Association Nationale des Neuro-Oncologues d'Expression Française
RECOMMANDATIONS POUR L'ADMINISTRATION
DES THERAPIES SYSTEMIQUES
EN NEURO-ONCOLOGIE ADULTE
Version 1, Juin 2015
Coordonné par (ordre alphabétique)
Docteur Emilie LE RHUN, Neuro-oncologue, Service de Neuro-oncologie, CHRU de Lille
Docteur Nicolas SIMON, Pharmacien, Institut de Pharmacie, CHRU de Lille
Mme Corinne TISON, Infirmière, Service de Neuro-oncologie, CHRU de Lille
Docteur Michèle VASSEUR, Pharmacien, Institut de Pharmacie, CHRU de Lille
Ce document est soutenu par la Société Française de Pharmacie Clinique
OBJECTIF DE CE GUIDE :
Chez l'adulte, plus de 5000 tumeurs primitives malignes cérébrales sont
diagnostiquées chaque année en France (InCa 2013). Cependant, si la prise en
charge chirurgicale, les visites de contrôle après IRM et les décisions thérapeutiques
sont effectuées dans différents sites référents, l'administration des traitements est
généralement réalisée dans le centre d'oncologie de rattachement à proximité du
domicile du patient afin de limiter les déplacements.
L'objectif de ce travail est de réaliser un guide sur les règles de bonne administration
des traitements en neuro-oncologie, dans le but d'harmoniser les pratiques dans les
différents établissements pratiquant la neuro-oncologie. Il est notamment élaboré
pour aider le personnel infirmier dans la gestion des traitements de neuro-oncologie.
METHODOLOGIE :
• Composition d'un groupe coordonnateur pluridisciplinaire (médecins,
pharmaciens, infirmières),
• Elaboration par les rédacteurs d'une première ébauche d'après les données
des principales études cliniques internationales disponibles sur Pubmed ayant évalué les différents principes actifs (études de cohortes, études de phase II, études de phase III publiées en langue anglaise).
• Rédaction par les coordonnateurs et un premier groupe de relecteurs,
• Intégration des commentaires,
• Relecture auprès d'un groupe élargi,
• Intégration des commentaires,
• Approbation par le comité scientifique de l'ANOCEF,
• Validation du guide lors de l'AG ANOCEF Amiens 2015,
• Diffusion du guide sur les sites Internet de l'ANOCEF et de la SFPC.
GROUPE DE TRAVAIL (par ordre alphabétique) :
REDACTEURS :
Pharmaciens
CANONGE Jean-Marie, PH
Pharmacie, IUCT, Toulouse
DEMORE Béatrice, MCU-PH
Pharmacie, CHU, Nancy
NERICH Virginie, MCU-PH
Pharmacie, CHRU, Besançon
SIMON Nicolas, MCU-PH
Pharmacie, CHRU, Lille
VASSEUR Michèle, PH
Pharmacie, CHRU, Lille
Médecins
Neurologie, CH, Colmar
BLONSKI Marie, PH
Neurologie, CHU, Nancy
BOONE Matthieu, PH
Neuro-oncologie, CHU, Amiens
DHARANCY Sébastien, PU-PH
Hépatologie, CHRU, Lille
DI STEFANO Anna Luisa, CCA
Neurologie, La Salpêtrière, Paris
FRAPPAZ Didier, PH
Oncologie, CLCC, Lyon
GUILLAMO Jean Sébastien, PU-PH Neurologie, CHU, Caen
LE RHUN Emilie, PH
Neurochirurgie, CHRU, Lille
PROVOT François, PH
Néphrologie, CHRU, Lille
TABOURET Emeline, CCA
Neurologie, CHU, Marseille
VAULEON Elodie, PH
Oncologie, CLCC, Rennes
HERLEMONT Marion
Neurologie, CH, Valenciennes
Neuro-oncologie, La Salpêtrière, Paris
Neuro-oncologie, CHRU, Lille
RELECTEURS (Par ordre alphabétique)
Pharmaciens
DANICOURT-BARRIER Frédérique, PH Pharmacie, CH, Dunkerque
ETIENNE-SELLOUM Nelly, PHA
Pharmacie, CLCC, Strasbourg
SIMON-OSTOJSKI Elodie, Assistante
Pharmacie, CHRU, Lille
TREVIS Sophie, PH
Pharmacie, CHU, Clermont-Ferrand
Médecins
AMIEL BENOUAICH Alexandra, PH
Neurologie, CHU, Toulouse
CARTALAT CAREL Stéphanie, PH
Neurologie, CHU, Lyon
CHAUFFERT Bruno, PU-PH
Oncologie médicale, CHU, Amiens
CHINOT Olivier, PU-PH
Neurologie, CHU, Marseille
DAGAIN Arnaud, PU-PH
Neurochirurgie, HIA St Anne, Toulon
DUBOIS François, PH
Neuro-oncologie, CHRU, Lille
GUILLOTON Laurent, PH
Neurologie, CHU, Lyon
HOANG XUAN Khê, PU-PH
Neuro-oncologie, La Pitié-Salpêtrière, Paris
Neuro-oncologie, La Pitié-Salpêtrière, Paris
LAIGLE-DONADEY Florence, PH
Neuro-oncologie, La Pitié-Salpêtrière, Paris
LEBRUN FRENAY Christine, PH
Neurologie, CHU, Nice
RAMIREZ Carole, PH
Neurochirurgie, CHRU, Lille
RICARD Damien, PU-PH
Neurologie, HIA Val de Grâce, Paris
TAILLANDIER Luc, PU-PH
Neurologie, CHU, Nancy
Infirmiers
Neurochirurgie, CHU, Brest
Neurologie, CH, Valenciennes
Neuro-oncologie, CHRU Lille
Neurologie, CH, Valenciennes
Neuro-oncologie, CHRU, Lille
PIERCHON Isabelle
Soins de support, CH, Valenciennes
SZUCZREK Caroline
Neurologie, CH, Valenciennes
TABLES DES MATIERES
LISTE DES ABREVIATIONS
GENERALITES SUR L'ADMINISTRATION DES TRAITEMENTS EN NEURO-‐ONCOLOGIE
REGLES DE BONNES PRATIQUES POUR LES TRAITEMENTS INTRAVEINEUX
REGLES DE BONNES PRATIQUES POUR LES TRAITEMENTS PER OS
APRES ADMINISTRATION DES TRAITEMENTS
TEMOZOLOMIDE (TEMODAL®)
RAPPELS
CONDITIONS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DE VALIDATION DE LA PRESCRIPTION
ADMINISTRATION ET SURVEILLANCE
ORDONNANCES DE SORTIE
TABLEAUX D'ADMINISTRATIONS
LOMUSTINE (CCNU®, BELUSTINE®)
RAPPELS
CONDITIONS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DE VALIDATION DE LA PRESCRIPTION
ADMINISTRATION ET SURVEILLANCE
ORDONNANCES DE SORTIE
PROCARBAZINE (NATULAN®), CCNU OU LOMUSTINE (BELUSTINE®), VINCRISTINE (ONCOVIN®) (OU
PROTOCOLE PCV)
RAPPELS
CONDITIONS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DE VALIDATION DE LA PRESCRIPTION
ADMINISTRATION ET SURVEILLANCE
ORDONNANCES DE SORTIE
TABLEAUX D'ADMINISTRATION
FOTEMUSTINE (MUPHORAN®)
RAPPELS
CONDITIONS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DE VALIDATION DE LA PRESCRIPTION
ADMINISTRATION ET SURVEILLANCE
ORDONNANCES DE SORTIE
TABLEAU D'ADMINISTRATION
RAPPELS
CONDITIONS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DE VALIDATION DE LA PRESCRIPTION
ADMINISTRATION ET SURVEILLANCE
ORDONNANCES DE SORTIE
TABLEAU D'ADMINISTRATION
CARBOPLATINE – ETOPOSIDE
RAPPELS SUR LE CARBOPLATINE (CF. CHAPITRE DEDIE)
RAPPELS SUR L'ETOPOSIDE
CONDITIONS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DE VALIDATION DE LA PRESCRIPTION
ADMINISTRATION ET SURVEILLANCE
ORDONNANCES DE SORTIE
TABLEAU D'ADMINISTRATION
BEVACIZUMAB (AVASTIN®)
RAPPELS SUR BEVACIZUMAB (AVASTIN®)
CONDITIONS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DE VALIDATION DE LA PRESCRIPTION
ADMINISTRATION ET SURVEILLANCE
ORDONNANCES DE SORTIE
TABLEAUX D'ADMINISTRATION
BEVACIZUMAB – TEMOZOLOMIDE (AVASTIN® -‐ TEMODAL®)
RAPPELS, CONDITIONS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DE VALIDATION DE LA PRESCRIPTION
ADMINISTRATION ET SURVEILLANCE
ORDONNANCES DE SORTIE
TABLEAUX D'ADMINISTRATION
BEVACIZUMAB – LOMUSTINE (AVASTIN®-‐BELUSTINE®)
RAPPELS, CONDITIONS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DE VALIDATION DE LA PRESCRIPTION
ADMINISTRATION ET SURVEILLANCE
ORDONNANCES DE SORTIE
TABLEAUX D'ADMINISTRATIONS
BEVACIZUMAB – FOTEMUSTINE (AVASTIN® -‐ MUPHORAN®)
RAPPELS, CONDITIONS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DE VALIDATION DE LA PRESCRIPTION
ADMINISTRATION ET SURVEILLANCE
ORDONNANCES DE SORTIE
TABLEAUX D'ADMINISTRATION
BEVACIZUMAB – CARBOPLATINE (AVASTIN® – CARBOPLATINE)
RAPPELS, CONDITIONS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DE VALIDATION DE LA PRESCRIPTION
ADMINISTRATION BEVACIZUMAB (AVASTIN®) ET CARBOPLATINE ET SURVEILLANCE
ORDONNANCES DE SORTIE
TABLEAUX D'ADMINISTRATIONS
GESTION DES PRINCIPALES TOXICITES
NAUSEES – VOMISSEMENTS
TOXICITE HEMATOLOGIQUE
TOXICITE HEPATIQUE
TOXICITE RENALE
HYPERTENSION ARTERIELLE
LES RISQUES EN CAS D'EXTRAVASATION
Les informations contenues dans ces recommandations contiennent des options que
vous devez apprécier, sous votre responsabilité, en fonction de l'état clinique
pathologique de votre patient. En effet, l'utilisation de ces informations s'effectue sur
le fondement des principes déontologiques fondamentaux d'indépendance et
d'exercice personnel de la médecine. Ces recommandations ne se substituent ni aux
données officielles obtenues dans les dictionnaires médicaux reconnus (ex : le
dictionnaire Vidal®) ni à l'avis des praticiens de votre service. Certains médicaments
existent sous forme de génériques. Les noms commerciaux des princeps sont
rappelés à titre indicatif. Les médicaments anticancéreux sont soumis à prescription
restreinte.
Les recommandations ont été élaborées par des professionnels de santé sur la base
de leur expertise de l'état des connaissances médico-scientifiques au moment de leur
rédaction, et de la rigueur qui préside à l'élaboration de tout référentiel médical.
Toutefois, compte tenu de l'évolution de la recherche et de la pratique médicale, il ne
peut être exclu qu'au moment où vous prenez connaissance de ces recommandations
et où vous décidez de l'utiliser dans le cadre de votre pratique médicale, les données
soient incomplètes, obsolètes ou inexactes le temps que ce document soit mis à jour.
Une actualisation annuelle est prévue. En cas de publication susceptible de modifier
significativement les pratiques, une mise à jour d'urgence sera faite et les membres
des sociétés savantes seront invités par mail à se référer au document actualisé.
PRESENTATION DU DOCUMENT
*Pour chaque agent ou combinaison d'agent, le chapitre est détaillé selon le
plan suivant :
o Présentation o Effets indésirables (les principaux mais aussi des effets indésirables
« également rapportés », sous-entendu moins fréquents).
