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Cocaïne smur final

Hôpital de La Chaux-de-Fonds Service des Urgences N°31 , novembre 2006 Auteur : Dr G. John Responsable : Dr C.Sénéchaud l'haloperidol (Haldol) peut être utile. Bien que les neuroleptiques atypiques comme l'olanzapine (Zyprexa) ou la risperidone (Risperdal) devraient entraîner moins de problèmes cardiaques et de syndromes extrapyramidaux, il n'existe pas encore d'étude clinique prouvant leur supériorité dans cette indication. Si l'état Vous êtes appelé pour une patiente de 23 ans agitée, dyspnéique psychotique ne régresse pas en quelques jours sous traitement, avec paresthésies des mains et DRS. Sa TA est à 170/90, sa FC à une autre étiologie que la prise de cocaïne doit être évoquée. 100/min, sa FR à 22/min avec 99% de sat à l'AA. Elle reconnaît avoir sniffé de la cocaïne il y a deux heures. Quelles complications Effet Cardiovasculaire :
sont à attendre et pendant combien de temps ? Quelle prise en L'augmentation de la mortalité rencontrée chez les cocaïnomanes charge en extrahospitalier ? est liée aux complications cardiovasculaires. Les femmes enceintes, les alcooliques et les patients HIV sont plus à risque. Introduction :
L'augmentation du système adrénergique conduit à une Bien loin de la consommation de feuilles de coca par les indigènes tachycardie (β-adrenergique), à une hypertension augmentant les d'Amérique du Sud ou comme ingrédient dans certains produits besoins en oxygène du cœur et à un vasospasme (α- commerciaux (Coca Cola jusqu'en 1903), la cocaïne a connu un adrénergique). De plus, la cocaïne favorise l'agrégation essor dans les années 1980 et est actuellement encore une des plaquettaire. Elle est associée à des ischémies et des infarctus drogues les plus répandues, motivant de fréquentes consultations. pouvant atteindre virtuellement tous les organes (myocarde, On a estimé en 1998 aux USA que près de 11% de la population a mésentère, cutané (digital), cérébral, rénal (rare)…). utilisé de la cocaïne au moins une fois dans sa vie ! Elle est L'utilisation chronique de cocaïne peut entraîner des principalement consommée sur le mode épisodique, mais un quart cardiomyopathies dilatées et des myocardites (retrouvée chez 20- des consommateurs sont dépendants. La polytoxicomanie et les 30% des patients autopsiés). Dans les premiers stades, elles sont comorbidités psychiatriques (risque de tentamen) sont habituelles. complètement réversibles après arrêt de la consommation. Notons Ces patients craignent un sevrage forcé à l'hôpital. Il n'est donc encore que la cocaïne fumée (crack) est responsable de 37% des pas étonnant d'être parfois sollicité en extrahospitalier. La toxicité cas de dissection aortique chez des patients jeunes. de la cocaïne est multiple et touche pratiquement tous les En dehors de son action décrite ci-dessus, la cocaïne inhibe organes. Dans ce texte les complications principales seront également des canaux sodiques voltage dépendant. Cela lui a décrites (médicaments SMUR entre parenthèses). valu d'être employé comme anesthésique local en ophtalmologie et ORL. Au niveau cardiaque cette action, associée à la Effet central :
stimulation sympathique, peut entraîner des troubles du rythme Son action principale est d'inhiber une pompe présynaptique allant de troubles de la conduction à la mort subite par FV en responsable de l'élimination de la dopamine, de la sérotonine et de passant par l'allongement du QT. Tous ces troubles du rythme (si la noradrénaline contenue dans les synapses du système nerveux. non mortel) s'arrêtent après métabolisation de la cocaïne. Tout comme l'extasie (amphétamine), le LSD ou la mescaline, elle L'apparition de DRS est le motif le plus fréquent de consultation est excitatrice pour SNC et son sevrage va refléter un manque après prise de cocaïne. On retrouve un infarctus du myocarde d'excitation et parfois une dépression extrême. L'augmentation (IMA) chez 6% de ces patients (maximum dans les trois heures des catécholamines et de la sérotonine explique l'anorexie, la après la prise de cocaïne pouvant aller jusqu'à 4 jours). Mis à part diminution du sommeil et l'euphorie. 40% des patients présentent le tabac, ces jeunes patients n'ont en général pas d'autre facteur des complications psychiatriques: anxiété, attaque de panique, de risque cardiovasculaire et la coronarographie trouve des hallucination et agitation. Il n'est pas étonnant que les états coronaires saines chez 40% d'entre eux. La consommation de psychotiques rencontrés après prise de cocaïne ressemblent à la cocaïne est retrouvée chez un patient sur 4 de moins de 45 ans schizophrénie puisqu'ils partagent le même mode physiopathologique présumé par augmentation de la dopamine. Les autres complications du SNC sont des mouvements Diagnostic différentiel des DRS après prise de cocaïne involontaires, des crises d'épilepsies type généralisée tonico- Crise d'angoisse cloniques et des AVC ischémiques (vasospasme et agrégation Cardiovasculaire plaquettaire) ainsi que hémorragique (HTA liée à l'activation sympathique). Poussée hypertensive Ischémie/Infarctus
