
deskundigenrapport moest voldoen, is
voor leden is deelgenomen.
een interdisciplinaire Werkgroep Medisch
De procedure voor een periodieke herregistratie als
Specialistische Rapportage opgericht, die in
lid van de NVMSR is thans in bewerking.
samenwerking met de KNMG en de GAV een
Deze zaken zijn alle gericht op kwaliteitsborging.
uitgebreid pakket van richtlijnen heeft opgesteld, dat door het federatiebestuur van de KNMG in
januari 2008 algemeen bindend is verklaard voor alle medische specialismen. Deze richtlijnen,
De bekwaamheid op ‘het vakgebied van de medisch
hierna RMSR genoemd, zijn een instrument
voor de toetsing van elke medisch specialistische
Hier gaat het uiteraard zowel om de bekwaamheid
van de rapporteur op het gebied van het beoefende
Het zijn ook deze richtlijnen waaromheen de
medisch specialisme (hierna: bekwaamheid 1)
vraagstelling van de Interdisciplinaire Werkgroep
als om zijn werk in de juridische context (hierna:
Medisch Deskundigen (IWMD) is geweven, die nu
bekwaamheid 2). In de RMSR van de KNMG/
leidend is bij de vraagstelling in WA-zaken.
NVMSR is de deskundigheid op het gebied van
De multidisciplinaire samenwerking in de WMSR
het medisch specialisme genoemd als het eerste
smaakte naar meer: nu er een algemeen aanvaard
deskundigheidsvereiste. Van de specialist moet
instrument beschikbaar was gekomen voor toetsing
kunnen worden verwacht dat hij zijn onderzoek
van rapportages op het gebied van CR en BR (en
doet conform de geldende beroepsstandaard en het
dus ook voor toetsing van rapporteurs) lag de weg
hulponderzoek conform de standaard interpreteert.
open voor een onafhankelijke multidisciplinaire
Kortom, van de specialist moet worden geëist dat hij
vereniging voor medisch deskundigen, met als doel
zijn vak heeft bijgehouden. Zonder een kader zoals
de verbetering van de kwaliteit van de rapporteurs
dat van de NVMSR zal het voor een deskundige n.p.
door middel van opleidingen (een basiscursus
niet gemakkelijk zijn helder te maken dat hij voldoet
van 4 dagen en een cursus super- en intervisie),
aan deze deskundigheidsvereisten.
toetsing, certificering via toetsingsprocedures,
In zaken over medische aansprakelijkheid, waar
éducation permanente, hercertificering en het
het gaat om een oordeel over het handelen van een
opzetten en bijhouden van een register van medisch
collega, worden nog extra eisen aan de persoon van
deskundigen CR en/of BR van zowel medisch
de expert gesteld, zoals verwoord in de richtlijnen.
specialisten als medisch specialisten n.p.
Het vereiste dat de deskundige n.p. zijn medisch
Het Ministerie van Justitie heeft het belang van
specialisme heeft bijgehouden, geldt onverkort ook
deze ontwikkeling onderkend en deze Nederlandse
voor het werk van de rapporteur in de juridische
Vereniging voor Medisch Specialistische Rapportage
context, dat niet samenvalt met de bekwaamheid
(de NVMSR) via het Nederlands Register voor
van de zorgspecialist (bekwaamheid 2).
Gerechtelijk Deskundigen (het NRGD) een startsubsidie verleend voor de jaren 2011 en 2012.
Er zijn in de afgelopen decennia ontwikkelingen
Het NRGD heeft de intentie uitgesproken om, als de
geweest die maken dat dit werkterrein als een
lat voor registratie hoog genoeg ligt, het register van
nieuw medisch specialisme moet worden geleerd en
de NVMSR te gaan gebruiken in gerechtelijke civiele
geoefend, bovenop het eigen medisch specialisme.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Enkele van deze ontwikkelingen:
verwacht na succesvol doorlopen cursussen
De voortgang van het aansprakelijkheidsrecht,
deskundigheidsbevordering op dit gebied.
waardoor de belangen sterk zijn toegenomen, de toenemende mondigheid van partijen, de rol
Wat kunnen we nu zeggen over de stelling?
van de letseljuristen en de introductie van het
Van de medisch specialist n.p. die wil acteren als
blokkerings- of correctierecht. Dit betekent een
medisch deskundig rapporteur moet aangetoond
forse toename van de eisen aan de deskundige.
zijn dat hij voldoet aan de urennorm en de
Tegelijkertijd zijn de ontwikkelingen bij de
nascholingsvereisten (zoals dat ook geldt voor
medische wetenschappelijke verenigingen
de in het register van de MSRC geregistreerde
ongunstig voor de opleiding in het rapporteren,
specialisten). Daarnaast moet hij aantoonbaar
voorzover dat bij enkele specialismen al een plaats
de nodige deskundigheid hebben verworven
met betrekking tot de juridische context. Een
De curricula, vanaf de 90'er jaren geheel opgezet
lidmaatschap van een vereniging zoals de NVMSR
volgens het CanMEDS- systeem, werden nog vrijwel
kan deze duidelijkheid verschaffen.
uitsluitend gericht op de zorg en lieten nagenoeg
Waar het gaat om medische aansprakelijkheid
geen ruimte over voor andere zaken. We moeten
gelden alle bovengenoemde vereisten, maar daar
vaststellen dat de animo voor het rapporteren bij
bovenop nog specifieke aspecten, zoals die zijn
de assistenten en jonge specialisten thans tot een
geduid in het betreffende hoofdstuk 8 van de
zorgelijk peil is gezakt.
Deze ontwikkelingen - enerzijds veel hogere eisen aan rapportages en anderzijds een niet toenemend
Wij hebben in dit artikel beargumenteerd dat van
deskundigheidsniveau - hebben o.a. geleid tot veel
medisch specialisten n.p., mits zij voldoen aan de
klachten over rapporten bij de tuchtcolleges.
genoemde duidelijke voorwaarden, mag worden
Het pakket van eisen dat het Centraal Tuchtcollege
verwacht dat zij op de beide bekwaamheidsgebieden
in 2006 naar aanleiding hiervan heeft
voldoen aan de harde en nauwkeurig geformuleerde
geformuleerd, was op zijn beurt de aanleiding
vereisten voor medisch deskundige rapportages.
voor de ontwikkeling van de RMSR, het
Tot slot nog dit: rapporteurs acteren geregeld aan
toetsingsinstrument voor medische rapportages,
het einde van het behandeltraject. De stukken uit
dat door iedereen die op dit terrein actief is kan
de behandelende sector bevatten vaak van elkaar
worden gehanteerd bij elk rapport. Partijen krijgen
verschillende, soms zelfs tegengestelde meningen
zodoende inzicht in de bekwaamheid op beide
over in de beroepsgroep nieuw verworven inzichten
terreinen die de deskundige, in het bijzonder de
en behandelmethoden. De bestudering hiervan,
medisch deskundige n.p., moet beheersen. Hier
noodzakelijk voor een gedegen expertiserapport
moet worden opgemerkt dat de bekwaamheid op
en de formulering van het eigen standpunt van
dit nieuwe specialistische werkterrein, namelijk
de expert, geeft een toegevoegde waarde aan de
het rapporteren in de juridische context, van
bekwaamheid van de expert, ook als het gaat om
de medisch specialist die wél ingeschreven is
een medisch specialist n.p., op zijn beoefende
in het register van de MSRC alleen kan worden
specialisme, bekwaamheid 1.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Gezondheid en communicatie
vanuit cultureel perspectief
Misverstanden in de communicatie
Cultuur als ‘software van de mens'
Alhoewel mensen onderling meer overeenkomsten
Bij het woord ‘cultuur' denken veel mensen in eerste
dan verschillen hebben, zijn er vele mogelijkheden
instantie aan schilderijen of literatuur. Dit artikel gaat
om elkaar niet goed te begrijpen. Misverstanden in
over een andere betekenis1 van het woord: cultuur
de communicatie kunnen veroorzaakt worden door
als aangeleerd gedrag, als de bril waardoor we de
cultuurverschillen. De kans op misverstanden door
werkelijkheid zien, als de ongeschreven regels over
cultuurverschillen wordt groter naarmate belang en
onder andere wat goed of slecht is, vies of schoon
emoties toenemen (behalve in de liefde?…).
en ‘hoe dingen horen'. Cultuur in deze betekenis speelt een belangrijke rol in het gedrag, het denken,
Concrete voorbeelden van cultuurverschillen
voelen en communiceren van mensen. Het is als het ware de ‘software van de mens', die zowel de kijk op
Aan de hand van concrete voorbeelden over
de werkelijkheid als de manier waarop we er mee
communicatie en gezondheid zal ik enkele
omgaan bepaalt. Het ‘geheim' van goede interculturele
cultuurverschillen belichten. Deze voorbeelden
communicatie ligt vooral in het kennen van de eigen
kunnen u helpen op momenten dat het gedrag van
software - de waarden en overtuigingen die ons eigen
een cliënt u verbaast of de communicatie met hem
denken en handelen sturen.
of haar ‘stroef' verloopt.
1. Culturele elementen in de communicatie
De kennismaking: handen schudden
Al bij het eerste moment van ontmoeting tussen
mensen is er een mogelijk cultureel verschil. De
‘Nederlandse hand' zoals veel professionals die
bij de kennismaking geven, is vrij stevig. De hele
hand wordt omvat en even stevig aangedrukt. Per
beroepsgroep in Nederland lijkt de stevigheid ook nog
te verschillen: politiemensen geven over het algemeen
een steviger handdruk dan mensen uit het onderwijs
of de gezondheidszorg. In Arabische, Aziatische en
Oost-Europese landen zijn mensen gewend om een
‘zachtere' hand te geven. Het kan voorkomen dat
iemand u geen hand geeft, meestal vanuit respect
voor het andere geslacht, voorgeschreven door religie
of cultuur. De vraag is nu of u (onbewust) conclusies
trekt over het karakter van de cliënt bij het krijgen
van een andere begroeting dan u gewend bent. Zoals
* Jannie C. Limburg is oprichter van bureau Peervis,
bijvoorbeeld de onjuiste conclusie dat een slap handje
een expertisecentrum op het gebied van interculturele
een slap karakter betekent of dat een vrouw die geen
communicatie. Jannie geeft trainingen in binnen- en
hand geeft onderdanig zal zijn.
buitenland op het gebied van intercultureel verhoren, eergerelateerd geweld, interculturele professionaliteit in
Verstaat de ander mij?
de gezondheidszorg en omgaan met straatcultuurgedrag.