• Conditions cliniques et biologiques et radiologiques de validation de la
o Conditions cliniques o Conditions biologiques o Conditions radiologiques
• Administration et surveil ance
o Protocole d'administration
• Ordonnances de sortie
o Pendant la radiothérapie-chimiothérapie concomitante o Pendant la chimiothérapie adjuvante
§ Ordonnance pour la surveil ance biologique § Ordonnance de médicaments pour la rétrocession hospitalière
ou la dispensation en officine de vil e
§ Ordonnance d'anti-émétique
• Tableaux d'administration
LISTE DES ABREVIATIONS
Alanine aminotransferase
Aspartate aminotransferase
Area under the time-concentration curve (aire sous la courbe)
Brain natriuretic peptide
Cathéter à chambre implantable (couramment appelé « PAC »)
Centre d'étude et de conservation des œufs et du sperme humains
Créatine phosphokinase
Cytomégalovirus
C-reactive protein
Electrocardiogramme
Gamma GT : Gamma glutamyl transpeptidase
Herpes Simplex virus
Imagerie par résonnance magnétique
Numération formule sanguine
Phosphatase alcaline
Saturation en oxygène
Tension artériel e
Virus de l'immunodéficience humaine
Virus varicel e zona
Généralités sur l'administration des traitements en neuro-‐oncologie
Ce chapitre préambule décrit la surveil ance minimale à effectuer lors de
l'administration d'un traitement de neuro-oncologie. Le médecin peut demander des
examens complémentaires en fonction :
du type de chimiothérapie (cf. : règles de bonnes pratiques),
des effets indésirables,
de l'évolution clinique du patient.
Toxicité gonadique : vérifier avec l'oncologue référent que les patients en âge de
procréer ont été informés du risque avant de débuter toute chimiothérapie.
• Chez l'homme : oligo-azoospermie parfois définitive en cas de première
administration de chimiothérapie. Vérifier avec le médecin si un prélèvement
a été réalisé au CECOS (à tracer lors de la RCP);
• Chez la femme : aménorrhée, ménopause chimio-induite en fonction de l'âge
(le médecin peut proposer la conservation d'ovocytes, d'ovaires ou
Il doit être réalisé et récupéré dans les 24 à 72 heures avant la cure.
En général, les chimiothérapies peuvent être administrées lorsque :
• Le taux de plaquettes ≥ 100 000 /mm³
• Le taux de polynucléaires neutrophiles ≥ 1500/mm³
• Les ASAT, ALAT, Phosphatase alcaline ≤ 2,5 fois la norme supérieure : OK
pour administrer
§ Si > à 2,5 et < 5 fois la norme supérieure : administration
possible du médicament. Commencer les investigations
§ Si > 5 fois la norme supérieure : pas d'administration. Nécessité
d'investigations hépatiques (cf. gestion des toxicités hépatiques)
• L'INR, bilirubine ≤ 1,5 fois la limite haute de la norme (cf. gestion des toxicités
• La créatinine : chez les patients dénutris, ou âgés, la valeur de créatininémie
peut conduire à une mauvaise estimation des doses calculées (notamment
pour le carboplatine)
Evaluation clinique :
A réaliser avant chaque cure administrée en hôpital de jour, notamment :
- Surveil ance de l'état général
• Vérification du poids. Il est important de peser le patient avant chaque
administration de chimiothérapie, les doses étant calculées en mg/m² ou
mg/kg. En cas de variation du poids de ±10% par rapport au dernier poids de
référence, le médecin pourra réajuster les doses. La surface corporel e peut
être limitée à 2 m2, selon les habitudes du service. Pour les patients aux
corpulences extrêmes (maigreur importante, surpoids ou obésité), en
l'absence de recommandations générales, il peut être proposé d'adapter la
posologie au cas par cas et selon le médicament considéré.
• Vérification de la tension artériel e, du pouls,
• Recherche de pathologies associées,
• Surveil ance du risque infectieux, vérifier l'absence d'hyperthermie (≥ 38°C),
de signes cliniques d'infection (frissons, de toux, de maux de gorge, de signes
d'infection urinaire, éruption cutanée).
*En présence de signe particulier, il est nécessaire de prévenir le médecin qui
décidera de la conduite à tenir.
- Surveil ance neurologique afin d'éliminer toute aggravation
• Effectuer une surveil ance neurologique standard (surveil ance de la
conscience, de la motricité et de la sensibilité, des pupil es, du langage, de la
cognition, de la coordination et de la marche)
• Faire une évaluation de l'état du patient pendant l'intercure : modification des
signes cliniques, évaluation de la tolérance clinique et biologique du traitement
• Rechercher toute apparition brutale :
- de céphalées inhabituel es ou ne cédant pas aux traitements
antalgiques standards (paracétamol, ibuprofène ou autres AINS),
- d'aggravation ou d'apparition d'un ou de plusieurs déficits
- d'épisodes évocateurs de crises d'épilepsie.
NB : Le contrôle de l'IRM cérébrale se fait généralement tous les 2, 3 voire 4
mois, selon l'avis du médecin référent du patient. En cas d'aggravation clinique, il
se peut que le médecin demande une IRM plus rapprochée.
- Surveil ance des traitements en cours
Le traitement pris par le patient au domicile et les éventuel es modifications
récentes doivent être notées afin de pouvoir évaluer :
leur efficacité sur les symptômes traités et réadapter les doses si nécessaire
les risques d'interactions avec la chimiothérapie / thérapie ciblée, notamment
par induction ou inhibition enzymatique (enzymes de la phase I (ex :
Cyochromes P450 3A4) ou de la phase II (ex : uridine glucuronyltransférases)
des étapes de biotransformation, interaction au niveau de la P-gp (ex :
antiépileptiques, anticoagulants, antiprotéases du VIH, certaines plantes tel es
que le Mil epertuis)
l'apparition d'effets indésirables spécifiques à chaque médicament.
Remarque : Une attention particulière doit être portée aux traitements corticoïdes
dont toute modification de dose doit être notée car el e fait partie des critères de
réponse au traitement oncologique. La dose minimale efficace de corticoïdes doit
toujours être recherchée.
Règles de bonnes pratiques pour les traitements intraveineux
Avant l'administration des traitements, l'infirmière doit vérifier :
• L'état du dispositif d'abord veineux ou de l'état veineux (pose du CCI avant de
débuter toute chimiothérapie intraveineuse dans la mesure du possible). Tout
doute sur la possibilité d'utiliser ce dispositif doit être levé avant le
branchement de la chimiothérapie. Dans certaines circonstances et après avis
médical, certains médicaments peuvent être administrés par voie veineuse
périphérique (en attendant la pose du CCI). Les risques liés à l'extravasation
et leur prise en charge sont abordés à la fin du document.
• La concordance entre l'identité du patient et cel e notée sur la poche de
• La concordance entre le médicament et la dose notée sur l'étiquette de la
poche et cel es de la prescription,
• L'intégrité du conditionnement (poche pour perfusion, seringue ou autre), le
solvant (G5%, NaCl 0,9%), le mode de conservation du produit et la date
limite d'utilisation.
L'administration :
• Mettre une tenue adaptée aux cytotoxiques selon le protocole en vigueur dans
l'établissement (cf. procédure spécifique),
• Repérer le capital veineux (afin de limiter le risque d'extravasation il est
préférable de proposer au patient un CCI),
• S'assurer du retour veineux avant la pose et entre chaque administration de
• Respecter le débit d'administration. L'utilisation de pompes à perfusion est à
• Procéder au rinçage de la veine avant et après chaque administration de
cytotoxique. Attention à ce que l'opération de rinçage soit faite avec
suffisamment de solution (au moins entre 20 et 30 mL).
Règles de bonnes pratiques pour les traitements per os
• Les gélules ou comprimés sont à manipuler avec des gants par le personnel
soignant. Les femmes enceintes sont invitées à ne pas manipuler ces
médicaments pour les préparer aux malades,
• Les gélules ou les comprimés ne doivent pas être ouverts, écrasés, ni
mâchés. Les gélules ou comprimés sont à administrer avec un grand verre
d'eau. Il est nécessaire de bien rincer la bouche après administration,
• Si la dose prescrite ne correspond pas à un multiple du dosage par unité de
prise (gélule ou comprimé), el e sera arrondie au multiple le plus proche du
dosage pour éviter de devoir broyer ou casser les formes pharmaceutiques,
• Si des vomissements surviennent après l'administration de la dose ne pas
redonner une 2ème dose,
• Si la prise se fait au domicile du patient (exemple : témozolomide,
procarbazine), les gélules ou les comprimés doivent être conservés dans un
endroit sécurisé (hors de portée des enfants et des animaux domestiques),
• Si des gélules ou des comprimés ne sont pas utilisés, el es doivent être
rapportées à la pharmacie dans leur embal age ou rapporter l'embal age. En
aucun cas le produit ne doit être jeté dans la poubel e ménagère.
NB : Les causes de non prise de médicament peuvent être abordées par le patient
au moment de la remise des comprimés à la pharmacie ou en consultation médicale
ou lors du passage à l'hôpital de jour.
Après administration des traitements
• Donner les ordonnances de bilan sanguin pour la surveil ance biologique et/ou
d'antiémétiques
• Donner la date du rendez-vous pour la prochaine cure en respectant
l'interval e de temps entre 2 cures de chimiothérapie (J1 = …),
• Le nombre de cycles sera déterminé par le médecin référent du patient en
fonction de l'évolution et de la tolérance clinique et de dernières données de la
NB : Ne jamais avancer une cure de chimiothérapie sauf sur avis médical
TEMOZOLOMIDE (TEMODAL®)
Témozolomide concomitant à la radiothérapie : 75 mg/m2/jour tous les
jours de la semaine (y compris samedi, dimanche et jours fériés)
Témozolomide adjuvant : 150 à 200 mg/m2 pendant 5 jours consécutifs
tous les 28 jours
Bibliographie : Stupp et al., 2005 ; Wick et al., 2009
Le témozolomide (Témodal® ou générique) est un agent alkylant.
Formes pharmaceutiques
5, 20, 100, 140, 180, 250 mg (bte 5 gélules)
Solution pour perfusion
2,5 mg/mL (100 mg)
Uniquement disponible en pharmacie hospitalière en rétrocession.
Effets indésirables Les plus fréquents :
- Toxicité digestive : nausées, vomissements, perte d'appétit voire
anorexie (perte de poids), constipation, stomatite, candidose buccale
pouvant atteindre tout le tube digestif (surtout en association avec la
radiothérapie),
- Toxicité hématologique : thrombopénie, leucopénie, neutropénie (nadir
entre 21-28 jours), anémie,
- Fatigue, céphalées.
Egalement rapportés :
- toxicité hépatique avec augmentation des enzymes hépatiques (gamma
GT, notamment), de la bilirubine (cholestase, cytolyse),
- troubles oculaires à type de vue brouil ée,
- troubles respiratoires : toux, dyspnée, fibrose pulmonaire, pneumonie
imputable à Pneumocystis jiroveci (surtout en association avec la
radiothérapie et les corticoïdes),
- réactions al ergiques, prurit, éruptions cutanées, rarement alopécie,
Conditions cliniques, biologiques et radiologiques de validation de la prescription
Conditions cliniques
• Surveil ance de l'état clinique,
• Surveil ance neurologique afin d'éliminer toute aggravation,
• Surveil ance des traitements en cours.
* Se reporter au chapitre généralités (1.1 Généralités sur l'administration des
traitements en neuro-oncologie)
Conditions biologiques * Se reporter au chapitre généralités (1.1 Généralités sur l'administration des
traitements en neuro-oncologie)
Conditions radiologiques
• Attention à vérifier la date de la réalisation de la dernière IRM
• S'assurer que le traitement reste indiqué si une nouvel e imagerie a été
réalisée (à valider avec le médecin)
Administration et surveillance
Protocole radiothérapie-‐chimiothérapie concomitante
Radiothérapie 5 jours / 7 (60 Grays en fractions de 2 Grays) pendant une durée théorique de 6 semaines.
Témozolomide 75 mg/m² de J1 à J42 pendant la durée de la radiothérapie.
La surface corporelle est limitée à 2m².
Il est généralement associé à une prévention de la pneumocystose par
sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim forte®) 3 fois par semaine pendant 6
semaines ou aérosols de pentamidine (Pentacarinat®) (1 fois par mois) (ou en
réserve atovaquone (Wel vone®) 750 mg x 2/j)
L'administration de sétron concomitante au témozolomide 75 mg/m2 pendant la
radiothérapie n'est, la plupart du temps, pas systématique. En cas de nausées un
antiémétique antidopaminergique (ex : métoclopramide ou métopimazine) est
généralement proposé en première intention.