Tableau 1 : dose et cinétique de la cocaïne
Dissection aortique Trouble du rythme Dose usuelle
Broncho-pulmonaire I.V, fumée secondes Infarctus pulmonaire Pneumonie/Tbc/ Abcès par embole septique L'infarctus touche dans 75% des cas le mur antérieur du ventricule Prise en charge : Chez ces patients en hyperactivité il convient de
gauche. Il n'est pas en relation avec la dose ou la fréquence des faire un minimum de stimulation. Trouver un endroit au calme, prises de cocaïne. 50% des patients ont noté des épisodes de parler doucement en expliquant que les symptômes sont liés à la douleurs thoraciques précédant l'IMA. consommation et qu'ils vont disparaître en quelques heures Le diagnostic ECG est parfois difficile chez ces jeunes patients (Tableau 1). Si l'agitation requiert un traitement, préférer les présentant fréquemment une repolarisation précoce. benzodiazépines aux neuroleptiques, comme le lorazépam (Temesta) ou le diazépam (Valium, Stesolid). Se méfier de Prise en charge : Le traitement d'un infarctus ou d'une ischémie
l'association fréquente de substances pouvant déprimer le centre liés à la cocaïne diffèrent peu du traitement habituel et peut déjà respiratoire comme les opiacés, l'alcool ou les benzodiazépines. débuter en ambulatoire avec une oxygénothérapie, l'aspirine iv Les moyens de contention sont à proscrire car ils augmentent la contre l'agrégation plaquettaire, une benzodiazépine pour diminuer rhabdomyolyse et l'hyperthermie. En cas d'état psychotique non la tachycardie et l'HTA liée à l'anxiété et des nitrés contre le contrôlé, une prise en charge médicamenteuse avec par exemple vasospasme (1). Les béta-bloqueurs sont controversés et ne devraient par être employés. Ils risquent en effet de favoriser le vasospasme, médié par les récepteurs α-adrenergiques. Si cette Des hémorragies pulmonaires peuvent survenir avec ou sans première ligne de traitement ne permet pas de faire céder la hémoptysie. La cause en est souvent multifactorielle par infarctus douleur ou de corriger les modifications ECG, un anticalcique ou pulmonaire, infection, inflammation ou HTAP. Le traitement est un antagoniste des récepteurs alpha (phentolamine) doit être introduit (2). Les anticalciques comme la nifédipine (Adalat) Au long terme l'utilisation de crack conduit à de nombreuses augmentent la mortalité dans l'infarctus aigu et ne doivent pas être complications pulmonaires. Les particules injectées (talc et autres employés. Seuls le verapamil (Isoptin) ou le diltiazem (Dilzem) po additifs) conduisent à la formation de granulomes. voire iv peuvent-être employés, à condition qu'il n'existe pas d'insuffisance cardiaque ou une autre contre-indication. La Complications rénales :
phentolamine est contre-indiquée en association au viagra et dans L'utilisation de cocaïne chez les patients souffrant d'insuffisance l'insuffisance rénale. Elle peut conduire à une hypotension, une rénale accélère la perte de la fonction des reins. L'activation tachycardie ou à des arythmies. En cas de sus-décalage ST sympathique, l'ischémie musculaire et l'entrée intracellulaire de persistant après nitré et anticalcique/phentolamine, une calcium conduisent dans les heures suivant une consommation de thrombolyse ou une angioplastie sont licites (selon protocole des cocaïne (principalement iv ou fumée) à une rhabdomyolyse (en association avec la fièvre, l'épilepsie, l'hypotension ou d'autre drogue). 5% des patients consultant les urgences présentent des Tableau 2 : Prise en charge de DRS/modification ECG
troubles musculaires avec élévation des CK. Les myalgies sont rares et il s'agit d'un diagnostic secondaire. Si le pic des CK est ٠Calmer le patient ٠Dilzem/Isoptin ٠Prise en charge de supérieur à 5000 ou 10 000U/l une insuffisance rénale aiguë peut l'infarctus selon s'installer. La prévention de l'IRA passe par une hydratation ٠Benzodiazépine protocole (lyse ou précoce (peu utile après 6 à 12 heures) et importante 1 à 2 litres ٠Aspirine 500mg i.v. coronarographie) par heures jusqu'à obtention d'une diurèse de 200 à 300 ml/h ou ٠Nitroglycerine congestion pulmonaire. L'alcalinisation des urines par le bicarbonate et l'emploi du manitol montrent des résultats contradictoires et peut entraîner des complications. Voies aériennes et poumon :