Er wordt wel gezegd dat communicatie voor slechts
Ze ontwikkelde lesmateriaal voor de huisartsenopleiding
7% uit ‘inhoud' bestaat. De toon zou 23% zijn en
en geeft lezingen en workshops over interculturele communicatie. Op 23 januari 2014 gaf zij een lezing over
1 Uit de meer dan 200 definities die in de wetenschap voor
dit onderwerp op de Algemene Ledenvergadering van de
‘cultuur' gebruikt worden maak ik hier een combinatie
GAV. Kijk voor meer informatie op www.peervis.net.
van de definities van Hofstede en Hall.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
de overige 70% is non-verbaal. Als iemand een taal
Enkele tips om daar mee om te gaan:
niet zo goed spreekt, wordt extra op de non-verbale
• Neem de tijd
communicatie gelet (door beide gesprekspartners). Bij
• Moedig de ander aan tot spreken (glimlach, warme
spanningen of emoties verliezen mensen (tijdelijk) hun
uitstraling, kleine woordjes)
‘tweede' taal. Een voorbeeld daarvan hoorde ik van
• Geef bewust de beurt om te spreken
een collega. Ze gaf als Nederlandse al jaren les (in het
• Laat pauzes vallen
Engels) in Londen. Tijdens de bevalling in een Brits
• Stel open vragen
ziekenhuis bleek dat ze Nederlands tegen de verpleging sprak. Het lukte haar niet meer om Engels te spreken…
2. Culturele aspecten van ziekte en gezondheid
Taalproblemen kunnen leiden tot ‘frustratieagressie' bij mensen, bijvoorbeeld doordat zij zich niet gehoord
voelen of vernedering ervaren door de toon waarop er
Een mooi voorbeeld om cultuurverschillen rond
met hen gesproken wordt.
ziekte en gezondheid te illustreren is ‘de ziekmelding'. Stel dat u vandaag veel te verkouden bent om te
Enkele concrete tips voor het gesprek met iemand voor
wie Nederlands niet de eerste taal is:
U moet naar uw werk bellen om door te geven dat
• Mensen verstaan meer als ze de context begrijpen. Leg
u niet komt. De manier waarop u dat doet is deels
dus rustig en uitvoerig uit wat u gaat doen, wat er gaat
cultureel bepaald. De kans is groot dat we in uw
ziekmelding onderstaande elementen terugvinden:
• Wees concreet in uw taal, ga niet krom, kinderachtig of
1. U maakt duidelijk dat u niet kunt komen werken.
luider praten.
‘Ik voel me zo beroerd, het gaat echt niet'.
• Vermijd jargon en lastige zinsopbouw, zoals dubbele
2. Uw stem klinkt mogelijk wat zwakker dan
normaal, maar u maakt het niet te erg.
• Kijk uit met spreekwoorden, gezegden en grapjes (men
3. U laat zien dat u al bezig bent met uw herstel:
neemt het mogelijk letterlijk).
‘Ik kan beter nu een paar dagen thuis blijven,
• Gebruik tekeningen, foto's of beschikbare hulpmiddelen
dan denk ik dat ik er woensdag wel weer ben'.
bij de uitleg.
Ziekmeldingen die erg afwijken van bovenstaande
• Wees u bewust van uw non-verbale communicatie:
punten lopen het risico om door Nederlandse
straal rust, warmte, deskundigheid en geduld uit.
professionals minder serieus genomen te worden. Veel kreunen bij het beschrijven van de ziekte is niet
Dwingend taalgebruik: Jij MOET
zoals het hoort, lijkt de onderliggende overtuiging.
Mensen die op latere leeftijd Nederlands hebben geleerd, spreken soms erg dwingend: 'Jij moet dit voor
mij doen, jij moet…'. Er zijn twee oorzaken voor deze
Hoe mensen over hun ziekte praten en hoe ze pijn
manier van dwingend taalgebruik. Ten eerste is het in
uiten is deels aangeleerd (en dus ook deels cultureel
veel talen normaal om in deze termen te spreken als
bepaald). Bij baby's van nog geen drie maanden is er
je een ander iets vraagt, het is een letterlijke vertaling.
al een cultureel verschil op te merken in hoe zij hun
Ten tweede vertellen nieuwkomers in Nederland dat
pijn uiten. Dat leerden zij uit de interactie met hun
zij het woord ‘moeten' als eerste leerden: ‘U moet naar
moeder. Een Japanse moeder zal haar baby eerder
de vreemdelingenpolitie, u moet een inenting halen,
dicht bij zich houden als deze positieve emoties
u moet een bankrekening openen'.
vertoont. Als de baby negatieve emoties uit, zoals
Veel professionals zijn ‘gevoelig' voor het dwingende
jammeren of huilen, wordt de baby meer alleen
taalgebruik, niet alleen door de woorden, maar ook
gelaten. De baby gaat het tonen van pijn daardoor
door de toon. Een vraag in het Nederlands eindigt
langer uitstellen.
wat hoger in toon, onbewust klinkt een vraag als een
Veel professionals in Nederland hebben (onbewust)
bevel als de melodie anders is.
geleerd dat je als zieke ingetogen en rustig moet
praten over je ziekte, anders ben je al gauw te
Verlegen, gelaten gesprekspartners
theatraal, een aansteller of te overdreven. Mogelijk
Veel professionals in de Nederlandse
herkent u hierin de ‘calvinistische' inslag op allerlei
gezondheidszorg zijn gewend om met cliënten
terreinen; Nederlanders zullen niet makkelijk
en patiënten ‘in overleg' te gaan. Er is sinds de
uitbundig huilen, niet vaak uitgelaten schaterend
jaren zestig van de vorige eeuw een steeds meer
lachen, niet schreeuwen tijdens de bevalling,
gelijkwaardige verhouding tussen de arts en de
etc. In Nederland is het de norm om je wat in te
patiënt ontstaan. In de meeste andere landen (zelfs
houden, ook in de ziektepresentatie. Dat zien we
bij de buurlanden België en Duitsland) is de afstand
ook in andere landen. In Kenia wordt bijvoorbeeld
tussen arts en patiënt veel groter. Mensen die niet
tegen jongens gezegd voordat ze besneden
gewend zijn om met artsen of verpleegkundigen te
worden: ‘Gedraag je als een steen'. Kinderen die
spreken, kunnen soms erg stille, verlegen of zelfs
koel en rustig blijven bij verwondingen, worden
‘onderdanige' gesprekspartners lijken.
geprezen en krijgen respect. Hetzelfde geldt voor
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
de bevalling: vrouwen moeten die zoveel mogelijk
Kennis hebben van lichaam en gezondheid is niet
zwijgend of zacht pratend doorstaan. Het kan ook
anders. Rond de Middellandse Zee bijvoorbeeld
In Nederland heeft meer dan 70% van de bevolking
benadruk je dat je totaal ziek bent en helemaal
een redelijk tot goede kennis van lichaam en
niets meer kunt. Je hebt overal pijn. In bepaalde
gezondheid. Dat is het hoogste cijfer van Europa.
culturen is ‘ziekte' de enige legitieme reden om je
Oostenrijk, Bulgarije en Spanje bijvoorbeeld,
te onttrekken aan (zwaar) werk. Om duidelijk te
scoren volgens een recente meting van de Raad
maken dat je echt niet kunt werken, al wil je nog
van Europa onder de 40%. Hoe mensen kennis
zo graag, moet je uitgebreid en heel expressief zijn
opdoen over lichaam en gezondheid verschilt
in het uiten van je klachten. Het gedragspatroon
tussen de landen. In Nederland zijn de media een
van deze zieke is bijvoorbeeld: neerslachtige
belangrijke informatiebron. Zo zijn er bijvoorbeeld
uitdrukking, duidelijk pijn laten merken,
voor jonge gezinnen tijdschriften, websites en
afhankelijk opstellen en je laten verzorgen door
televisieprogramma's met informatie over kind
familieleden. De zieke kan zich veel permitteren:
en gezondheid. In landen waar mensen meer in
de patiënt die altijd voor anderen klaar staat, wordt
familieverband leven, is het sociale netwerk de
nu verzorgd, de patiënt die nooit een onvertogen
voornaamste bron voor informatie, ook op het gebied
woord spreekt, mag nu onredelijk zijn. Daarmee
van gezondheid. Hierdoor kan het voorkomen dat
krijgen lichaam en ziel rust en ruimte om zich
bepaalde bevolkingsgroepen die niet zoveel gebruik
te herstellen. Enkele tips om te reageren op meer
maken van Nederlandstalige media achterblijven ten
aanzien van kennis over gezondheid. Bijvoorbeeld
• Neem de ander serieus. ‘Ik snap wat u zegt. U zegt dus
over wat belangrijk is bij zwangerschap of de relatie
dat u…' (herhalen, spiegelen, samenvatten)
tussen voedingspatronen en diabetes.
