HM Medical Clinic

 

1848. cbo richtl bloeddruk ¥1.7

HERZIENING
RICHTLIJN HOGE BLOEDDRUK
KWALITEITSINSTITUUT VOOR DE
GEZONDHEIDSZORG CBO
In samenwerking met:
• Institute for Medical Technology Assessment• Nederlandsche Internisten Vereeniging• Nederlandse Hartstichting• Nederlandse Vereniging voor Cardiologie• Nederlands Huisartsen Genootschap• Nederlands Hypertensie Genootschap• Vereniging voor Epidemiologie ISBN 90-75141-92-0 Een uitgave van: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO E-mail: [email protected] De verspreiding van deze publicatie is mede mogelijk gemaakt door een financiële bijdrage van Parke-Davis B.V. en Pfizer B.V.
Productie en realisatie: Van Zuiden Communications B.V.
Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den RijnTel: 0172-476191 Design + DTP:Hoenson grafische Produkties, Alphen aan den Rijn SAMENSTELLING VAN DE WERKGROEP
De werkgroep ‘Herziening Richtlijn Hoge Bloeddruk' bestond uit de
volgende personen:
• Prof. dr. D.E. Grobbee, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair MedischCentrum, Utrecht, voorzitter • Mw. drs. M.K.Tuut, epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris • Mw. drs. J. van Drenth, arts, Nederlandse Hartstichting, Den Haag• Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, adjunct-directeur Medisch-Specialistische Kwaliteit, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht • Dr. J.A.E. van der Feen, huisarts in ruste, 's Heer Arendskerke• Prof. dr. A.W. Hoes, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Huisartsgenees- kunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum, Utrecht • Prof. dr. B.A. van Hout, econoom, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum, Utrecht,tevens Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit,Rotterdam • Prof. dr. P.W. de Leeuw, internist, Academisch Ziekenhuis, Maastricht• Dr. H.R. Michels, cardioloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven• Dr. G.A. van Montfrans, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam• Dr. M.J. Nubé, internist, Medisch Centrum, Alkmaar• Prof. dr. A. Prins, huisarts, Krimpen aan den IJssel• Prof. dr.Th.Thien, internist, Universitair Medisch Centrum St Radboud, • Prof. dr. S.Thomas, huisarts,Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Erasmus Universiteit, Rotterdam • Dr. E.P.Walma, huisarts, Schoonhoven • Mw. dr. A.J. Azar, klinisch epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, secretaris tot oktober 1998 • Prof. dr.W.H. Birkenhäger, internist, voorzitter, tot september 1997• Mw. drs. E. Goes, Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit, Rotterdam, tot april 1999 • Prof. dr. A.J. Man in 't Veld, internist, Academisch Ziekenhuis Rotterdam/Dijkzigt, vice-voorzitter, tot augustus 1997 Met dank aan dr. J. Beutler, dr. H.J.G. Bilo, mw. dr. E. Grijseels, dr. R.W.M.M. Jansen,dr. J. Lodder, dr. G.J. Navis, dr. L.L.H. Peeters, dr. O.H. Klungel, prof. dr. D. Kromhout,mw. dr. M. Verschuren, mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, mw. R. Raymakers en mw. S.Vermeend. KEUZE VAN BEHANDELING
Samenstelling van de werkgroep
Aanbevelingen voor therapiekeuze
BELEID TIJDENS BEHANDELING
RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VERHOOGDE BLOEDDRUK 13
Opsporing en behandeling
Risico verhoogde bloeddruk
Definitie verhoogde bloeddruk
Behandeling verhoogde bloeddruk
Regulering van de bloeddruk
Streefwaarde en beleid tijdens behandeling
Detectie en screening
BEHANDELING BIJ SPECIFIEKE GROEPEN PATIËNTEN
Patiënten met acute cerebrovasculaire aandoeningen
Meting tijdens het spreekuur
Patiënten met chronische nierziekten
Patiënten met diabetes mellitus
Techniek van de ‘spreekuur'meting
Patiënten met hartfalen
Wie moet opsporen?
Bijlage 1: Literatuurbeoordeling
Bijlage 2: Risicotabellen CBO/RIVM
Bijlage 3: Kosten en effecten van antihypertensiva
Primaire resultaten Resultaten bij verschillende risico's Bijlage 4: Meta-analyse antihypertensiva-trials
Secundair verhoogde bloeddruk
Statistische analyse Tekenen van orgaanschade
Risicofactoren ter discussie
Beleid in de praktijk
Bijlage 5: Samenvatting andere richtlijnen
New Zealand Guidelines Group WHO - International Society of Hypertension Joint National Committee British Hypertension Society Het CBO: Richtlijnontwikkeling – Elke schakel telt
De Nederlandse Hartstichting: Missie
referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen aangaande verhoogde bloeddruk geraadpleegd. Een aantal sleutelreferenties is in detekst als verwijzing aangegeven, zonder naar compleetheid te streven.
De werkgroep heeft getracht zoveel mogelijk overeenstemming te bereiken metandere in Nederland geldige richtlijnen. Met name is aansluiting gezocht bij derecente CBO-consensustekst Cholesterol. Soms echter is gefundeerd van andererichtlijnen afgeweken. De werkgroep heeft moeten constateren dat er enerzijds veel In het navolgende worden uitgangspunten en richtlijnen geformuleerd voor de onderzoek op het gebied van de bloeddruk is verricht, maar dat anderzijds veel opsporing, diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk in Nederland. Bij belangrijke vragen voor de dagelijkse praktijk slechts zijn te beantwoorden op basis het formuleren van de richtlijn is zoveel mogelijk ‘evidence based' te werk gegaan.
van anekdotische gegevens, ‘common knowledge' of de mening van deskundigen.
Nadrukkelijk is gestreefd naar een richtlijn die zowel geldt voor de eerste lijn als Waar onvoldoende bewijs werd gevonden, zijn de aanbevelingen gebaseerd op de voor de verdere diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk.
ervaring of mening van de deskundigen in de werkgroep. Dit wordt bewijs vanniveau D genoemd.Waar geen vermelding van A, B of C in de tekst vermeld staat, In deze tekst wordt op basis van beschikbare literatuur gekomen tot een beschrijving kan worden aangenomen dat de mening van deskundigen ten grondslag ligt aan de van: de risico's die met verhoogde bloeddruk verband houden, het bloeddrukniveau dat als verhoogd kan worden aangemerkt, de gemiddeld te verwachten effecten vanbehandeling, de relatie tussen klinische effecten en kosten, de keuze van de bloeddrukverlagende therapie en de groepen personen die op basis van hun cardiovasculaire risico in aanmerking zouden kunnen komen voor behandeling.
Vervolgens wordt besproken hoe men tot een op de persoon toegesneden adviesomtrent verhoogde bloeddruk kan komen. Hierbij wordt rekening gehouden metaspecten van diagnostiek en therapie die zich vooralsnog grotendeels hebben onttrokken aan empirisch onderzoek of die met name in de Nederlandse situatieeen rol spelen.
Zoveel mogelijk is een brug geslagen tussen epidemiologische en klinisch weten-schappelijke waarnemingen en de individuele afweging van behandelaar en patiëntdie uiteindelijk de praktijk van de bloeddrukbehandeling zal moeten kenmerken.
Deze tekst heeft niet de ambitie een standaardbehandeling op te leggen, maar wilbevorderen dat tot een gefundeerd en overwogen behandelingsadvies wordt gekomen, waarin de wetenschappelijke kennis herleidbaar een rol speelt. In de volgende hoofdstukken worden belangrijke aspecten van de diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk in meer detail uitgewerkt. Ook wordenrichtlijnen gegeven voor de aanpak bij groepen patiënten met specifieke kenmerken,zoals ouderen, kinderen en zwangeren.
Waar mogelijk zijn de aanbevelingen gebaseerd op bewijs verkregen uit de weten-schappelijke literatuur. Dit bewijs is geclassificeerd volgens de tabellen genoemd inbijlage 1. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematischeliteratuur-‘searches' in onder meer de databases van Medline en Cochrane. Daarnaastwerden persoonlijke archieven gebruikt en werden artikelen geëxtraheerd uit RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN
BEHANDELING VERHOOGDE
BLOEDDRUK
RISICO VERHOOGDE BLOEDDRUK
DEFINITIE VERHOOGDE BLOEDDRUK
BEHANDELING VERHOOGDE BLOEDDRUK
STREEFWAARDE EN BELEID TIJDENS BEHANDELING
DETECTIE EN SCREENING
In dit eerste hoofdstuk wordt de richtlijn diagnostiek en behandeling van verhoogde van patiënten bij wie de bloeddruk door ziekte is gedaald, met als gevolg dat bij bloeddruk uiteengezet. Een schematische samenvatting van de richtlijn treft u aan een lagere bloeddruk het risico ten opzichte van een hogere bloeddruk paradoxaal in figuur 1. In de volgende hoofdstukken wordt gedetailleerder ingegaan op is verhoogd.
bepaalde aspecten van diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk.
Ook in een aantal onderzoeken bij jongere personen is een J-vormig verband tus-sen de diastolische bloeddruk en het risico waargenomen: bij diastolische bloed-drukwaarden beneden 70 tot 80 mmHg nam het risico weer toe.6,7 Deze relatie iszichtbaar bij personen die wel en die niet medicamenteus worden behandeld en RISICO VERHOOGDE BLOEDDRUK
lijkt niet het gevolg van behandeling te zijn.8 De J-curve lijkt het meest uitgesprokenvoor personen die reeds bekend zijn met coronaire hartziekten.9Als verklaringen voor de J-curve zijn onder meer een verminderde coronaire Met een toenemende hoogte van de bloeddruk neemt de kans op car- doorbloeding, een verminderde ventrikelfunctie en een algehele verminderde diovasculaire ziekte en sterfte geleidelijk toe.
gezondheid naar voren gebracht. Deze factoren spelen waarschijnlijk alle een rol.
Inmiddels zijn er goede aanwijzingen dat bij ernstige atherosclerose de systolische Dit risico is beschreven voor mannen en vrouwen en over een breed bloeddruk relatief sterker stijgt en de diastolische bloeddruk daalt, waardoor een lage leeftijdsbereik tot ten minste het 75ste levensjaar.
diastolische bloeddruk een indicator van verhoogd cardiovasculair risico wordt (B).10,11 Een geïsoleerde systolische bloeddrukverhoging, of een verhoging van Voor personen met reeds bekend coronair lijden blijft nog de discussie bestaan over de polsdruk, is eveneens een sterke risicofactor voor cardiovasculaire de mogelijke risico's op vermindering van de coronaire doorbloeding van een te ziekte en sterfte.
snelle of te krachtige bloeddrukverlaging.Voor deze groepen is verder onderzoeknoodzakelijk (C, D).12 De uitvoerig onderzochte gunstige effecten van bijvoorbeeldbètablokkers bij personen na een myocardinfarct vormen echter een aanwijzing datook in deze groep de lage bloeddruk op zich geen risico oplevert.13 Bij een toenemende hoogte van de bloeddruk neemt de kans op cardiovasculaire Meer recentelijk hebben de resultaten van de Hypertension Optimal Treatment ziekte en sterfte geleidelijk lineair tot zwak log-lineair toe (B). Het verband is (HOT)-trial verdere steun gegeven aan de opvatting dat ten minste tot een verlaging aanwezig voor zowel de systolische als de diastolische bloeddruk, hoewel de van het bloeddrukniveau tot rond 80 mmHg een afname van de kans op hart- en risicoschattingen per mmHg voor de systolische bloeddruk iets hoger zijn (B). Het vaatziekte optreedt (A2).
verband is gevonden in vrijwel alle longitudinale onderzoeken waarin de bloeddrukwerd gerelateerd aan hart- en vaatziekten en sterfte, zowel onder personen mét alszónder reeds bekende hart- en vaatziekten.1-3Er is geen duidelijke drempelwaarde waarboven of waaronder de relatie tussen DEFINITIE VERHOOGDE BLOEDDRUK
bloeddruk en risico verandert van sterkte. Hoewel het gemiddelde van meerderemetingen van de bloeddruk de precisie van de schatting vergroot, is ook een De bloeddruk is verhoogd wanneer deze hoger dan of gelijk is aan 140 mmHg eenmalig gemeten bloeddruk gerelateerd aan risico (B).4 Dit risico is beschreven systolisch en/of 90 mmHg diastolisch.Voor personen van 60 jaar en ouder zonder voor mannen en vrouwen en over een breed leeftijdsbereik. Onderzoek onder diabetes, familiaire hypercholesterolemie of manifeste hart- en vaatziekte geldt een ouderen heeft laten zien dat een geïsoleerde systolische bloeddrukverhoging, of een systolische bloeddruk ≥160 mmHg als verhoogd. Indien de diastolische bloeddruk verhoging van de polsdruk, eveneens een sterke risicofactor voor cardiovasculaire normaal is (<90 mmHg), terwijl de systolische bloeddruk verhoogd is (≥140 of ziekte en sterfte is (B).5 ≥160, afhankelijk van de leeftijd), spreken we van geïsoleerde systolische verhoogdebloeddruk.
De keuze voor het criterium voor verhoogde bloeddruk is bepaald door het laagste De relatie tussen de bloeddruk en de kans op hart- en vaatziekte is waarneembaar bloeddrukniveau waarboven in gerandomiseerde trials effectiviteit door verlaging tot op hoge leeftijd (B). Echter, uit enkele onderzoeken bij zeer oude personen is aangetoond (A2). Boven deze niveaus (140/90 voor personen <60 jaar en – 85 jaar en ouder – lijkt een afwijkend verband naar voren te komen. Bij zeer 160/90 voor personen ≥60 jaar) bestaat aldus ten minste een theoretische indicatie ouderen bestaat mogelijk onder personen met een lage bloeddruk een subgroep tot verlaging.
De juiste positionering van ambulante meting of zelfmeting van de bloeddruk, De bloeddruk is verhoogd wanneer deze bij behandeling hoger is dan of alsmede de kosteneffectiviteit van deze methoden, zijn op dit moment nog onderwerp gelijk aan 140 mmHg systolisch en/of 90 mmHg diastolisch. Boven dit van discussie en nader onderzoek. Waarschijnlijk kan zelfmeting bijdragen tot niveau bestaat een theoretische indicatie voor behandeling.Voor perso- verbetering van de instelling van de bloeddruk op langere termijn, dit als gevolg van nen van 60 jaar en ouder die geen diabetes, familiaire hypercholesterolemie de toegenomen therapietrouw vanwege een beter inzicht en grotere betrokkenheid of manifeste hart- en vaatziekte hebben, geldt 160 mmHg als grens voor van de patiënt.
verhoogde systolische bloeddruk.
Geïsoleerde systolische verhoogde bloeddruk is een normale diastolische bloeddruk, terwijl de systolische bloeddruk verhoogd is.
Er wordt uitgegaan van meting tijdens het spreekuur met een con-ventionele bloeddrukmeter. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt of Verlaging van verhoogde bloeddruk verlaagt de kans op coronaire de hoogte van de bloeddruk, wordt de diagnose verhoogde bloeddruk hartziekte, CVA, hartfalen en sterfte bij zowel mannen als vrouwen en gesteld na drie of vijf metingen gedurende een periode van enkele ten minste tot het 80ste levensjaar.
weken (drie metingen) tot zes maanden (vijf metingen).
De absolute reductie van de kans op hart- en vaatziekten wordt groternaarmate het uitgangsrisico hoger is. Dit uitgangsrisico wordt bepaalddoor het totaal van de cardiovasculaire risicofactoren.
De diagnose verhoogde bloeddruk wordt gesteld op basis van metingen bij tenminste vijf consulten in drie tot zes maanden, als de gemiddelde diastolische bloed- Verlaging van verhoogde bloeddruk verlaagt de kans op coronaire hartziekte, cere- druk ≥90 mmHg en/of de gemiddelde systolische bloeddruk ≥140 of ≥160 mmHg brovasculair accident (CVA), hartfalen en sterfte. Dit preventieve effect geldt voor is (afhankelijk van de leeftijd) (C). Bij een gemiddelde bloeddruk na drie metingen mannen en vrouwen en over een groot leeftijdsbereik. Echter, er zijn geen goede tijdens drie afzonderlijke consulten ≥160 mmHg systolisch en/of ≥100 mmHg gegevens beschikbaar over effecten van behandeling boven het 80ste levensjaar. Er diastolisch kan worden volstaan met drie metingen in plaats van vijf (C). Bij personen zijn preventieve effecten aangetoond van zowel verlaging van verhoogde diastolische ouder dan 60 jaar geldt ≥180 mmHg systolisch en/of ≥100 mmHg diastolisch als bloeddruk, als verlaging van geïsoleerde systolische verhoogde bloeddruk (A1,A2).
grens om met drie metingen te kunnen volstaan. De ingangs-/opsporingsmeting Er zijn vele meta-analysen verricht van de beschikbare hypertensietrials. Deze blijft bij de diagnostische meetserie buiten beschouwing (D).
meta-analysen verschillen echter wat betreft de opgenomen trials en de gebruiktemethodologie om de effecten te kwantificeren.
Als methode voor bloeddrukmeting wordt in de richtlijn uitgegaan van een meting tijdens het spreekuur met een conventionele bloeddrukmeter (B). Dit zal In het kader van de totstandkoming van de CBO-Richtlijn Hoge Bloeddruk is een in de regel nog een kwikmanometer zijn, maar geleidelijk wordt deze om milieu- nieuwe meta-analyse uitgevoerd. Hierin zijn ook de meest recente trials verwerkt, redenen vervangen door een aneroïde (membraan)manometer.Vrijwel alle gegevens waarbij verschillende methoden zijn gebruikt om de effecten van behandeling te uit trials waarbij een effect van bloeddrukverlaging door geneesmiddelen op de schatten (zie bijlage 4). In totaal werden 24 gerandomiseerde trials in de analyse prognose van personen met verhoogde bloeddruk is vastgesteld, zijn verkregen op opgenomen, gepubliceerd tussen 1966 en 1998. In deze trials waren 68.000 patiënten basis van een kwikmanometer (A2) onder min of meer spreekuuromstandigheden.
betrokken en 324.703 persoonsjaren.
In vergelijking met de meting tijdens het spreekuur biedt echter een ambulante Behandeling met geneesmiddelen verlaagde de kans op sterfte met 11%, op coronaire bloeddrukregistratie gedurende 24 uur een betere voorspelling van de kans op hartziekte met 14%, op CVA met 33% en op vasculaire ziekte (coronaire hartziekte schade aan hart- en bloedvaten (B; zie hoofdstuk 2).
of CVA) met 22%. De bijbehorende NNT's (het aantal patiënten dat men zoumoeten behandelen om bij één patiënt een bepaalde complicatie, zoals een infarct of een plotselinge dood, te voorkomen; de reciproque van het risicoverschil) waren BEHANDELING VERHOOGDE BLOEDDRUK
respectievelijk 508, 543, 362 en 201. Deze laatste maat hangt sterk af van het uitgangsrisico van hart- en vaatziekten, dat niet alleen wordt bepaald door debloeddruk, maar door het totale cardiovasculaire risicoprofiel. Dit bleek onder De eerste aanpak bij gediagnosticeerde verhoogde bloeddruk wordt andere uit een aparte analyse van de trials bij personen jonger dan 60 en bij gevormd door leefstijladviezen en niet-medicamenteuze behandeling.