Prise de témozolomide :
Témozolomide (Témodal® ou générique) à prendre :
• 1 heure avant la séance de radiothérapie
• à prendre à distance d'un repas (au moins 1 heure avant ou 2 à 3 heures
après) avec un grand verre d'eau
• si un antiémétique de type sétron est nécessaire, celui-ci sera pris au
moins 45 minutes avant la prise de Témozolomide
Radiothérapie à 14h = repas à 10h00, témozolomide à 13h, (antiémétique type
sétron à 12h si prescrit).
Pour les 2 jours sans radiothérapie prendre témozolomide 24h après celui de la
veil e, à distance de 3h du repas (avec l'antiémétique si nécessaire 1h avant).
Après la phase de radiothérapie – témozolomide concomitant, une pause de 4
semaines est réalisée avant le témozolomide adjuvant.
Protocole témozolomide (Témodal® ou générique) adjuvant ou monothérapie
Un cycle = 28 jours (J1 = J29)
Différents schémas existent, le plus utilisé est le schéma 5 jours sur 28 :
témozolomide 1 fois par jour pendant 5 jours consécutifs (J1 – J5) tous les 28 jours
150 mg/m² pour le cycle 1
200 mg/m² pour le cycle 2 et les suivants (si bonne tolérance du cycle 1)
D'autres schémas ont également été décrits, mais sont moins utilisés :
• 75 mg/m2/jour en continu
• 150 mg/m2 de J1 à J5 et de J15 à J19 tous les 28 jours
• 150 mg/m2, 7 jours ON – 7 jours OFF
• 100 mg/m2, 21 jours sur 28
(Wick et al., 2009 ; Perry et al., 2010 ; Weller et al., 2010 ; Gilbert et al. 2013, Wick et al., 2012)
La surface corporelle est limitée à 2 m². La dose maximale de témozolomide ne
doit pas excéder 400 mg/jour.
Les doses peuvent être diminuées généralement par paliers de 50 mg/m², ou la cure
retardée selon les effets indésirables observés lors du cycle précédent (décision
Prise de témozolomide : le matin à jeun ou le soir à distance du repas.
Le matin à jeun :
1) Prendre un antiémétique type sétron (par exemple : ondansétron (Zophren®) 4 mg
ou granisétron (Kytril®) 1 mg. La dose pourra être augmentée par le médecin si
nécessaire au cycle suivant.
2) Attendre au moins 45 minutes après la prise de l'antiémétique et prendre les
gélules de témozolomide (Témodal®) prescrites avec un grand verre d'eau.
3) Attendre au moins 30 minutes après la prise de témozolomide (Témodal®)
prendre le petit déjeuner et les autres traitements.
7h30 sétron (ondansétron (Zophren®) 4 mg ou granisétron (Kytril®) 1 mg)
8h30 témozolomide (Témodal®)
9h00 petit déjeuner et autres traitements
Après le repas du soir :
1) Prendre le repas et les traitements du soir.
2) Attendre 1 à 2 heures après le repas et prendre un antiémétique type sétron (par
exemple : ondansétron (Zophren®) 4 mg ou granisétron (Kytril®) 1 mg). La dose
pourra être augmentée par le médecin si nécessaire au cycle suivant.
3) 1 heure après la prise de l'antiémétique donner les gélules de témozolomide
19h00 Repas et autres traitements
21h00 Sétron (ondansétron (Zophren®) 4 mg ou granisétron (Kytril®) 1 mg)
22h00 témozolomide (Témodal®)
Ordonnances de sortie
Pendant la radiothérapie-‐chimiothérapie concomitante
Ordonnance de témozolomide pour la rétrocession en pharmacie hospitalière
Ordonnance pour la surveil ance biologique à réaliser en ambulatoire
Numération formule sanguine (NFS), plaquettes : hebdomadaire
Bilan hépatique (ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine) : tous
Pendant la chimiothérapie adjuvante Ordonnance de témozolomide pour la rétrocession en pharmacie hospitalière
Ordonnance pour la surveil ance biologique à réaliser en ambulatoire : NFS, plaquettes et bilan hépatique (ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases
alcalines, bilirubine) une fois par mois dans les 24 à 48 heures avant la reprise du
cycle suivant. La fréquence des bilans pourra être adaptée par le médecin référent.
Pour le premier cycle, un bilan est recommandé au bout de 21 jours (nadir) et la
veil e de la reprise du traitement.
Ordonnance d'antiémétiques
Antiémétique type sétron (par exemple : ondansétron (Zophren®) 4 mg ou
granisétron (Kytril®) 1 mg sur ordonnance pour produit d'exceptions pour
dispensation en officine de vil e
Tableaux d'administrations
PROTOCOLE TEMOZOLOMIDE ADJUVANT (prise le matin)
DCI et produit
Ondansétron (Zophren®)
Le matin à jeun
Ou granisétron (Kytril®)
Avec un grand verre d'eau
Témozolomide (Témodal®)
150 – 200 mg/m²
Ne pas ouvrir les gélules, ni les mâcher
Possibilité de prendre un petit déjeuner 30
minutes après la prise du témozolomide (Témodal®) et le traitement habituel
PROTOCOLE TEMOZOLOMIDE ADJUVANT (prise le soir)
DCI et produit
Chrono Commentaires
Prise du repas et des traitements du soir
Ondansétron (Zophren®)
Ou Granisétron (Kytril®)
Avec un grand verre d'eau
Témozolomide (Témodal®)
150 – 200 mg/m²
Ne pas ouvrir les gélules, ni les mâcher
LOMUSTINE (CCNU®, BELUSTINE®)
Lomustine : 90 – 110 mg/m2 toutes les 6 semaines
Bibliographie : Wick et al., 2010 ; Taal et al., 2013 ; Batchelor et al., 2013
Présentation
Lomustine (CCNU® ou Bélustine®) est un agent alkylant (nitroso-urée).
Formes pharmaceutiques
40 mg (bte 5 gélules)
Uniquement disponible en pharmacie hospitalière
Effets indésirables Les plus fréquents:
- Toxicité hématologique : retardée (nadir entre 4 et 6 semaines) et
cumulative (la toxicité plaquettaire et leucocytaire s'accentue avec la
répétition des doses), portant sur les trois lignées sanguines,
- Toxicité digestive : nausées, vomissements,
- Toxicité hépatique avec augmentation des enzymes hépatiques, des
Egalement rapportés :
- Rare alopécie, stomatite,
- Aménorrhée et azoospermie,
- Troubles respiratoires (fibrose pulmonaire).
Conditions cliniques, biologiques et radiologiques de validation de la prescription
Conditions cliniques
• Surveil ance de l'état clinique,
• Surveil ance neurologique afin d'éliminer toute aggravation,
• Surveil ance des traitements en cours.
* Se reporter au chapitre généralités (1.1 Généralités sur l'administration des
traitements en neuro-oncologie)
Conditions biologiques
• Se reporter au chapitre généralités (1.1 Généralités sur l'administration des
traitements en neuro-oncologie)
Conditions radiologiques
• Attention à vérifier la date de la réalisation de la dernière IRM
• S'assurer que le traitement reste indiqué si une nouvel e imagerie a été
réalisée (à valider avec le médecin)
Administration et surveillance
Lomustine (CCNU® ou Bélustine®) se donne par voie orale toutes les 6
semaines,
Un cycle = 6 semaines
La dose de lomustine (CCNU® ou Bélustine®) administrée est en général de :
•Cycle 1 : 90 mg/m² à 110 mg/m²
•Cycle 2 et suivants : 110 mg/m²
La surface corporelle est limitée à 2 m² et la dose maximale de 5 gélules par
prise (soit 200 mg par prise).
Ces doses pourront être modifiées par le médecin selon la tolérance clinique et
La dose nécessaire ne correspondra pas forcement à un nombre entier de gélules.
La dose sera arrondie au multiple le plus proche de 40 mg.
1) Donner un antiémétique type sétron (ondansétron (Zophren®) 4 mg ou 8 mg
ou granisétron (Kytril®) 1 mg ou 2mg). La dose est adaptée à la tolérance.
2) Environ 1 heure après la prise de l'antiémétique et à une distance du
repas (au moins 1 heure avant ou 2 à 3 heures après) donner les
gélules de lomustine (CCNU® ou Bélustine®) prescrites.
3) 12 heures après la première prise d'antiémétique en reprendre un second.
Repas à 7h00 ; antiémétique à 9h00 ; lomustine (CCNU® ou Bélustine®) à 10h00
Ou Repas à 12h30 ; antiémétique à 14h30 ; lomustine (CCNU® ou Bélustine®) à
Ou Repas à 19h00 ; antiémétique à 21h00 ; lomustine (CCNU® ou Bélustine®) à
Ordonnances de sortie
Ordonnance pour la surveillance biologique à réaliser en ambulatoire
• NFS plaquettes à faire une fois par semaine pendant toute la durée du
traitement, et à effectuer 24 à 48 heures avant la date prévue du cycle.
• Bilan hépatique (ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines,
bilirubine) une fois toutes les 6 semaines avant la prise de lomustine (CCNU®
ou Bélustine®) 24 à 48 heures avant la date prévue de cure.
Ordonnance d'antiémétique
Ordonnance d'antiémétique de type sétron (par exemple : ondansétron
(Zophren®) ou granisétron (Kytril®) sur ordonnance pour produit d'exceptions
pour dispensation en officine de vil e.
PROCARBAZINE (NATULAN®), CCNU ou LOMUSTINE (BELUSTINE®),
VINCRISTINE (ONCOVIN®) (OU PROTOCOLE PCV)
lomustine (CCNU ou Bélustine®) 110 mg/m2 per os J1
procarbazine (Natulan®) 60 mg/m2 per os, de J8 à J21
vincristine (Oncovin®) 1,4 mg/m2 (max 2 mg/administration) IV à J8 et J29
Bibliographie : Van den Bent et al., 2006 ; Wick et al., 2009
Lomustine (CCNU ou Bélustine®) Cf. Chapitre Lomustine (CCNU ou Bélustine®)
Vincristine (Oncovin® ou génériques)
Présentation
Vincristine (Oncovin®) est un poison du fuseau mitotique.
Formes pharmaceutiques
Solution pour perfusion
1 mg/mL (1 mg ou 2 mg/flacon)
En cas d'extravasation, vincristine (Oncovin®) est vésicant et peut entraîner une
cel ulite voire une nécrose des tissus. Des mesures particulières sont à prendre dans
ce cas (cf. procédure spécifique à chaque centre hospitalier).
Conservation après dilution : à l'abri de la lumière, entre +2°C et +8°C
Effets indésirables
Les plus fréquents :
-‐ Toxicité hématologique : leucopénie (réversible entre J7 et J14) -‐ Toxicité gastro-intestinale : nausées, vomissements, constipation
Egalement rapportés :
-‐ Toxicité locale : veinite -‐ Toxicité générale : hypersensibilité, alopécie (grade 2) -‐ Toxicité neurologique : myalgies, paresthésies, douleurs neuropathiques,
douleurs maxil aires, iléus paralytique
Egalement rapportés : il est fortement recommandé d'administrer la vincristine à
l'aide d'une CCI ou d'un PICC-line. L'organisation du circuit des vinca-alcaloïdes doit
suivre les recommandations de l'ANSM (ANSM, 2009).
Procarbazine (Natulan®)
Présentation
Procarbazine (Natulan®) est un alkylant.
Formes pharmaceutiques
50 mg (boîte de 50 gélules)
Dispensation uniquement en pharmacie de ville.
Effets indésirables
Les plus fréquents :
Toxicité hématologique : thrombopénie, leucopénie (apparaît au bout
de 2 à 4 semaines et dure pendant 2 semaines, réversible), leucémie
secondaire, syndrome myélodysplasique -‐
Toxicité digestive : nausées et vomissements, stomatite, anorexie,
constipation, diarrhée
Egalement rapportés :
-‐ Toxicité générale : alopécie, hypersensibilité, rash cutané, bronchospasme, -‐ Toxicité neurologique : neuropathie périphérique (paresthésies), somnolence,
confusion, agitation, dépression, ces troubles peuvent être exacerbés avec la
-‐ Toxicité gonadique : azoospermie, aménorrhée
Conditions cliniques, biologiques et radiologiques de validation de la prescription
Conditions cliniques
• Surveil ance de l'état général,
• Surveil ance neurologique afin d'éliminer toute aggravation,
• Surveil ance des traitements en cours.