• Geduld is belangrijk. Als u ongeduldig wordt, zal de
ander dat merken. Die voelt zich dan niet serieus
Fiets is voor arme mensen of kinderspeelgoed
genomen en zal misschien nog sterker het ziek zijn
Het verband tussen ‘bewegen' en ‘gezondheid' is niet
voor iedereen vanzelfsprekend. Het advies van een
• Spreek vanuit deskundigheid, rustig, warm en respectvol.
arts om meer aan lichaamsbeweging te doen kan heel vreemd klinken als je dat verband niet kent. Daar
De metaforen om pijn te beschrijven
kan nog bijkomen dat bepaalde activiteiten een lage
Om te beschrijven hoe iets voelt, is de mens altijd
status hebben en dus een risico voor gezichtsverlies
afhankelijk van metaforen. Ook bij het beschrijven
inhouden. In sommige culturen is de fiets speelgoed
van pijn. De woorden die hiervoor gekozen
voor kinderen en het vervoermiddel voor de arme
worden verschillen wereldwijd enorm. Men kiest
mensen. Als dát het beeld is van een fiets, zal je er niet
beschrijvingen die aansluiten bij het dagelijks
snel op gezien willen worden.
leven, de geschiedenis, de natuur. De Nederlandse ‘zeurende pijn' kan voor iemand met minder
Gezondheidszorg toont onverwacht gezicht
kennis van de Nederlandse taal en cultuur lastig
In andere landen gaat het er anders aan toe in de
voor te stellen zijn. Beeldender zijn pijnen zoals ze
gezondheidszorg. Soms trekken patiënten verkeerde
in Japan voorkomen: de berenhoofdpijn (de zware
conclusies uit wat er in het ziekenhuis gebeurt.
poten van de beer in je hoofd), de hertenhoofdpijn
Aziatische mensen vinden mogelijk dat er te weinig
(hoeven in je hoofd). Daarnaast bestaat er nog
belangstelling is voor hun gezondheidshistorie. Zij
hondhoofdpijn (het knagen aan een bot) en
denken: ‘Hoe kan deze arts iets over mijn gezondheid
spechthoofdpijn (de snavel van de specht hakt in
zeggen als hij/zij niet weet hoe mijn geschiedenis is?'.
je hoofd). Mogelijk kent u deze beschrijvingen uit
Het kan zijn dat ze daarom de arts niet competent
uw praktijk: ‘Mijn lichaam is lui' (slap, gevoelloos).
vinden. In heel veel culturen is men niet gewend dat
‘Alle botten in mijn lichaam zijn gebroken' (heel
naar de mening van de patiënt zelf wordt gevraagd. De
erg moe). ‘Het vuur zit in mij' (brandend gevoel).
verantwoordelijkheid voor de gezondheid ligt daar bij
‘Ik ga dood' (heel veel pijn hebben). ‘Het lijkt alsof
de arts. Misschien denken deze patiënten dat de arts
peper in mijn hoofd is gestrooid' (hoofdpijn).
het niet weet. Patiënten in delen van Rusland zijn juist
Een tip om zicht te krijgen op de pijnbeleving:
wel weer gewend om veel met hun arts te praten en zij
Mogelijk moet u eerst weten hoe de cliënt over ziekte en
verwachten meer uitleg over de mogelijke oorzaken en
pijn in het algemeen denkt. Om daar achter te komen
genezing dan ze in de Nederlandse gezondheidszorg
kunt u, nadat u heeft uitgelegd dat u de cliënt graag
over het algemeen krijgen. Ook kunnen patiënten
beter wilt begrijpen, bijvoorbeeld vragen stellen zoals:
zich verbazen over de taakverdeling tussen artsen
‘Wanneer is een kind ‘te ziek' om naar school te gaan?',
en verpleegkundigen. In Nederland verrichten
of ‘Wanneer verwacht je dat iemand gaat huilen van de
verpleegkundigen handelingen die in andere landen
pijn?'. Ga met de cliënt op zoek naar een beschrijving
strikt overgelaten worden aan de arts, zoals het
van pijn die voor u allebei duidelijk is.
inbrengen van de infuusnaald.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Wanneer ben je ziek
Vlamingen beschrijven hoesten en een verstopte
neus al snel als ‘bronchitis', terwijl Nederlanders die
symptomen als ‘verkoudheid' beschrijven. Vlamingen
gaan met hun bronchitis naar de dokter en krijgen er
antibiotica voor, terwijl Nederlanders hun verkoudheid
uitzieken, eventueel met huismiddeltjes zoals thee of
een aspirientje. Het antibioticagebruik ligt in België
3,5 maal hoger dan in Nederland. Een lage bloeddruk
wordt in Groot-Brittannië en de Verenigde Staten
als levensverlengend gezien. Je krijgt er korting voor
op je levensverzekering. In Duitsland krijg je juist
medicijnen voor je lage bloeddruk, daar wordt het
als een gezondheidsprobleem gezien. Het kan voor
cliënten en patiënten dus verrassend zijn als iets in
Nederland niet als ziekte wordt gezien of juist wel.
Geestelijke gezondheidszorg
Heimwee, ontworteling en leegte kunnen klachten
veroorzaken. Vooral bij moeders die uit een arm
agrarisch gebied komen, daar hard moesten werken
om te overleven en nu in Nederland eenzaam thuis
zitten. Met de familie in het herkomstland zal
zij niet over ‘de leegte' kunnen praten. Deels uit
schaamte, maar ook omdat men het daar juist als
een zegen ervaart om niet meer zo hard te hoeven
werken. Als de huisarts aan deze vrouw vraagt ‘of
er problemen zijn door de migratie', zal zij oprecht:
‘Nee' zeggen - uit schaamte en omdat ‘er geen
woorden zijn' voor de leegte. Geestelijke problemen
en ziektes kunnen in de ogen van de cliënt en diens
familie het werk zijn van boze geesten of demonen.
Het voordeel hiervan is dat terugkeer in de
gemeenschap na een crisis makkelijker is. De demon
is overwonnen en je bent weer helemaal genezen. In
de westerse wereld kunnen mensen gestigmatiseerd
raken na een psychiatrische crisis.
In Nederland was je in de vijftiger jaren van de
vorige eeuw nog letterlijk ‘gek' als je psychische
hulp nodig had. Dat was hoogstens iets voor de
yuppen uit de grote steden. In de laatste 30 jaar is
voor veel mensen relatietherapie, praten met een
Omgaan met geneesmiddelen
maatschappelijk werker, etc. normaal geworden.
Het medicijngebruik verschilt van land tot land. In
Een deel van de immigranten, vooral de ouderen uit
Frankrijk worden per hoofd van de bevolking veel
agrarische gebieden of met een lage opleiding, kan
meer medicijnen uitgeschreven dan in Ierland. Als
onbekend zijn met psychische hulp.
in Frankrijk een dorpje leegloopt door vergrijzing (verzilvering), houdt de plaatselijke apotheek het langer uit dan de plaatselijke kroeg. In Ierland is dat net andersom. Het krijgen van medicijnen wordt door een deel van de patiënten gezien als de erkenning van klachten. Als de patiënt geen medicijn of doorverwijzing krijgt, zal hij of zij denken dat de arts de klachten niet serieus neemt. De medicijnen die de arts voorschrijft hebben voor mensen uit traditionele culturen niet meer waarde dan medicijnen of middelen die ze krijgen van medicijnmannen, religieuze leiders of waarzeggers.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Het ligt aan de afkomst!
belangrijkste adviezen ten aanzien van alle aspecten
De Amerikaanse antropoloog Clyde Kluckhohn
die een rol spelen in de communicatie over gevoelige
(1905-1960) heeft ooit gezegd: ‘Elk mens lijkt op elk
onderwerpen kan ik wel voor u samenvatten: wees
ander mens, op sommige andere mensen, op geen
niet anoniem en luister met al uw zintuigen. De
enkel ander mens…'. Bij mensen met een andere
belangrijkste tips voor positief contact met uw
taal of cultuur dan wij zelf hebben, zien we cultuur
cliënt: wees een geduldige deskundige, zonder
als oorzaak van problemen in de communicatie. Bij
vooringenomenheid, helder en met open vizier.
mensen met min of meer dezelfde taal en cultuur als wij, zien we als oorzaak het karakter. Dat is een vergissing die we als professional niet moeten maken.
Tips voor positief contact in de
multiculturele samenleving
Religie, schade en de waarheid
In dit artikel keken we specifiek naar de rol van
• Eerst vertrouwen, dan inhoud (neem de tijd
cultuurverschillen in de communicatie en het denken
om kennis te maken, ga pas naar de inhoud
over ziekte en gezondheid. Gender, opleiding, de mate
als u ‘verbinding' voelt)
waarin iemand introvert of extrovert is, de leeftijd,
• Straal rust en deskundigheid uit
levenservaring en religieuze overtuigingen lieten we
• Schep met woorden een band (spreek vanuit
voor het gemak allemaal buiten beschouwing. Over
‘wij'; als de cliënt en u zelf)
religie en gezondheid valt echter ook veel te vertellen.
• Gebruik zo nu en dan een persoonlijke noot
Bijvoorbeeld in hoeverre cliënten gewend zijn om
(‘mijn vader heeft ook…')
‘hun leven in eigen hand te nemen' of juist ‘van dag
• Benoem en complimenteer specifiek zaken
tot dag te aanvaarden wat op hun pad komt'.
die wel goed gaan
We zouden ook nog stil kunnen staan bij de
• Leg uw taak goed uit
overtuigingen die mensen kunnen hebben ten
• Vermijd jargon en pas op met spreekwoorden
aanzien van schade, verzekeringen, schuld,
waarheid en boete en hoe dat een rol speelt in
• Vertel steeds duidelijk het DOEL van uw
uw praktijk. Uit de verhoortechniek weten we dat
het in de communicatie om ‘ragfijne nuances'
• Gebruik de indirecte communicatievorm
gaat en dat er geen ‘kant-en-klare recepten' zijn
(‘Ik heb wel eens gehoord dat…')
voor waarheidsvinding, wel handreikingen. De
• Benoem de consequenties helder en duidelijk
Referenties en geraadpleegde bronnen
•
Ervaringen uit de praktijk van de trainers van Peervis: Amar El Ajjouri, Hala Humida, Hans Kaldenbach, Maria Koleva, Sela Zorlu en Jannie C. Limburg
Bronnen:
1. Diverse publicaties van Hans Kaldenbach.
2. Claes, M. & Gerritsen, M. (2002) ‘Culturele waarden en communicatie in internationaal perspectief', Coutinho, Bussem.
3. Desmet, A. (2011) ‘Hoe cultuur de pijnbeleving bij kinderen bepaalt', Lannoo Campus, Leuven.
4. Dracopoulou, C. (1989) ‘Olijfbomen buigen gracieus', Gemeente Nijmegen, Nijmegen.
5. Elderling, L. (2008), Cultuur en Opvoeding, Lemniscaat, Rotterdam.
6. Geest, S. van der, ‘De cultuur van ‘au', over antropologie en pijn'.
7. Hall, E.T. (1966). ‘The Hidden Dimension', Doubleday, New York.
8. Hoffman, E. (2004) ‘Interculturele gespreksvoering', Bohn Stafleu, Houten.
9. Hofstede, G. & Hofstede, G.J. (2008) ‘Allemaal andersdenkenden', Contact, Amsterdam/Antwerpen.
10. Koleva, M. & Reitsma, W. (2009), ‘Een methodiek voor groepswerk voor slachtoffers van mensenhandel', Blin/Oxfam
11. Noordenbos, G. (2007), ‘Aandacht voor sekse- en cultuurspecifieke aspecten in de behandeling van depressie', Transact/
Movisie, Utrecht.