60-plussers. De NNT's voor de vier eindpunten waren 766, 627, 574 en 293 bij de‘jongeren'. Daarentegen bedroegen de NNT's bij de trials waarin vooral 60-plussers Alle beschikbare bloeddrukverlagende geneesmiddelen hebben gemiddeld waren opgenomen, 244, 300, 182 en 119.
eenzelfde bloeddrukverlagend effect. Bloeddrukverlagende geneesmiddelenzijn onder te verdelen in middelen waarvan wél (vooral diuretica en bètablokkers, in mindere mate ACE-remmers en calciumantagonisten) Alle beschikbare bloeddrukverlagende geneesmiddelen hebben eenzelfde bloed- of niet (overige antihypertensiva) door middel van gerandomiseerde drukverlagend effect (A2). Niet van alle antihypertensiva is echter in gerandomiseerd trials is aangetoond dat zij de kans op hart- en vaatziekten verminderen.
onderzoek vastgesteld hoe groot het effect op de incidentie van cardiovasculaireziekten is. Deze preventieve effecten zijn duidelijk aangetoond bij personen bij wie De medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddruk wordt bij diuretica of bètablokkers waren voorgeschreven (A1). Onlangs is ook het preventieve voorkeur begonnen met een diureticum of bètablokker.
effect van behandeling met de calciumantagonist nitrendipine bij geïsoleerde systolische verhoogde bloeddruk aangetoond (A2). Er is echter twijfel over devraag of bij calciumantagonisten van een klasse-effect kan worden gesproken. Ineen recent vergelijkend onderzoek bleek de effectiviteit van de ‘angiotensin Bij elke persoon met een vastgestelde verhoogde bloeddruk dient behandeling converting enzym' (ACE-) remmer captopril vergelijkbaar met die van conventionele door middel van leefstijladviezen of geneesmiddelen te worden overwogen. De te therapie. Echter, het gunstige effect op het optreden van CVA's leek iets minder te verwachten absolute reductie van het risico en de kosteneffectiviteit worden in sterke zijn dan bij diuretica of bètablokkers (A2).14 mate beïnvloed door het uitgangsrisico van de patiënt, vastgesteld op basis van het Voor andere bloeddrukverlagende geneesmiddelen zijn (nog) geen gerandomiseerde totale cardiovasculaire risicoprofiel.
trials naar het effect op cardiovasculaire ziekte en sterfte beschikbaar. Hoewel het Voor behandeling met geneesmiddelen dient een individuele afweging te worden waarschijnlijk is dat ook deze middelen een gunstig effect hebben, blijft twijfel gemaakt. Deze is mede gebaseerd op de te verwachten absolute reductie van het mogelijk (B,C). Deze twijfel kan pas worden weggenomen door resultaten van risico (epidemiologische overwegingen) en de kosteneffectiviteit. Daarnaast kunnen vergelijkende trials, die overigens op dit moment lopen.15 andere argumenten in de afweging worden betrokken, zoals eventuele objectieve Ditzelfde geldt in principe ook voor niet-medicamenteuze behandeling van of subjectieve bezwaren tegen medicamenteuze behandeling van het individu.
verhoogde bloeddruk, zoals beperking van overgewicht en overmatig alcoholgebruiken aanpassingen van de inname van elektrolyten. Het is echter niet te verwachten Individuele overwegingen dat hiervoor trials met harde eindpunten beschikbaar komen (C).
Het verdient aanbeveling de patiënt actief te betrekken bij de besluitvorming rondde behandeling. Hierbij hoort een bespreking van het absolute risico en de effecten van zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze behandeling. De afweging van Samenvattend kan worden gesteld dat, vooral de absolute, effecten van therapie voor- en nadelen, met inbegrip van het gewicht van bijwerkingen en de eventuele sterk blijken af te hangen van het cardiovasculaire risicoprofiel van het individu.
directe economische of sociale consequenties voor de persoon, kan slechts in Hoe ongunstiger het uitgangsrisico, hoe hoger het rendement van behandeling samenspraak tussen de individuele behandelaar en de patiënt worden gemaakt (D).
(A1). Dit uitgangsrisico is te schatten op basis van het totaal van de verschillenderisicofactoren. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de bij de tekst gevoegde risicokaarten of een van de daarvoor beschikbare computerprogramma's.
De kans op hart- en vaatziekten (totaal cardiovasculair risico = kans op fataal ofniet-fataal hartinfarct of CVA) bij personen met een verhoogde bloeddruk wordtbehalve door de bloeddruk bepaald door geslacht, leeftijd en andere risicofactoren.
Het absolute en in mindere mate het relatieve voordeel van medicamenteuzebehandeling nemen af naarmate het totale cardiovasculaire risico lager is (A1). Het is daarom mogelijk dat er een niveau van risico is waaronder geen wezenlijk voordeel bloeddruk bij eenzelfde uitgangsrisico kosteneffectiever is dan behandeling van een van behandeling bestaat. Ook is het mogelijk dat er een risiconiveau bestaat verhoogd cholesterolgehalte. Indien de kosten van de medicatie NLG 25 per waaronder, door bijwerkingen, medicamenteuze behandeling zelfs nadelig is.
maand bedragen, wordt medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddrukkosteneffectief vanaf een totaal cardiovasculair risico bij aanvang van de therapie van Uit de resultaten van de gepubliceerde trials komt naar voren dat medicamenteuze 7,2 per 1.000 per jaar. Indien de kosten van de geneesmiddelen per maand NLG behandeling de kans op hart- en vaatziekten doet dalen bij personen die bij aanvang 50, 75 of 100 bedragen, worden de grenswaarden van het cardiovasculaire risico van de bloeddrukverlagende therapie een totaal cardiovasculair risico hebben van respectievelijk 10,8, 14,0 en 17,2 per 1.000 per jaar (A1, B, D). De nettokosten van 2,5 per 1.000 (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,0 tot 7,7) per jaar of hoger (A1).
vrijwel alle in Nederland geregistreerde bloeddrukverlagende geneesmiddelen zijn Gezien de bovengrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval, zou als grens voor NLG 50 per maand of lager.
het medicamenteus behandelen van personen met een verhoogde bloeddruk eenkans op hart- en vaatziekten van 10 per 1.000 per jaar kunnen gelden. Deze kans Indicatiegebied voor behandeling komt overeen met een, overigens als laag te omschrijven, 10-jaars risico van hart-en vaatziekten van 10%.
Bij iedere persoon met een gediagnosticeerde verhoogde bloeddruk In de praktijk zal een grote meerderheid van de personen met een verhoogde dient behandeling door middel van leefstijladviezen of geneesmiddelen bloeddruk aan dit criterium voldoen. Elke medicamenteuze behandeling heeft te worden overwogen.
echter bijwerkingen (A1). Bij bloeddrukverlaging kunnen deze in individuelegevallen aanleiding geven tot het staken of wijzigen van de therapie of tot het De te verwachten absolute reductie van het risico en de kosteneffectiviteit besluit van behandeling af te zien. Er zijn geen aanwijzingen dat patiënten die worden worden in sterke mate beïnvloed door het uitgangsrisico van de patiënt, behandeld vanwege verhoogde bloeddruk,gemiddeld een relevante afname van de kwa- op basis van het totale cardiovasculaire risicoprofiel.
liteit van leven ervaren (A1, B, C). Er zijn aldus geen epidemiologische argumenten aan te voeren tegen behandeling bij gediagnosticeerde verhoogde Voor behandeling met geneesmiddelen dient een individuele afweging bloeddruk bij personen met een totaal 10-jaars cardiovasculair risico van 10% of te worden gemaakt, die mede is gebaseerd op de te verwachten absolute hoger bij aanvang van de therapie.
reductie van het risico (epidemiologische overwegingen) en de kosten-effectiviteit.
Het behoeft geen betoog dat kostenoverwegingen een rol moeten spelen bij keuzen Er wordt een onderverdeling van het indicatiegebied voorgesteld in de in de zorg, ook op het niveau van de individuele patiënt. Dit geldt dus ook bij het categorie 'behandeling overwegen' en de categorie ‘behandelen'. opstellen van richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van verhoogde bloed-druk. In vergelijking met de preventie van coronaire hartziekten door verlaging De ondergrens van het indicatiegebied ‘behandeling overwegen' ligt bij een van de plasmacholesterol-concentratie is verlaging van verhoogde bloeddruk absoluut cardiovasculair risico van 10% per 10 jaar.
kosteneffectiever. De belangrijkste verklaring hiervoor is de lagere prijs van bloed-drukverlagende geneesmiddelen. Daarnaast speelt een rol dat bloeddruk-verlaging De ondergrens van het indicatiegebied ‘behandelen' ligt bij een absoluut niet alleen de kans op coronaire hartziekte verlaagt, maar ook gunstige effecten cardiovasculair risico van 20% per 10 jaar.
heeft op het optreden van hartfalen en beroerte.
Voor cholesterolverlaging is in de CBO-consensus Cholesterol gesteld dat de kostenper gewonnen levensjaar niet hoger mogen zijn dan NLG 40.000 per gewonnen Bij het vaststellen van een indicatiegebied voor behandeling met geneesmiddelen levensjaar (D). De werkgroep ‘Herziening Richtlijn Hoge Bloeddruk' is bij de is de grens bepaald door een bewezen effectiviteit en kosteneffectiviteit van berekeningen van de kosteneffectiviteit van bloeddrukverlaging uitgegaan van behandeling van verhoogde bloeddruk. De ondergrens waarboven verlaging van de eenzelfde maximaal bedrag per gewonnen levensjaar. Tevens is rekening gehouden bloeddruk effectief en kosteneffectief is, ligt bij een individueel cardiovasculair met de hierboven beschreven epidemiologische overwegingen.
risico bij aanvang van de therapie van 10 per 1.000 per jaar (overeenkomend met In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat behandeling van verhoogde een 10-jaars risico van hart- en vaatziekten van 10%) of hoger (A2, B).Vanaf dit risico wordt bij verhoogde bloeddruk gesproken van het indicatiegebied. Voor hetvaststellen van behandelindicaties voor individuele patiënten kan gebruik worden gemaakt van de kleurentabel in bijlage 2.
Naar het oordeel van de werkgroep is een nadere onderverdeling van het indicatie- gebied noodzakelijk in de categorie behandeling overwegen en de categorie behandelen. dt aangegeven welk
d voor het herhaald
Hierbij gelden de volgende overwegingen: ansluminale coronair angioplastie - Er is een grote variatie in risico tussen verschillende personen met een verhoogde bloeddruk en aldus een grote variatie in de te verwachten individuele gezond- heidswinst (B).
erhoogde bloeddruk
- Een groot aantal Nederlanders heeft een verhoogde bloeddruk en daarbij e toelichting zie legenda tabel 1.1.
siteit Utr
tevens een cardiovasculair risico van ten minste 10% in 10 jaar (B).
- Bij een beperkte absolute gezondheidswinst is er onzekerheid over de vraag of behandeling met geneesmiddelen en medicalisering opweegt tegen de te bereiken op Nederlandse gegevens uit het MORGEN-pr
risicoreductie. Goede gegevens over effecten van medicalisering bij personen verhoogde bloeddruk zijn gecorrigeer
Onder manifeste hart- en vaatziekte (HVZ) wor
.
met een relatief laag cardiovasculair risico ontbreken (D).Tevens gaat behandeling ‘behandeling overwegen' vallen.
met geneesmiddelen altijd gepaard met bijwerkingen en praktische ‘ongemakken', s zijn gebasee
erhoogde bloeddruk
erhoogde bloeddruk
coronary artery bypass gr zoals de noodzaak tot controles.
evalenties van
etten per dag
- Bij een te ruime indicatiestelling voor behandeling met bloeddrukverlagende niet medicamenteus behandeld
niet medicamenteus behandeld
‘behandelen' of
De cijfer
geneesmiddelen schiet de huidige capaciteit in de zorg voor diagnostiek en behandeling te kort. Dit zal tevens nadelige effecten hebben voor andere vormen van preventie en therapie (D).
asculair accident; - Door de grenzen die in de Nederlandse gezondheidszorg in absolute zin bestaan in beschikbare mensen en middelen, is het stellen van nadere prioriteiten ken van 10 of meer sigar
Met dank aan dr
noodzakelijk (D).
d als het r
Op basis van deze overwegingen stelt de werkgroep voor de ondergrens van hetindicatiegebied ‘behandelen' te leggen bij verhoogde bloeddruk en een absoluutcardiovasculair risico van 20% per 10 jaar. Voor personen van 60 jaar en ouderwordt tevens voorgesteld de norm voor verhoogde systolische bloeddruk op 160 schillende categorieën (rijen).
mmHg te stellen, tenzij er tevens sprake is van diabetes, familiaire hypercholes- Roken is gedefinieer
terolemie of manifeste hart- en vaatziekte (D). De reden hiervoor is dat er geen aatziekten >10% aatziekten >20% sonen met verhoogde bloeddruk die in het indicatiegebied
sonen met verhoogde bloeddruk die in het indicatiegebied
en of verhoogd cholesterol rechtstreekse en specifieke onderzoeksgegevens beschikbaar zijn over behandeling dt gesteld.
van personen ouder dan 60 jaar met een systolische bloeddruk tussen 140 en 160mmHg, en dat bij deze personen zeer frequent een systolische bloeddrukwaarde indit gebied wordt gemeten. Onlangs werden gegevens van de Framingham Heart Study 10-jaars risico hart-v >140/90 plus HVZ >140/90 plus HVZ >140/90 plus diabetes >140/90 plus diabetes >140/90 plus rok 10-jaars risico hart-v >140/90 plus HVZ >140/90 plus HVZ >140/90 plus diabetes en rok >140/90 plus diabetes en rok >140/90 plus diabetes >140/90 plus diabetes >140/90 plus rok >160/90 plus rok opnieuw geanalyseerd. Hierbij werden aanwijzingen gevonden dat een systolische bloeddruk beneden 160 mmHg voor ouderen tevens een minder uitgesproken Er is geen overlap tussen de ver
centage en aantallen per
centages en aantallen per
ens de diagnose wor
toename van het aan verhoogde bloeddruk toe te wijzen risico bestond.16 Van een indicatiegebied ‘behandeling overwegen' wordt dus gesproken bij een absoluut sonen met verhoogde bloeddruk momenteel wel of niet medicamenteus wor
cardiovasculair risico tussen 10 en 20% binnen 10 jaar (D).
CABG of PTCA.
A,
an alle 20-plussers in Nederland (n=11.292.300) an alle 20-plussers in Nederland (n=11.292.300) In tabel 1.1 en 1.2 worden schattingen gegeven van de aantallen personen die, bij verhoogde bloeddruk, in de indicatiegebieden vallen. Ook zijn hier schattingen te centage van de per
Tabel 1.1 Schattingen van per
het ERGO-onderzoek (gegevens 1990-1993) en de samenstelling van de Nederlandse bevolking op 1 januari 1998.
meten van de bloeddruk alvor
Tabel 1.2 Schattingen van per
zien van de omvang van de groep die voor behandeling in aanmerking komt, evenalsvan de proportie van deze groepen die in Nederland reeds wordt behandeld met Indien bij een persoon wordt besloten tot verlaging van de bloeddruk met geneesmiddelen, zijn er verschillende keuzemogelijkheden. Algemeen geldenderichtlijnen zijn niet te geven. Gemakshalve kan men de beschikbare bloeddruk- verlagende middelen indelen in twee categorieën: Voor het schatten van deze risico's voor groepen individuen is uitgegaan van risico- - Categorie I omvat middelen waarvan bewezen is dat zij de prognose op langere functies uit de Framingham Heart Study. De risicoschattingen op basis van deze termijn gunstig beïnvloeden en waarmee ruime ervaring is opgedaan (A1,A2): studie hebben voldoende geldingskracht voor de Nederlandse situatie (B). Aan de diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten en ACE-remmers.Voor de laatste twee richtlijn zijn indicatietabellen toegevoegd (zie bijlage 2). Hiermee kan op basis van klassen geneesmiddelen zijn beduidend minder gegevens uit trials beschikbaar (A2).
het individuele risicoprofiel de indicatie voor zowel bloeddruk als cholesterol- - Categorie II omvat alle overige middelen (B,C).
verlaging conform de geldende richtlijnen worden gesteld. Het risicogebied geeftaan voor welke groep personen er in principe klinische effectiviteit en kosten- In principe zijn alle bloeddruk-verlagende middelen, behalve directe vaatverwijders, effectiviteit bereikt kan worden door verlaging van de bloeddruk.
als monotherapie te geven. De behandeling van verhoogde bloeddruk wordt bij Ten overvloede zij gesteld dat de keuze of men al dan niet daadwerkelijk overgaat voorkeur gestart met een diureticum of bètablokker (A1, A2). Er zijn geen goede tot behandeling, in een individuele afweging tussen behandelaar en patiënt wordt aanwijzingen dat bepaalde bloeddrukverlagende middelen gemiddeld effectiever gemaakt (D). Het kan voor de patiënt onaanvaardbaar zijn om ter wille van een zijn. Ook lijken geen van de op dit moment gebruikte middelen overtuigend meer beperkte gezondheidswinst langdurig geneesmiddelen te slikken.
of minder bijwerkingen te hebben (A2, B).
Tevens dient echter te worden onderkend dat bij algemene beperkende richtlijnende keuze niet meer aan de individuele patiënt en zijn of haar behandelaar wordt Voor specifieke groepen patiënten of patiënten met comorbiditeit kunnen er redenen gelaten, maar dat groepen personen met verhoogde bloeddruk a priori van zijn om bepaalde bloeddrukverlagende middelen juist wel of juist niet te gebrui- behandeling worden uitgesloten. Daarom is in eerste instantie voor een betrekkelijk ken. Deze worden besproken in hoofdstuk 7. Juist op dit gebied zijn internationale ruim indicatiegebied gekozen, gedefinieerd door gegevens over klinische effectiviteit richtlijnen niet consistent. De reden hiervoor is dat trials bij deze groepen schaars van behandeling en kosten. Hierbij kunnen behandelaar en patiënt uiteindelijk een zijn of ontbreken, en de aanbevelingen daarom nogal eens gebaseerd zijn op gewogen keuze maken.
pathofysiologische overwegingen of opvattingen van deskundigen. Ook de wegingvan voor- en nadelen van bepaalde geneesmiddelen bij comorbiditeit is veelal nog Niet-medicamenteuze behandeling een zaak van persoonlijke inschatting van behandelaars en behandelden.