* Se reporter au chapitre généralités (1.1 Généralités sur l'administration des
traitements en neuro-oncologie)
Conditions biologiques * Se reporter au chapitre généralités (1.1 Généralités sur l'administration des
traitements en neuro-oncologie)
Conditions radiologiques
• Attention à vérifier la date de la réalisation de la dernière IRM
• S'assurer que le traitement reste indiqué si une nouvel e imagerie a été
réalisée (à valider avec le médecin)
Administration et surveillance
Selon le protocole défini par le médecin référent, un cycle correspond à :
-‐ 6 semaines : soit 28 jours de traitement suivis de 14 jours de pause (Van den
Bent et al., 2006)
-‐ 8 semaines : soit 28 jours de traitement suivis de 28 jours de pause
(Wick et al., 2009)
De plus, les doses de certains médicaments pourront être modifiées par le médecin
selon la tolérance clinique et hématologique.
Lomustine (CCNU ou Bélustine®)
Dans le protocole PCV, la dose de lomustine (CCNU ou Bélustine®) administrée est
de 110mg/m² à J1 du cycle.
La posologie calculée ne correspond pas forcément au dosage des gélules, la dose
sera arrondie au multiple le plus proche de 40 mg.
Administration de lomustine (CCNU ou Bélustine®) au moins 3 heures après le repas
et une heure après la prise d'un sétron par voie orale (ex : ondansétron (Zophren®)
8mg ou granisétron (Kytril®) 2 mg)
Le soir, 12 heures après la première prise d'antiémétique, reprendre un ondansétron
(Zophren®) 8 mg (ou granisétron (Kytril®) 2mg).
En cas de nausées, il est possible de poursuivre le traitement par ondansétron
(Zophren®) 8mg (ou granisétron (Kytril®)) pendant 24 à 36 heures ou si les nausées
sont plus légères par métopimazine (Vogalène®) ou métoclopramide (Primpéran®).
Vincristine (Oncovin®) La dose de vincristine (Oncovin®) administrée est de 1,4 mg/m² (dose maximale 2
mg/administration) à J8 et J29 du cycle.
En cas d'insuffisance hépatique et si la bilirubinémie est > 50µmol/L, les doses
seront réajustées par le médecin.
Vincristine (Oncovin®) doit être administrée seul et ne doit pas être mélangé avec
d'autres médicaments.
Procarbazine (Natulan®)
La dose de procarbazine (Natulan®) administrée est de 60 mg/m² de J8 à J21 du
La posologie calculée ne correspond pas forcément au dosage des gélules, la dose
sera arrondie au plus proche d'un multiple de 50 mg (dose maxi = 100 mg/prise).
La prise de procarbazine (Natulan®) se fait le soir au coucher, une heure après la
prise de métoclopramide (Primpéran®) ou métopimazine (Vogalène®).
Eviter les aliments riches en tyramine et histamine (ex : chocolat avec modération,
fromages fermentés, bière pression, viande faisandées, charcuterie sèche,
avocat…), et l'alcool. L'excès de tyramine risque de provoquer une hypertension
artériel e ou des céphalées.
PROTOCOLE D'ADMINISTRATION DU PCV A REMETTRE AU PATIENT
J1 : lomustine (CCNU ou Bélustine®) 110 mg/m2
En gélules, à jeun (au moins 3 heures après un repas) et une heure après la prise de
8 mg d'ondansétron (Zophren®)
Le soir, reprendre 8 mg de ondansétron (Zophren®) (12 heures après la 1ère prise).
En cas de nausées importantes, le traitement par ondansétron (Zophren®) (ou par
métopimazine (Vogalène®) ou métoclopramide (Primpéran®) si les nausées sont plus
légères), peut être poursuivi pendant 48 heures.
Votre dose de lomustine (CCNU ou Bélustine®) : …. gélules à 40 mg
J8 : vincristine (Oncovin®) 1,4 mg/m2 + procarbazine (Natulan®) 60 mg/m2
• A l'hôpital :
En perfusion, à l'hôpital, à jeun (au moins 3 heures après un repas) et une heure après la
prise de 8 mg d'ondansétron (Zophren®)
• Au domicile :
Reprendre 8 mg d'ondansétron (Zophren®), douze heures après la première prise
d'ondansétron (Zophren®)
Prendre le procarbazine (Natulan®) en gélules, à distance du repas (3 heures après le repas)
Votre dose de procarbazine (Natulan®) : …. gélules à 50 mg
Prise de Zophren 21h00
Prise de Natulan à 22h00
J9 à J21 : procarbazine (Natulan®) 60 mg/m2
Le soir, 2 heures après le repas, prendre 2 comprimés de métopimazine (Vogalène®) ou
métoclopramide (Primpéran®) et attendre encore une heure puis prendre le procarbazine
(Natulan®) pendant 14 jours consécutifs.
La prise d'ondansétron (Zophren®) n'est pas nécessaire sauf en cas de nausées importantes
de J9 à J21. Elle est recommandée à J8 en raison de la perfusion de vincristine (Oncovin®)
Votre dose de Natulan® : …. gélules à 50 mg
Prise de métopimazine (Vogalène®) ou métoclopramide (Primpéran®) à 21h00
Prise de Natulan® à 22h00
J29 : vincristine (Oncovin®) 1,4 mg/m2
En perfusion, à l'hôpital, à jeun (au moins 3 heures après un repas) et une heure après la
prise de 8 mg d'ondansétron (Zophren®).
Au domicile, reprendre 8 mg d'ondansétron (Zophren®), douze heures après la première
prise d'ondansétron (Zophren®)
Puis 2 à 4 semaines de pause (selon la décision de votre neuro-oncologue)
NFS plaquettes à faire une fois par semaine par une infirmière pendant toute la
durée du traitement et pendant les semaines de pause
Ordonnances de sortie
Ordonnance pour la surveillance biologique à réaliser en ambulatoire
• NFS plaquettes, urée, créatinine et bilan hépatique (ASAT, ALAT,
gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine) à faire 24 à 48 heures
avant J1, J8 et J29
• NFS plaquettes à faire une fois par semaine pendant toute la durée
du traitement et pendant les semaines de pause et 24 à 48 heures
avant la date prévue de cure
• Ordonnance de bélustine pour la rétrocession en pharmacie
hospitalière
Ordonnance d'antiémétique
• de type sétron, par exemple : ondansétron (Zophren®) ou granisétron
(Kytril®) sur ordonnance pour produit d'exceptions pour dispensation en
officine de ville. Si les nausées sont plus légères, prescrire
métoclopramide (Primpéran®) ou métopimazine (Vogalène®).
Tableaux d'administration
PROTOCOLE PCV
DCI et Produit
Ondansétron (Zophren®) ou 8mg
Au moins 3 heures après le repas
Granisétron (Kytril®)
Lomustine (Bélustine®)
Avec un grand verre d'eau. Ne pas ouvrir les gélules, ni les mâcher
Ondansétron (Zophren®) ou 8mg
Possibilité de poursuivre ondansétron
Granisétron (Kytril®)
(Zophren®) ou granisétron (Kytril®) pendant 24 à 48h
J8 : matin
DCI et Produit
Ondansétron (Zophren®) ou 8mg
Granisétron (Kytril®)
Vincristine (Oncovin®)
mg/prise)
DCI et Produit
Ondansétron (Zophren®) ou 8 mg
Granisétron (Kytril®)
Procarbazine (Natulan®)
Ne pas ouvrir les gélules ni les mâcher
DCI et Produit
Métoclopramide (Primpéran®) ou
Métopimazine (Vogalène®)
Procarbazine (Natulan®)
Ne pas ouvrir les gélules ni les mâcher
DCI et Produit
Ondansétron (Zophren®) ou
Granisétron (Kytril®)
Vincristine (Oncovin®)
(max 2 mg/prise)
FOTEMUSTINE (MUPHORAN®)
Fotémustine (Muphoran®) 100 mg/m2
Induction : 1 fois / semaine pendant 3 semaines
Pause de 5 semaines
Entretien : toutes les 3 semaines*
D'autres schémas ont également été décrits dans la littérature
Fotémustine (Muphoran®)
Induction : 60 mg/m2 une fois / semaine pendant 3 semaines
Pause de 5 semaines
Entretien : 75 mg/m2 toutes les 3 semaines
fotémustine (Muphoran®) 75 – 80 mg/m2
Induction : toutes les 2 semaines pendant 5 cures
Pause de 4-5 semaines
Entretien : toutes les 3 – 4 semaines
fotémustine (Muphoran®) 100 mg/m2
Entretien d'emblée : 1 fois / semaine toutes les 3 semaines
Bibliographie : Frenay et al., 1991 ; Scoccianti et al., 2008 ; Brandes et al.,2009 ;
Santoni et al., 2013 ; Fabrini et al., 2009 ; Addéo et al., 2010 ; Fabi et al. 2010
Présentation Fotémustine (Muphoran®) est un alkylant.
Disponible en solution injectable.
Formes pharmaceutiques
Poudre pour usage parentéral
En cas d'extravasation : il est irritant. Des mesures de prise en charge
particulières sont à mettre en œuvre dans ce cas (cf. procédure spécifique).
Conservation après reconstitution : entre 2 et 8°C et à l'abri de la lumière, produit
instable dans du SSI
Effets indésirables Les plus fréquents :
-‐ Toxicité hématologique : leucopénie, thrombopénie cumulative (nadir
plaquettes à J35)
-‐ Toxicité digestive : nausées, vomissements, diarrhée, douleur abdominale -‐ Toxicité hépatique : augmentation des ASAT, ALAT, Phosphatases alcalines,
bilirubinémie, gamma GT
-‐ Toxicité locale : veinite -‐ Toxicité neurologique : trouble de la conscience, paresthésies, agueusie
Conditions cliniques, biologiques et radiologiques de validation de la prescription
Conditions cliniques
• Surveil ance de l'état général
• Surveil ance neurologique afin d'éliminer toute aggravation
• Surveil ance des traitements en cours
* Se reporter au chapitre généralités (1.1 Généralités sur l'administration des
traitements en neuro-oncologie)
Conditions biologiques *Se reporter au chapitre généralités (1.1 Généralités sur l'administration des
traitements en neuro-oncologie)
Conditions radiologiques
• Attention à vérifier la date de la réalisation de la dernière IRM
• S'assurer que le traitement reste indiqué si une nouvel e imagerie a été
réalisée (à valider avec le médecin)
Administration et surveillance
En monothérapie la dose d'administration est de 100 mg/m².
• Traitement d'induction, une fois par semaine pendant 3 semaines
• Puis repos thérapeutique en 4 à 5 semaines
• Traitement d'entretien, une fois toutes les 3 semaines.
NB : Si chimiothérapie préalable respecter un délai de 4 semaines avant de débuter
le traitement par fotémustine (Muphoran®)
Fotémustine (Muphoran®) doit être administré seul et ne doit pas être mélangé avec
d'autres médicaments. Ne jamais administrer par voie IV rapide ou en bolus,
l'utilisation de pompes à perfusion est donc nécessaire.
Ordonnances de sortie
Ordonnance pour la surveillance biologique à réaliser en ambulatoire :
• NFS plaquettes à faire une fois par semaine pendant et après la phase
• NFS plaquettes à faire avant 24 à 72 heures chaque injection d'entretien
• Bilan hépatique (ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine)
à faire 24 à 72 heures avant chaque cycle.
Ordonnance d'antiémétique
• de type sétron (par exemple : ondansétron (Zophren®) 8 mg ou granisétron
(Kytril®) 2 mg) sur ordonnance de médicaments d'exception pour dispensation
Tableau d'administration
PROTOCOLE MUPHORAN
DCI et produit
A l'abri de la lumière
Glucose 5% 100mL
Rinçage après fotémustine (Muphoran®)
Carboplatine AUC 5 tous les 28 jours
Bibliographie : Thompson et al., 2010; Field et al., 2013; Warnick et al., 1994 ;
Yung et al., 1991
Présentation Carboplatine est un sel de platine. Il s'agit d'agent platinant agissant en interrompant
la synthèse de l'ADN.
Formes pharmaceutiques
Poudre pour usage parentéral 10 mg/mL (5, 15, 45, 60 mL)
parentéral (majoritairement)
En cas d'extravasation, Carboplatine est irritant. Des mesures spécifiques sont
à mettre en œuvre dans ce cas (cf. procédure spécifique).