12. Seeleman, C. & Suurmond, C. & Stronks, J. (2005) 'Een arts van de wereld', Bohn Stafleu vanLoghum, Houten/Diegem.
13. Shadid, W.A. (1998), Grondslagen van interculturele communicatie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Antwerpen.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Nieuwe inzichten bij acute
aspecifieke lage rugpijn
Dr. J.M. Hallegraeff*
In de Nederlandse bevolking bedraagt de
is in tijd aangegeven: 12 weken. De vakliteratuur en
jaarprevalentie van aspecifieke lage rugpijn 43,9%, met
het verzekeringsgeneeskundig protocol Aspecifieke
een puntprevalentie van 26,9% en met een piek tussen
lage rugpijn4 geven aan dat aspecifieke lage rugpijn in
de 45 en de 50 jaar. 1, 2, 3 De overall lifetime prevalentie
10% van de gevallen resulteert in ziekteverzuim, van
in de westerse landen is 84%.4
deze mensen is 75% na 4 weken weer aan het werk.
Aspecifieke lage rugpijn kan zich uiten als een acute
Het natuurlijk beloop is gunstig, maar de kans op
of als een chronische aandoening. Acute aspecifieke
herhaling binnen 12 maanden van aspecifieke lage
lage rugpijn wordt gedefinieerd als een episode van
rugklachten varieert van 15% tot 50%.3, 5 Binnen een
rugpijn korter dan 6 weken, subacute lage rugpijn
periode van 12 maanden na de acute fase ondervinden
duurt tussen de 6 en 12 weken en chronische lage
veel patiënten in meer of mindere mate pijn en
rugpijn blijft aanwezig gedurende 12 weken of meer.
beperkingen: chronische lage rugpijn. Recidiveren van
Acute aspecifieke lage rugpijn kan zich ontwikkelen tot
lage rugpijn verhoogt de kans daarop met alle gevolgen
chronische aspecifieke lage rugpijn en de scheidslijn
Time (months)
Figuur 1. Werkhervatting na het ontstaan van lage rugpijn in maanden gedurende een jaar.
* Dr. J.M. Hallegraeff is als docent en als inhouds-
werkzaam in een multidisciplinair zorgcentrum.
verantwoordelijke voor het bij- en nascholingsprogramma
Daarnaast vervult hij een beleidsfunctie bij het Koninklijk
verbonden aan de Stichting Opleidingen Musculoskeletale
Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).
Therapie (SOMT) te Amersfoort. Tevens is hij
[email protected]; LinkedIn: Hank Hallegraeff.
werkzaam als wetenschappelijk onderzoeker in de
Publicatie naar aanleiding van workshop
eerstelijnsgezondheidszorg en als manueel therapeut
Verzekeringsgeneeskundige dagen 2013.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Per individuele patiënt kan dit patroon sterk
één vrouw. Het werkverzuim is moeilijk te vergelijken
verschillen. In eerste instantie treedt meestal wel
met het beloop van lage rugpijn door de veelheid
een afname van pijn en beperkingen op, maar
van persoonlijke en sociale factoren – bijvoorbeeld
het beloop in de tijd is grillig: zie figuur 2 als een
werkbelasting en motivatie - die de beslissing om te
willekeurige illustratie van het beloop bij één man en
Severity o 20
Figuur 2. Beloop van aspecifieke lage rugpijn bij twee individuele patiënten in de tijd.
De NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn adviseert:
2013 adviseert daarom de patiënt te informeren en
'Overweeg bij blijvend disfunctioneren ondanks
te adviseren over de goedaardige aard en prognose
tijdcontingente aanpak verwijzing naar fysiotherapeut
van het gezondheidsprobleem en een afwachtend
voor intensievere begeleiding van deze activerende
beleid te hanteren. Hoewel er geringe evidentie is dat
aanpak. Besteed aandacht aan psychosociale problemen
fysiek actief blijven een gunstig effect heeft op pijn
als deze een rol spelen. Voor de acute fase worden
en beperkingen in activiteiten6, krijgt de patiënt het
oefentherapie en manipulatie niet geadviseerd'. En
advies geen bedrust te nemen en actief te blijven.
verder: 'Ga herstelbelemmerende factoren na (in (werk-)
Wellicht draagt dat advies eraan bij dat de patiënt zijn
omstandigheden, in gedrag van patiënt)'. Tevens: ‘Leg
normale sociale rollen blijft vervullen en voorkomt het
uit dat de prognose goed is, dat de heftigste pijn meestal
op die manier somatiseren! Echter, met voorlichten
maar enkele dagen duurt en dan afneemt en dat het niet
en adviseren wordt niet direct gereageerd op de
schadelijk is te bewegen. Pijn betekent niet dat er een
hulpvraag van de patiënt. Hier is dus sprake van een
ziekte is of schade ontstaat: het komt vaak voor en het
paradoxale situatie. Alhoewel meerdere prognostische
gaat meestal vanzelf over'. Het gebruik van schijndiagnoses
factoren een vertraagd herstel induceren, wordt een
die een anatomische of structurele afwijking suggereren
hoge pijnscore in het acute stadium beschouwd als
zoals: ‘hypertonie', myelogenosen', ‘antalgische houding'
een sterke prognostische factor voor chroniciteit.7
, ‘disbalans tussen wervels' en ‘failed back injury', is
Inschatting van het risicoprofiel moet leidend zijn in
niet zinvol omdat dit de focus legt op een somatische
de acute fase van lage rugpijn en dan zou hevige pijn
een reden kunnen zijn om primair aandacht te geven aan pijnreductie.
De patiënt confronteert de behandelaar direct met een hulpvraag die meestal gericht is op de vraag om
Verwachtingen over het herstel
pijnreductie. Een hoge pijnintensiteit kan in het acute stadium een forse beperking in activiteiten
Verwachtingen van patiënten over het herstel als gevolg
genereren. Dit vergroot de kans dat aspecifieke lage
van vroegtijdige behandeling sturen hun ervaring en
rugpijn ervaren wordt als een aandoening waar een
perceptie.8 Daarbij gewekte of versterkte cognities en
medische oorzaak voor moet worden gevonden. Dat
overtuigingen kunnen het herstel beïnvloeden. De
leidt tot een zoektocht naar (para-) medische hulp,
multidimensionale representaties van het Common
terwijl er sprake is van een ‘self-limiting' aspecifieke
Sense Model (CSM) van zelfregulering van ziekte
musculoskeletale aandoening. Deze cognities sturen
weerspiegelen vijf cognitieve dimensies: identiteit,
gedrag en coping. De KNGF richtlijn Lage rugpijn
consequenties, oorzaak, tijdlijn en genezing of controle.9
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Door Hallegraeff et al, 2012, is een systematic review
verwachting ontwikkeld heeft over zijn herstel. Na
met meta-analyse uitgevoerd om te onderzoeken in
een sensitiviteitsanalyse van 5 studies met 'low risk of
hoeverre negatieve verwachtingen van de patiënt in het
bias' (ROB) bleek de OR nog iets verhoogd: 2.52 (95%
acute stadium van lage rugpijn het uiteindelijke herstel
CI 1.47 – 4.31). Zie figuur 3: 9 van de 109/10 primaire
voorspellen, met als uitkomstmaat werkverzuim.10
studies lieten een significante OR zien. Na beoordeling
Uiteindelijk zijn 10 primaire studies geïncludeerd
en analyse van de funnel plot (biaseffecten) bleek
(n=4683). Na analyse bleek er sprake van een Odds Ratio
geen publicatiebias aanwezig. Kortom: de publicaties
(OR) van 2.17 (95% CI 1.61 – 2.91), kortom de kans op
betreffende de verwachtingen van patiënten lieten geen
langdurig werkverzuim en chronische lage rugpijn is
selectieve weergave zien, alle studies op dit gebied zijn
meer dan 2x zo groot indien de patiënt een negatieve
Odds Ratio (95%CI)
Figuur 3: Tien primaire studies met een overall Odds Ratio van 2.17
Perceptie van lage rugpijn
Perceptie is de laatste jaren een belangrijk
bij acute lage rugpijn is in 2013 uitgevoerd door
onderzoeksthema bij aspecifieke lage rugpijn. Dit
Hallegraeff et al.12 In deze studie bleek dat een
vanwege het inzicht dat de impact op het vermogen
negatieve perceptie van lage rugpijn binnen een
om te werken en dagelijks te functioneren groot is. Het
week tijd omgebogen kan worden naar een positieve
begrip van het woord 'perceptie' is een psychologische
perceptie. Kortom: het 'ziekte-inzicht' verandert
constructie die door Albert Einstein treffend is
als gevolg van de behandeling of als gevolg van het
verwoord als: 'Feiten zijn feiten, maar perceptie bepaalt
natuurlijk beloop in een korte tijd van negatief naar
Leventhal et al hebben het Common Sense Model van
Jellema et al, 2007, concludeerden eveneens dat
zelfregulering voorgesteld en beschrijven de relatie
inadequate perceptie van acute aspecifieke lage rugpijn
tussen de patiënt en zijn perceptie van de aandoening:
van grote invloed kan zijn voor de transitie naar
'Wat kan ik doen om mezelf beter te voelen'.8 Dit
chronische lage rugpijn.13
model gaat er vanuit dat overtuigingen, de ‘beliefs',
Het bewustzijn van primaire zorgverleners zoals
de copingstijl beïnvloeden, waardoor het natuurlijke
fysiotherapeuten en huisartsen, moet groeien dat deze
beloop gunstig of ongunstig wordt beïnvloed. Verder
cognitie te beïnvloeden is; dit is een van de grootste
toonden Main et al, 2010, aan dat herinneringen een
uitdagingen voor de komende jaren. Dit impliceert
belangrijke rol spelen bij de perceptie van de pijn,
dat de aandacht van een somatische oorzaak naar
herinneringen die verband kunnen houden met een
cognities verlegd moet worden.