Zoals in het voorgaande gesteld bestaat de eerste aanpak bij vastgestelde verhoogdebloeddruk uit leefstijladviezen en niet-medicamenteuze behandeling. Een bijkomendvoordeel van aanpassing van leef- en eetgewoonten is de gelijktijdige verbetering van andere risicofactoren, zoals lipidenprofiel, insulineresistentie en overgewicht(B, C). Vermindering van overgewicht, toename van lichamelijke activiteit,vermindering van overmatig alcoholgebruik, beperking van natriuminname en verhoging van kaliuminname hebben een bloeddrukverlagend effect (A2, B).
De noodzaak en de aard van aanvullende diagnostiek bij een vastgestelde Stoppen met roken beïnvloedt de bloeddruk niet direct, maar heeft een overtuigend verhoogde bloeddruk hangen af van een eventuele verdenking op secun- gunstig effect op de kans op hart- en vaatziekten (B). Roken kan tevens de daire hypertensie en het nut van het vaststellen van orgaanschade ten effectiviteit van sommige antihypertensiva, vooral de niet-selectieve bètablokkers, gevolge van verhoogde bloeddruk.
ongunstig beïnvloeden (A2). Behandeling door verandering van de voeding, verlagingvan het lichaamsgewicht of andere leefstijlaanpassingen wordt nader besproken inhoofdstuk 5. Indien het niveau van het cardiovasculaire risico dat tot een indicatieleidt vooral wordt bepaald door het roken, zal eerst moeten worden gepoogd het Het diagnostische beleid bij een reeds vastgestelde hoge bloeddruk en een bekend roken te staken. Wanneer de niet-medicamenteuze aanpak de bloeddruk niet risicoprofiel heeft als doel: vaststellen van mogelijke aanwijzingen voor het bestaan voldoende verlaagt, kan medicamenteuze behandeling worden overwogen.
van een secundair verhoogde bloeddruk en tekenen van orgaanschade als gevolgvan de verhoogde bloeddruk.
Bij het beantwoorden van de vraag of er aanwijzingen zijn voor het bestaan van een hart, de carotiden, eventueel de nieren en pulsaties van alle perifere arteriën (B, C, secundair verhoogde bloeddruk is het van belang te realiseren dat in de eerste lijn D). Oogonderzoek (funduscopie) kan zeer informatief zijn wanneer men over in meer dan 95% van de gevallen een primair verhoogde bloeddruk bestaat. In de ervaring beschikt. Behalve bij verdenking op een hypertensieve crise, is verwijzing tweede lijn is dit ruim 85% en in de derde lijn ongeveer 70% (B, C).
naar een oogarts voor funduscopie met als enig doel het vaststellen van (beginnende) Een secundair verhoogde bloeddruk kan weliswaar op vele oorzaken berusten, arteriewandverdikking niet nodig.
maar slechts enkele daarvan komen relatief vaak voor. De meeste zijn zeldzaam tot In tabel 3 worden de belangrijkste diagnostische mogelijkheden samengevat voor zeer zeldzaam. Onder de meest voorkomende te diagnosticeren oorzaken van het vaststellen of uitsluiten van orgaanschade door verhoogde bloeddruk. Over de bloeddrukverhoging vallen parenchymateuze nierziekten, nierarterie-stenose en, in waarde van elektrocardiografie bij de diagnostiek en behandeling van verhoogde mindere mate, bijnieraandoeningen (B, C, D). De kans op een secundair verhoogde bloeddruk lopen de meningen uiteen. Bij twijfel aan de indicatie tot behandeling bloeddruk neemt toe naarmate de verhoogde bloeddruk ernstiger is of moeilijker kan de aanwezigheid van linkerventrikelhypertrofie echter van belang zijn. Voor te behandelen is met een of twee geneesmiddelen. Ook is de kans op secundair het opsporen van een toegenomen linkerventrikelmassa en het detecteren van linker- verhoogde bloeddruk groter wanneer de patiënt jonger is of wanneer de verhoogde ventrikelhypertrofie (LVH) is het echocardiogram superieur aan het elektrocardiogram bloeddruk in een korte tijd is ontstaan of na een periode van goede instelling (ECG). Daar staat tegenover dat het ECG nog andere informatie kan leveren en voor de eerste lijn in de regel gemakkelijker beschikbaar is.
De noodzaak en de aard van het eventuele aanvullend onderzoek volgen uit Tabel 3.
Diagnostische mogelijkheden voor het vaststellen van orgaanschade als gevolg van hypertensie
bovenstaande overwegingen. In de eerste lijn zal het onderzoek in de regel meer Eerste lijn
Tweede (en volgende) lijn
ter uitsluiting zijn; in de tweede en derde lijn meer om een oorzaak aan te tonen.
ECG en/of echocardiogram* In tabel 2 wordt een schematisch overzicht gegeven van de mogelijkheden.
Op indicatie uitbreiding Creatinine in bloed Idem eventueel met (micro)albumine in de urine Aanvullende diagnostiek bij verdenking secundair verhoogde bloeddruk
Echo van de nieren Zowel in eerste lijn als in tweede/derde lijn
Op indicatie uitbreiding Anamnese: algemeen - Verhoogde bloeddruk ernstig en/of moeilijk te behandelen? Segmentele bloeddrukmeting (enkel-arm-index) - Jonge patiënt? - Kortbestaande verhoogde bloeddruk of ontsporende verhoogde bloeddruk Echo aorta; angiografie na een tijd goed ingesteld te zijn geweest? * Bij twijfel over de behandelingsindicatie.
- Urineweg- en/of niersymptomen in voorgeschiedenis of in familie? Anamnese: specieel - Aanvalsgewijze fenomenen (feochromocytoom)? - Spiersymptomen, nycturie: (hyperaldosteronisme)? - Klachten passend bij M. Cushing? STREEFWAARDE EN BELEID TIJDENS BEHANDELING
Lichamelijk onderzoek - Bloeddruk zittend en staand, beide armen en been - Souffle a. renalis - Soms palpatie nieren - Tekenen van M. Cushing Bij behandeling wordt gestreefd naar een diastolische bloeddruk <90 Eerste lijn
Tweede lijn
mmHg, een systolische bloeddruk <140 mmHg of <160 mmHg, Urine: eiwit en sediment afhankelijk van de leeftijd.
Bloed: creatinine, kalium - Cortisol, aldosteron, renine Aanbevolen wordt ten minste een daling in de systolische en diastolische - Zo nodig aanvullingen (bijv. TSH) bloeddruk van respectievelijk 10 en 5 mmHg te bewerkstelligen.
Bij medicamenteuze behandeling is twee- tot vierwekelijkse wekelijkse Orgaanschade ten gevolge van verhoogde bloeddruk kan zich op vele plaatsen controle aangewezen tot de streefwaarden zijn bereikt. Na het bereiken van manifesteren. In eerste instantie kan in de anamnese en bij het lichamelijk onderzoek de streefwaarden is controle eens per zes tot twaalf maanden aangewezen.
naar aanwijzingen worden gezocht. Hierbij wordt het onderzoek gericht op het Als praktisch uitgangspunt voor een streefwaarde bij behandeling is gekozen voor DETECTIE EN SCREENING
een niveau dat gelijk is aan het criterium voor verhoogde bloeddruk. Dit betekentvoor de systolische bloeddruk een waarde beneden 140 mmHg, of beneden 160mmHg voor 60-plussers zonder diabetes mellitus, nierziekten, familiaire hyper- Het opsporen van verhoogde bloeddruk heeft geen zin bij personen die cholesterolemie of manifeste hart- en vaatziekte. Voor de diastolische bloeddruk bij een eventuele vastgestelde verhoogde bloeddruk niet in het indicatie- betekent dit een waarde beneden 90 mmHg.
gebied ‘(overweging van) behandelen' vallen.
Hoewel strikt genomen de bloeddruk onder chronische behandeling bij voorkeurniet meer verhoogd dient te zijn, leidt bij verhoogde bloeddruk in principe elke Jaarlijkse bloeddrukmeting wordt aanbevolen bij personen met mate van verlaging tot risicoreducties (A1, D). In de grotere trials werd een manifeste hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, familiaire hypercholes- gemiddelde systolische bloeddrukdaling van 10 mmHg en een diastolische bloed- terolemie en een in het verleden medicamenteus behandelde bloeddruk.
drukdaling van ongeveer 5 mmHg bereikt. Daarom lijkt het redelijk bij de individuelepatiënt een daling van ten minste die omvang na te streven. Het uiteindelijk Vijfjaarlijkse metingen worden aanbevolen bij 60-plussers, bij een inci- acceptabele niveau van de bloeddruk tijdens behandeling dient door de behandelaar denteel verhoogde bloeddruk en bij personen met een anderszins aan- individueel te worden bepaald op basis van zowel medische als niet-medische zienlijk verhoogde kans op hart- en vaatziekten.
overwegingen (D). Er is geen reden om een ondergrens aan te geven voor debloeddruk tijdens behandeling (A2, B).
De kosteneffectiviteit en de organisatorische haalbaarheid van actieve opsporing Bij het instellen van de therapie is, afhankelijk van de hoogte van de uitgangs- dienen nog nader te worden beoordeeld.
bloeddruk, twee- of vierwekelijkse controle aangewezen totdat de streefwaarden De aanbevelingen (D) zijn van toepassing op iedere persoon bij wie om een of zijn bereikt. Men dient er rekening mee te houden dat het effect van een antihyper- andere reden verhoogde bloeddruk is gediagnosticeerd. De aanbevelingen betekenen tensief middel zich soms pas na enkele maanden stabiliseert. Na het bereiken van de eveneens dat in principe personen met een nog niet vastgesteld verhoogde bloed- streefwaarden is controle eenmaal per zes tot twaalf maanden gewenst.
druk en een voldoende hoog risico in aanmerking zouden kunnen komen voorbehandeling. Gegeven de ondergrenzen van het indicatiegebied betekent dit dat het meten van de bloeddruk wordt afgeraden bij personen die, mocht de bloeddruk Bij een aanzienlijk aantal van de patiënten die voldoende bereid zijn tot controle, verhoogd zijn, op basis van het totale cardiovasculaire risico buiten het indicatiegebied worden de streefwaarden of ten minste een daling van de bloeddruk van 10 mmHg zouden vallen. Dit heeft als gevolg dat personen zonder verhoogd cardiovasculair systolisch en 5 mmHg diastolisch niet bereikt. Om voldoende bloeddrukverlaging, risico met een bloeddruk >180/100 mmHg niet actief worden opgespoord i.v.m.
therapietrouw en beheersing van het overige risicoprofiel te bereiken, zijn follow-up de lage prevalentie van verhoogde bloeddruk.
en een bewakingssysteem nodig (D).Vervolgafspraken dienen bij voorkeur schriftelijkte worden vastgelegd. Het verdient de voorkeur het voorschrijven van genees- Indien om een of andere reden toch een bloeddrukmeting wordt verricht bij een middelen te laten samenvallen met contacten tussen arts en patiënt. Bij patiënten persoon die op basis van het totale cardiovasculaire risico buiten het indicatiegebied met een behandelde verhoogde bloeddruk wordt aanbevolen jaarlijks het valt, zal bij verhoogde bloeddruk de behandelaar in samenspraak met de patiënt tot cardiovasculaire risicoprofiel te actualiseren.
een individueel beleid moeten komen. Dit kan ook behandeling met geneesmiddeleninhouden. Dit zal echter ten minste een vijfjaarlijkse controle van de bloeddruk metzich meebrengen evenals het bewaken van het verdere cardiovasculaire risicoprofiel.
De werkgroep beveelt aan jaarlijks een bloeddrukmeting aan te bieden bij personendie nog geen diagnose van verhoogde bloeddruk hebben en wel bekend zijn metsymptomatische hart- en vaatziekten, diabetes mellitus of familiaire hypercholes-terolemie (D). Ook wordt aanbevolen de bloeddruk jaarlijks te meten bij personenmet in het verleden behandelde verhoogde bloeddruk (D).
De bloeddruk dient vijfjaarlijks te worden gemeten bij personen ouder dan 60 jaar,personen met in het verleden een incidenteel verhoogde bloeddruk en personenmet een anderszins aanzienlijk verhoogd 10-jaars risico op hart- en vaatziekten (D).
Ten slotte wordt (in navolging van de NHG-Standaard Hypertensie, 1997) aangeradenbij een consult van een persoon die bij verhoogde bloeddruk in het indicatiegebied ‘behandelen' zou kunnen vallen, een bloeddrukmeting aan te bieden indien de laatstebloeddrukmeting langer dan een jaar geleden heeft plaatsgevonden.
Wanneer risicoprofilering bij een persoon wordt overwogen zonder dat risicofactoren reeds bekend zijn, is meting van de bloeddruk eerder aangewezen dan meting vande cholesterolconcentratie. De reden hiervoor is dat volgens de huidige richtlijnen bij zowel een verhoogde bloeddruk als een verhoogd cholesterol het indicatiegebiedvoor bloeddrukverlaging bij een lager risico begint dan dat voor cholesterolverlaging.
Dit verschil is te wijten aan een gunstiger kosteneffectiviteit van bloeddrukverlagingten opzichte van cholesterolverlaging.
In de toekomst is het zaak tot een meer algemene richtlijn voor cardiovasculair ≥60 jaar met DM risicomanagement te komen, waarbij de richtlijnen voor verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterol en diabetes worden geïntegreerd.
Bij de vraag of personen met een verhoogde bloeddruk en een risico in het indicatiegebied ‘behandelen' actief moeten worden opgespoord, spelen onder meer organisatorische en economische overwegingen een rol. In Nederland ligt het grootste deel van de zorg voor personen met verhoogde bloeddruk bij de huisarts.
Het beleid hieromtrent dient met inachtneming van het in de richtlijn gestelde te worden vastgesteld. Het nader invullen van het beleid valt buiten het taakgebied van de werkgroep. Wel ligt het voor de hand bij vormen van programmatische screening en preventie te beginnen bij groepen waarin het te verwachten totale ≥60 jaar zonder DM cardiovasculaire risico het hoogst is.
5-jaarlijks BD meten diabetes jaarlijks meten = diabetes mellitus erhaalde metingen confor Figuur 1.
De spreekuurmeting blijft de basis van de diagnostiek en behandeling van verhoogde adolescenten zijn kleinere maten beschikbaar, bijv. 20x10 cm. Op een afdeling of in een bloeddruk. Toch is de ambulante bloeddrukregistratie gedurende 24 uur een praktijk dienen altijd een zeer grote (dijbeenmaat), een kleine en een standaardmaat krachtigere voorspeller van de kans op hypertensieve orgaanschade (noot 1). Hierbij aanwezig te zijn.
wordt de bloeddruk gedurende langere tijd via de occlusiemethode geregistreerdmet een kleine, lichtgewicht, volautomatische meter. Deze techniek wordt ook welABPM genoemd (‘ambulatory blood pressure monitoring'). In de tweede lijn is de ABPM inmiddels geaccepteerd voor een aantal omschreven indicaties (noot 2):- verificatie van de diagnose bij discrepantie tussen de hoogte van de bloeddruk gemeten tijdens het spreekuur en de orgaanschade, in het bijzonder bij normale Techniek, data-analyse en indicaties voor de ambulante meting werden onlangs bloeddruk bij zelfmeting thuis en een verhoogde spreekuurbloeddruk; uitvoerig besproken en liggen nu redelijkerwijs vast voor de tweede lijn.2,9 De - therapieresistente verhoogde bloeddruk (ondanks twee antihypertensiva niet precieze behandeldrempel voor ABPM krijgt nog meer onderbouwing. Het zal goed gereguleerd); niemand verbazen dat het niet eenvoudig is deze drempel vast te stellen. Er bestaan - klachten passend bij overbehandeling, zonder aanwijzingen voor orthostase of namelijk al jaren problemen om voor de conventionele bloeddruk tijdens het een sterk gedaalde bloeddruk op het spreekuur; spreekuur één drempelwaarde te definiëren: deze loopt in verschillende richtlijnen nog altijd uiteen van 90 tot 100 mmHg diastolisch.
Bloeddrukwaarden bij ambulante meting - Een gemiddelde ambulante bloeddruk overdag <135/85 mmHg wordt als zeker METING TIJDENS HET SPREEKUUR
normaal beschouwd.Waarden >140/90 mmHg zijn zeker verhoogd en zulleneerder medicamenteus worden behandeld dan wanneer dergelijke waarden bij de spreekuurmeting worden verkregen (noot 1).
Nagenoeg alle kennis over verhoogde bloeddruk als risicofactor voor het ontstaan - Behandeling van ambulante waarden tussen 135/85 en 140/90 mmHg bij primaire van hart- en vaatziekten is gebaseerd op metingen met de kwik-sfygmomanometer.
preventie zal afhangen van het bijkomend risico (vergelijk 90-100 mmHg bij Deze wordt in de praktijk nog altijd beschouwd als de gouden standaard. De manchetdruk wordt ook wel afgelezen met de handzamere veer- of aneroïde - De normale nachtelijke bloeddruk is gemiddeld zeker normaal bij <120/70 mmHg; (membraan)manometer. Deze komt als eerste in aanmerking om de stijgbuis met een gemiddelde nachtelijke bloeddruk >125/75 mmHg is zeker verhoogd.
kwik te vervangen. Nederland en Denemarken zullen als eerste landen in Europahet gebruik van kwik in instrumenten om milieuredenen afschaffen. Er wordt Bijna alle ziekenhuizen in Nederland kennen thans deze procedure. Het indicatie- pressie uitgeoefend om de elektronische oscillometrie standaard toe te laten in de gebied neemt toe met gynaecologische en pediatrische belangstelling.
spreekkamer. Het ligt echter meer voor de hand de aneroïde manometer tegebruiken – waarmee de klassieke Riva-Rocci Korotkoff-techniek gehandhaafdblijft – totdat de algoritmen voor oscillometrie verder zijn verbeterd (noot 3).
Bij een bloeddrukmanchet waarvan de rubberen ballon in verhouding tot de Hoewel zelfmeting door patiënten al 50 jaar bekend is en wordt toegepast, bleef bovenarm een te klein oppervlak heeft, wordt de bloeddruk overschat. Nog steeds het lange tijd een controversiële procedure. Die situatie is nu veranderd. Er zijn worden meters afgeleverd met een te kleine ballon, in de vroeger gebruikelijke immers enkele goede en betaalbare apparaten op de markt gekomen en er zijn maat van 23x12 cm. Bij een forse manchet die voldoende lang is (liefst de arm omcirkelt), zal de bloeddruk bij dikke armen niet te hoog worden gemeten. Bij een Witte-jashypertensie lange manchet zal ook bij personen met gemiddelde armen de bloeddruk nietworden onderschat. Het opblaasbare gedeelte dient minimaal 30x12 cm te zijn.