Après dilution, se conserve entre 2 et 8°C à l'abri de la lumière, produit instable dans
Conservation après dilution :
- dans du sérum glucosé 5% : 96 heures entre +2°C et 8°C, 48 heures à
Médicament disponible uniquement en milieu hospitalier
Effets indésirables Les plus fréquents:
- thrombopénie, leucopénie, neutropénie (nadir se situe entre le 14ème et le
- Anémie (cumulative, réversible)
- Nausées, vomissements
- Néphrotoxicité modérée avec augmentation de l'urée et de la créatinine,
une diminution de la clairance de la créatinine
Egalement rapportés :
- Réactions al ergiques
Conditions cliniques, biologiques et radiologiques de validation de la prescription
Conditions cliniques
• Surveil ance de l'état général
• Surveil ance neurologique afin d'éliminer toute aggravation
• Surveil ance des traitements en cours
* Se reporter au chapitre généralités (1.1 Généralités sur l'administration des
traitements en neuro-oncologie)
Conditions biologiques * Se reporter au chapitre généralités (1.1 Généralités sur l'administration des
traitements en neuro-oncologie)
Particularités pour carboplatine : clairance de la créatinine (formule de Cockroft-
Gault) nécessaire pour calculer la dose du carboplatine et pour vérifier la fonction
rénale avant chaque cure. Un avis néphrologique est souhaitable si la créatinine est
supérieure à la norme du laboratoire AVANT la première cure et si clairance de la
créatinine < 60 mL/min en cours de traitement.
Conditions radiologiques
• Attention à vérifier la date de la réalisation de la dernière IRM
• S'assurer que le traitement reste indiqué si une nouvel e imagerie a été
réalisée (à valider avec le médecin)
Administration et surveillance
Un cycle = 28 jours
La dose de carboplatine administrée est de: AUC 5 tous les 28 jours à J1
La dose de carboplatine est calculée dans ce cas à partir de la formule de Calvert :
Dose = AUCcible x Clcarboplatine = AUCcible x (Clcréatinine+25)
Il peut être proposé de débuter le traitement par carboplatine AUC 4 chez des
patients préalablement traités par chimiothérapie et augmenter à AUC 5 aux cycles
suivants si bonne tolérance.
Pour le calcul des doses de carboplatine, diverses autres formules peuvent être
proposées (Chatelut ou Thomas). Dans les cas de corpulences extrêmes, la formule
de Thomas peut être utilisée. Certains paramètres biologiques (ex : cystatine)
doivent être mesurés.
Il est possible de fixer une limite maximale à la clairance de la créatinine (Clcréatinine ≤ 120 mL/min). Pour les patients ayant une clairance < 20 mL/min, la posologie ne doit
pas dépasser 200 mg/m2.
Ne jamais administrer par voie IV rapide ou en bolus le carboplatine. L'utilisation de
pompes à perfusion est donc nécessaire.
Carboplatine se passe seul, il ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments.
Passer les prémédications sur le robinet proximal de la ligne.
Ordonnances de sortie
Ordonnance pour la surveil ance biologique à réaliser en ambulatoire :
• NFS plaquettes à faire une fois avant chaque administration selon
décision du médecin pendant toute la durée du traitement.
• Créatininémie une semaine après la première cure puis avant chaque cure, et
de façon hebdomadaire si la créatinine est initialement anormale.
• Une fois par mois, 24 à 48 heures avant la date prévue de cure :
- hémogramme avec numération formule + plaquettes,
- ionogramme sanguin, urée, créatinémie, glycémie, clairance de la
- ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine,
- Si la créatinine se majore de plus de 25% par rapport aux valeurs de
base, un avis néphrologique est souhaitable avant une nouvel e injection,
- Un audiogramme et une surveil ance de la fonction auditive peuvent être
Tableau d'administration
PROTOCOLE CARBOPLATINE
DCI et produit
DOSE/jour
Méthylprednisolone
Dans la même poche
Dans la même poche que
méthylprednisolone
Dose maxi = 1000 mg
Rinçage après carboplatine
CARBOPLATINE – ETOPOSIDE
Carboplatine AUC 5 – Etoposide 100 mg/m2 tous les 28 jours
Références bibliographiques : Tail andier, protocole RSMA, version 3, 25/10/2012
Rappels sur le Carboplatine (cf. chapitre dédié)
Rappels sur l'Etoposide
Présentation L'étoposide est un inhibiteur de la topo-isomérase II
Formes pharmaceutiques
Solution pour perfusion
20 mg/mL (5, 10 et 50 mL)
Est également utilisé le phosphate d'étoposide (Etopophos®) qui est un sel
d'étoposide, à la même posologie que l'étoposide.
Il est possible de prescrire la forme orale Cel top® (dose per os = 2 x dose IV car
biodisponibilité ≈ 50%). Le Celltop® est disponible en vil e.
En cas d'extravasation l'étoposide est irritant. Des mesures spécifiques sont à
mettre en œuvre dans ce cas (cf. procédure spécifique).
Conservation après reconstitution :
- pour l'étoposide, dans du sérum glucosé 5% ou dans du chlorure de
sodium 0,9% à température ambiante ne dépassant pas 25°c, ne pas
mettre au réfrigérateur et à utiliser dans les 24 à 48 heures selon la
concentration (48h si concentration < 0,4 mg/mL).
- Pour l'Etopophos®, dans du sérum glucosé 5% ou dans du chlorure de
sodium 0,9%, entre 2 et 8° C (plus stable que l'étoposide sans
concentration cible)
- Le ratio de dose entre la forme orale et la forme IV est la suivante :
Dose orale = 2 x dose IV (biodisponibilité de 50%)
Médicament disponible uniquement en milieu hospitalier
Effets indésirables Les plus fréquents :
- leucopénie, neutropénie pouvant nécessiter la prescription de G-CSF,
thrombopénie, le nadir se situe entre le 7ème et le 14ème jour après le
traitement, anémie,
- Nausées, vomissements. Ne pas hésiter à ajouter l'aprépitant
(Emend®) 125 mg J1 et 80 mg de J2 – J3,
- Néphrotoxicité avec augmentation de l'urée et de la créatinine, une
diminution de la clairance de la créatinine,
- Réactions allergiques,
Egalement rapportés :
- Toxicité hépatique : l'étoposide contient de l'alcool, son utilisation peut
modifier les effets d'autres médicaments, précautions chez les personnes
alcooliques, épileptiques. Attention lors de la conduite automobile.
- Hypotension si le produit est passé trop rapidement (moins de 60 min)
Conditions cliniques, biologiques et radiologiques de validation de la prescription
Conditions cliniques
• Surveil ance de l'état général
• Surveil ance neurologique afin d'éliminer toute aggravation
• Surveil ance des traitements en cours
* Se reporter au chapitre généralités (1.1 Généralités sur l'administration des
traitements en neuro-oncologie)
Conditions biologiques * Se reporter au chapitre généralités (1.1 Généralités sur l'administration des
traitements en neuro-oncologie)
Particularités pour carboplatine : clairance de la créatinine nécessaire pour
calculer la dose du carboplatine et pour vérifier la fonction rénale.
Conditions radiologiques
• Attention à vérifier la date de la réalisation de la dernière IRM
• S'assurer que le traitement reste indiqué si une nouvel e imagerie a été
réalisée (à valider avec le médecin)
Administration et surveillance
Un cycle = 28 jours avec injection à J1, J2, J3
•La dose de carboplatine administrée est de: AUC 5 tous les 28 jours à J1
La dose de carboplatine est calculée dans ce cas à partir de la formule de Calvert :
Dose = AUCcible x Clcarboplatine = AUCcible x (Clcréatinine+25)
Il est possible de fixer une limite maximale à la clairance de la créatinine (Clcréatinine ≤ 120 mL/min).
Ne jamais administrer par voie IV rapide ou en bolus le Carboplatine. L'utilisation
de pompes à perfusion est donc nécessaire.
Carboplatine se passe seul, il ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments.
Passer les prémédications sur le robinet proximal de la ligne.
•La dose d'étoposide administrée est de : 100 mg/m² tous les 28 jours à J1, J2, J3
La dose maximale à ne pas dépasser est de 200 mg (si SC limitée à 2m2). Pour des
doses supérieures, il peut être envisagé de prescrire de l'Etopophos®.
Ne jamais administrer par voie IV rapide ou en bolus l'étoposide. L'utilisation de
pompes à perfusion est donc nécessaire.
L'étoposide se passe seul, il ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments.
Passer les prémédications sur le robinet proximal de la ligne.
Comme tout traitement médicamenteux le carboplatine et l'étoposide peuvent
provoquer une réaction allergique (plus risqué avec l'étoposide), afin de limiter
ce risque une injection de dexchlorphéniramine (Polaramine®) (5 mg/prise) sera faite
avant le début du traitement.
Ordonnances de sortie
Ordonnance pour la surveillance biologique à réaliser en ambulatoire :
• NFS plaquettes à faire une fois par semaine à une fois toutes les 3
semaines selon la décision du médecin pendant toute la durée du
• Une fois par mois, 24 à 48 heures avant la date prévue du cycle :
- hémogramme avec numération formule + plaquettes,
- ionogramme sanguin, urée, créatinémie, glycémie, clairance de la
- ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine,
Tableau d'administration
PROTOCOLE CARBOPLATINE – ETOPOSIDE J1
DCI et produit
DOSE/jour
Methylprednisolone
Dans la même poche
qu'ondansétron (Zophren®) Dans la même poche que le
Solumédrol sur robinet
Rinçage après le
Etoposide
Rinçage après l'étoposide
BEVACIZUMAB (AVASTIN®)
Bévacizumab (Avastin®) 10 mg/kg/14 jours
Bévacizumab (Avastin®) 15 mg/kg/21 jours
Bibliographie : Chinot et al., 2014 ; Gilbert et al., 2014 ; Friedman 2009 ; Raizer et al.,
Rappels sur Bévacizumab (Avastin®)
Présentation Bévacizumab (Avastin®) est une thérapie ciblée dirigée contre le VEGF. C'est un
anticorps monoclonal anti-VEGF.
Formes pharmaceutiques
Solution pour perfusion
25 mg/mL (4, 16 mL)
Présentation sous forme injectable, flacon de 100 et 400 mg.
En cas d'extravasation de bévacizumab (Avastin®) est non irritant, non vésicant.
Prescription hospitalière
Remarque : il est recommandé de respecter un interval e d'au moins 7 jours entre la
pose de CCI et l'utilisation du CCI (Narducci, 2011)
Effets indésirables Les plus fréquents :
- hypertension Artérielle (HTA),
-‐ retard de cicatrisation, hémorragies,
-‐ protéinurie pouvant al er jusqu'au syndrome néphrotique (risque accru chez
les personnes ayant des antécédents d'HTA),
Egalement rapportés :
-‐ accidents thromboemboliques artériels (accident vasculaire cérébral AVC,
accident ischémique transitoire AIT, infarctus du myocarde) ou veineux
(phlébite ou thrombose veineuse profonde des membres inférieurs,
embolie pulmonaire),
-‐ digestifs : mucite, aphtose, douleur abdominale, perforation intestinale, fistule
digestive (rare), hémorragie digestive (rare),
-‐ dysphonie, -‐ al ergie, -‐ encéphalopathie postérieure réversible, -‐ arthralgies.
En raison du retard de cicatrisation qu'il induit, bévacizumab (Avastin®) est
incompatible avec une chirurgie (sauf urgence), il est nécessaire d'observer une
fenêtre thérapeutique.
Pour une chirurgie lourde (ex : neurochirurgie) attendre 4 semaines avant
l'instauration de bévacizumab (Avastin®), si le traitement est déjà commencé
effectuer une fenêtre thérapeutique de 4 semaines sans bévacizumab (Avastin®)
avant la chirurgie et 4 semaines après la chirurgie (voire 14 jours après une biopsie
cérébrale – protocole ATAG) pour reprendre le traitement.