eerder doorgemaakte episode van acute lage rugpijn.11In de Nederlandse eerstelijnszorg wordt de Illness
Prognose van acute lage rugpijn
Perception Questionnaire (IPQ-B) als meetinstrument voor perceptie bij acute aspecifieke lage rugpijn
Het woord prognose combineert twee Griekse woorden
veelvuldig door fysiotherapeuten en manueel
met elkaar: ‘pro' staat voor 'voor' en ‘gnosis' staat voor
therapeuten ingezet. De validering van de IPQ-B
‘weten': vrij vertaald als ‘kennis van te voren'.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Een uitspraak over het beloop van een gezondheids-
manier van counselen extra vaardigheden in de
probleem, zoals acute lage rugpijn, vereist kennis van
factoren die invloed hebben op het beloop. Indien
Er is een toenemende belangstelling om in de
er geen prognostische factoren aanwezig zijn die het
dagelijkse fysiotherapeutische praktijkvoering een
beloop negatief beïnvloeden, spreken we over een
meer psychosociale benadering te hanteren om te
natuurlijk beloop. Het natuurlijk beloop bij acute
interveniëren op de prognostische factoren, omdat
aspecifieke lage rugpijn is gunstig. Een ongunstig
veel uitkomsten van behandeling gericht zijn op
beloop wordt dus veroorzaakt door factoren die het
het wel of niet chronisch worden van aspecifieke
natuurlijk beloop tegenwerken: diverse prognostische
aandoeningen.10 Er wordt benadrukt dat beliefs,
factoren kunnen een herstelbelemmerende invloed
gedrag en emotionele reacties binnen de context van
uitoefenen, zoals zwaar lichamelijk werk, een
het biopsychosociale model geïntegreerd moeten
hoge pijnintensiteit, slechte relatie met collega's,
worden met als doel beperkingen in dagelijks
maar ook psychologische factoren, zoals negatieve
functioneren te voorkomen. Deze invalshoek past bij
ziekteperceptie en negatieve verwachtingen van
een meer communicatieve dan technische benadering
de patiënt over zijn herstel.10 De verwachting van
(geruststellen, uitleggen, adviseren etc.). Daarnaast
de patiënt dat de pijn meer dan drie maanden gaat
blijft nog ruimte voor een fysiotherapeutische of
duren, is voorspellend voor een chronisch beloop.
manueel-therapeutische interventie. Een grootschalig
Recent is aangetoond dat bij alle musculoskeletale
uitgevoerd retrospectief cohortonderzoek van Fritz et
gezondheidsproblemen en in het bijzonder bij acute
al, 2012, laat zien dat fysiotherapeutische interventie
aspecifieke lage rugpijn, de verwachtingen van de
in het acute stadium van aspecifieke lage rugpijn
patiënt over het herstel een sterke prognostische
het gebruik van zorg in het daaropvolgende jaar
factor is.6, 10 Inventarisatie van verwachtingen
doet afnemen in vergelijking met patiënten die niet
is momenteel een standaardonderdeel van de
in het acute stadium behandeld werden.15 Gebruik
anamnese en opgenomen in alle elektronische
van medicijnen, aanvragen van beeldvormende
patiëntendossiers.
technieken, bezoeken aan de huisarts en zelfs
Een prognostische factor is een factor die het
operatief ingrijpen bleek in de groep die in het
natuurlijk beloop beïnvloedt, maar is geen voorspeller
acute stadium behandeld werd significant lager
van het uiteindelijke resultaat.
ten opzichte van de groep die in een later stadium
Sociale, werkgerelateerde en persoonlijke factoren
fysiotherapeutisch behandeld werd.
zoals de perceptie van de werknemer betreffende
Een recente Cochrane review laat zien dat er matige
zijn lage rugpijn, zijn voorspellend voor een al dan
evidentie is voor manuele therapie in het acute
niet gunstig beloop. Prognostische factoren waar
stadium bij deze patiëntenpopulatie.16 Omdat de
een hoog niveau van evidentie voor aanwezig is
uitkomst van deze review teleurstellend is in het
zijn: negatieve verwachtingen over het herstel,
licht van een specifieke behandelvorm, wordt
zwaar fysiek werk, uitstralende pijn, beperkingen in
gepleit om een andere uitkomstmaat te nemen - niet
activiteiten en een hoge pijnintensiteit.10, 14
alleen pijn en fysiek functioneren maar juist de
De volgende persoonlijke prognostische factoren
kans op het ontstaan van chroniciteit zou leidend
zijn beïnvloedbaar in een behandelsituatie door
moeten zijn in het acute stadium. De aangeboden
counseling, informeren en adviseren:
behandelvorm hangt af van de klinische expertise
• Negatieve herstelverwachtingen = coping
van de behandelaar, ‘patiënt voorkeuren' en de ‘level
• Negatieve of inadequate perceptie van lage rugpijn
van evidence' betreffende behandeleffectiviteit.
= coping, bewegingsangst
Werkverzuim is daarbij een sterke en bovendien
• Hoge pijnintensiteit
goed vast te stellen uitkomstmaat om resultaten te
• Beperkingen in activiteiten
• Inadequate of passieve coping
De bedrijfs- of verzekeringsarts kan een belangrijke rol spelen aangezien zijn contact met de patiënt
Behandeling van acute aspecifieke lage rugpijn
vaak uitgebreid betrekking heeft op de persoonlijke en sociale context van de rugklachten. Hij kan op
Zoals hierboven beschreven staat, is, behalve het
dat terrein adviezen en informatie geven en zo
inventariseren van de verwachtingen van de patiënt
bewerkstelligen dat aspecifieke rugpijn een gunstig
over zijn herstel, ook onderzoek naar diens perceptie
van belang in het acute stadium van aspecifieke
De keuze van behandeling wordt dus bepaald
lage rugpijn. Het is van belang om de patiënt aan
door individuele voorkeuren, evidentie over
te spreken op inadequate percepties en negatieve
behandeleffectiviteit en of een behandeling veilig
verwachtingen over het herstel; dit verkleint het risico
kan worden uitgevoerd. Daarnaast wordt met klem
op langdurige lage rugpijn. Indien externe factoren
aangeraden de richtlijnen en protocollen lage
zoals werkloosheid, faillissement of beïnvloeding
rugpijn te volgen zoals het verzekeringsgeneeskundig
met negatieve cognities aanwezig zijn, vereist deze
protocol, richtlijnen van CBO, NVAB, KNGF, NHG-
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Standaard en de patiënt/werknemer te informeren en
te adviseren, maar dan wel op de juiste wijze.
Richtlijnen adviseren over het algemeen een
• Betere screening van verwachtingen en perceptie
afwachtend beleid, dat in de praktijk echter vaak niet
van de patiënt met acute lage rugpijn
gevolgd wordt en zodoende dus wellicht een toename
• Bij negatieve herstelverwachting en/of negatieve
van medische consumptie initieert. Deze handelwijze
perceptie: counseling. Daarbij de bedrijfs- of
is in tegenspraak met de aanname dat lage rugpijn
verzekeringsarts betrekken.
vanzelf overgaat. Om deze bovenstaande hypothese
• Het construct ‘verwachtingen over het herstel'
te toetsen is verder onderzoek nodig. Momenteel zou
verder uitwerken en meetbaar maken, bij voorkeur
mijn voorstel voor zo'n onderzoek zijn:
aan de hand van werkverzuim
• Inventarisatie van prognostische factoren
• Geen aandacht besteden aan een per definitie niet
• Geruststellen, adviseren en informeren
aanwezige (‘aspecifieke') lichamelijke oorzaak, ook
• Pijnreductie middels NSAID, paracetamol en/of
niet in het kader van legitimatie van verzuim.
fysiotherapie of manuele therapie
• Verder onderzoek doen om de hier genoemde
• Interveniëren en counseling, gericht op specifieke
constructen en de consequenties daarvan
prognostische factoren bij de individuele
voor arbeidsverzuim en chroniciteit verder te
Referenties
1. Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.
2. Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW, Lubbers WJ, Ostelo R, Spinnewijn WEM, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Aspecifieke
lage rugpijn (Eerste herziening) Huisarts Wet 2005; 48(3): 113-23.
3. Picavet HSJ, Hazes JMW. Prevalence of self-reported musculoskeletal diseases is high Ann Rheum Dis 2003; 62:644-650.
4. Gezondheidsraad, verzekeringsgeneeskundig protocol aspecifiek lage rugklachten; GR 2008/11, Den Haag 2008.
5. Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet. 2012 Feb 4; 379(9814): 482-91.
6. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general
patient populations. Eur Spine J. 2003 Apr; 12(2): 149-65.
7. Laisné F, Lecomte C, Corbière M. Biopsychosocial predictors of prognosis in musculoskeletal disorders: a systematic review
of the literature. Disabil Rehabil. 2012; 34(5):355-82.
8. Leventhal H, Brisette I, Leventhal EA: The common-sense-model in health and illness. The self-regulation of health and
illness behavior. Routledge, London 2003, 42-65.
9. Oliveira, VC, Ferreira PH, Maher CG, Pinto RZ, Refshauge KM, Ferreira ML. (2012). Effectiveness of self-management of low
back pain: Systematic review with meta-analysis. Arthritis Care & Research, 64(11), 1739–1748.
10. Tamcan, O, Mannion, AF, Eisenring, C, Horisberger, B, Elfering, A, & Müller, U. (2010). The course of chronic and
recurrent low back pain in the general population. Pain, 150(3), 451–457.
11. Hallegraeff JM, Krijnen WP, van der Schans CP, de Greef MH. Expectations about recovery from acute non-specific low
back pain predict absence from usual work due to chronic low back pain: a systematic review. J Physiother. 2012; 58(3): 165-72.
12. Main, CJ, George, SZ (2011). Psychologically Informed Practice for Management of Low Back Pain: Future Directions in
Practice and Research. Physical Therapy, 91(5), 820–824.