Er zijn studies verschenen over zelfmeting als specifieke screeningstest om witte-jas- Alleen bij personen met echt dunne bovenarmen (omtrek <24 cm) is het beter een hypertensie op te sporen en over zelfmeting in meer epidemiologische context (noot 4).
manchet van 23x12 cm te gebruiken om onderschatting te vermijden. Voor Zelfmeting is een matig sensitieve, maar specifieke test (85%) met een acceptabele negatief-voorspellende waarde (85%) voor de opsporing van witte-jashypertensie.
beter inzicht heeft in zijn aandoening. Een verbetering van de regulatie is geen De methode is daardoor zeer geschikt voor screening op deze conditie.13 luxe, omdat nog altijd 30 tot 60% van alle behandelde hypertensiepatiënten nietgoed is ingesteld. Zelfmeting is een geschikt instrument om patiënten mede Bloeddrukwaarden bij zelfmeting verantwoordelijk te maken voor hun instelling (‘shared care'). De analogie met - De diastolische bloeddruk bij een onbehandelde patiënt met een licht tot diabetes mellitus, waarbij een betere regulatie wordt verkregen door zelfcontrole, matig verhoogde bloeddruk ligt thuis – net als bij de ambulant gemeten bloed- ligt voor de hand.
druk overdag – circa 5 mmHg lager dan op het spreekuur. Dat verschil neemttoe bij het hoger worden van de spreekuurbloeddruk.
- Een zelfgemeten bloeddruk thuis <135/85 mmHg wordt, net als bij de ambulante bloeddrukmeting, als normaal beschouwd.
TECHNIEK VAN DE ‘SPREEKUUR'METING
- De discussie over een leeftijdscorrectie voor de systole (150 mmHg voor ABPM en zelfmeting?) voor 60-plussers heeft niet alleen met logistiek te maken, maar is thans weer volop gaande naar aanleiding van onlangs herberekende Nadat de patiënt minimaal vijf minuten heeft gerust, wordt de bloeddruk gemeten gegevens uit het Framingham-onderzoek.14 bij de zittende patiënt, altijd aan dezelfde arm. Als opgestroopte kleding de armafknelt, moet deze worden ontbloot. Men dient in ieder geval tweemaal te meten met een tussenpauze van minimaal 15 seconden. Gemiddeld is er weinig verschil Simultane vergelijking met een gewone manometer is ook bij een goedgekeurde tussen twee opeenvolgende metingen. Wanneer dit wel het geval is (bijv. ouderen elektronische meter gewenst om incidentele grote verschillen te onderkennen.
met stijve vaten), moet men doorgaan met meten totdat twee opeenvolgende Meestal wordt 's ochtends en 's avonds enkele malen gemeten gedurende een of metingen niet meer dan 5 mmHg verschillen. Dit paar wordt dan beschouwd als twee weken. Het is belangrijk patiënten zorgvuldig te instrueren om overgebruik de bloeddruk tijdens de controle. Per bezoek wordt het gemiddelde van twee te voorkomen. Ook moeten standaardprocedures worden aangehouden, net als bij metingen genomen.
de spreekuurmeting. Door een apparaat met printer of data-opslag te gebruikenwordt de kans op selectieve rapportage door patiënten vermeden.15 Beïnvloedende factoren Men zou iedere nieuwe diagnose ‘verhoogde bloeddruk' kunnen verifiëren met Bloeddrukverhogende factoren tijdens of vlak voor de meting zijn: inspanning, zelfmeting. Dit wordt zeker aanbevolen wanneer er geen klinische orgaanschade is en roken, praten, koffie, kou, pijn, volle blaas en angst. Deze factoren versluieren het zicht het geschatte cardiovasculaire risico lager is dan het indicatiegebied ‘behandelen' van op de ‘echte' bloeddruk en moeten worden vermeden vlak voor of tijdens de meting.
20%/10 jaar. De lange observatieperiode die volgens de richtlijnen is vereist wanneer Hoewel tijdens inspanning de systolische bloeddruk stijgt, dalen de systolische en men zich tot spreekuurcontroles beperkt, wordt door zelfmeting bekort.
diastolische bloeddruk direct na het stoppen van de inspanning tot waarden onder derustbloeddruk. Na een flinke inspanning kan dit effect lang aanhouden. Dit verklaart Bij een groot verschil tussen de waarden bij zelfmeting en spreekuurmeting is waarom frequente sportbeoefening als een nuttige niet-medicamenteuze maatregel verificatie met ambulante bloeddrukmeting gewenst, maar dit is niet altijd gemakkelijk wordt gezien.
te realiseren.16 Soms vergoedt de verzekering de aanschafkosten (NLG 200 tot Vanwege de genoemde beïnvloedende factoren is het de afspraak om pas met NLG 300). Een groot Nederlands kosteneffectiviteitsonderzoek wordt voorbereid, meten te beginnen na een rustperiode (rustig zitten, niet praten) van ten minste maar voorlopig lijkt aanschaf van enkele meters voor uitleen in de huisartspraktijk vijf minuten.
of op de polikliniek de meest pragmatische oplossing. Het is overigens interessantdat bij 20 tot 30% van de behandelden aanzienlijke verschillen in bloeddruk thuis en op het spreekuur kunnen voorkomen. Een minder relevant nadeel van thuis- Bij een eerste bezoek wordt aan beide armen gemeten. Dit dient om eventuele grote meting is het gemis van kennis over de bloeddruk 's nachts of tijdens het werk.17,18 verschillen door plaques in de arteria subclavia op te sporen. De hoogste bloeddrukbenadert de systeembloeddruk het best en is maatgevend voor het verdere beleid.
De eerste keer wordt de bloeddruk ook gemeten bij de patiënt in staande positie: Zelfmeting biedt dus waardevolle aanvullende informatie in het diagnostische traject.
met de arm rustend op de schouder van de zittende waarnemer kan de manchet Daarnaast is zelfmeting nuttig bij het verbeteren van de bloeddrukregulatie op langere op harthoogte blijven, dat wil zeggen op het niveau van de tricuspidalisklep (vierde termijn. Dit is te danken aan de therapietrouw: deze neemt toe als de patiënt een intercostale ruimte ter hoogte van het sternum, of gemakkelijker, halverwege het sternum). Wanneer de armmanchet bijv. 10 cm onder hartniveau zit, wordt de bloeddruk circa 7 mmHg te hoog gemeten.19 Bij volgende bezoeken wordt alleenstaand gemeten wanneer daartoe aanleiding bestaat (klachten, soort therapie).
Er zijn drie soorten bewijs dat cardiovasculaire schade beter gerelateerd is aan de ambulant gemeten bloeddruk dan aan de conventioneel gemeten spreekuurbloeddruk: Het is af te raden nerveuze patiënten eerst een tijd te laten liggen. De ervaring leert I) Er is een grote en consistente hoeveelheid gegevens afkomstig uit een dwars- namelijk dat dit de ene keer wel en de andere keer niet gebeurt. Bovendien is het doorsnede-onderzoek (cross-sectioneel) (B) waarin de vergelijking tussen de twee soorten bloeddruk met bekende ‘substituut'-eindpunten, zoals linker-ventrikelhypertrofie, retinaschade en albuminurie, bijna altijd in het voordeel uitvalt voor de gemiddelde ambulante bloeddruk, overdag, 's nachts of gedurende Altijd aan dezelfde arm meten.
het gehele etmaal.1 Dit betekent dat in het algemeen patiënten die een lage Manchet stevig om de bovenarm leggen, met de onderrand 2 à 3 cm boven de elleboogplooi. Geen knellende kleding ambulante bloeddruk hebben in vergelijking met hun spreekuurbloeddruk, om de bovenarm. De verbindingsslangen van de manchet zitten ter hoogte van de arteria brachialis.
Arm op harthoogte, d.w.z. midden van de manchet op dezelfde hoogte als midden van het sternum.
minder orgaanschade hebben dan hypertensiepatiënten bij wie de ambulante bloeddruk even hoog is als de bloeddruk tijdens het spreekuur.2 Dat voordeel Membraan van de stethoscoop in de elleboogplooi op de arteria brachialis. (De Korotkoff-tonen zijn laagfrequent en van ambulante bloeddrukmeting hangt duidelijk samen met het grote aantal zouden iets beter met de klok kunnen worden gehoord, maar de membraan heeft een grotere diameter en is metingen dat in korte tijd wordt verkregen, waardoor incidentele uitschieters gemakkelijker in positie te brengen en te houden.) door stress of slordig meten het gemiddelde minder kunnen beïnvloeden.
Manchet snel oppompen tot ongeveer 200 mmHg. Hoort men direct vaattonen, dan snel verder oppompen tot Naarmate men zorgvuldiger (en vaker) op het spreekuur meet, zal de meerwaarde 240 mmHg. Bij de volgende metingen oppompen tot 30 mm boven de geschatte systolische druk. Men kan ook bij een eerste meting de pulsaties in de arteria brachialis controleren tijdens oppompen van de manchet en na verdwijnen van ambulante meting afnemen.
ervan 30 mmHg hoger pompen.
II) Er zijn inmiddels vier cohortstudies (B) waarin dit wordt bevestigd.3 Wanneer De druk in de manchet laten afnemen met 2 mmHg per hartslag.
er overdag gemiddeld tijdens de dagelijkse bezigheden géén verhoogde bloed- Bij aflezen de bloeddrukmeter op ooghoogte houden om vertekening te voorkomen.
druk bestaat, spreekt men van witte-jashypertensie (‘white-coat',‘blouse-blanche') De silent gap is een overschat probleem. Er zijn verschillende soorten silent gaps. Wanneer men één of twee tonen of geïsoleerde spreekkamerhypertensie.4 Als er buiten de spreekkamer wel een hoort, dan even niets, en dan de tonen blijft horen, komt dat waarschijnlijk door sterke ‘slag-op-slag'-variaties in de bloeddruk, zoals bij een sterk verhoogde systolische druk. In dit geval komt het gemiddelde tussen de allereerste toon verhoogde bloeddruk is maar bij spreekuurmeting een nog veel hogere druk en de eerste toon na de ‘gap' het beste overeen met de gouden standaard (= intra-arteriële druk). Vaker komt een wordt gemeten, spreekt men van een witte-jaseffect.
silent gap enige tijd na detectie van de systole voor. Deze wordt dan veroorzaakt door te vaak achtereen oppompen of III) Het derde soort bewijs betreft het therapeutische nut. Om te begrijpen welk te langzaam leeglopen van de manchet, d.w.z. door veneuze stuwing in de onderarm. Oplossing: arm even heffen soort ‘evidence' men hier kan verlangen, volgt eerst een korte verduidelijking.
ondersteund in de elleboog en dan opnieuw meten.
Het is van belang te weten dat de bloeddruk tijdens het spreekuur, die qua risico De systolische druk aflezen op het moment dat de eerste Korotkoff-toon (eerste van een serie regelmatige tonen) overeen lijkt te komen met de ambulante bloeddruk, overdag in het hoognormale wordt gehoord.
Diastolische druk aflezen op het niveau waarop de laatste toon heeft geklonken (fase V). Meestal worden ongeveer 4 gebied valt: 85-90 mmHg diastolisch. Het drempelgebied tussen normaal en tot 6 mmHg hoger de tonen plotseling zachter (‘muffling') = fase IV. Wanneer er een groot verschil bestaat tussen fase verhoogd is voor beide meettechnieken (en ook de thuismeting) globaal: IV en V, zoals bij kinderen, soms bij zwangeren of vlak na inspanning, zowel fase IV als V noteren: 135-140/85-90 mmHg.4 Bij hoger wordende bloeddruk tijdens het spreekuur bijv. 142/86/68 mmHg. Bij hoorbaar blijven van de kloptonen tot nul: fase IV noteren: bijv. 185/84/0 mmHg.
wordt het verschil met de ambulante bloeddruk steeds groter. De curve die het Het dalen van de manchetdruk niet tijdelijk onderbreken om door opnieuw oppompen meer zekerheid te krijgen over risico verbindt met de bloeddruk, loopt dus steiler voor ambulant gemeten het niveau van de systolische of diastolische druk. Door te langdurige stuwing van de onderarm kunnen te hoge waarden worden afgelezen. Een tweede meting moet weer vanaf de nulstand beginnen.
bloeddruk (‘ambulatory blood pressure' = ABP) dan bloeddruk gemeten op het Aflezen en noteren op 2 mm nauwkeurig. Dit inspireert tot het langzaam laten dalen van de kwikkolom of wijzer, wat spreekuur (‘office blood pressure' = OBP). Er is immers een groot aantal (circa de kans op artefacten beperkt. Ook is gebleken dat aldus de (onbewuste) voorkeur voor de 0 vergeleken met de 5 20%) personen met witte-jashypertensie ‘verstopt' in de spreekuurmeting die (‘digit preference') vrijwel afwezig is.
een lager cardiovasculair risico hebben dan men zou aannemen op basis van de Indien geen houding is aangegeven, wordt verondersteld dat de bloeddruk zittend gemeten is. Bij liggen of staan de spreekuurwaarde. Men zou hier dus kunnen spreken van het ‘iso-risk', of de lijnen houding vermelden.
die voor de verschillende soorten bloeddruk hetzelfde risico aanwijzen.5 Een Bij patiënten die worden behandeld met geneesmiddelen die orthostatische bloeddrukdalingen kunnen veroorzaken, zowel liggend als na 1-2 minuten staand meten.
fraai voorbeeld hiervan werd gemeld door Staessen in het kader van de Syst- Bij boezemfibrilleren in ieder geval drie achtereenvolgende metingen middelen.
Eur-studie.6 Bij de 800 ouderen van het totale cohort van 3000 personen bij Bij patiënten met een te hoge bloeddruk de bloeddruk per controle tweemaal meten en de resultaten middelen. Indien wie herhaaldelijk ABPM werd verricht, bleek deze iso-risk globaal overeen te de twee achtereenvolgende waarden meer dan 5 mmHg van elkaar verschillen, doorgaan tot dit niet meer het geval is en de laatste twee waarden middelen.
komen met de verschillen tussen de bloeddruk tijdens het spreekuur en de ondoorzichtig; particuliere verzekeraars zijn ontvankelijk, maar ten aanzien van de ambulante bloeddruk bij aanvang van de studie. Het risico in de placebo- ziekenfondsen is er meer onduidelijkheid.Ten slotte is het goed om te melden dat gecontroleerde groep werd beter voorspeld door ABPM, in het bijzonder het de patiëntenbelasting van deze procedure niet onaanzienlijk is; een pijnlijke arm, nachtelijk gemiddelde, dan door de bloeddruk tijdens het spreekuur. Zo was bij petechieën en een slechte nachtrust worden frequent gemeld.
randomisatie het cardiovasculaire risico bij een conventioneel gemeten systolischebloeddruk van 160 mmHg gelijk aan dat van een ambulant gemeten systolische bloeddruk van 145 mmHg.Voor de praktijk is dit gegeven alleen van belang in Lange tijd waren de goedkope elektronische bloeddrukmeters onbetrouwbaar bij het grijze gebied van licht verhoogde bloeddruk. In dit gebied is het individuele simultane vergelijking met de kwikmanometer. Momenteel zijn een Engels nut van behandeling zo laag dat men veelal niet direct tot medicamenteuze (British Hypertension Society) en een Amerikaans protocol in gebruik om deze behandeling overgaat.Wordt bijv. een diastolische druk ambulant (of thuis) van meters te testen. Het Engelse protocol is het meest uitgebreid, en is toegespitst op 95 mmHg gevonden, dan zal dit getal dus een hoger risico inhouden dan de praktijk.Volgens dit protocol krijgen meters een A, B, C of D afhankelijk van wanneer dit bij spreekuurmeting wordt gevonden.
het percentage verschillen in veelvouden van vijf met de ijkmanometer die wordtbediend door twee onderzoekers tegelijk. Men dient bij voorkeur geen meter te Wil men nagaan of op ABPM (of zelfmeting) gebaseerde behandeling ‘nuttiger' is gebruiken die niet een A (zeer goed) of B (goed) krijgt zowel voor systole als diastole.
dan de op de bloeddrukken tijdens het spreekuur gebaseerde strategie, dan zal bij Enkele meters zijn goedgekeurd voor gebruik in de praktijk.12 Dit geldt overigens een gelijke streefbloeddruk van 90 mmHg diastolisch de ABPM-groep minder precies zo voor testen van de veel duurdere ambulante meters.12,13 Pols- of vinger- medicatie nodig hebben. Ook zullen er minder bijwerkingen optreden, omdat er bloeddrukmeters worden niet aanbevolen vanwege de grote fouten die men kan geen overbehandeling plaatsvindt (witte-jashypertensie!). Dit werd bevestigd in de maken door de hand ver onder of boven hartniveau te houden. Aanschaf van een Belgische APTH-studie (B) bij ruim 400 patiënten, waarin na een follow-up van apparaat met ingebouwde pomp wordt sterk aanbevolen om kortdurende bloed- zes maanden in de ABPM-groep 26% met de medicatie kon stoppen tegen 7% in drukstijgingen door langdurig zelf pompen te vermijden.
de ‘spreekuurgroep'.7 De relatie met de echocardiografisch bepaalde linkerkamer- De volgende elektronische apparaten voor zelfmeting zijn goedgekeurd door beide massa bleef gelijk in beide groepen. Andere dan dit soort uitkomsten kan men eigenlijk niet verwachten, aangezien voor beide soorten bloeddrukmeting zoalsgezegd de streefwaarden overeenkomstig zijn.
Op grond van al deze overwegingen wordt ambulante bloeddrukmeting thans gezien als de beste schatting van de bloeddruk.
Sinds 1990 is er een tiental richtlijndocumenten gepubliceerd in verschillende landen.
Hierin worden de indicaties aangegeven, evenals apparaten en aanbevelingen voor data-analyse.Voorts is er nu het categorale door MEDLINE geïndexeerde tijdschriftBlood Pressure Monitoring, dat uitsluitend gewijd is aan het meten van de bloeddruk.2 Bij oscillometrie worden de trillingen van de vaatwand tijdens het leeglopen van de manchet gedetecteerd. Die trillingen ontstaan synchroon met de hartslag. De De proefschriften van Brueren en Beltman geven uitvoerige besprekingen.8,9 maximale uitslingering komt goed overeen met de gemiddelde arteriële druk.