Dans l'idéal, la pose du CCI et les soins dentaires sont recommandés avant le début
du traitement. Une petite chirurgie (par ex. extraction dentaire, pose de CCI), pourra
toutefois être envisagée sous bévacizumab (Avastin®) sans interruption du traitement
mais sous surveil ance rigoureuse. L'ablation des fils ne se fera pas avant au moins
J15 post opératoire, et une surveil ance accrue de la plaie sera nécessaire (Reyes-
Conditions cliniques, biologiques et radiologiques de validation de la prescription
Conditions cliniques
• Surveil ance de l'état général
• Surveil ance neurologique afin d'éliminer toute aggravation
• Surveil ance des traitements en cours
* Se reporter au chapitre généralités (1.1 Généralités sur l'administration des
traitements en neuro-oncologie)
Surveil ance particulière liée à bévacizumab (Avastin®)
a) Hypertension artériel e
Prise de la tension artériel e (TA) après 5 minutes de repos (patient couché de
Si TA ≤ 14/9 : OK pour administrer Avastin®
Si TA > 14/9 :
• si hypertension artériel e connue (> 140 mm Hg / 90 mm Hg selon l'OMS),
s'assurer que la personne est bien observante de son (ses) traitement(s)
antihypertenseur(s), laisser la personne au calme et reprendre la tension 30
• si hypertension artériel e non connue ou traitement(s) bien pris, mettre la
personne au calme, proposer une relaxation par un toucher détente,
reprendre la TA. Si la tension reste > 15/9 prévenir le médecin qui décidera de
la conduite à tenir.
b) Epistaxis répétées
Noter alors la fréquence et la quantité, prévenir le médecin qui sera peut-être amené
à demander une consultation ORL
c) Douleur d'un (des) membre(s) inférieur(s) et/ou apparition d'un œdème
Mesure des pulsations au repos et de la température afin de déceler une dissociation
pouls/température. Palpations des mol ets à la recherche d'un signe de phlébite.
Si doute sur la présence d'une phlébite : al onger la personne, prévenir le médecin
qui après auscultation pourra demander un écho doppler des membres inférieurs et
un bilan sanguin.
d) Apparition d'une dyspnée de repos et/ou d'effort faisant suspecter une
embolie pulmonaire
Dans ce cas, al onger la personne, prendre sa saturation, prévenir le médecin
(urgence si SaO2 < 92% et de plus si associée à des pulsations élevées) Un gaz du sang pourra être prescrit associé à un bilan sanguin standard + CPK,
troponine, BNP (± D-dimères), de même qu'un angioscanner en urgence.
e) Douleur thoracique
Dans ce cas, prévenir le médecin, faire un ECG + un bilan sanguin standard + CPK,
Troponine, BNP (± D-dimères) sur prescription
f) Douleur abdominale (accompagnée ou non d'une hyperthermie), rectorragie
g) Douleur dentaire (accompagnée ou non d'une hyperthermie)
Conditions biologiques
• Plaquettes : ≥ 80 000 voire 50 000/mm3 (protocole EORTC 26101) laissé à
discrétion du prescripteur et/ou des différents protocoles d'essai clinique
(valeurs généralement proposées dans les essais cliniques)
• Ionogramme sanguin, urée, créatinine (contrôle de la fonction rénale surtout
en cas de protéinurie)
• Protéinurie : risque de syndrome néphrotique
• Bandelette urinaire :
• Si pas de protéinurie : administration du traitement
• Si protéinurie quel que soit le nombre de croix, il est nécessaire de réaliser
une quantification des 24 heures ou un rapport protéinurie/créatininurie sur
un échantil on urinaire (spot urinaire).
▫Protéinurie des 24h ou sur spot urinaire :
•Si protéinurie < 1 g/24h : administration du traitement
•Si protéinurie comprise entre 1 et 3 g/24h : administration du
traitement et demander l'avis d'un néphrologue.
•Si protéinurie ≥ 3 g/24h : avis du néphrologue avant l'administration du
(Cf avis sur le site de la Société Francophone de Néphrologie :
Conditions radiologiques
• Attention à vérifier la date de la réalisation de la dernière IRM
• S'assurer que le traitement reste indiqué si une nouvel e imagerie a été
réalisée (à valider avec le médecin)
Particularité pour bevacizumab : s'assurer de l'absence d'hémorragie cérébrale
contre-indiquant l'administration du produit auprès du médecin référent.
Administration et surveillance
Vérifier que la poche était au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C),
La dose de bévacizumab (Avastin®) administrée est de :
•10 mg/kg toutes les 2 semaines
•15 mg/kg toutes les 3 semaines
Il n'y a pas de dose maximale par administration (par ex. une personne de 120 kg
recevra 1200 mg).
Le bévacizumab (Avastin®) est INCOMPATIBLE avec le sérum glucosé. La ligne
de perfusion se fera donc avec du chlorure de sodium 0,9%.
Le bévacizumab (Avastin®) doit être administré seul et ne doit pas être mélangé
avec d'autres médicaments.
Administration de bévacizumab (Avastin®) :
• prise de la tension juste avant la pose qui correspond au temps 0 : TA à
• ensuite la tension sera reprise à H0+2 et à H0+4 selon prescription
Après quelques cycles, s'il n'y a eu aucun problème d'HTA le médecin pourra
décider de diminuer la surveil ance à H0+2 aussi bien pour la dose de 10 mg/kg que
pour la dose de 15 mg/kg.
Comme tout traitement médicamenteux et plus particulièrement les biothérapies, le
bévacizumab (Avastin®) peut provoquer une réaction allergique. Afin de limiter ce
risque, les premières cures seront administrées sur un temps plus long que les
La dose initiale doit être administrée par une perfusion intraveineuse de 90 minutes.
Si la première perfusion est bien tolérée, la deuxième perfusion peut être administrée
en 60 minutes. Si la perfusion administrée en 60 minutes est bien tolérée, toutes les
perfusions ultérieures pourront être administrées en 30 minutes.
Cycle 1 en 1h30
Cycle 2 en 1h00 (si le 1er cycle a été bien supporté)
Et si la tolérance est bonne, cycle 3 et suivants en 30 min
Ne jamais administrer par voie IV rapide ou en bolus, l'utilisation d'une pompe est
donc obligatoire.
Ordonnances de sortie
Ordonnance pour la surveillance biologique à réaliser en ambulatoire :
hémogramme avec numération formule + plaquettes,
ionogramme sanguin, urée, créatinémie, clairance de la créatinine,
ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine,
protéinurie sur échantil on ou bandelette urinaire (protéinurie/ 24h sur
demande particulière du médecin).
Tableaux d'administration
PROTOCOLE BEVACIZUMAB (AVASTIN®) 10 mg/kg TOUTES LES 2 SEMAINES
CYCLE 1 : Bévacizumab (Avastin®) 10mg/kg en 1h30
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
CYCLE 2: Bévacizumab (Avastin®) 10 mg/kg en 1h00
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
CYCLE 3 et suivants : Bévacizumab (Avastin®) 10 mg/kg en 00h30
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
PROTOCOLE BEVACIZUMAB (AVASTIN®) 15 mg/kg TOUTES LES 3 SEMAINES
CYCLE 1: Bévacizumab (Avastin®) en 01h30
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
CYCLE 2 : Bévacizumab (Avastin®) en 01h00
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
CYCLE 3 et suivants : Bévacizumab (Avastin®) en 00h30
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
BEVACIZUMAB – TEMOZOLOMIDE (AVASTIN® -‐ TEMODAL®)
Bévacizumab (Avastin®) 10 mg/kg tous les 14 jours
Témozolomide (Témodal®) 150 – 200 mg/m2 de J1 à J5 tous les 28 jours
Bibliographie : Chinot et al., 2014 ; Gilbert et al., 2014 ; Friedman 2009
Rappels, conditions cliniques, biologiques et radiologiques de validation de la prescription
Cf. chapitre Témozolomide (Témodal® ou générique) seul et Bévacizumab (Avastin®)
Administration et surveillance
Un cycle = 4 semaines (J1=J28) avec injection d'Avastin® tous les 14 jours.
Témozolomide (Témodal®) sera pris le soir après l'injection de bévacizumab
(Avastin®) ou le lendemain matin.
Nous avons donc comme schéma:
•C1 J1, C1 J14 avec Bévacizumab (Avastin®) en 10 mg/kg toutes les 2
semaines et Témozolomide (Témodal®) toutes les 4 semaines
C1 J1 : Bévacizumab (Avastin®) + Témozolomide (Témodal®)
C1 J14 : Bévacizumab (Avastin®) seul
C2 J1 : Bévacizumab (Avastin®) + Témozolomide (Témodal®)
C2 J14 : Bévacizumab (Avastin®) seul et ainsi de suite
La durée d'administration de bévacizumab (Avastin®) est identique au protocole
bévacizumab (Avastin®) seul. Si le Bévacizumab a été déjà administré, il est possible
de l'administrer d'emblée sur 30 minutes.
Dans le cas où le patient n'a jamais reçu de bévacizumab (Avastin®) :
C1 J1 : bévacizumab (Avastin®) sera administré en 1h30
C1 J14 : bévacizumab (Avastin®) sera administré en 1h00
C2 J1, C2 J14 et suivantes : bévacizumab (Avastin®) sera administré en 30 minutes
Dans le cas où le patient a déjà reçu bévacizumab (Avastin®) :
C1 J1, C1 J14, C2 J1 et suivantes : bévacizumab (Avastin®) sera administré en 30
Tout comme bévacizumab (Avastin®) seul, le médecin peut décider de diminuer la
durée d'administration, après plusieurs cures sans problèmes, la surveil ance à H0+2
SCHEMA 1 – Prise de témozolomide le matin
- Injection de bévacizumab (Avastin®) (cf. protocole Bévacizumab (Avastin®)
Jour 1 à Jour 5 inclus OU Jour 2 à Jour 6 inclus :
- Prise de témozolomide (Témodal®) le matin à jeun au lever (cf. paragraphe
prise de témozolomide (Témodal®) en monothérapie)
SCHEMA 2 – Prise de témozolomide le soir
- Injection de bévacizumab (Avastin®)
Jour 1 à Jour 5 inclus :
- Prise de témozolomide (Témodal®) le soir 3h après le repas (cf. paragraphe
prise de témozolomide (Témodal®) en monothérapie page …….)
Ordonnances de sortie
Ordonnance de témozolomide pour la rétrocession en pharmacie hospitalière
Ordonnance pour la surveillance biologique à réaliser en ambulatoire :
A effectuer 24 à 48 heures avant la date prévue de cure
- hémogramme avec numération formule + plaquettes
- ionogramme sanguin, urée, créatinémie, glycémie
- ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine,
- Protéinurie sur échantil on ou bandelette urinaire (protéinurie des 24
heures sur demande particulière du médecin)
Ordonnance d'antiémétique
Type sétron : ondansétron (Zophren®) et granisétron (Kytril®) sur une
ordonnance de médicaments d'exception pour dispensation en vil e.
Ordonnance d'un antiémétique autre qu'un sétron si nausées et/ou
vomissements persistants pour la prise de témozolomide (Témodal®).
Tableaux d'administration
PROTOCOLE BEVACIZUMAB (AVASTIN®) 10 mg/kg TOUTES LES 2 SEMAINES
TEMOZOLOMIDE (TEMODAL®) TOUTES LES 4 SEMAINES
C1J1 Bévacizumab (Avastin®) en 1h30
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Prise du Témozolomide (Témodal®) le soir ou le lendemain selon schéma ci-dessus
C1 J14 Bévacizumab (Avastin®) en 1h00
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
C2J1 et cures suivantes Bévacizumab (Avastin®) en 00h30
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Prise du Témozolomide (Témodal®) le soir ou le lendemain selon schéma (5 jours consécutifs tous les 28 jours)
BEVACIZUMAB – LOMUSTINE (AVASTIN®-‐BELUSTINE®)
Lomustine 90 – 110 mg/m2 toutes l es 6 semaines
Bévacizumab (Avastin®) 10 mg/kg/14 jours ou 15 mg/kg/21 jours
Bibliographie : Taal et al. 2013
Rappels, conditions cliniques, biologiques et radiologiques de validation de la prescription Cf. chapitre Lomustine (Bélustine®) seul et Bévacizumab (Avastin®) seul.
Administration et surveillance
Un cycle = 6 semaines (avec injection de bévacizumab (Avastin®)) tous les 15 jours
ou toutes les 3 semaines.
Lomustine (Bélustine®) se donne le J1, à distance du repas et une heure après la
prise de sétron, à n'importe quel moment par rapport à l'injection de bévacizumab
(Avastin®) (cf. Lomustine (Bélustine®) seule pour la prise).
Nous avons donc comme schémas :
- SCHEMA avec Bévacizumab (Avastin®) 10 mg/kg toutes les 2
semaines
C1 J1 : Bévacizumab (Avastin®) + Lomustine (Bélustine®) (cycle 1)
C1 J15 : Bévacizumab (Avastin®) seul
C1 J28 : Bévacizumab (Avastin®) seul
Puis 14 jours plus tard (C2 J1) : Bévacizumab (Avastin®) + Lomustine (Bélustine®)
(cycle 2) ainsi de suite
La durée d'administration de bévacizumab (Avastin®) est identique au protocole
bévacizumab (Avastin®) seul.