13. Hallegraeff, JM, van der Schans, CP, Krijnen WP, de Greef MH. (2013). Measurement of acute nonspecific low back pain
perception in primary care physical therapy: reliability and validity of the brief illness perception questionnaire. BMC Musculoskeletal Disorders, 14(1), 53.
14. Jellema P, van der Windt DA, van der Horst HE, Stalman WA, Bouter LM. Prediction of an unfavourable course of low back
pain in general practice: Comparison of four instruments. Br J Gen Pract. 2007 Jan; 57(534):15-22.
15. Fritz, JM, Childs JD, Wainner RS, Flynn, TW. (2012). Primary Care Referral of Patients With Low Back Pain to Physical
Therapy. Spine, 37(25), 2114–2121.
16. Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for acute low-back
pain. Spine 2013; 38:E158-E177. The Cochrane Collaboration. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Voor u gelezen
Oud worden zonder het te zijn
die zich bij uitstek
Auteur: Rudi Westendorp
kan aanpassen en
die door kleine veranderingen in
Rudi Westendorp is hoogleraar ouderengeneeskunde
de omgeving zijn
(is dat nu gerontologie, geriatrie of beide?) in Leiden.
gedrag gunstig laat
Hij is een erudiet mens en een goed schrijver. Zijn boek
'Oud worden zonder het te zijn' is vlot geschreven, makkelijk leesbaar en begrijpelijk. Behalve verstand
van ouderengeneeskunde heeft hij ook verstand van
geschiedkunde, epidemiologie, futurologie, fysiologie
en biologie. Hij is een optimist, die zijn positief denken
ontwikkeld worden
weet te funderen op feitenmateriaal en (soms ook)
die zich enerzijds
op niet geheel te bewijzen opvattingen en theorieën.
Uit de indrukwekkende literatuurlijst achterin het
van prikkels die
boek blijkt dat hij zich al vele jaren grondig heeft
verdiept in het onderwerp dat hem zo ter harte gaat.
gezond gedrag, en ons anderzijds door doorbraken
Zijn optimisme is verfrissend en troostend in een tijd
op medisch-biologisch en medisch-technisch gebied
waarin doemdenken de communis opinio lijkt te zijn.
in staat stelt langer zelfstandig en zonder al te veel gebreken te blijven functioneren. We zullen moeten
Na lezing van het boek 'Oud worden zonder het te
leren flexibel te zijn en met gebreken te leven. De
zijn', zijn problemen als veroudering van de bevolking,
ervaring -en de studies die Westendorp en anderen
pensioenleeftijd en kosten van gezondheidszorg
verrichtten onder mensen van 80 jaar en ouder
teruggebracht tot normale, minder bedreigende
(de gemiddelde leeftijd op dit moment)- leert dat
proporties en zie je de toekomst met meer vertrouwen
flexibiliteit, zowel psychologisch als sociaal, het in
tegemoet. Hoe komt dat?
eigen handen houden van de regie én een vitale instelling waarschijnlijk de sleutel is tot oud worden
In een boeiend betoog komt hij tot de conclusie
zonder het te zijn. Ik kan dit alleraardigste boek van
dat wij allemaal langer moeten blijven werken –al
harte aanbevelen aan iedereen die geïnteresseerd is
dan niet loongerelateerd-, dat wij moeten zorgen
in de plaats van de bejaarde in onze maatschappij,
niet afhankelijk te worden van anderen en dat wij
zowel nu in het heden als in de toekomst. En wie is
zelf verantwoordelijk zijn voor onze oude dag. In
daar nu niet in geïnteresseerd? We worden immers
dit betoog poneert hij achtereenvolgend een aantal
(bijna) allemaal steeds ouder. Jongeren zullen na lezing
stellingen met betrekking tot veroudering, het nut van
van dit boek met andere ogen naar bejaarden kijken.
vitamines, mineralen of hormonen, de maximale te
Ouderen zullen zich na lezing wat minder oud voelen.
bereiken leeftijd van de mens, de kans op dementie,
Volgens Westendorp ziet de toekomst er goed uit.
de waardering van ouderen voor hun eigen leven en de gebreken waarmee de ouderdom gepaard gaat.
Natuurlijk is er ook wel enige kritiek op zijn
Deze stellingen zullen zeker onze overheid welgevallig
toekomstvisie en stellingen mogelijk. Niet altijd
zijn in de huidige tijd van bezuiniging. Immers een
lijken zijn beweringen degelijk onderbouwd met
latere pensioenleeftijd, minder externe hulp voor
feiten, soms ook laat hij in zijn beschouwing
ouderen door meer mantelzorg, meer eigen initiatief
bepaalde factoren die niet in zijn theorie passen,
van de oudere mens zelf en minder consumptie van
achterwege. Zo moet de elektrische fiets weg, want
zorg (omdat we behalve ouder worden ook langer
gewoon fietsen is goed voor de conditie. Hij gaat
gezond blijven) zullen voor het huishoudboekje van de
daarmee voorbij aan het feit dat juist die elektrische
overheid alleen maar positief uitwerken. Er is overigens
fiets veel bejaarden nog in staat stelt naar buiten te
geen recept om oud te worden zonder het te zijn en
gaan en in beweging te komen. Alle conclusies die
er is geen wondermiddel om de gebreken die inherent
Westendorp trekt, zijn niet altijd even logisch of
zijn aan een hoge leeftijd te voorkomen of op te
doordacht, maar desalniettemin is dit boek alleszins
lossen. Het is wel zo dat in de loop van de menselijke
het lezen waard.
geschiedenis is gebleken dat de mens een diersoort is
K. Harmsma
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Postbus 955001090 HM AmsterdamE: [email protected]
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Insurability of applicants in long-term
Dr.med. A. Senn*
neuroblastoma and astrocytoma) and nephroblastoma. In the case of brain and kidney tumours, there is
Risk assessment of long-term cancer survivors
the option of surgical intervention, but treatment
represents a twofold challenge in insurance medicine.
of the cancers mentioned largely involves the use of
On the one hand, a large number of cancer survivors
radiotherapy and chemotherapy. In the last years a
consider themselves to be "cured", since their
number of studies have been published dealing with
attending physicians rightly consider the risk of
the very long-term consequences of these therapies.
recurrence to be very low. In fact modern cancer
Reulen et al. evaluated the mortality data of almost
treatment is considered a medical success story. On
18,000 patients who had survived cancer before the
the other hand, studies from cancer survivors -with
age of 15 on the basis of the British Cancer Register (1).
observation periods of up to 50 years after the diagnosis
With a standardised mortality ratio of 3.1 (CI 2.5–3.9),
and treatment of the cancer- have demonstrated
the mortality was still around three times higher than
that the risk of mortality and morbidity can be
expected after an observation period of more than
significantly increased in the long run compared to
45 years. Analysis of the cause revealed an increased
the general population. This is mostly attributable to
mortality rate mostly due to secondary tumours and
the side effects of therapy, as extensive chemo- and
cardiac complications.
radiotherapy procedures are applied. This is true even
According to the number of additional deaths, there
in the early stages for some types of cancer. In addition
was a constant increase in secondary tumours over
the risk of suffering from a second malignancy is
the observation period. After more than 45 years they
increased in the majority of cancers.
accounted for more than 50% of the additional deaths.
In daily underwriting practice, medical officers and
Secondary tumours are basically classified as follows:
underwriters are increasingly asked to assess the risk
- Chemotherapy-associated myelodysplastic
profiles of long-term cancer survivors. Over the past
syndrome and acute leukaemias
two decades, there has been constant improvement
- Radiation-associated solid tumours
in the 5- and 10-year survival rates for many types
The former occurs particularly after treatment
of cancer. Beyond this limit, the prognosis for such
involving alkylating substances (cyclophosphamide,
applicants is often less clear. Can they be accepted
busulfan, chlorambucil, etc.) and topoisomerase II
under normal insurance conditions? Or is the risk of
inhibitors, often within the first ten years after the
recurrence or the development of other complications
therapy, although the relative risk remains markedly
increased 20 and more years after initial diagnosis and
elevated over the long-term course as well. Thus,
Nottage et al. (4) found an elevation in the standardised
Because of the often long duration of life insurance
incidence rate of 3.5 (CI 1.9–6.0) for leukaemias even
contracts, e.g. in survivors of childhood cancers, the
after 15 years. The development of solid secondary
question of morbidity and mortality risk even decades
tumours shows a marked correlation to prior
after successful treatment of primary cancer is of
radiotherapy. These tumours often occur with a latency
of more than ten years (5). The localisation is often found to be linked to the site of radiation. For example,
Long term consequences of childhood cancer
a significant increase in the incidence of breast cancer
was found after treatment of Hodgkin's disease with high-dose radiation of the chest (6). After radiation of
The most common childhood cancers are leukaemia,
brain neoplasms, other types of brain tumour were
non-Hodgkin's lymphoma, brain tumours (especially
found at the same site (7), while skin in irradiated areas showed a much higher incidence of non-melanomatous
* Dr. med. Alban Senn, Medical Consultant, Specialist for
skin cancer (8), such as basal cell carcinoma.
Internal Medicine and Intensive Care Medicine, Center of
In the study conducted by Reulen et al., cardiovascular
Competence Medical Underwriting & Claims Consulting, Munich Reinsurance Company, [email protected].