Kosten/baten-studies voor de eerste lijn ontbreken nog. Enige vrees voor over- Vervolgens worden de systole en diastole berekend. De algoritmen verschillen van consumptie is wel gewettigd. Het probleem is dat niet valt te voorspellen wie tot instrument tot instrument en kunnen door de fabrikant zonder aankondiging worden de ten minste 20% witte-jashypertonici behoort. Zou men iedereen bij het begin gewijzigd. De overeenstemming met de detectie van de Korotkoff-tonen is goed.
van zijn verhoogde bloeddruk ambulant dienen te verifieren? Trombosediensten en (Korotkoff is de Russische chirurg die begin 1900 de naar hem genoemde klop- artsenlaboratoria zijn goed geëquipeerd om deze verrichting te verstrekken.10,11 tonen voor het eerst beschreef.) Bij oscillometrie worden meestal minder mislukte Het eerder geciteerde APTH-onderzoek is interessant omdat de winst aan metingen gezien bij ABPM. Er bestaat nog discussie over de nauwkeurigheid bij verminderde medicatiebehoefte werd geneutraliseerd door de extra kosten van de stijve (oude) bloedvaten; men zou immers bij ouderen grotere fouten verwachten.
procedure. Met de honorering van ABPM in de tweede lijn is de situatie Als geheel kan de methode zeker nog worden verbeterd.8 In een onderzoek uit Ohasama, Japan, had zelfgemeten bloeddruk een sterkere voorspellende waarde voor sterfte dan de bloeddruk tijdens het spreekuur (B).10 Derelatieve kans op sterfte per 1 mmHg stijging van de gemiddelde bloeddruk was1.019 (1.001-1.037) voor zelfmeting en 1.001 (0.987-1.016) voor de spreekuur-bloeddruk. Een goede studie over de normaalwaarden werd in 1994 gepubliceerddoor De Gaudemaris.11 Deze studie maakt deel uit van een recente meta-analyseover de normaalwaarden van zelfmeting (thuis).12 Al na enkele dagen zelf metenverandert het gemiddelde thuis niet meer.13 Nog een andere techniek die veel in ziekenhuispoliklinieken wordt gebruikt omeen waarnemer-onafhankelijke schatting van de bloeddruk te krijgen is kort-durende registratie met een automatisch werkend apparaat (Dinamap, Acutorr).
Deze zogeheten semi-basale bloeddrukmeting geeft, evenals de thuismeting, eenbetere schatting dan de enkelvoudige spreekuurmeting. Er is echter een niet te verwaarlozen kans (circa 25%) op onderschatting van de werkelijke bloeddruk in vergelijking met het gemiddelde overdag door de volstrekte langdurige immobiliteitvan de patiënt tijdens de meetsessie in een rustige omgeving (in slaap vallen!).24Hierdoor zou dus ten onrechte de diagnose ‘witte-jas'-hypertensie kunnen wordengesteld. Bij een grote discrepantie tussen deze semi-basale bloeddruk en de spreek-uurbloeddruk is verificatie met ambulante registratie noodzakelijk voor het te voeren beleid.
Het is overtuigend aangetoond dat bij personen met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, dit risico aanzienlijk en kosteneffectief kan worden verminderddoor behandeling van verhoogde bloeddruk (A). Wil men risicopersonen echter Spreekuurbezoekers met verhoogd risico kunnen behandelen, dan moeten ze eerst worden opgespoord. In sommige geval- Voorlopig lijkt de best haalbare strategie: bloeddrukmeting aanbieden aan spreekuur- len zal de bloeddruk reeds bekend zijn vanwege een bestaande aandoening, zoals bezoekers met een mogelijk verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Deze strategie eerder doorgemaakte hart- of vaatziekten of diabetes mellitus.Voor een groot aan- wordt ook in de landelijke richtlijn van de huisartsen aanbevolen.3 tal personen met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten geldt dit niet en is In het project ‘Preventie Maatwerk' wordt sinds enkele jaren bij 1.000 huisartsen een actievere vorm van opsporing aangewezen. Hoe actief die opsporing zou moe- onderzocht hoe opsporing van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, waaronder ten zijn, staat sterk ter discussie.1,2 verhoogde bloeddruk, in de huisartspraktijk het best kan worden gerealiseerd.4 Uit interim-resultaten van ‘Preventie Maatwerk' blijkt dat veel huisartsen er de voorkeur aan geven na het selecteren van de doelgroep met een hoog risico eenuitnodigingsbrief te versturen. Zij doen dat liever dan patiënten uit deze doelgroep Als mogelijke opsporingsstrategieën gelden: een bloeddrukmeting aan te bieden op een moment dat zij om andere redenen het - oproepen en screenen van alle volwassenen; spreekuur bezoeken. Dit kan een ongewenst overrompelend effect op patiënten - oproepen en screenen van geselecteerde hoogrisicogroepen; hebben.Tevens is dit uit organisatorische overwegingen soms moeilijk in te passen - bloeddrukmeting aanbieden aan alle bezoekers van het spreekuur van de in een routinespreekuur.
Praktijkassistentes of in de nabije toekomst praktijkverpleegkundigen in de huisarts- - bloeddrukmeting aanbieden aan spreekuurbezoekers met een (mogelijk) praktijk kunnen een belangrijke rol vervullen bij de opsporing van risicofactoren verhoogde kans op hart- en vaatziekten.
voor hart- en vaatziekten, waaronder verhoogde bloeddruk.
WIE MOET OPSPOREN?
Opsporing in de huisartspraktijk Niet-medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddruk betreft maatregelen Vrijwel iedere Nederlander staat op naam ingeschreven bij een huisarts. Het is die aan de gehele bevolking kunnen worden aanbevolen. Daarom is alleen opsporing daarom mogelijk via de huisarts vrijwel de gehele bevolking te bereiken met een nodig van personen met een potentiële indicatie voor medicamenteuze behandeling.
programma voor systematische opsporing van verhoogde bloeddruk.
De aanbeveling voor medicamenteuze behandeling betreft personen met een In recente landelijke discussies twijfelen sommigen aan de doelmatigheid van 10-jaars risico van hart- en vaatziekten van 20% of hoger. Als de bloeddruk systematische preventie van hart- en vaatziekten door de huisarts, waarvan opsporing 180/100 mmHg of hoger is, wordt behandeling aanbevolen onafhankelijk van het van verhoogde bloeddruk deel uitmaakt. Toch is de CBO-werkgroep de mening 10-jaars risico van hart- en vaatziekten.
toegedaan dat opsporing van verhoogde bloeddruk – volgens de door haarbeschreven aanbevelingen – wel degelijk doelmatig is en het beste in de huisarts-praktijk kan worden uitgevoerd.
Opsporing buiten huisarts om Bevolkingsonderzoek naar verhoogde bloeddruk buiten de huisarts om is momenteel Net als bij elke diagnostische test is er bij bloeddrukmeting kans op fout-positieve diag- niet aan de orde. Dergelijk onderzoek heeft nogal wat nadelen, zoals een nosen. Dit is ook het geval na de aanbevolen serie van drie tot vijf duplo-metingen.
problematische voorselectie van de doelgroep (behalve op leeftijd en geslacht), grote De kans op een fout-positieve diagnose ligt rond 10%.5 Bij een lage prevalentie van de organisatiedruk en -kosten en onzekerheid over de respons.
aandoening neemt het aantal fout-positieve diagnosen relatief sterk toe (noot 1). Ditargument heeft meegewogen in het besluit om opsporing van verhoogde bloeddrukalleen aan te bevelen voor personen met een verhoogde kans op verhoogde bloeddruk.
dan te veel patiënten in het diagnostische traject terechtkomen, met als gevolgonnodige werkbelasting voor de arts en tijdsbeslag voor de patiënt.
Vanwege de algemeen erkende schaarste van zorg, ook van de huisartsenzorg, speelt dedoelmatigheid een belangrijke rol. De doelmatigheid van opsporing is hoger in de groep met een hoge prevalentie van verhoogde bloeddruk. De doelmatigheid van - Wanneer bij personen van 60 jaar of ouder het gemiddelde van twee behandeling is hoger in de groep met een grote kans op hart- en vaatziekten.
opsporingsbloeddrukmetingen in dezelfde sessie 160/90 mmHg of hogerbedraagt, worden diagnostische vervolgmetingen aanbevolen.
- Bij personen jonger dan 60 jaar, en bij personen ≥60 jaar met diabetes, familiaire Gezien de noodzaak tot prioritering binnen de huisartsenzorg kan opsporing van ver- hypercholesterolemie of manifeste hart- en vaatziekte, geldt 140/90 mmHg als hoogde bloeddruk slechts in beperkte omvang worden aangeboden. Bloeddrukmeting grenswaarde. Met behulp van de kleurenkaart in bijlage 2 kan al snel een dient eerst te worden aangeboden aan groepen met de hoogste prevalentie van ver- schatting kan worden gemaakt van het 10-jaars risico van hart- en vaatziekten, hoogde bloeddruk en met de sterkst verhoogde kans op hart- en vaatziekten.
op grond waarvan kan worden besloten dat hogere waarden dan 140/90 Ouderen behoren tot beide categorieën en daarom is bij hen opsporing van acceptabel zijn.
verhoogde bloeddruk het meest doelmatig.
Een nadelig gevolg van deze strategie is dat patiënten met een sterker verhoogde Wanneer onder ongunstige omstandigheden een verhoogde bloeddruk is vastge- bloeddruk bij een relatief gunstig risicoprofiel voor hart- en vaatziekten niet worden steld, bijv. bij een medische keuring of in een openbare ruimte, dient de opspo- ringsmeting te worden herhaald volgens de standaardprocedure. Zo kan wordenvoorkomen dat personen onnodig in het diagnostische traject terechtkomen.
De bloeddrukwaarde van de opsporingsmeting telt niet mee in het diagnostischetraject van drie of vijf bloeddrukmetingen (zie hoofdstuk 1). Uit meetseries is name- lijk gebleken dat opsporingsmetingen vaak te hoog uitvallen (noot 4).
Het wordt aanbevolen in de volgende gevallen een opsporingsmeting aan te bie-den (noot 2):- jaarlijks bij patiënten met hart- en vaatziekten of diabetes mellitus of familiaire - jaarlijks bij personen met in het verleden een behandelde verhoogde bloeddruk (D);- vijfjaarlijks bij personen ouder dan 60 jaar (D);- vijfjaarlijks bij personen met anderszins een aanzienlijk verhoogd 10-jaars risico op hart- en vaatziekten (D) (noot 3); - vijfjaarlijks bij personen met in het verleden verhoogde bloeddruk bij wie, na afweging van bloeddrukhoogte en 10-jaars risico van hart- en vaatziekten,werd afgezien van medicamenteuze behandeling (D).
De uitkomst van de opsporingsmeting bepaalt of het diagnostische traject vanbloeddrukmetingen moet worden ingezet (zie hoofdstuk 1). Het is van groot belangdat de opsporingsmeting zorgvuldig volgens de standaardprocedure plaatsvindt (zie hoofdstuk 2). Aangezien de meeste procedurefouten leiden tot foutief hogemeetuitkomsten, kan dit onnodige onrust bij patiënten veroorzaken. Ook kunnen Eenmalige bloeddrukmetingen vallen vaak hoger uit dan het gemiddelde van een serie metingen tijdens afzonderlijke consulten. In onderzoek van Brueren et al.
Als voorbeeld voor de relatieve toename van fout-positieve diagnosen bij een lage werden 99 personen met een diastolische bloeddruk boven 95 mmHg bij een prevalentie dient de onderstaande tabel. Hierin wordt het aantal fout-positief opsporingsmeting zeven maanden onbehandeld gevolgd met negen metingen tijdens geclassificeerde personen met een verhoogde bloeddruk getoond bij een prevalentie negen afzonderlijke consulten. Hierbij is gebleken dat 50% van de opsporings- van 20% en 2%. Aangenomen wordt dat de specificiteit en de sensitiviteit van een metingen met een diastolische bloeddruk boven 95 mmHg bij hermeting als serie serie van vijf duplo-metingen in de spreekkamer 90% bedragen.5 De positief van vier metingen in afzonderlijke consulten een gemiddelde waarde onder 95 voorspellende waarde daalt van 69% (=18/26) naar 17% (=2/12).
mmHg geeft. De gemiddelde daling bedraagt 5 mmHg diastolisch en 10 mmHgsystolisch (B). Dit effect is vooral toe te schrijven aan ‘regressie naar het gemiddelde' en aan gewenning van de persoon bij wie de bloeddruk wordt gemeten aan de BDm+ resp. BDm-: eenmalige meting van de verhoogde resp. normale bloeddruk.
HT+ resp. HT-: wel resp. geen verhoogde bloeddruk bij adequate herhaalmetingen.
De keuzen voor jaarlijks en vijfjaarlijks zijn evenals de leeftijdsgrens van 60 jaararbitrair, maar hangen samen met de geschatte hoogte van de kans op verhoogdebloeddruk en hart- en vaatziekten.
Onder een aanzienlijk verhoogd 10-jaars risico op hart- en vaatziekten wordt verstaan: 20% of hoger (zie hoofdstuk 1). Met behulp van de kleurenkaart (zie bijlage 2)kan het risico worden geschat.Wanneer een verhoogde bloeddruk bij invulling vande andere bekende risicofactoren zou leiden tot een 10-jaars risico van 20% ofhoger, wordt het aanbieden van bloeddrukmeting aan de patiënt aanbevolen. Alsniet alle risicofactoren bekend zijn, kan de gemiddelde waarde van de onbekenderisicofactoren worden ingevuld om toch tot een schatting te komen. Leeftijd engeslacht zijn bekend of gemakkelijk te achterhalen. Naar een positieve familie-anamnese voor hart- en vaatziekten en roken kan eenvoudig worden gevraagd. Debepaling van deze risicofactoren heeft daarom prioriteit boven het meten van debloeddruk.
Systematische opsporing van personen met een verhoogde kans op hart- en vaat-ziekten, m.a.w. het opsporen, registreren en volgen van individuele risicoprofielen,valt buiten het bestek van deze richtlijn. De tijd lijkt overigens wel rijp voor eengeïntegreerde richtlijn ‘Cardiovasculair Risicomanagement'. Hierin zou dan onderandere de prioriteit van opsporingsmetingen van bloeddruk, cholesterol en glucosekunnen worden aangegeven.
Het traject voor het vaststellen van het bloeddrukniveau en het traject voor de - De secundair verhoogde bloeddruk kan weliswaar op vele oorzaken berusten, diagnostiek bij een reeds vastgestelde verhoogde bloeddruk kunnen ná elkaar maar slechts enkele daarvan komen veel voor. De meeste zijn zeldzaam tot zeer plaatsvinden. De ervaring leert echter dat hoe hoger de bloeddruk is, des te groter zeldzaam (zie tabel 1).Tabel 1 is samengesteld op basis van gegevens uit de de neiging is deze trajecten, ten minste voor een deel, gelijk te laten lopen. In dit literatuur (A) (noot 1) en deels op basis van eigen ervaring (D).
hoofdstuk wordt ervan uitgegaan dat van verhoogde bloeddruk sprake is en dat het - De kans op een secundair verhoogde bloeddruk neemt toe naarmate de bloed- bijbehorende niveau (systolisch én diastolisch) voldoende accuraat is vastgesteld.
druk ernstiger verhoogd of moeilijker te behandelen is (meer dan twee medicamenten nodig), de patiënt jonger is of de verhoogde bloeddruk (indienbekend) korter bestaat of ontspoort na een periode goed ingesteld te zijngeweest.
Tabel 1. Secundair verhoogde bloeddruk en percentueel voorkomen in eerste, tweede en derde lijn van de
gezondheidszorg
Het diagnostische beleid bij een reeds vastgestelde hoge bloeddruk heeft drie Eerste lijn
Tweede lijn
Derde lijn
doelstellingen, die de leidraad vormen voor zowel de anamnese, het lichamelijk onderzoek als het eventuele aanvullende onderzoek.
De diagnostiek is gebaseerd op de volgende vragen: - Parenchymateuze nierziekten - Zijn er aanwijzingen voor het bestaan van een secundair verhoogde bloeddruk? - Nierarteriestenose - Bijnieraandoeningen - Zijn er tekenen van orgaanschade ten gevolge van de verhoogde bloeddruk? - Alle andere oorzaken - Hoe is het (individuele) risicoprofiel? Tussen haakjes staan de procentuele verhoudingen binnen de 100% secundair verhoogde bloeddruk.
Het diagnostische beleid bij de hypertensieve crise wordt apart behandeld na debespreking van de drie vragen.
Met deze klinische uitgangspunten en de indicatieve indeling uit de tabel voorogen, volgt het aanvullende onderzoek logisch. In de eerste lijn zal dat onderzoek Soms afwijken van beleid in eerste instantie meer ter uitsluiting van oorzaken zijn; in de tweede en derde lijn Het ideale diagnostische beleid is gebaseerd op de onbehandelde persoon die zich meer om een oorzaak aan te tonen.
voor het eerst meldt of bij wie een ‘toevallige' meting tijdens een (bedrijfs) keuringeen niet-normale bloeddruk is gevonden. Bij een persoon bij wie de diagnose al is In tabel 2 wordt een schematisch overzicht gegeven van de aandachtspunten die van gesteld en die zelfs al medicatie gebruikt, zal men soms ook twijfelen aan de toepassing zijn wanneer zich een nieuwe patiënt met een verhoogde bloeddruk diagnose (primaire) hypertensie (bijv. bij verwijzing, verhuizing). Een hernieuwd presenteert. Ook wordt in deze tabel een suggestie gedaan voor een verdeling in diagnostisch traject kan dan alleen plaatsvinden na het geleidelijk verminderen en eerste versus tweede lijn. Aangezien de onderzoeken in de tweede lijn al gauw bij voorkeur stoppen van de medicatie, maar dit dient individueel en niet blindelings duur én patiëntonvriendelijker worden, wordt in de praktijk toch vaak eerst een te gebeuren. Bij snel weer oplopende (ernstige) hoge bloeddruk, bij schade aan deel van het basisonderzoek herhaald.
hart, cerebrale vaten, nier enz. of bij secundaire hypertensie op basis van een vastgestelde primaire nierziekte hoeft men zich vanzelfsprekend niet volledig aanhet diagnostische schema te houden.
Onderzoekstechnieken bij nierarteriestenose De volgorde van de onderzoeken en de mate waarin tot nader onderzoek wordtovergegaan, wordt vooral bepaald door de aan- of afwezigheid van ‘clinical clues'.
Dat zijn epidemiologische, anamnestische en (zowel fysisch-diagnostische als SECUNDAIR VERHOOGDE BLOEDDRUK
laboratorium) onderzoekskenmerken. Dit geldt zeker voor de nierarteriestenose,de meest voorkomende te genezen oorzaak van verhoogde bloeddruk (noot 4).
Bij het beantwoorden van de vraag ‘Zijn er aanwijzingen voor het bestaan van een secundair verhoogde bloeddruk?' moet men zich het volgende realiseren: Door de tijden heen zijn veel tests getoetst op hun bruikbaarheid voor de opsporing - De verhouding primair-secundair is in de eerste lijn 95:5; in de tweede lijn van een nierarteriestenose. Tevens tracht men met tests vast te stellen of van een 85:15; in de derde lijn mogelijk zelfs 70:30 (B).
stenosecorrectie verbetering of genezing van de verhoogde bloeddruk mag worden Tabel 2. Aandachtspunten bij nieuwe patiënt met verhoogde bloeddruk
TEKENEN VAN ORGAANSCHADE
Zowel in eerste lijn als in tweede/derde lijn
Anamnese: algemeen - Verhoogde bloeddruk ernstig en/of moeilijk te behandelen? - Jonge patiënt? De tweede vraag in het diagnostische schema die men moet beantwoorden, is: - Kortbestaande verhoogde bloeddruk of ontsporende verhoogde bloeddruk na ‘Zijn er tekenen van orgaanschade ten gevolge van de verhoogde bloeddruk?' Orgaanschade een tijd goed ingesteld te zijn geweest? door verhoogde bloeddruk kan zich op vele plaatsen manifesteren, maar in volgorde - Urineweg- en/of niersymptomen in voorgeschiedenis of in familie? van prioriteit zijn te noemen: Anamnese: specieel - Aanvalsgewijze fenomenen (feochromocytoom)? - Spiersymptomen, nycturie (hyperaldosteronisme)? - Klachten passend bij M. Cushing? Lichamelijk onderzoek - Bloeddruk zittend en staand, beide armen en benen - Souffle a. renalis - perifere vaten (inclusief ogen).