Dans le cas où le patient n'a jamais reçu de Bévacizumab (Avastin®) :
C1 J1 : bévacizumab (Avastin®) sera administré en 1h30
C1 J15 : bévacizumab (Avastin®) sera administré en 1h00
C1 J29, C2 J1, C2 J15 et suivantes : bévacizumab (Avastin®) sera administré en 30
Dans le cas où le patient a déjà reçu bévacizumab (Avastin®) :
C1 J1, C1 J15, C1 J29, C2 J1 et suivantes : bévacizumab (Avastin®) sera administré
- SCHEMA avec Bévacizumab (Avastin®) 15 mg/kg toutes les 3
semaines
C1 J1 : bévacizumab (Avastin®) + Lomustine (Bélustine®) (cycle
C1 J21 : bévacizumab (Avastin®) seul
Puis 21 jours plus tard (C2 J1) : bévacizumab (Avastin®) +
lomustine (Bélustine®) (cycle 2) ainsi de suite
La durée d'administration de bévacizumab (Avastin®) est identique au protocole
bévacizumab (Avastin®) seul.
Si le patient n'a jamais reçu auparavant de bévacizumab (Avastin®) :
C1 J1 : bévacizumab (Avastin®) sera administré en 1h30
C1 J21 : bévacizumab (Avastin®) sera administré en 1h00
C2 J1 et suivantes : bévacizumab (Avastin®) seront administrés en 30 minutes
Dans le cas où le patient a déjà reçu bévacizumab (Avastin®) :
C1 J1, C1 J14, C1 J28, C2 J1 et suivantes seront administrées en 30 minutes
Le schéma est décidé par le médecin selon chaque personne soignée.
Tout comme bévacizumab (Avastin®) seul le médecin peut décider de diminuer la
durée d'administration, après plusieurs cures sans problèmes, la surveil ance à
Ordonnances de sortie
Ordonnance pour la surveillance biologique à réaliser en ambulatoire :
A effectuer 24 à 48 heures avant chaque injection de bévacizumab (Avastin®)
- hémogramme avec numération formule + plaquettes
- ionogramme, urée, créatinémie, glycémie
- ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine
- protéinurie sur échantil on ou bandelette urinaire (protéinurie des 24
heures sur demande particulière du médecin)
NFS plaquettes à faire une fois par semaine voire tous les 14 jours, à
l'appréciation du médecin référent, durant toute la durée du traitement, à compter du
jour de la prise de lomustine (Bélustine®).
• En pratique, on a donc en alternance toutes les semaines :
- un bilan complet (NFS, plaquettes, ionogramme, urée, créatinémie,
glycémie, ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine
(semaines 1, 3, 5.)
- un bilan NFS, plaquettes (semaines 2, 4, 6…)
Ordonnance de lomustine pour la rétrocession en pharmacie hospitalière
Ordonnance d'antiémétique
Type sétron : ondansétron (Zophren®) et granisétron (Kytril®) sur ordonnance
pour médicaments d'exception.
Tableaux d'administrations NB : Protocole décrit ci-dessous correspond à bévacizumab (Avastin®) et lomustine
(Bélustine®) débutés en même temps.
Dans le cas où le patient a déjà reçu bévacizumab (Avastin®) : débuter l'Avastin® en
PROTOCOLE BEVACIZUMAB (AVASTIN®) 10 mg/kg TOUTES LES 2 SEMAINES
LOMUSTINE (BELUSTINE®) TOUTES LES 6 SEMAINES
C1J1 Bévacizumab (Avastin®) en 1h30
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
X h Ondansétron (Zophren®) ….mg
X h Lomustine (Bélustine®) cycle 1, ……. Gélules de 40 mg
X h Ondansétron (Zophren®) …. mg
C1 J14 Bévacizumab (Avastin®) en 1h00
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
C1 J28 Bévacizumab (Avastin®) et Cn J14 / Cn J28 suivants en 00h30
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
C2 J1 Bévacizumab (Avastin®) et Cn J1 suivants
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
X h Ondansétron (Zophren®) ….mg
X h Lomustine (Bélustine®) cycle …. , ……. Gélules de 40 mg ce jour
X h Ondansétron (Zophren®) …. mg
PROTOCOLE BEVACIZUMAB (AVASTIN®) 15 mg/kg TOUTES LES 3 SEMAINES
LOMUSTINE (BELUSTINE®) TOUTES LES 6 SEMAINES
C1 J1 Bévacizumab (Avastin®) en 01h30
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
X h Ondansétron (Zophren®)….mg
X h Lomustine (Bélustine®) cycle 1, ……. Gélules de 40 mg ce jour
X h Ondansétron (Zophren®)…. mg
C1 J21 Bévacizumab (Avastin®) en 01h00
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
C2 J1 Bévacizumab (Avastin®) et Cn J1 suivants en 00h30
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab (Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
X h Ondansétron (Zophren®) ….mg
X h Lomustine (Bélustine®) cycle …. , ……. Gélules de 40 mg ce jour
X h Ondansétron (Zophren®) …. mg
C2 J21 Bévacizumab (Avastin®) et Cn J21 suivants en 00h30
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Bévacizumab = Avastin®
Rinçage après
bévacizumab (Avastin®)
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
BEVACIZUMAB – FOTEMUSTINE (AVASTIN® -‐ MUPHORAN®)
Induction : Bévacizumab (Avastin®) 10 mg/kg tous les 14 jours + Fotémustine
(Muphoran®) 75 mg/m2 J1, J8 ;
Pause de 3 semaines ;
Maintenance : Bévacizumab (Avastin®) 10 mg/kg tous les 21 jours + Fotémustine
(Muphoran®) 75 mg/m2 tous les 21 jours
Bévacizumab (Avastin®) 10 mg/kg tous les 14 jours + Fotémustine (Muphoran®) 80
mg/m2 tous les 14 jours
Bévacizumab (Avastin®) 15 mg/kg tous les 21 jours + Fotémustine (Muphoran®) 75
mg/m2 tous les 21 jours
Bibliographie : Bihan et al., 2012 ; Soffietti et al., 2012 ; Soffietti et al., 2014 ;
Lombardi et al., 2014
Rappels, conditions cliniques, biologiques et radiologiques de validation de la prescription Cf. chapitre Fotémustine (Muphoran®) seul et Bévacizumab (Avastin®) seul.
Administration et surveillance
• Traitement d'induction
Fotémustine (Muphoran®) 75 mg/m² à J1 et J8 et Bévacizumab (Avastin®)
10 mg/kg à J1 et J14
Suivi d'une pause thérapeutique de 3 semaines avant le traitement
d'entretien
On a donc :
Si le patient n'a jamais reçu auparavant de Bévacizumab (Avastin®) :
J1 : bévacizumab (Avastin®) qui sera administré en 1h30 et fotémustine (Muphoran®)
J8 : fotémustine (Muphoran®)
J14 : bévacizumab (Avastin®) qui sera administré en 1h00
Suivi d'une pause thérapeutique de 3 semaines (soit 21 jours)
Dans le cas où le patient a déjà reçu bévacizumab (Avastin®) :
J1 : bévacizumab (Avastin®) qui sera administré en 30 minutes et fotémustine
J8 : fotémustine (Muphoran®)
J14 : bévacizumab (Avastin®) qui sera administré en 30 minutes
Suivi d'une pause thérapeutique de 3 semaines (soit 21 jours)
• Traitement d'entretien
Après la phase d'induction (c'est-à-dire à partir de J28)
A ce moment-là, le patient aura déjà reçu 2 injections de bévacizumab (Avastin®)
l'administration de ce dernier sera effectuée en 30 minutes (sauf avis médical)
Trois schémas d'administration peuvent être proposés.
a) bévacizumab (Avastin®) 10 mg/kg tous les 21 jours + fotémustine
(Muphoran®) 75 mg/m2 tous les 21 jours
b) bévacizumab (Avastin®) 10 mg/kg tous les 14 jours + fotémustine
(Muphoran®) 80 mg/m2 tous les 14 jours
c) bévacizumab (Avastin®) 15 mg/kg tous les 21 jours + fotémustine
(Muphoran®) 75 mg/m2 tous les 21 jours
Le schéma est décidé par le médecin selon chaque personne soignée.
Tout comme bévacizumab (Avastin®) seul le médecin peut décider de diminuer la
durée d'administration, après plusieurs cures sans problèmes, la surveil ance à
Ordonnances de sortie
Ordonnance pour la surveillance biologique à réaliser en ambulatoire :
A effectuer 24 à 48 heures avant chaque injection de bévacizumab (Avastin®)
- hémogramme avec numération formule + plaquettes
- ionogramme sanguin, urée, créatinémie, glycémie
- ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine
- Bilirubinémie libre et conjuguée
- Protéinurie sur échantil on ou bandelette urinaire (protéinurie des 24
heures sur demande particulière du médecin)
Ordonnance d'antiémétique
ondansétron 8 mg (Zophren®) ou granisétron 2 mg (Kytril®)
Tableaux d'administration
PROTOCOLE BEVACIZUMAB (AVASTIN®) ET FOTEMUSTINE (MUPHORAN®)
Cycle 1 : Bévacizumab (Avastin®) en 1h30
DCI et produit
Rinçage après ondansétron
75 – 80 mg/m²
A l'abri de la lumière
Rinçage après
fotémustine
(Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab
Sétron le soir type Ondansétron (Zophren®) 8mg ou Granisétron (Kytril®) 2mg
Cycle 2 : Bévacizumab (AVASTIN®) n°2 en 01h00
DCI et produit
75 – 80 mg/m²
A l'abri de la lumière
Rinçage après
fotémustine
(Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab
Sétron le soir type Ondansétron (Zophren®) 8mg ou Granisétron (Kytril®) 2mg
Cycle 3 et suivants: Bévacizumab (Avastin®) en 0h30
DCI et produit
Rinçage après ondansétron
75 – 80 mg/m²
A l'abri de la lumière
Rinçage après
fotémustine
(Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab
Sétron le soir type Ondansétron (Zophren®) 8mg ou Granisétron (Kytril®) 2mg
BEVACIZUMAB – CARBOPLATINE (AVASTIN® –CARBOPLATINE)
Bévacizumab (Avastin®) 10 mg/k
g tous les 14 jours +
Carboplatine AUC5 tous les 28 jo urs
Bibliographie : Thompson et al., 2010 ; Field et al., 2013
Rappels, conditions cliniques, biologiques et radiologiques de validation de la prescription Cf. chapitre carboplatine seul et bévacizumab (Avastin®) seul.
Administration Carboplatine et Bévacizumab (Avastin®) et surveillance
Un cycle = 28 jours avec injection à J1 carboplatine et bévacizumab (Avastin®)
et à J14 bévacizumab (Avastin®) seul.
Cf. les paragraphes d'administration et surveil ance des chapitres bévacizumab
(Avastin®) et carboplatine.
Nous avons donc comme schéma:
•C1 J1, C1 J14 avec bévacizumab (Avastin®) en 10 mg/kg toutes les 2
semaines
C1 J1 : bévacizumab (Avastin®) + carboplatine (cycle 1)
C1 J14 : bévacizumab (Avastin®) seul
C2 J1 : bévacizumab (Avastin®) + carboplatine (cycle 2)
C2 J14 : bévacizumab (Avastin®) seul
Poursuite jusqu'à progression
Ordonnances de sortie
Ordonnance pour la surveillance biologique à réaliser en ambulatoire :
- hémogramme avec numération formule + plaquettes
- ionogramme sanguin, urée, créatinémie, glycémie
- ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine
- Bilirubinémie libre et conjuguée
- Protéinurie sur échantil on ou bandelette urinaire (protéinurie des 24
heures sur demande particulière du médecin)
• Ordonnance NFS plaquettes tous les 14 jours
Tableaux d'administrations
Le plus souvent Carboplatine est associé au Bévacizumab (Avastin®) après plusieurs
autres protocoles, et le patient aura déjà reçu plusieurs injection de Bévacizumab
(Avastin®), d'où un passage en 30 min du Bévacizumab (Avastin®) et d'une manière
générale une surveil ance tensionnel e réduite à H0+2.