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
diseases were responsible to a great part for the
encountered in adult women. The probability of
elevated mortality risk. After 45 years they counted
suffering from breast cancer significantly increases
for 26% of the additional deaths. Increased cardiac
after the age of 35 years. Accordingly, applicants with
mortality has also been confirmed in further large
a medical history of breast cancer are not uncommon
cohort studies (2, 3). In a retrospective research over 30
in risk assessment. Breast cancer is a malignant
years of almost 14,500 survivors of childhood cancer,
disease that has been investigated thoroughly with
a 5- to 6-fold elevated risk for cardiac events like heart
regard to prognostic factors and therapeutic options.
failure, myocardial infarction, a cardiac valve disease
Alongside classic parameters such as tumour size
or pericarditis was found. An exponential relationship
(T) and lymph node involvement (N), staging has
between the cumulative anthracycline dose, cardiac
included the hormone receptor and HER 2/neu (ERB2)
irradiation dose, or combination of these treatments
status for several years now. Apart from surgical-,
and the risk of developing a cardiac disease was
chemo- and radiotherapy, this has also led to the
establishment of new therapeutic options: anti-
In summary, survivors of childhood tumours face
hormonal therapy in receptor-positive patients and
an increased mortality risk compared to the general
antibody therapy (trastuzumab) in HER2/neu-positive
population far into adulthood. This is to a great part
carcinomas. As a result the prognosis for breast cancer
due to the occurrence of secondary tumours and
constantly improved. However, mortality still remains
cardiac complications. As a result of the improvement
elevated more than ten years after diagnosis for many
of radiotherapy techniques and dose-adjusted
subgroups. Basically, extramortality correlates with
chemotherapy regimens, there will probably be a
staging: the higher the stage, the higher the mortality
decrease in this extramortality over the coming
over the long-term course. This is attributable on the
decades. However, for applicants at present, the results
one hand to late recurrences (local or as metastases)
stated are to be regarded as representative, since the
and on the other to long-term consequences of the,
inclusion periods in the studies (approx. 1970 to 2000)
sometimes, very aggressive therapy. This is also
fall within the childhood years of today's applicants.
true for cases of local breast cancer without lymph node involvement or distant metastases. They are
Long-term consequences of cancers in
associated with an elevated mortality over a long-term
adulthood
course of more than five or ten years. The analysis of the American SEER (Surveillance, Epidemiology and
There are significant differences between aspects of
End Result) database of the National Cancer Institute
survival after childhood cancers and after cancers in
for around 25,000 stage T2 (up to 5 cm in size) N0 M0
adulthood. In the latter, recurrence of the primary
cases shows a falling but still marked extramortality
cancer plays a greater role in terms of prognosis than
of around 20/1000 after five, and around 2/1000
in childhood cancers. Notably, the available data
after 13 years (figure 1). Investigations demonstrated
regarding long-term mortality and morbidity do not
elevated rates of leukaemia after chemotherapy
cover periods as long as the childhood cancer studies.
for breast cancer (14). In addition, a very recently
However, secondary tumours and late complications of
published study on secondary cardiac disorders after
radio- or chemotherapy can occur even decades later.
radiotherapy in breast cancer (15) showed increased
Individual cancers are dealt with in more detail below.
rates of myocardial infarction, a need for myocardial revascularisation and cardiac deaths, starting around
five years after therapy. This increased risk was still
Breast cancer is the most common tumour
present more than 20 years afterwards.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
tumour stage. While the rate of recurrence in Hodgkin's disease has been markedly lowered through modern treatment regimens, the risk of developing secondary tumours is of particular prognostic relevance. In a population based study from Europe and the USA with almost 33,000 patients, the risk of a solid secondary tumour was elevated 2.3-fold over 25 years after diagnosis, which corresponded to an increase in the cumulative risk to almost 22%. Above all, breast and lung cancer, as well as neoplasms of the gastrointestinal tract, were responsible for the increase (11). This has an effect on mortality and is relevant even for early stages: in a study with an average follow-up period of 12 years in patients < 50 years old and with stage IA and IIB, mortality was elevated – depending on the age group – between 4.7- and 8.1-fold (12).
Malignant testicular tumours
Malignant testicular tumours are classified according
to the tissue from which they originate. In most cases,
germ cells degenerate, and a distinction can be made
between seminomas and nonseminomas. Due to the
The incidence of malignant melanoma has increased
high remission rates after appropriate therapy patients
dramatically throughout the world over the past
are often regarded as cured. In addition to the surgical
decades. The highest incidence rates are observed in the
removal of the primary tumour and any affected lymph
pale-skinned populations of Australia, New Zealand,
nodes, chemo- and radiotherapy are often important
South Africa, Europe and the USA. The rates of new
therapeutic options. For this reason, the question of
cases of the disease in Central Europe have increased
possible long-term side effects also arises here. In the
from as early as the age of 20 onwards. The staging of
study by Zagar et al. the long term prognosis of patients
malignant melanoma has been revised frequently, as
with early stage seminomas and radiotherapy treatment
large scale studies have provided improved information
were investigated(13). The results of this study were
with regard to prognostic parameters. Along with
extraordinary important: within the first 15 years of
tumour thickness, the presence of ulceration and,
diagnosis, there was no increase in mortality compared
for T1 tumours, the mitosis rate are of prognostic
with the normal population, but afterwards there was
importance. Clark's level (the depth of invasion) is
an Increase observed by a factor of almost two (SMR
now only of subordinate relevance. While malignant
1.85, CI 1.3 – 2.55). Again, the increased mortality was
melanomas with a tumour thickness of less than 1
also caused by secondary tumours and cardiac diseases.
mm without ulceration and a low rate of mitosis have a very good prognosis for survival, stage T1b is associated
with elevated mortality. An analysis of the SEER data for melanoma stage T1b shows a lower survival rate
No doubt cancer therapy is a medical success story.
than in the comparative population up to 15 years
The relative 5-year survival rate after a diagnosis of
after diagnosis (figure 2). Other investigations show
childhood cancer overall was less than 30% in 1960
that late recurrences -at least in the form of lymph
and is nowadays approximately 80%. Improved survival
node metastases- are not a rarity even more than
and population aging caused a "booming population"
ten years after diagnosis. Hence there is a significant
of older adult cancer survivors (16). Both childhood
extramortality in the period more than ten years after
and adult cancer survivors are challenging regarding
diagnosis of early-stage melanomas (9, 10).
risk assessment in life insurance business, because the high cure rate with modern therapy regimes are at
the expense of long term treatment side effects. This
Hodgkin's disease in adulthood has an increased
is particularly relevant for long-term life insurance
incidence in two age bands: between the 2 and 3rd
contracts. Increased mortality and morbidity rates over
and in the 7th decade of life. As a result of the young
the long term are even observed in early stage tumour
first age band, Hodgkin's disease is one of the most
disease. The reasons for this are late recurrences on
common cancers encountered in risk assessment.
the one hand, elevated risk of secondary tumours and
Treatment mostly involves a combination of chemo-
cardiovascular diseases on the other. The future aim
and radiotherapy –whereby the recommended therapy
must be to cure the cancer and reduce the long-term
becomes increasingly aggressive with the severity of the
toxicity to a minimum.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
References
1. Reulen R. et al: Long-term Cause-Specific Mortality Among Survivors of Childhood Cancer, JAMA 304(2):172–179 (2010)
2. Van der Pal H. et al: High Risk of Symptomatic Cardiac Events in Childhood Cancer Survivors, J Clin Oncol 30 (13):1429–
3. Mulrooney D. et al: Cardiac outcomes in a cohort of adult survivors of childhood and adolescent cancer: retrospective
analysis of the Childhood Cancer Survivor Study cohort, BMJ 339:b4606 (2009)
4. Nottage K et al.: Long-term risk for subsequent leukemia after treatment for childhood cancer: a report from the
Childhood Cancer Survivor Study. Blood 117 (23): 6315-8 (2011)
5. Bhatia S, Sklar C: Second cancers in survivors of childhood cancer. Nat Rev Cancer 2 (2): 124-32, (2002) 6. Kenney LB et al.: Breast cancer after childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Ann Intern
Med 141 (8): 590-7 (2004)
7. Neglia JP et al.: New primary neoplasms of the central nervous system in survivors of childhood cancer: a report from the
Childhood Cancer Survivor Study. J Natl Cancer Inst 98 (21): 1528-37, (2006)
8. Watt TC et al.: Radiation-related risk of basal cell carcinoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Natl
Cancer Inst 104 (16): 1240-50 (2012)
9. Crowley NJ, Seigler HF. Late recurrence of malignant melanoma. Ann Surg 212: 173–177 (1990)10. Gamel J et al: The long-term clinical course of patients with cutaneous melanoma. Cancer 95: 1286–1293 (2002)11. Dores GM et al: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based
evaluation over 25 years, J Clin Oncol 20: 3484–3494 (2002)
12. Ng A. et al: Long-Term Survival and Competing Causes of Death in Patients With Early- Stage Hodgkin's Disease Treated at
Age 50 or Younger, J Clin Oncol 20:2101–2108 (2002)
13. Zagars G. et al: Mortality After Cure of Testicular Seminoma, J Clin Oncol 22: 640–647 (2004)14. Praga C et al: Risk of acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome in trials of adjuvant epirubicin for early breast
cancer: correlation with doses of epirubicin and cyclophosphamide. J Clin Oncol 23: 4179–4191 (2005)
15. Darby S. et al: Risk of Ischemic Heart Disease in Women after Radiotherapy for Breast Cancer, N Engl J Med 368:987-98
16. Carla Parry, Erin E. Kent, Angela B. Mariotto, et al.: Cancer Survivors: A Booming Population Cancer, Epidemiol
Biomarkers Prev;20:1996-2005 (2011).
scientia sapientia
De specialisten van het Specialisten Expertise Centrum hebben een ruime ervaring op het
letselschade / arbeidsongeschiktheid / medische aansprakelijkheid
DR. F. A. J. M. VA N DEN W I LDEN BERG
NEURO - CH IRURGIE CH IRURGIE -T R AUM ATOL O GIE
NEUROL O GIE V E R Z EK E R I NG S GE NEE SKUNDE
Voor meer informatie: www.specialistenexpertisecentrum.nl
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
De onderstaande personen en omstandigheden zijn gefingeerd en
dienen slechts ter illustratie
De begroeting is allerhartelijkst. Hij staat vlot op uit
Hij had er nog een probleem bijgekregen: de
de stoel maar vertoont daarna al snel een antalgisch
röntgenfoto liet periarticulaire ossificaties zien. Dat
looppatroon. Maar dat is niks, zegt hij. Hij komt voor
is uitzonderlijk, want meestal zie je dat fenomeen
zijn elleboog. In sappig Brabants, opgedaan op de
bij multitrauma-patiënten en na hersenletsel. In zijn
West-Brabantse klei, vertelt hij mij zijn verhaal. Ja, hij
geval was deze complicatie helaas ontstaan bij een
lust wel een bakkie. Na de koffie is het ijs definitief
geïsoleerd letsel.
gebroken. Hij tutoyeert me consequent en alle details worden zonder enige schroom gegeven. Aangezien het
Bij het lichamelijk onderzoek vond ik een zeer
een arbeidsongeschiktheidskeuring betreft probeer ik
beperkte elleboogsfunctie. En een mogelijke mediale
kunstmatig afstand te scheppen door hem met "u" te
meniscuslaesie. Maar zoals gezegd, daar kwam hij
blijven aanspreken. Maar daar heeft hij lak aan. Hij is
niet voor. Dat was bijvangst.
het type dat je in de kroeg kunt tegenkomen en met wie je direct de hele middag gezellig staat te biljarten.