- Soms palpatie nieren - Tekenen van M. Cushing Opnieuw kan men in de anamnese en bij het lichamelijk onderzoek naar aan- Eerste lijn (noot 2)
Tweede lijn (noot 3)
wijzingen zoeken. Dit is identiek voor de eerste en volgende echelons. Onderzoek Urine: eiwit en sediment van hart, carotiden, eventueel nieren en pulsaties van alle perifere arteriën is derhalve Bloed: creatinine, kalium - Cortisol, aldosteron, renine Oogonderzoek (funduscopie) kan zeer informatief zijn wanneer men over ervaring - Zo nodig aanvullingen (bijv. TSH) beschikt. Behalve bij verdenking op een hypertensieve crise, is verwijzing naar eenoogarts voor een funduscopie met als enig doel het vaststellen van (beginnende) verwacht.Van een aantal procedures wordt verondersteld dat bij een positieve test- arteriewandverdikking niet nodig.
uitkomst de kans op de aanwezigheid van een nierarteriestenose zo groot is dat Naast het lichamelijk onderzoek zijn er ook nog laboratorium- en technische angiografie gerechtvaardigd is. Uitgebreid onderzoek heeft echter aannemelijk mogelijkheden. In tabel 3 wordt een (niet volledig) overzicht gegeven van de gemaakt dat geen van de momenteel gebruikte testprocedures, waaronder mogelijkheden om orgaanschade ten gevolgde van verhoogde bloeddruk aan te tonen.
renografie, een zodanig hoge sensitiviteit heeft dat deze in de klinische praktijk alsbetrouwbare screening kan worden toegepast.
Tabel 3. Hypertensieve orgaanschade en detectie in eerste en tweede (en volgende) lijn van de gezondheidszorg
Eerste lijn
Tweede (en volgende) lijn
ECG en/of echocardiogram* Indien de klinische verdenking sterk genoeg is en er aan het vinden van een stenose consequenties in de zin van aanvullende behandeling zijn verbonden, zal arteriële Op indicatie uitbreiding angiografie uitsluitsel geven. Recente studies hebben daarnaast duidelijk gemaakt Creatinine in bloed Idem eventueel met (micro)albumine in de urine dat ook de magnetische-resonantieangiografie (MRA) een betrouwbare afbeelding van de nierslagaders mogelijk maakt (A). Deze laatste methode heeft het voordeel Op indicatie uitbreiding dat geen röntgencontraststof en arteriële katheterisatie nodig zijn.
Segmentele bloeddrukmeting (enkel-arm-index) Echo aorta; angiografie Behalve de angiografie zijn er in de tweede lijn nog andere onderzoeksmogelijkheden.
* Bij twijfel over behandelingsindicatie.
Vrijwel altijd zullen deze worden toegepast op basis van bij de patiënt verkregenaanvullende gegevens, wederom de clinical clues. De in tabel 2 als voorbeeld genoemde hormoonbepalingen verdienen zeker geen routineplaats bij alle patiënten, Wat betreft het opsporen van een toegenomen linkerventrikelmassa en het detecteren zowel vanwege de zeer lage prevalentie van de aandoeningen als vanwege de kosten van linkerventrikelhypertrofie (LVH) in de tweede lijn, is het echocardiogram (noot 5).
superieur aan het elektrocardiogram (ECG). Daar staat tegenover dat het ECG nogandere informatie kan leveren en dat het ECG voor de eerste lijn vaker beschikbaaris (noot 6). Op enkele uitzonderingen na moet de patiënt voor een echocardiogramworden verwezen. In de tweede en derde lijn krijgt meestal zowel het ECG als hetechocardiogram een plaats.
De meting van de vaatwanddikte van de carotiden en de aan- of afwezigheid van RISICOFACTOREN TER DISCUSSIE
atherosclerotische plaques is nog voorbehouden aan de tweede en derde lijn, voorlopigmeer als onderzoeksinstrument. De plaats van hersenonderzoek door middel van bijv.
Daarnaast zijn er risicofactoren waarover nog discussie bestaat, of die weliswaar MRI is nog niet geëxploreerd in relatie tot hypertensieve orgaanschade.
door velen geaccepteerd zijn als risicofactor, maar (nog) niet voldoende zijn onder-zocht wat betreft hun kosteneffectiviteit voor (primaire) preventie en waarde in De nier kan zowel oorzaak van de verhoogde bloeddruk zijn (zie boven), alsook te lijden hebben onder de gevolgen. Dezelfde parameters (creatinine en eiwit in de urine) - hyperhomocysteïnemie; kunnen dienst doen om orgaanschade als gevolg van een verhoogde bloeddruk in - insulineresistentie; de nier op te sporen. In de tweede en derde lijn zal men nogal eens een echo van - stollingsfactoren (fibrinogeen enz.); de nieren laten maken.
- lipoproteïne a (Lp(a)).
Vanuit de zorg voor diabetespatiënten is bepaling van de aanwezigheid van Ook (te) veel stress en onvoldoende lichaamsbeweging worden steeds genoemd, microalbuminurie ook bij verhoogde bloeddruk in gebruik geraakt. De voordelen maar deze factoren zijn moeilijk meetbaar.
boven de proteïnurie en de plaats ervan bij het onderzoek van patiënten met eenverhoogde bloeddruk zijn nog niet helemaal duidelijk (noot 7).
In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van het (laboratorium)onderzoek dat zin-vol wordt geacht voor de bepaling van het risicoprofiel bij een patiënt met ver-hoogde bloeddruk.
Tabel 4. Bepalingen in het kader van risicoprofiel met indeling naar eerste en tweede lijn
De derde vraag in het diagnostische schema richt zich op het (individuele) risicoprofiel.
Eerste lijn
Tweede lijn
Body Mass Index (gewicht in kg/kwadraat van lengte in m) Bekende risicofactoren Algemeen geaccepteerde risicofactoren voor atherosclerotische/trombotische hart- Glucose (nuchter)9 Glucose (nuchter): dagcurve9 en vaatziekten zijn: (zo nodig tolerantietest)9 Indien verhoogd cholesterol: LDL/HDL Op indicatie: lipoproteïnenanalyse, Lp(a), - hoog cholesterol (hoog LDL-, laag HDL-cholesterol); stollingsfactoren, homocysteïne e.d.
- hoge triglyceriden (vooral in relatie met laag HDL-cholesterol);- diabetes mellitus;- (ernstig) overgewicht.
BELEID IN DE PRAKTIJK
Een aantal andere risicofactoren is bij presentatie van de patiënt meestal meteenbekend: Als de drie uitgangsvragen worden vertaald naar het beleid in de eerste lijn, dan - hogere leeftijd; omvat (als aanvulling op een goede anamnese en een degelijk lichamelijk onderzoek) - mannelijk geslacht; het diagnostische programma: - urine: glucose, eiwit en sediment; - familieanamnese hart- en vaatziekten.
- bloed: creatinine, kalium, totaalcholesterol, glucose;- ECG: op indicatie.
Ook het reeds doorgemaakt hebben van een uiting van hart- en vaatziekten of deaantoonbare aanwezigheid van hypertensieve orgaanschade worden als factoren Dit beperkte basisprogramma komt overeen met het advies dat is opgesteld in de beschouwd die de kans op een volgende uiting van de ziekte in sterke mate eerste herziening van de NHG-Standaard Hypertensie (1997).
kunnen verhogen.
In de tweede en derde lijn zal men eveneens primair uitgaan van dit programma en vooral op geleide van de clinical clues besluiten tot verdere diagnostiek.
- tekenen van intravasale stolling; Aangezien er door het selectieve verwijssysteem een andere verhouding tussen - tekenen van microangiopathie; primair en secundair is ontstaan, zal men eerder besluiten tot opsporing van - metanefrine in de urine.
nierarteriestenose, al dan niet na het vaststellen van het bestaan van orgaanschade.
De verdere diagnostische onderzoeken verschillen niet noemenswaardig van deonderzoeken bij patiënten zonder hypertensieve crise. Wel ligt het accent anders: bij een hypertensieve crise is een adequate fundoscopie (door de oogarts) vereist.
Al bij lichte aarzeling dient te worden besloten tot een CT-scan van de hersenen, Tot nu werd gesproken over de risicofactor verhoogde bloeddruk, waarbij primaire een MRI van de aorta e.d. Meestal wordt er een thoraxfoto gemaakt voor het preventie van hart- en vaatziekten het uiteindelijke doel is. Bij een hypertensieve bepalen van de hartgrootte en het vaststellen van longoedeem. Wat betreft de crise wordt de patiënt echter direct bedreigd in een aantal orgaanfuncties (noot 8).
behandeling wordt verwezen naar hoofdstuk 5.
De patiënt is soms ernstig tot levensbedreigend ziek. De sterk afgenomen frequentievan de crise is grotendeels het gevolg van de moderne farmacotherapie. Hierdoorheeft de individuele arts er echter nauwelijks ervaring mee.
Hypertensieve crises worden onderscheiden in:- Hypertensieve ‘emergencies': zo snel mogelijk behandelen, meestal met parente- raal toegediende middelen, vanwege acute en/of progressieve tekenen vanorgaanschade. Dit betekent meestal een ziekenhuisopname.
- Hypertensieve ‘urgencies': (meestal orale) behandeling inzetten binnen enkele uren tot een dag, omdat er (nog) geen ernstige symptomen zijn of progressieveorgaanschade aanwezig is.10 Het onderscheid tussen hypertensieve emergencies en urgencies is onafhankelijkvan de hoogte van de bloeddruk en wordt bepaald door het klinische beeld van depatiënt. Bij twijfel kan men het best te werk gaan alsof het een emergency betreft.
Zelfs een zeer hoge bloeddruk zonder verdere symptomen is echter geen redenvoor onmiddellijke en/of agressieve bloeddrukverlaging.
In de anamnese wordt aparte aandacht besteed aan de aanwezigheid van visusklachten en klachten die passen bij angina pectoris of hartfalen of bij acuteneurologische aandoeningen. Bij hevige rugpijn met onrust moet men denken aandissectie van de aorta. Bij het onderzoek moet worden gelet op tekenen van allegenoemde aandoeningen.
Het laboratoriumonderzoek betreft naast de eerder genoemde factoren:- Hb;- trombocyten; De ‘clinical clues' die de verdenking op een nierarteriestenose versterken, zijn: - leeftijd beneden de 30 of boven de 45 jaar; De frequentieverdeling van de oorzaken van verhoogde bloeddruk wordt sterk - ernstige of moeilijk te behandelen verhoogde bloeddruk (Drastic-studie);6 bepaald door de setting waarin deze is onderzocht en door de persoonlijke interes- - recent ontstaan of na lange tijd goed ingesteld te zijn toch weer ontspoord; se en expertise van de auteur. Zo vond Gifford in een vaatchirurgische kliniek dat - een geruis boven de nierslagader; bij 4% sprake was van een renovasculair verhoogde bloeddruk,1 terwijl Rudnick et al. in de huisartspraktijk tot 0,2% kwamen.2 Op grond van deze en enkele andereonderzoeken is tabel 1 (pagina 53) samengesteld.3-5 Vervolgens wordt op grond van deze klinische gegevens besloten tot een test-procedure. Vele tests zijn door de tijd heen getoetst. Een groot aantal hiervan is inmiddels alweer obsoleet. Hier worden alleen de tests besproken die op bepaalde Op basis van de in tabel 1 aangegeven prevalentie van de diverse oorzaken voor plaatsen nog gangbaar zijn.Voor deze tests zijn twee vragen van belang: verhoogde bloeddruk in de eerste lijn, lijkt het daar in eerste instantie voldoende het a) Zijn ze voldoende sensitief om nierarteriestenosen op te sporen in de populatie onderzoek uitsluitend te richten op de grootste groep oorzaken, namelijk nierziekten.
met verhoogde bloeddruk, en dus bruikbaar als screeningstest? Een negatieve reactie op eiwit in de urine, naast een normaal urinesediment en een b) Kunnen ze een bijdrage leveren aan het bepalen van de functionaliteit van een normaal serum creatinine, reduceert de kans op een behandelbare nefrogene stenose, m.a.w. kunnen ze voorspellen of van een correctie van de stenose ook oorzaak van de verhoogde bloeddruk tot <0,1%.
een effect op de bloeddruk mag worden verwacht? Een normaal serum kalium verkleint de kans zowel op een bijnieroorzaak (aldosteron- en cortisoloverproductie induceren een daling van het kalium) als op Ad a): De sensitiviteit van de voor dit doel veel gebruikte captopriltest, gescheiden een nierarteriestenose, maar sluit deze oorzaken niet uit. Belangrijk zijn dan vooral niervene-reninetest en diverse vormen van renografie met en zonder aanvullende anamnestische of onderzoeksgegevens die de verdenking opwekken. Zo captopril is in deze populatie onvoldoende hoog gebleken om ze als zal het optreden van aanvalsgewijze fenomenen de verdenking op een betrouwbaar diagnosticum te kunnen gebruiken.7,10-12 Indien de verdenking feochromocytoom versterken, ondanks de zeer lage prevalentie. Evenzo zal de op de aanwezigheid van een stenose al hoog is, dragen ze ook niet veel bij aanwezigheid van een souffle boven een nierloge de mogelijkheid van een nier- tot het meer of minder waarschijnlijk maken van de diagnose en moet arteriestenose laten opkomen. Deze verdenkingen worden versterkt wanneer er toch nadere afbeeldende diagnostiek volgen.
meerdere ‘clinical clues' (zie ook noot 4) aanwezig zijn: jonge patiënt, ernstig Recente onderzoeken hebben aannemelijk gemaakt dat de hoogte en de verhoogde bloeddruk, recent ontstaan, moeilijk behandelbaar, enz.
behandelbaarheid van de bloeddruk de belangrijkste, klinisch toe te passencriteria zijn voor de opsporing van een nierarteriestenose bij patiënten met verhoogde bloeddruk.13-14 De bloeddrukwaarden die in deze studies In de tweede en zeker in de derde lijn zal er volgens tabel 1 een verschuiving optreden werden toegepast, waren: (1) een diastolische bloeddruk hoger dan 110 in de prevalentie van secundaire hypertensie. Op grond hiervan is aanvullend mmHg liggend bij presentatie of met één middel bij patiënten jonger dan onderzoek eerder kosteneffectief. Dit geldt sterker naarmate de bloeddruk ernstiger 40 jaar of met twee middelen bij patiënten ouder dan 40, of (2) een niet verhoogd is of aanvullende anamnestische en/of onderzoeksgegevens beschikbaar beneden 90 mmHg dalende diastolische bloeddruk. Binnen de groep zijn. Aangezien de aanvullende onderzoeken vrij duur zijn (biochemie: renine, patiënten die aan deze criteria voldoen, stijgt de prevalentie van nierarte- catecholaminen) of belastend voor de patiënt (angiografie), kan eventueel eerst een riestenose tot ongeveer 30%.13-14 farmacotherapeutische periode worden ingebouwd. Reageert een ernstige bloed- Afhankelijk van de consequenties die verbonden zijn aan het aantonen van druk goed en zonder onaangename gevolgen op weinig medicatie, dan is het de een nierarteriestenose en andere klinische factoren, zoals de behandelbaarheid vraag of de voorgenomen onderzoeken nog wel consequenties zullen hebben.
van de bloeddruk, de last van bijwerkingen, de leeftijd van de patiënt ende nierfunctie, heeft het zin bij deze groep angiografie te verrichten.
Bij conventionele arteriële angiografie is een arteriële katheterisatie en hetgebruik van röntgencontrastmateriaal nodig, met risico's van complicaties.
Daarom is er veel onderzoek gedaan naar niet-invasieve afbeeldingstechniekenvan de arteriële doorbloeding van de nieren. De bekendste en meest onderzochte hiervan zijn de echo-Doppler-technieken. De resultaten worden hyperaldosteronisme. Bij de overproductie van cortisol (M. Cushing) zijn er meestal in sterke mate bepaald door de kliniek waar het onderzoek plaatsvindt.
wel zichtbare aanwijzingen, eventueel versterkt door een (licht) verlaagd kalium.
De diverse methoden zijn niet eenvoudig algemeen toe te passen en de Allerlei andere, zeer zeldzame, vormen van overproductie van mineralocorticoïden resultaten vallen tegen. De sensitiviteit loopt van 0 tot 90%, gemiddeld komt men ook op het spoor door het serumkalium. Dit geldt eveneens voor het, rond 60%.15-16 Dit is laag voor een screeningstest voor een aandoening met typisch Nederlandse, beeld van dropverslaving.
een lage prevalentie zoals de nierarteriestenose. Het intraveneus - Het beeld van laag kalium, hoog aldosteron en laag renine hoort bij primair contrastonderzoek (IVP of IVU) is wel geschikt om nieren af te beelden, maar niet om een stenose op te sporen.10 - Het beeld van laag kalium, hoog aldosteron en hoog renine hoort bij secundair Recent zijn er een tweetal nieuwe technieken ontwikkeld om een stenose van de a. renalis te kunnen opsporen: de spiraal CT-angiografie17 en de - Het beeld van laag kalium, laag aldosteron en laag renine wijst op dropgebruik magnetische-resonantieangiografie (MRA).18,19 Wat de CT-A betreft zijn er of op overproductie van andere mineralocorticoïden.
nieuwe veelbelovende ontwikkelingen naar de multisectorscan.Voor deMRA geldt dat het toepassen van intraveneus gadolinium – een middel Het vervolgtraject bij een vastgesteld feochromocytoom of een aldosteronproducerend om de magnetische resonantie te versterken – deze techniek tot een zeer adenoom wordt hier (vooralsnog) niet besproken. In recente literatuur wordt betrouwbaar onderzoek maakt om de nierslagaderen af te beelden. Beide gesuggereerd dat hypothyreoïdie bij ouderen een vrij frequent voorkomende en technieken behoeven geen arteriële punctie, maar daarnaast heeft de behandelbare oorzaak van verhoogde bloeddruk is.24 MRA als voordeel (boven de CT-A) dat er geen stralenbelasting en geenröntgencontraststof nodig zijn.