Protocole Bévacizumab (Avastin®) 10 mg/kg toutes les 2 semaines
Carboplatine toutes les 4 semaines
C1 J1 Bévacizumab (Avastin®) le plus souvent en 00h30 (si bevacizumab a déjà été administré)
DCI et produit
DOSE/j Voie Durée
Solvant Commentaires
Méthylprednisolone 120 mg IV
Dans la même poche
Dans la même poche
que méthylprednisolone
SGI 5% Poche à l'abri de la lumière 250 mL
Rinçage après
carboplatine
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Rinçage après
bévacizumab
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
C1 J14 Bévacizumab (Avastin®) 00h30 (si bevacizumab a déjà été administré)
DCI et produit
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
(Avastin®)
Rinçage après
bévacizumab
Surveillance H0+2
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
Surveillance H0+4
Contrôle des paramètres (voir surveillance)
GESTION DES PRINCIPALES TOXICITES
Nausées – vomissements Tous les protocoles évoqués dans ce manuscrit ont un potentiel émétisant. Le potentiel
émétisant du protocole correspond au potentiel émétisant du principe actif le plus
Faiblement émétisant
Modérément émétisant
Hautement émétisant
Extrait de Roila et al, Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v232–v243, 2010
La prise en charge prophylactique des nausées – vomissements dans la phase aiguë et
dans la phase retardée est généralement réalisée selon les dernières recommandations
de l'European Society of Medical Oncology (Roila et al, 2010; Bash et al. 2011), parfois
adaptées par l'oncologue référent du patient:
Recommandations pour les agents moyennement émétisant :
Principe actif
Médicament
Dose à J1 (mg)
Dose à J2 (mg)
Dose à J3 (mg)
* ou autre corticoïde à dose pharmacologique équivalente
Recommandations pour les agents hautement émétisant :
Dose à J2
Principe actif
Médicament
Dose à J1
Dose à J3
Dose à J4
Aprépitant
La prise en charge de ces effets indésirables doit se faire de manière optimale dès la
première administration de façon à ne pas potentialiser la survenue d'effets indésirables
anticipés pour les cures suivantes. A ce titre, les symptômes peuvent être traités par
l'utilisation d'antidopaminergiques.
- métopimazine VOGALENE 7,5 mg 15 minutes avant chaque repas (dose
maxi 30 mg/j) jusqu'à J3 si besoin
- métoclopramide PRIMPERAN 10 mg 15 minutes avant chaque repas (dose
maxi 30 mg/j) jusqu'à J3 si besoin
La prise en charge des nausées – vomissements anticipés se fait de deux manières
complémentaires :
- optimisation du traitement prophylactique
- prescription possible d'une benzodiazépine anxiolytique la veil e au soir de la
chimiothérapie et le matin avant l'entrée en hospitalisation (ex : alprazolam
XANAX ou générique 0,25 ou 0,5 mg/prise)
Pour la lomustine, les corticoïdes peuvent être retirés si le médicament est bien toléré.
Pour l'association fotémustine-bévacizumab, ne pas ajouter de corticoïdes si la dose en
traitement de base est suffisante.
Toxicité hématologique
Diminution
du taux de
plaquettes
*LLN= limite inférieure de la norme (cette limite variant selon les laboratoires nous ne pouvons
pas mettre de chiffre)
Conseils à donner pour éviter saignements :
brosse à dents souple, pas d'utilisation d'objets tranchants (ex. éviter le couteau à steak
pour éplucher un fruit, utiliser un rasoir électrique), éviter les sports violents (coups)….
En cas de saignement des gencives en présence d'une thrombopénie sévère (<
50 000/mm³), l'usage de la brosse à dents doit être proscrit. Un lavage des dents après
chaque repas est recommandé à l'aide d'un coton tige imbibé de bain de bouche (sans
Conduite à tenir en cas de thrombopénie
- Si le taux de plaquettes est inférieur à 20 000 éléments par mm³
Transfusion de plaquettes en urgence dans l'hôpital le plus proche
- Si le taux de plaquettes est compris entre 20 000 - 50 000 éléments /mm³
• Et pas de signes de saignements : contrôler les prises de sang tous les 1 à 3
jours selon décision médicale jusqu'à ce que le taux de plaquettes soit supérieur
• Et signes de saignements (Ex : saignements anormaux des gencives lors du
brossage des dents, saignements du nez, apparition inhabituel e de bleus
(appelées ecchymoses) ou de petites taches rouges ou mauve sur la peau
(appelées pétéchies), présence de sang dans les sel es ou les urines) :
Transfusion de plaquettes doit être faite en urgence dans l'hôpital le plus proche.
Diminution
1 500/mm³ 1 000/mm³
ANC*‹1000/mm³ Conséquences
fébrile
+ température ›
*LLN= limite inférieure de la norme (cette limite variant selon les laboratoires nous ne pouvons
pas mettre de chiffre)
*ANC= nombre de neutrophiles absolus (cette limite variant selon les laboratoires nous ne
pouvons pas mettre de chiffre)
Conduite à tenir en cas de neutropénie:
En cas d'hyperthermie entre 38°C et 38,5°C : contrôler la température dans les 1 à 2
heures, si persistance d'une hyperthermie entre 38° et 38,5°C, ou en cas d'hyperthermie
supérieure à 38,5°C :
- Faire une NFS plaquettes en urgence
- Si le taux de polynucléaires neutrophiles inférieur est à 500/mm3, consultation
médicale en urgence (hospitalisation à envisager).
Toxicité hépatique
ASAT=TGO
ALAT =TGP
Bilirubine totale
*ULN = limite supérieure de la norme (limite variant selon les laboratoires)
En cas de perturbation hépatique, en particulier si présence d'ictère, contrôler le TP et
l'INR (signe de gravité)
Si TP < 50% = hépatite sévère, transfert en Unité de Soins Intensifs
Si TP < 50% et signes d'encéphalopathie hépatique = hépatite fulminante
Conduite à tenir
§ Si transaminases entre 2,5 et 5 fois la norme : administrer le traitement, mais
débuter les investigations hépatiques :
- bilan sanguin spécifique :
- sérologie hépatite B (Ag HBs, Ac anti-HBs et HBc),
- sérologie hépatite C,
- sérologie VHE,
- électrophorèse des protéines sériques,
- anticorps anti-muscle lisse,
- anticorps anti-nucléaires,
- anticorps anti-mitochondries,
- anticorps anti-LKM1,
à rediscuter également selon le contexte : intérêt de la sérologie VIH, VZV, HSV, CMV
- échographie hépatique et des voies biliaires systématique, bili-IRM à discuter après
- surveil ance régulière du bilan hépatique et avis spécialisé en hépatologie auprès d'un
médecin habitué à la gestion des toxicités hépatiques des chimiothérapies
§ Si transaminases supérieures à 5 fois la norme :
- ne pas administrer le traitement, débuter les investigations hépatiques
- bilan sanguin spécifique (cf ci-dessus)
- échographie, bili-IRM
- avis spécialisé en hépatologie auprès d'un médecin habitué à la gestion des toxicités
hépatiques des chimiothérapies
• Si cholestase anictérique
- administrer le traitement, mais débuter les investigations hépatiques
- surveil ance régulière du bilan hépatique et avis spécialisé en hépatologie auprès d'un
médecin habitué à la gestion des toxicités hépatiques des chimiothérapies
- ne pas administrer le traitement, débuter les investigations hépatiques
- avis spécialisé urgent en hépatologie auprès d'un médecin habitué à la
gestion des toxicités hépatiques des chimiothérapies
Toxicité rénale
< 1,0 g/24h 1,0 – 3 g/24h
Protidémie <
Créatinine
*ULN = limite supérieure de la norme (cette limite variant selon les laboratoires nous ne pouvons
pas mettre de chiffre)
Dans les 48 heures avant chaque administration de bévacizumab (Avastin®) une
protéinurie sur échantil on ou une bandelette urinaire sera faite.
En cas de protéinurie, bilan à compléter par un dosage de la créatininémie
Les patients traités par bévacizumab (Avastin®) et ayant des antécédents
d'hypertension artériel e ont un risque plus élevé de développer une protéinurie. Une
protéinurie peut être observée dans 21 à 64% des cas et peut parfois faire discuter une
Ponction Biopsie Rénale. Les protéinuries > 3g/24 heures restent cependant rares
Bévacizumab (Avastin®) doit être interrompu temporairement lorsque le patient présente
une protéinurie de Grade 3 et/ou associé à un syndrome néphrotique.
Un avis auprès d'un néphrologue habitué à la gestion des toxicités du bévacizumab doit
être envisagé dès que la protéinurie des 24 heures est supérieure ou égale à 3
grammes afin de discuter de l'intérêt d'une ponction biopsie rénale selon le contexte. La
poursuite du traitement est envisageable en fonction du contexte carcinologique.
Cependant, le patient doit être tenu informé du risque de développer une insuffisance
rénale terminale.
Si Bandelette urinaire et créatinine normale
Débuter bévacizumab (Avastin®)
Si BU positive
Débuter Avastin
Faire un dosage de la protéinurie des 24 heures dans les 3 jours qui précèdent la prochaine cure
Avis néphrologique à prévoir si créatinine anormale
Protéinurie des 24 heures ≤ 3g
Protéinurie des 24 heures >3g
Débuter Avastin
Suspendre l'Avastin
Poursuivre le dosage de la protéinurie des
Demander avis d'un néphrologue rapide
24 heures avant chaque injection d'Avastin
Reprise de l'Avastin quand protéinurie des 24
Si entre 1 et 2 g : prévoir avis
heures ≤ 3g ou après accord du néphrologue
néphrologique sans retarder le traitement
selon la situation particulière du patient
La poursuite de l'Avastin est possible même en cas de syndrome néphrotique après
RCP nephro-oncologique car le risque de détérioration de la fonction rénale est
Hypertension artérielle
Définition :
HTA : PAS > 140 mm Hg et/ou PAD > 90 mm Hg
Sous bévacizumab (Avastin®), il existe un risque d'hypertension artériel e de novo ou
déséquilibre tensionnel en cas d'hypertension existante.
En pratique :
Prendre la tension artériel e (TA) après 5 minutes de repos (patient couché de
Si TA ≤ 14/9 : OK Avastin®
Si TA > 14/9 :
• si hypertension artériel e connue s'assurer que la personne a bien pris son (ses)
traitement(s) antihypertenseur(s), laisser la personne au calme et reprendre la
tension 30 minutes après
• si hypertension artériel e non connue ou traitement(s) bien pris, mettre la
personne au calme, proposer un soin de détente, reprendre la TA. Si la tension
reste > 14/9 prévenir le médecin qui décidera de la conduite à tenir.
LES RISQUES EN CAS D'EXTRAVASATION
Les risques d'extravasation doivent systématiquement être prévenus lors de la pose
d'une perfusion d'un médicament anticancéreux injectable, notamment la perméabilité
de la voie de perfusion (reflux sanguin), la position de l'aiguil e de Huber. Les dispositifs
d'accès veineux doivent être rincés abondamment avant et après chaque administration
pour éviter qu'ils ne se bouchent. Se référer au protocole de l'institution pour connaître
la procédure à suivre.
Ulcération ou Conséquences
d'injection
Produits utilisés dans ce guide d'administration
Vincristine (Oncovin®) : vésicant
Fotémustine (Muphoran®) : irritant
Carboplatine : irritant
Bévacizumab (Avastin®) : non irritant, non vésicant
En cas d'extravasation par un agent vésicant ou par un grand volume d'un agent non
vésicant, (10 mL), un avis de chirurgie plastique peut être recommandé.
Trousse d'extravasation : selon le protocole en vigueur dans l'établissement
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Source: http://www.oncopaca.org/sites/default/files/2015_reco_therapies_systemiques_neuro-oncologie_anocef_pro.pdf
Psychonaut Web Mapping Research Project The Psychonaut Web Mapping Research Group Paolo Deluca (1), Fabrizio Schifano (2), Zoe Davey (1), Ornella Corazza (2), Lucia di Furia (3), Magi Farre (4), Liv Flesland (5), Miia Mannonen (6), Aino Majava (6), Valentina Minelli (3), Stefania Pagani (3), Teuvo Peltoniemi (6), Norbert Scherbaum (7), Holger Siemann (7), Arvid Skutle (5), Marta Torrens (4), Cinzia Pezzolesi (2) and Peer van der Kreeft (8)
en Languedoc-Roussillon LE MOT DES PREFETS En 2010, les services de l'Etat se sont recomposés pour mieux rendre service aux habitants du Languedoc-Roussillon et contribuer à la reprise de l'économie. Nous les remercions, eux qui se sont fortement mobilisés, ainsi que tous ceux qui nous accompagnent dans nos missions de service public : collectivités, entreprises,