Hij zou Beatrix nog kameraadschappelijk op de
zijn chirurg naar
schouder kunnen slaan. Maar hij heeft een probleem.
Zijn linkerelleboog wil niet meer en daar heeft hij als
varkenshouder "verrekes veul last van".
doorverwezen. Die had hem verteld, dat zij hem wel kon opereren, maar dat er een kans bestond dat er daarbij zenuwen naar zijn hand beschadigd zouden raken. En dat wilde hij niet riskeren. "Dus ik heb tegen haar gezegd, Denise,
Tijdens een val op een betonnen vloer in de stal
ik wil het nog eens even aanzien". "Mag u Denise
heeft hij een elleboogluxatie opgelopen. Maar geen
tegen haar zeggen?", vroeg ik.
eenvoudige, die je zo even op zijn plaats zet. Hij had
"Ikke wel. Ik ben maar een eenvoudige boer, maar
een complexe luxatiefractuur, bestaande uit een
ik doe da gewoon. Gij nie dan?". "Ik was te dom
radiuskopfractuur, een olecranonfractuur en een
voor boer, toen ben ik maar dokter geworden",
fractuur van de processus coronoideus. Zeer instabiel.
antwoordde ik gelaten. Even keek hij mij niet-
In de traumaliteratuur heet een dergelijke combinatie:
begrijpend aan. Toen bulderde zijn lach door de
the terrible triad. Als je alle onderdelen niet volledig
anatomisch reconstrueert blijft de elleboog reluxeren. Zelfs na een geslaagde osteosynthese is het functionele
Bij het afscheid gebeurde, wat ik Beatrix had willen
resultaat niet optimaal.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Binnen 3 weken gepland
Binnen 3 weken retour
Verricht door praktiserende orthopeden op basis
dr. B.J. Burger
van de NOV richtlijnen & AMA guide VI.
D.J. Hofstee
F.J. Jonkers
dr. L.C.M. Keijser
Uitgevoerd door een specialist gedifferentieerd
op het onderwerp van keuring.
J.J. Quist
M.H.J. Stavenuiter
dr. O.P.P. Temmerman
C.J. Vos
Wilhelminalaan 12
1815 JD Alkmaar
huisnummer 039
telefoon 072 548 2518
fax 072 548 2168
[email protected]
orthopediealkmaar.nl ■ keuringenenexpertises.nl
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Impressie van de ACPV-themadagen
E. van der Jagt
statistiek, logica, psychologie, neuropsychologie, parapsychologie en religie. We namen op een begrijpelijke manier kennis van de daar heersende paradigma's en theorieën en hoe die tot stand waren gekomen. En voortdurend stuitten we daarbij op de eigenzinnige menselijke geest, die soms een bijna perfecte intuïtieve machine is en soms een heel eigenstandige draai geeft aan werkelijkheden en waarheden. Gezond verstand kan ons snel helpen om verstandige keuzes te maken, maar geloof en complottheorieën kunnen vooruitgang hardnekkig in de weg zitten.
Vooral twee factoren maakten de twee volle dagen tot een genoegen: de fraaie locatie aan de Overijsselse Vecht en bovenal het feit dat Braeckman een inspirerend reisleider en begenadigd spreker is. De beperkte groepsgrootte maakte een levendige interactie met de docent mogelijk.
We hebben op een plezierige manier veel bruikbare kennis tot ons kunnen nemen. Kritisch denken volgens Braeckman zie ik als een vlammend betoog om als professional gefundeerd, evidence-based en rationeel tot een oordeel en advies te komen.
Op 30 en 31 januari 2014 vonden in Dalfsen voor
Een goede advocaat zal zich niet beperken tot het
de eerste keer de themadagen ‘Kritisch denken'
zo stevig mogelijk neerzetten van zijn standpunt,
plaats, georganiseerd door het ACPV.
maar ook proberen de standpunten en motieven
Spreker was professor Johan Braeckman, filosoof
van de andere partij echt te begrijpen. De kwaliteit
te Gent. Het thema was een soort spin-off van
van onze professionele producten wordt niet alleen
Braeckmans boek ‘De ongelovige Thomas heeft
bepaald door objectieve juistheid, maar ook door
een punt' waarover Braeckman eerder ook op de
de mate waarin een ander ons product aanvaardt.
VG-dagen een voordracht gaf. Braeckman ging
Met een goede kennis van irrationele mechanismen
gedetailleerd in op de alomtegenwoordigheid, het
kun je een hogere acceptatiegraad van een oordeel
ontstaan, de aantrekkingskracht en de complicaties
en advies bevorderen.
van irrationele overtuigingen.
En mochten we Johan Braeckman nog een keer
Braeckman voerde ons langs verschillende
kunnen verleiden dit onderwerp te behandelen:
wetenschappelijke en pseudowetenschappelijke
ga vooral naar hem luisteren en met hem van
kennisdomeinen als evolutietheorie, creationisme,
gedachten wisselen.
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
Wij vinden van niet
Het komt soms voor dat iemand Onze praktijk wijst al meer dan
De Hoop maakt medisch afwijkende
geen levensverzekering kan
100 jaar uit dat een verzekeraar een risico's verzekerbaar. Dit biedt
afsluiten bij zijn maatschappij.
verzekerde bijna nooit hoeft af te verzekeraars de mogelijkheid om
een solide bedrijfsvoering met goede
Veelal omdat het medisch risico
wijzen. Een verzekeraar kan het
winstgevendheid te combineren
moeilijk is in te schatten. Zo'n
risico bij De Hoop onderbrengen met een aantrekkelijk sociaal profi el.
afwijzing is niet alleen bezwaarlijk, en kan dus accepteren zonder
Zowel naar tussen personen als naar
de acceptant. De Hoop is er speciaal
het is vaak ook niet nodig.
daarbij zelf risico te lopen.
voor verzekeraars: een gespecialiseerde
herverzekeraar in moeilijk
verzekerbare medische risico's. Voor meer informatie kunt u
terecht op www.dehoopleven.nl
GAVscoop, jaargang 18, nummer 1, mei 2014
De agenda wordt verzorgd door de redactie van GAVscoop. De agenda is bestemd voor de
Tijdschrift voor Geneeskundig
leden van de GAV. De GAV-ledenvergaderingen zijn besloten en uitsluitend toegankelijk voor
Adviseurs in particuliere
GAV-leden en genodigden. Ook de genoemde congressen e.d. zijn meestal beperkt toegankelijk.
Agenda-punten die van belang kunnen zijn voor de leden van de GAV kunt u aanmelden via e-mail: [email protected]. Vermeld hierbij: locatie, datum, kosten, titel, organisator,
doelgroep, adres en telefoonnummer waar informatie kan worden opgevraagd en eventuele
Mw. G.A. van Beelen
J. Buitenhuis (hoofdredacteur a.i.)
R.H.P. DraaijerS.J.H. Eggen (secretaris)
Organisatie: bestuur GAV
Locatie: Hotel van der Valk, Almere
F.S.L. Schmidt (penningmeester)
Informatie: www.gav.nl
Mw. A.J. Simon-de ZwartMw. M.S. van der Spek
Schrödercursus AMA-VI
Organisatie: GAV-onderwijscommissie
Locatie: Congreshotel MooiRivier, Dalfsen
Stichting tot Bevordering
Informatie: www.gav.nl
Verzekeringsgeneeskundig Onderzoekp/a Spoorstraat 17N
11-13 september EUMASS Congres 2014
3811 MN Amersfoort
Organisatie: EUMASS
email [email protected]
Locatie: Stockholm, Zweden
internet : http://www.GAVscoop.nl
Stichting tot Bevordering
Organisatie: bestuur GAV
Locatie: Hotel van der Valk, Almere Informatie: www.gav.nl
Lay-out/druk
HieroSign, grafisch ontwerpbureau
Themamiddag De expertise
Organisatie: GAV en NVMSR Locatie: Apt van Nijkerk
Informatie: www.gav.nl
GAV-leden krijgen het Tijdschrift toegezonden. De abonnementsprijs
VG-dagen 2014
voor niet-leden bedraagt
Organisatie: GAV en NVVG
€ 45,- per jaar. Opgave bij de secretaris
Locatie: vd Valk, Almere
van de Stichting. Betalingen op
rekeningnummer 17.44.060 t.n.v. SBVO Naarden.
20-21 november ACPV-themadagen Kritisch denken
Organisatie: ACPV
Locatie: Congreshotel MooiRivier, Dalfsen
Overnemen van artikelen of
Informatie: www.acpv.nl
delen hiervan is slechts mogelijk met schriftelijke toestemming van de Stichting tot Bevordering
Verzekeringsgeneeskundig Onderzoek onder vermelding van de bron.
25ste ICLAM Congres
Aansprakelijkheid voor ingezonden
Organisatie: GAV/ICLAM
artikelen ligt niet bij de redactie.
Locatie: Maastricht Informatie: www.iclam.nl
Source: http://gavscoop.nl/edities/GAVscoop1-2014.pdf
UNIVERSITY OF PORT HARCOURT LIVING WITH DIABETES IN NIGERIA The Care, Cure & Prevention An Inaugural Lecture PROFESSOR SUNDAY CHINENYE MBBS (Ibadan), FWACP (West African College of Physicians), FACE (American College of Endocrinology), FNSEM (Nigerian Society of Endocrinology)
Educar a los jóvenes Edición de laHERMANDAD DE DONANTES DE SANGREDE PUERTOLLANO Colabora con la impresiónDIPUTACIÓN DE CIUDAD REAL Imprime: Imprenta Provincial, Ciudad RealDepósito legal: CR-679-2011 Educar a los jóvenes para la salud F. CANAL CALDERÓN R. RODRÍGUEZ MUÑOZ M. C. ROMERO ÍÑIGO Hermandad de Donantes de Sangre