Enige tijd geleden zijn de voor- en nadelen van een ECG en/of een beperkt echo- Ad b):De sensitiviteit van de onder a genoemde tests is ook op dit punt te laag, cardiogram25 nog eens uiteengezet in een artikel van Dijkstra et al.26 Bij het ECG zodat er geen enkel hulpmiddel is om te beslissen.20 Een vuistregel is dat streeft men naar een ja/nee-antwoord op de vraag of er linkerventrikelhypertrofie hoe ouder de patiënt is, des te geringer het effect dat van een correctie (LVH) bestaat.Vele ECG-beoordelingssystemen zijn en worden nog steeds toegepast.
mag worden verwacht. Dit hangt samen met de indeling in fibromusculaire Dit leidt tot verschillen in sensitiviteit/specificiteit, hetgeen nog extra wordt dysplasie versus (gegeneraliseerde) atherosclerose.21,22 Werd de globale versterkt doordat diverse artsen een subjectieve maat hanteren: effectiviteit van een radiologische of chirurgische correctie op de bloed- - Is men zo specifiek mogelijk, dan komt men tot ongeveer 4% ECG-LVH in de druk nogal eens uitgedrukt in de vuistregel: eerste lijn, maar dan is de sensitiviteit laag.
- eenderde wordt normotensief (genezen, ‘cured'); - Verhoogt men de sensitiviteit van de beoordeling, dan vindt men ECG-LVH - eenderde laat een bloeddrukdaling zien, maar geneest niet (verbetering, bij 15% (bij oudere vrouwen) tot 23% (bij mannen).27 - bij eenderde reageert de bloeddruk geheel niet (onveranderd, ‘failure'); Consensus over de criteria en beoordeling van het ECG door een geautomatiseerdsysteem zouden tot verbetering kunnen leiden. Kijkt men breder, dan kan het recente, met name ook Nederlandse studies23,24 laten zien dat dit voor athero- ECG nog andere gegevens leveren die bij de beoordeling van de gezondheidstoestand sclerotische stenosen veel te optimistisch is.Voor een beoordeling van het resultaat van de patiënt van belang kunnen zijn. Men kan hierbij denken aan ritme- en van een ingreep moeten de atherosclerotische stenosen apart worden genomen en geleidingsstoornissen, aan tekenen van ischemie, maar ook aan een (symptoomloos) moet het bloeddrukbeloop adequaat en voldoende lang zijn vervolgd. In de genoemde Nederlandse studies23,24 komt men tot percentages van 10% genezen en Het echocardiogram kan een ja/nee-LVH-antwoord geven, maar kan tevens de 50% verbetering.
linkerventrikelmassa (LVMI, I=index, de massa gecorrigeerd voor verschillen inlichaamsbouw, dus g/m2 lichaamsoppervlak) als continue variabele geven. Vooral bij longitudinale onderzoeken kan men zo iets over het beloop te weten komen, Voor een feochromocytoom zullen de hoogte en schommelingen van de bloeddruk, bijv. of de LVMI afneemt door behandeling met (bepaalde groepen) antihypertensiva.
samen met het optreden van klachten in aanvallen, als clinical clues gelden.23 Een(licht) verlaagd serum kalium kan een eerste ingang zijn voor de verdenking op en/of verse exsudaten in de fundus.
Microalbuminurie wordt meestal gedefinieerd als een albumine-excretie (AER: c. Hypertensieve encefalopathie: in korte tijd ontstane bloeddrukverhoging Albumin Excretion Rate) in de urine van 30-300 mg/24 uur (of: 20-200 µg/min).29 (overigens zonder dat er een bepaalde grens wordt gesteld) met ernstige Aangezien de kortetermijnvariatie groot is, dienen er ten minste twee bepalingen hoofdpijn en/of bewustzijnsstoornissen, die geheel reversibel is door alleen de te worden gedaan die een (ongeveer) gelijk resultaat laten zien. Bij grote verschillen bloeddruk ongeveer 20-25% te laten dalen.
volgt een derde bepaling. Soms wordt vanwege de ‘verzamelingsonzekerheid'gekozen voor een uitdrukking per mmol creatinine. De normaalwaarde voor deze Bekende misvattingen ten aanzien van de gebruikte termen: ACR (Albumine-Creatinine-Ratio) is 2-20 mg/mmol creatinine.
a. Maligne hypertensie wordt nogal eens synoniem gesteld met secundaire Is de betekenis van diagnosticeren en opsporen van microalbuminurie bij diabetes hypertensie en benigne hypertensie met primaire (essentiële) hypertensie.
inmiddels goed bekend, bij (essentiële) verhoogde bloeddruk is deze nog onduidelijk.
De eerste indeling is klinisch, de tweede causaal of pathogenetisch. In de prak- Wel is bij verhoogde bloeddruk een relatie gevonden tussen microalbuminurie en tijk berust maligne hypertensie echter in meer dan de helft van de gevallen op hypertensieve complicaties (LVH, retinopathie, nefropathie en endotheeldisfunctie).30-33 primaire hypertensie. Dat betekent overigens wel dat secundaire hypertensie Het vinden van microalbuminurie betekent dus vaak ook orgaanschade op andere relatief vaker tot maligne hypertensie leidt. De term benigne kan beter geheel plaatsen. Of hieraan ook farmacotherapeutische consequenties moeten worden worden vermeden.
verbonden, is nog onbekend. Overigens zijn er nogal wat ziekten die ook een b. Hypertensieve encefalopathie is een klinische beschrijving en een retrospectieve toename van de microalbuminurie laten zien (o.a. allerlei ontstekingsziekten en diagnose. Deze is van toepassing wanneer bloeddrukverlagende behandeling het beeld snel én volledig opklaart. Het prototype hiervan is de (klassieke)eclampsie.Volledig los hiervan moet worden gezien de hypertensieve crise op basis van een cerebraal infarct of een hersenbloeding. Het onderscheid met de Hypertensieve crises:35 hypertensieve encefalopathie kan moeilijk zijn, maar bij verhoogde bloeddruk a. Maligne/geaccelereerde hypertensie met papiloedeem en/of bloedingen en als gevolg van een cerebrovasculaire complicatie zijn opvallend: de variabiliteit verse exsudaten.
van de bloeddruk over korte tijd en het meestal focale neurologische beeld en b. Cerebrovasculair: eventuele progressie.Te snelle en rigoureuze behandeling kan dan zelfs tot een - Hypertensieve encefalopathie verergering van het neurologische beeld leiden.36 - Herseninfarct/bloeding c. Hoewel maligne hypertensie meestal gepaard gaat met klachten (bijv. ernstige c. Hart en vaten: occipitale hoofdpijn in de ochtend) en de patiënten al bekend zijn met verhoogde bloeddruk, kan het soms de eerste manifestatie zijn, zelfs bij ouderen.37 Soms - Asthma cardiale wordt de bloeddruk pas als oorzaak vastgesteld door de oogarts of neuroloog.
- Dreigend myocardinfarct De in paragraaf 4.7 gebruikte indeling in hypertensieve ‘emergencies' en hyperten- - Renale crises bij collageenziekten sieve ‘urgencies' voorkomt veel semantische discussie en geeft beter aan wat er in - Niertransplantatie de praktijk al of niet direct dient te gebeuren. Naar de aard van de definitie zullen e. Overmaat catecholaminen: de ‘emergencies' direct van de eerste naar de tweede (en derde) lijn dienen te worden - Feochromocytoom verwezen, waar direct de farmacotherapie zal worden ingezet (meestal onder - Sympathicomimetica bewaking). Voor de farmacotherapeutische mogelijkheden en beperkingen bij de (parenterale) behandeling van de hypertensieve crisis wordt verwezen naar - Perioperatief: spoedoperatie bij ernstige hypertensie hoofdstuk 5.
- Postoperatief: bloeding uit (vaat)hechtingen g. Ernstige verbrandingen.
h. Ernstige neusbloeding.
De vroegere indeling, die hieronder uiteen wordt gezet, is in onbruik geraakt:a. Maligne hypertensie: diastolisch boven 140 mmHg met papiloedeem.
b. Geaccelereerde hypertensie: diastolisch boven 140 mmHg met bloedingen KEUZE VAN BEHANDELING
Het belangrijkste doel van de behandeling van verhoogde bloeddruk is het Onderstaand wordt besproken welke aspecten van het leef- en eetpatroon aandacht verminderen van de kans op cardiovasculaire complicaties: coronaire hartziekte, behoren te krijgen (tabel 1).
beroerte, hartfalen en sterfte. In toenemende mate wordt onderkend dat de beslissingom al dan niet te behandelen veel meer moet afhangen van het absolute risico dat Tabel 1. Niet-medicamenteuze adviezen
een patiënt loopt dan van het bloeddrukniveau alleen. In dit opzicht wegen additionele risicofactoren en de mate van orgaanschade in belangrijke mate mee.
Andere voedingsstoffen De voor- en nadelen van behandeling dienen duidelijk met de patiënt te worden besproken. Deze moet zo veel mogelijk bij de besluitvorming worden betrokken.
Stoppen met roken Verhoging lichamelijke activiteit Uit een meta-analyse van Staessen et al. komt naar voren dat een daling van het In hoofdstuk 1 zijn de indicaties voor medicamenteuze behandeling besproken. In lichaamsgewicht met 1 kg leidt tot een afname van de systolische en diastolische dit hoofdstuk komen de diverse behandelingsmogelijkheden aan de orde, waarbij bloeddruk met gemiddeld 1,6 en 1,3 mmHg (A1).3 Hoe bescheiden dit op het eer- onderscheid wordt gemaakt tussen niet-medicamenteuze en medicamenteuze ste gezicht ook moge lijken, bij 5 tot 10 kg gewichtsverlies betekent dit een aanzienlijke daling van de bloeddruk. De individuele reactie op gewichtsvermindering Een reden om primair te kiezen voor een niet-medicamenteuze aanpak is dat veel is variabel, maar kan aanzienlijk zijn. Ook bij onveranderd zoutgebruik valt van patiënten een afkeer hebben van chronisch medicatiegebruik. Een andere reden is gewichtsreductie resultaat te verwachten (A2). Een gewichtsvermindering van dat farmacotherapie geen indrukwekkend effect heeft op cardiovasculaire eindpunten 4,5 kg leidt bij personen met overgewicht in een groot aantal gevallen tot een bij overigens gezonde mensen met lichte bloeddrukverhoging. Niet-medicamenteuze daling van de bloeddruk.4,5 Het lijkt dan ook raadzaam altijd te streven naar een behandeling kan de medicamenteuze therapie ondersteunen en het niveau van de normaal lichaamsgewicht, zo nodig met behulp van een diëtist.
andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten verbeteren.
Bij meer uitgesproken bloeddrukverhoging, zeker wanneer sprake is van meerdere risicofactoren of van eindorgaanschade, is een behandeling met medicamenten Reductie van het natriumgebruik (gemeten als een daling in de natriumuitscheiding via de urine van 118 mmol per dag) leidt tot een daling van de bloeddruk in deorde van grootte van 4 mmHg systolisch en 1 à 2 mmHg diastolisch (A6, A7).8,9 Het effect is het grootst bij personen met verhoogde bloeddruk en ouderen. Degrootte van dit effect ofwel de mate van zoutgevoeligheid is echter zeer variabel en heeft waarschijnlijk te maken met diverse renale en endocriene factoren.
In het algemeen dient te worden gestreefd naar een natriuminname van 50 tot 100 Niet-farmacologische maatregelen moeten altijd worden aanbevolen (A2, B).Toch mmol per dag. Dit komt overeen met een zoutbeperking tot 3 à 6 gram per dag.
is er slechts beperkt epidemiologisch bewijs - en dan vooral wat betreft het stop- De kans op een cardiovasculaire complicatie zou hiermee theoretisch met ongeveer pen met roken - dat deze aanpak de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit 20% kunnen afnemen (D).
doet dalen. Er zijn ook geen overtuigende aanwijzingen dat verandering van leef- Bij het dieetadvies moet de nadruk worden gelegd op het belang van het kiezen patroon voldoende is om de bloeddruk over langere tijd adequaat te verlagen. Op van producten die weinig natrium bevatten. Daarnaast dient bij het klaarmaken de korte termijn is dit wel aangetoond voor een gezond voedingspatroon.1 van de voeding thuis geen of weinig keukenzout te worden toegevoegd.
Het voordeel van aanpassing van de leef- en eetgewoonten berust mede op degelijktijdige verbetering van andere risicofactoren (hyperlipidemie, insulineresis- Andere voedingsstoffen tentie, overgewicht) en het herstel van een natuurlijker biologische toestand (D).2 In de Dash-trial is aangetoond dat een combinatiedieet met veel groenten en fruit Wellicht kan een andere leefstijl er ook toe bijdragen de hoeveelheid en/of het en vetarme zuivelproducten de systolische en diastolische bloeddruk bij personen aantal noodzakelijke medicamenten terug te dringen.
met hypertensie met 11,4 mmHg respectievelijk 5,5 mmHg kan doen dalen (A2).1Er zijn op dit moment te weinig aanwijzingen dat aanpassing van het gebruik van andere voedingsstoffen, zoals mineralen als kalium, calcium en magnesium, een rol speelt bij de behandeling van hoge bloeddruk (C, D).10,11 Het gebruik van (grotehoeveelheden) visolie heeft mogelijk een gunstig effect (A1, B),12 maar is praktisch Er zijn geen regels te geven voor het type medicament waarmee de behandeling vrijwel onhaalbaar.
moet worden begonnen (D). Gemakshalve kan men de beschikbare medicamentenonderverdelen in twee categorieën (tabel 2): - Categorie I: de middelen waarvan bewezen is dat zij de prognose op langere Excessief alcoholgebruik veroorzaakt een stijging van de bloeddruk en verhoogt termijn in gunstige zin beïnvloeden en waarmee inmiddels ruime ervaring is het risico op een beroerte. Het is verstandig alcoholgebruik te reduceren tot opgedaan. Dit zijn diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten en ACE-remmers, maximaal twee eenheden per dag (C, D).13 Vanwege de J-vormige relatie tussen hoewel het bewijs voor deze laatste middelen nog zwak is.
alcoholgebruik en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is geheelonthouding - Categorie II: de overige middelen.
niet noodzakelijk.
Tabel 2. Beschikbare klassen antihypertensiva
Stoppen met roken Roken leidt niet alleen tot een groter aantal cardiovasculaire complicaties, maar kan ook het effect van sommige antihypertensiva, met name de niet-selectieve bètablokkers, antagoneren. Het is dan ook van vitaal belang de patiënt te adviseren te stoppen met roken.13 Verhoging lichamelijke activiteit Directe vaatverwijders Centraal werkende middelen Inmiddels is vrij overtuigend aangetoond dat lichamelijke activiteit niet alleen een Overige antihypertensiva (overigens bescheiden) bloeddrukdaling kan bewerkstelligen, maar ook de kans opcardiovasculaire complicaties vermindert.14 Hierbij moet worden bedacht dat som- In principe zijn al deze middelen als monotherapie toe te passen (A1, A2).
mige antihypertensiva (zoals bètablokkers) de inspanningstolerantie negatief kun- De keuze en dosering van het middel worden individueel bepaald en zijn mede nen beïnvloeden. Zeker bij patiënten boven de 40 jaar is het raadzaam de licha- afhankelijk van de bijwerkingen (D). Voorop staat de eenvoud van het behande- melijke activiteit geleidelijk op te voeren. Zware inspanning bij mensen die dat niet lingsschema om een zo groot mogelijke therapietrouw te garanderen; men doseert gewend zijn, kan namelijk myocardischemie uitlokken. In het algemeen is duur- derhalve bij voorkeur eenmaal daags.
sport meer aan te raden dan krachtsport (D).
De effectiviteit van een middel blijkt uit de daling van de bloeddruk. Indien met In een aantal studies wordt aangetoond dat combinaties van niet-medicamenteuze een bepaald middel onvoldoende resultaat wordt geboekt, doet men er goed aan adviezen kunnen leiden tot een daling van de bloeddruk en verbetering van het eerst een ander middel als monotherapie te proberen en pas in tweede instantie vetspectrum en van de insulinegevoeligheid. Daarmee leiden ze tot een verlaging over te gaan op een combinatie van twee of meer preparaten (D). Daarbij moet van het cardiovasculaire risico. Op grond daarvan lijkt het alleszins raadzaam de men bedacht zijn op eventuele interacties. Overigens hebben de meeste antihy- hierboven geschetste maatregelen te adviseren, ook al ontbreekt het formele bewijs pertensiva een vrij vlakke dosis-werkingsrelatie, zodat men veelal met lage doses dat daardoor de morbiditeit en mortaliteit afnemen (B, D).
kan uitkomen.
Het gebruik van vaste combinatiepreparaten kent nadelen.Afgezien van het lastigerinterpreteren van bijwerkingen, kan de individuele gevoeligheid voor de afzonderlijkebestanddelen sterk uiteenlopen.
Klassen antihypertensiva Wanneer medicamenteuze therapie wordt overwogen, heeft men de keuze uit eengroot aantal middelen. In termen van gemiddelde bloeddrukverlaging blijken de diverse klassen antihypertensiva vrijwel gelijkwaardig aan elkaar.14 door persoonlijke voorkeur bepaald dan door farmacologische eigenschappen als Hoewel vaak wordt aangenomen dat alleen van diuretica en bètablokkers een gunstig selectiviteit en partiële agonistische activiteit.
effect op de prognose is vastgesteld, is deze stelling niet langer houdbaar. Enerzijds Bètablokkers laten zich goed combineren met diuretica en directe vaatverwijders.
blijkt uit de grote trials dat veel patiënten die aan een bepaalde behandeling waren Ook combinatie met ACE-remmers of alfablokkers is mogelijk. Combinatie met toegewezen, aan het eind van het onderzoek ofwel een andere ofwel een veel verapamil/diltiazem is niet aangewezen vanwege versterking van negatieve inotropie uitgebreidere medicatie hadden.Anderzijds heeft recent onderzoek aangetoond dat en de kans op geleidingsstoornissen.
ook met ACE-remmers (ACE = ‘angiotensin converting enzyme') en calciuman-tagonisten (met name nitrendipine) een significante daling van het aantal complicaties kan worden bereikt.Voorbeelden zijn de HOT-studie,15 de CAPPP-studie16 en het Middelen die de instroom van calcium blokkeren zijn effectief, maar kunnen hinderlijke klachten geven (‘flushing', palpitaties, enkeloedeem en – vooral in het De keuze van de therapie wordt dan ook veeleer bepaald door eventuele additionele geval van verapamil – obstipatie).Van een vermeend nadelig effect (grotere kans op effecten van een bepaald medicament en door de bijwerkingen ervan. Hoewel de kanker en gastro-intestinale bloedingen) is in diverse trials niets gebleken (A1,A2).
aard van bijwerkingen sterk kan verschillen tussen de diverse klassen antihypertensiva, Ter voorkoming van te abrupte en daardoor gevaarlijke bloeddrukdalingen gaat, in is er niet één klasse die meer of minder acceptabel is.14 het geval van de dihydropyridinen, de voorkeur uit naar langwerkende middelenof naar preparaten met gereguleerde afgifte en zijn kortwerkende calciumantagonisten De vier meest toegepaste klassen antihypertensiva zijn: Combinatie van een calciumantagonist met een ACE-remmer of een alfablokkerend middel is soms uiterst effectief.