L'hyperkaliémie par libération cellulaire de K+ peut compliquer le La cocaïne sniffée entraîne une irritation des muqueuses ORL qui tableau et doit être traitée. provoque parfois un épistaxis et, associée au vasospasme, conduit à une nécrose de la cloison nasale. Une atrophie muqueuse met les consommateurs à risque de rhino-sinusite Diagnostic différentiel des états fébriles après prise de cocaïne chronique ou d'épisodes infectieux aigus. Réaction aux «poussières»/ hyperthermie On trouve près de 15 à 50% de radiographies anormales chez les Bactériémie transitoire cocaïnomanes consultant aux urgences. La cocaïne fumée est le principal responsable des complications pulmonaires, mais Pneumonie/abcès l'utilisation iv est également à risque. La pneumonie est 10 fois Thrombophlébite, abcès profond plus fréquente dans cette population. La précarité, l'infection HIV et la dénutrition rendent compte d'une augmentation des cas de tuberculose. Les abcès pulmonaires traduisent des emboles Arthrite/ostéomyélite septiques directes ou secondaire à un foyer infectieux (endocardite notamment). Etats fébriles :
La concentration des drogue est variable (40-60% en moyenne Diagnostic différentiel des dyspnées après prise de cocaïne pour la cocaïne), elle est coupée avec des produits divers et variés. Des états fébriles transitoires, communément appelés Crise d'angoisse/ Hyperventilation « réaction aux poussières», peuvent survenir en réaction à ces Cardiovasculaire substances dans les heures qui suivent l'injection et persiste Poussée hypertensive jusqu'à 24 heures. C'est un diagnostic d'exclusion. Même si les Ischémie/Infarctus hémocultures à la recherche de bactériémie sont de mises, en Dissection aortique pratique, devant un patient non inquiétant, sans signe localisateur Trouble du rythme il est possible de faire un traitement d'épreuve extrahospitalier par paracétamol et de faire consulter si la fièvre persiste. Cardiomyopathie et myocardite L'injection se fait rarement après désinfection cutanée, des Broncho-pulmonaire complications locales sont donc à attendre: dermohypodermite, abcès, phlébite et thrombophlébite. Les germes sont ceux de la Œdème pulmonaire peau (80% de staphylocoque, 10% de streptocoques, 10% polymicrobiennes ou germes inhabituels). On retrouve des Vasospasme/Infarctus pulmonaire infections fongiques (candida principalement) lors de l'emploi de Hémorragie alvéolaire jus de citron comme dissolvant et de pseudomonas dans l'eau courante. Le traitement sera parfois chirurgical et associé à une Pneumonie/Tbc/abcès antibiothérapie et parfois anticoagulation (thrombose). HTAP, BPCO, Fibrose pulmonaire L'injection de particules peut éroder des valves cardiaques préalablement saines et permettre l'installation d'une endocardite Dès une heure jusqu'à 48heures après la consommation peuvent du cœur droit. La symptomatologie est souvent frustre. Lorsque le apparaître une dyspnée, un wheezing et un état fébrile avec des cœur gauche est atteint il y a en général des anomalies valvulaires infiltrats pulmonaires, une éosinophile et une élévation des IgE. et le pronostic est plus sombre. Cette réaction nommée «crack lung» correspond à une réaction d'hypersensibilité de type I qui nécessite des expositions répétées. Les corticoïdes sont fréquemment employés mais leur efficacité Conclusion :
n'est pas encore démontrée. Les complications et la cinétique des drogues dépendent non Une autre cause de dyspnée soudaine avec hypoxémie et OAP seulement des substances consommées, mais également du radiologique est l'œdème cardiogénique (dysfonction ventriculaire, mode de consommation et des additifs. Si les effets centraux et vasospasme coronarien) ou lésionnel, non cardiogénique. Le vasculaires sont inhérents à l'effet pharmacologique de la traitement associe oxygénothérapie, diurétiques, aide respiratoire substance, on trouvera plus fréquemment des complications ORL et vasodilatateurs coronariens si nécessaire. avec la cocaïne sniffée, pulmonaires avec la forme fumée et Un Vasalva intense après inhalation de fumée est une pratique infectieuses lors d'injections. Certaines complications surviennent fréquente chez les consommateurs de crack, de même qu'exhaler ou durent après l'élimination de la cocaïne, comme le risque de avec force dans la bouche d'un autre fumeur pour augmenter la vasospasme (jusqu'à 4 jours), de psychose (2-3 jours) ou de prise de la substance. Ces gestes mettent à risque de complications pulmonaires (jusqu'à 48 heures). Par ailleurs la barotraumatisme avec pneumothorax, pneumomédiastin et prise concomitante d'alcool et de cocaïne conduit à la formation de pneumopéricarde. cocaéthylène, plus toxique et plus lentement éliminé. Le vasospasme intense des artères pulmonaires peut mimer une Bibliographie :
embolie pulmonaire à la scintigraphie et seule l'artériographie UpToDate 2006: Cocaine abuse in adults, Cardiovascular/Pulmonary complications
permet de faire la différence. On rencontre également des of cocaine abuse, Drug-induced myopathie, Coronary heart disease and
atélectasies et des bronchospasmes, entraînant parfois une crise myocardial infarction in young men and women, Calcium channel blockers in
acute myocardial infarction. Pathologies somatiques liées à la toxicomanie; Office
mortelle chez les asthmatiques. fédéral de la santé publique ; brochure 1995 ; Pr T. Zeltner.

Source: http://revih.sts.free.fr/DOCUMENTS/smur_cocaine.pdf