- calciumantagonisten;- ACE-remmers.
ACE-remmers zijn in het algemeen zeer effectief. Bij onvoldoende bloeddrukdaling Alvorens tot een aanbeveling te komen voor het maken van een keuze, worden de laten zij zich uitstekend combineren met diuretica. De combinatie met een beschikbare middelen kort besproken.
calciumantagonist geeft bij ernstiger vormen van verhoogde bloeddruk soms eenzeer effectieve bloeddrukdaling. ACE-remmers worden over het algemeen zeer goed verdragen, hoewel hoesten en verlies van reuk- of smaakzin geen zeldzame In de categorie diuretica verdienen de thiaziden de voorkeur (C, D). Deze dienen nevenwerkingen zijn.Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nierarteriestenose in een lage dosis (12,5 tot 25 mg/dag) te worden voorgeschreven. Daarmee is de of gevorderde nefrosclerose, omdat bij hen de glomerulusfiltratie sterk kan dalen.
kans op hypokaliëmie of andere metabole complicaties (stijging urinezuur en lipiden, Bij patiënten die tevoren ontzout zijn of al dan niet latent hartfalen hebben, moet vermindering glucosetolerantie) klein. Thiaziden zijn bovendien effectief bij altijd met een lage dosering worden begonnen.
geïsoleerde systolische hypertensie. Combinatie met vele andere antihypertensiva is Bijzondere indicaties voor het gebruik van ACE-remmers zijn diabetes mellitus en mogelijk. Bij neiging tot hypokaliëmie kan het thiazide worden gecombineerd met (neiging tot) hartfalen. Hoewel wordt gesuggereerd dat ACE-remmers meer een kaliumsparend middel (triamtereen of amiloride). De meest voorkomende regressie van linkerventrikelhypertrofie bewerkstelligen dan andere antihypertensiva, bijwerking die aanleiding is om het diurecticum te stoppen, is impotentie (A2). Bij ontbreekt voor deze stelling afdoende bewijs.
een duidelijk verminderde nierfunctie is het minder zinvol een thiazide te gebruiken.
Zwakwerkende diuretica als spironolacton zijn ongeschikt als monotherapie bij Er komen thans steeds meer stoffen beschikbaar die de receptoren voor angiotensineII blokkeren (de AT -receptorblokkers). Zij lijken minder hoestklachten te geven dan ACE-remmers. Met de meeste van deze middelen bestaat nog maar weinig Bètablokkers zijn vooral aangewezen bij angina pectoris of na een myocardinfarct klinische ervaring. Het is derhalve verstandig AT -receptorblokkers voorlopig te (A1). Obstructieve longziekten en een ernstig verminderde hartfunctie zijn relatieve reserveren voor patiënten bij wie een ACE-remmer geïndiceerd is, maar die een contra-indicaties voor het gebruik van bètablokkers. Bronchospasme, koude dergelijk middel niet kunnen verdragen (D).
extremiteiten, impotentie en moeheid behoren tot de meest voorkomende Voor AT -receptorblokkers gelden overigens dezelfde voorzorgen als bij ACE- ongewenste neveneffecten. De voorkeur voor een bepaald middel wordt meer remmers. Ook AT -receptorblokkers zijn goed te combineren met diuretica.
AANBEVELINGEN VOOR THERAPIEKEUZE (D)
Bij de behandeling van verhoogde bloeddruk worden alfablokkerende middelengewoonlijk gecombineerd met een bètablokker.Als monotherapie geven alfablokkers Bètablokkers en diuretica meestal maar een betrekkelijk bescheiden bloeddrukdaling (B). Als belangrijkste De meeste langetermijnstudies zijn uitgevoerd met bètablokkers en thiazidediuretica, nevenwerking geldt de orthostatische hypotensie.
en deze middelen zijn betrekkelijk goedkoop. Daarom wordt aan deze middelen inhet algemeen de voorkeur gegeven bij de initiële behandeling.
Directe vaatverwijders Directe vaatverwijders zijn niet bruikbaar als monotherapie (C, D). De tachycardie ACE-remmers en calciumantagonisten en de natriumretentie die deze middelen veroorzaken, maken combinatie met een Ook van ACE-remmers en calciumantagonisten zijn gunstige effecten op bètablokker en een diureticum noodzakelijk. In deze combinatie komen zij alleen cardiovasculaire morbiditeit aangetoond. Afhankelijk van comorbiditeit en leeftijd in aanmerking bij ernstige of moeilijk behandelbare verhoogde bloeddruk.
kan aan deze middelen de voorkeur worden gegeven.
Centraal werkende middelen De oudere centraal werkzame antihypertensiva geven nogal wat bijwerkingen, zoals Wanneer combinatietherapie noodzakelijk is, hebben de volgende combinaties de sedatie, depressie, droge mond en orthostatische hypotensie. Zij dienen derhalve alleen in uitzonderingssituaties te worden toegepast (D). Wel heeft methyldopa een - diureticum + bètablokker; onomstreden plaats bij de behandeling van pre-eclampsie (A2). De centraal werkende - diureticum + ACE-remmer (of angiotensine II-antagonist); middelen worden verder vrijwel alleen nog in combinatie met andere middelen - calciumantagonist + ACE-remmer; gegeven bij ernstigere vormen van verhoogde bloeddruk. De middelen kunnen - alfablokker + bètablokker.
worden gecombineerd met diuretica, ACE-remmers en calciumantagonisten.
Sinds enkele jaren is het middel moxonidine beschikbaar, dat zijn werking ontleent Hypertensieve crise aan stimulatie van centraal gelegen I -imidazolinereceptoren. De daardoor optredende Zoals in hoofdstuk 4 is uiteengezet zijn er twee soorten hypertensieve crise: één vermindering van sympathicusactiviteit leidt tot een daling van bloeddruk en waarbij onmiddellijke, en dus vaak parenterale, behandeling is aangewezen (z.g.
hartfrequentie. Hoewel dit middel minder bijwerkingen heeft dan de andere centraal hypertensieve ‘emergencies') en één waarbij de behandeling over een ruimer werkende stoffen, lijkt het vooralsnog niet raadzaam aan moxonidine een belangrijke tijdstraject kan plaatsvinden (z.g. hypertensieve ‘urgencies').
plaats toe te kennen bij de behandeling van verhoogde bloeddruk (D).
Bij de laatste categorie probeert men met alleen orale middelen toe te kunnen.
Bètablokkers, calciumantagonisten van het dihydropyridine-type en ACE-remmers Overige antihypertensiva zijn de middelen waarmee men dan meestal begint.13 De keuze wordt bepaald In de categorie ‘overige antihypertensiva' vallen bijv. ketanserine, urapidil en de door de bijkomende (risico-)factoren en door comorbiditeit. Zo zal men bij een kaliumkanaalopeners. Ketanserine is een serotonineantagonist die ook alfablokkerende snelle hartslag of als tevens angina pectoris-klachten bestaan met een bètablokker eigenschappen bezit. Combinatie met kaliumuitdrijvende diuretica of antiarrhythmica starten. Soms worden combinaties gegeven, waarbij meestal eerst het effect enkele kan tot levensgevaarlijke ritmestoornissen leiden, maar combinatie met andere uren wordt afgewacht alvorens een tweede medicament toe voegen. Diuretica middelen is goed mogelijk.
kunnen ook worden toegevoegd, maar omdat het effect op de bloeddruk pas na Urapidil heeft naast perifere alfablokkerende eigenschappen mogelijk een effect op enige tijd (eerder dagen dan uren) zichtbaar wordt, voegt men deze pas toe nadat histaminerge receptoren in het centrale zenuwstelsel.
er met andere medicamenten al enige daling heeft plaatsgevonden.
Deze middelen hebben slechts een gering bloeddrukverlagend effect en zijn derhalve Bij de hypertensieve emergencies zal de behandeling meestal met intraveneus geen eerste keus (D).
toegediende medicamenten en dus op een bewaakte ziekenhuisafdeling plaatsvinden(intensive-, medium- of coronary care-unit). De huidige beschikbare medicamentenzijn zo krachtig (met name het natriumnitroprusside-infuus) dat het mogelijk iseen bloeddruk van bijvoorbeeld 280/150 mmHg binnen enkele minuten geheel tenormaliseren, tot 135/90 mmHg of nog lager. Het gevaar bij deze (te) snelle en (te)sterke daling is echter dat de cerebrale bloeddoorstroming afneemt, omdat de cerebrale weerstandsarteriolen nog vernauwd zijn vanwege de te hoge bloeddruk (de autoregulatiecurve is naar rechts verschoven18,19). Bij plotseling opheffen van deconstrictie in de weerstandsarteriolen kan er juist weer hyperperfusie optreden.
BELEID TIJDENS BEHANDELING
Om tussen deze twee mogelijke nadelen te laveren wordt in het algemeen geadviseerdbij hypertensieve emergencies de bloeddruk in stappen van bijvoorbeeld 20% telaten dalen (maximaal 30% daling van de gemiddelde arteriële bloeddruk), en tussendeze stappen een pauze van enkele uren in te lassen (minimaal twee uur) om deautoregulatiecurve de mogelijkheid te bieden zich aan te passen. Hoewel de precieze tijd nodig voor deze aanpassing niet bekend is, leidt deze behandelingswijzevrijwel altijd tot het gewenste resultaat, zonder complicaties van de snelle en sterkebloeddrukdaling (zoals hersen- of hartinfarct, coma of overlijden).
In ieder ziekenhuis, en zeker in opleidingsklinieken, dient er een protocol of hand-leiding te zijn voor de diagnostiek en voor enkele stappen in de behandelings vanhypertensieve emergencies/urgencies. Ook wordt sinds kort gewaarschuwd voor téagressieve behandeling, en adviseert men om ook bij de hypertensieve emergencysnel te starten met een oraal medicament (atenolol 50 mg) alvorens verdere intraveneuze mogelijkheden in te zetten.20Van bètablokkers, calciumantagonisten en ACE-remmers zijn parenterale toedienings-vormen beschikbaar. Daarnaast zijn natriumnitroprusside, glyceryltrinitraat (ofandere nitraten) en directe vaatverwijders ((di)hydralazine, diazoxide) goed bruikbaremiddelen voor de behandeling van hypertensieve emergencies.
Omdat het beeld toch weinig voorkomt verdient het aanbeveling om met één(hooguit twee) medicamenten ervaring op te doen.
Aan patiënten met tevens angina pectoris of palpitaties zal men eerder een bètablokkerof een calciumantagonist voorschrijven. Wanneer tevens neiging tot vochtretentiedan wel hartfalen bestaat, zal de keuze eerder vallen op een diureticum of eenACE-remmer. Bij patiënten met tevens diabetes mellitus zijn ACE-remmers eerstekeus. Bij patiënten ouder dan 60 jaar zijn diuretica en calciumantagonisten effectiefgebleken.
In hoofdstuk 7 komen de therapiekeuzen bij comorbiditeit uitvoeriger aan de orde.
Tabel 3. Aanbevelingen therapiekeuze
Bètablokkers of thiazidediuretica Angina pectoris of palpaties: Bètablokkers of calciumantagonisten Diabetes mellitus: ACE-remmers eerste keus Vochtretentie of hartfalen: Diuretica of ACE-remmers Leeftijd >60 jaar: Diuretica of calciumantagonisten Diureticum + bètablokker Diureticum + ACE-remmer (of A II-antagonist) Calciumantagonist + ACE-remmer Alfablokker + bètablokker Nadat in de diagnostische fase verhoogde bloeddruk is vastgesteld en aanvullende Ondersteuning van huisartsenpraktijken door getrainde assistenten heeft aangetoond diagnostiek is uitgevoerd, begint de interventiefase. Uit de literatuur blijkt dat in deze dat veranderingen in de praktijkorganisatie ten behoeve van de preventie en – vaak levenslange – periode een groot beroep moet worden gedaan op de behandeling van hart- en vaatziekten zinvol zijn.3,4 In projecten waarin huisartsen ‘compliance' van arts en patiënt. Zelfs bij patiënten die zich regelmatig laten feedback kregen over de opsporing en behandeling van patiënten met verhoogde controleren, is de bloeddrukregulatie wisselend en nogal eens onvoldoende.
bloeddruk, bleken de behandelingsresultaten verbetering te tonen.5,6 Behandelaars reageren niet alert genoeg via aanpassing van de dosis of de soort therapie.1 De uitvoering van een vervolgbeleid is in hoge mate afhankelijk van het gezondheids- In december 1997 is tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging en het ministerie zorgsysteem. Met name toegankelijkheid en financiële drempels hebben invloed op van VWS een overeenkomst gesloten voor een screeningsproject. Hierbij richt men de compliance ofwel therapietrouw. Daarom zijn gegevens uit de internationale zich op systematische opsporing en eventuele behandeling van patiënten met een literatuur op dit gebied minder relevant en is vooral Nederlands onderzoek verhoogde kans op cardiovasculaire ziekten, waaronder hoge bloeddruk. Als er sprake is van hoge bloeddruk of een andere risicofactor, wordt het complete risicoprofiel bepaald en wordt begeleiding/interventie aangeboden.
Uit de evaluatie van dit project zal blijken of de praktijkvoering van deNederlandse huisarts zich voor deze taak leent of dient te worden aangepast.
Vervolgens kan de doelpopulatie worden uitgebreid.
Bij een belangrijk deel van de patiënten faalt het vervolgbeleid. Bij een groot deelvan degenen die voldoende controlebereid zijn, worden de streefwaarden van debloeddruk niet bereikt (diastolisch 90 mmHg/systolisch 140 of 160 mmHg (afhankelijk van de leeftijd) of ten minste een daling van 10 mmHg systolisch en 5 mmHg diastolisch).
- Bij het instellen van therapie is, afhankelijk van de uitgangsbloeddruk, twee- tot vierwekelijkse controle aangewezen totdat de streefwaarden zijn bereikt.
Wil men patiënten met hoge bloeddruk goed onder controle kunnen houden, dan Men dient er rekening mee te houden dat het effect van een antihypertensief zijn follow-up en een bewakingssysteem nodig. Het gebruik van een elektronisch middel zich soms pas na enkele maanden stabiliseert. Daarom hoeft de therapie medisch dossier faciliteert een dergelijk systeem. Invoering van een eenvoudig niet steeds te worden gewijzigd.
computerprogramma waarmee tijdens het consult het cardiovasculaire risicoprofiel - Nieuwe medicatie mag in Nederland de eerste maal voor 14 dagen worden van de patiënt wordt vastgesteld, kan arts en patiënt helpen bij het (medicatie)beleid.2 - Bij continuering van medicatie kan een recept voor drie maanden worden Educatie van de patiënt en zo nodig gezinsleden over de doelstelling van de behandeling en de voor- en nadelen hiervan, is een voorwaarde voor optimale - Nadat de streefwaarden zijn bereikt, is eenmaal per zes tot twaalf maanden zorg. In Nederland vindt het vervolgbeleid meestal in de huisartspraktijk plaats.
controle gewenst.
Zowel in de specialistische als in de huisartspraktijk dient de praktijkorganisatiezodanig te zijn opgezet dat de controle en therapietrouw van de patiënten wordenbevorderd.
OPSPORING EN BEHANDELING
Bij patiënten met een behandelde verhoogde bloeddruk moet jaarlijks het cardio-vasculaire risicoprofiel worden geactualiseerd. Welk onderdeel van het risicoprofielopnieuw moet worden bepaald, wisselt per patiënt.
REGULERING VAN DE BLOEDDRUK
Zoals in hoofdstuk 5 is besproken, wordt bij niet-optimale instelling de therapie Indien de streefwaarden gedurende een jaar steeds zijn gehaald, probeert men via aangepast. Tijdens de controles wordt gevraagd naar compliance, welbevinden en dosisvermindering zo mogelijk tot het staken van medicatie te komen. De controle- naar eventuele bijwerkingen van de therapie. Men dient zich ervan bewust te zijn frequentie is tijdens deze periode gelijk aan die in de instelperiode. Men dient er dat bijwerkingen dosisafhankelijk kunnen zijn. De beïnvloedbare risicofactoren rekening mee te houden dat na dosisvermindering of staken van medicatie de voor hart- en vaatziekten worden ter sprake gebracht. Indien de bloeddruk bloeddruk zelfs na maanden weer kan oplopen. Daarom blijven bloeddrukcontroles ondanks behandeling te hoog blijft, worden de compliance en mogelijke andere oorzaken besproken (bijv. drop, alcohol, zout, gewichtstoename, comedicatie).
Indien de bloeddruk een jaar na het staken nog steeds normaal is, kan controle Specialistisch onderzoek kan aangewezen zijn.
eenmaal per jaar voldoende zijn.
Indien de bloeddruk in de vervolgperiode stijgt, handelt men net zoals in de periodewaarin de streefwaarden nog niet waren bereikt.
Voor de compliance is het gunstig als er afspraken tussen patiënt en arts wordengemaakt. Een elektronisch patiëntendossier geeft de beste mogelijkheden om De aanbevelingen voor het vervolgbeleid berusten vooral op de mening van de compliance te bewaken.
deskundigen (D). Onderzoek op dit gebied is schaars, zeker wanneer men zoekt Vervolgafspraken dienen bij voorkeur schriftelijk te worden vastgelegd. De arts en naar gegevens die betrekking hebben op de specifieke Nederlandse situatie.
de patiënt dienen overeenstemming te hebben over de procedure ingeval een Bij orgaanschade en comorbiditeit worden de controlefrequentie en medicatie afspraak niet wordt nagekomen.
hieraan aangepast. De meeste patiënten met verhoogde bloeddruk bij wie Herhalingsvoorschriften zonder direct arts-patiëntcontact komen veel voor bij de specialistische behandeling nodig is, hebben orgaanschade en/of comorbiditeit.
behandeling van hoge bloeddruk,7 maar ondermijnen mogelijk de compliance. Het Tudor Hart, een deskundige op het gebied van hoge bloeddruk, meent dat slechts verdient aanbeveling het voorschrijven van geneesmiddelen te laten samenvallen met 10% van de patiënten met verhoogde bloeddruk begeleid kan worden volgens richtlijnen gebaseerd op ‘evidence-based' onderzoek.9 Soms is er een plaats voor zelfmeting door de patiënt thuis. Hiervoor zijn elektronischebloeddrukmeters bruikbaar.8 Hoewel zelfmeting door de patiënt behulpzaam kan zijn in de interventiefase, dient er nog meer onderzoek plaats te vinden voordatwordt geadviseerd tot invoering hiervan (zie verder hoofdstuk 2).
Er zijn aanwijzingen dat nu slechts bij 50% van de behandelde patiënten de bloed-druk goed wordt gereguleerd (D). Met een actief vervolgbeleid van mensen met hoge bloeddruk moet het mogelijk zijn een betere bloeddrukregulatie te bereiken.
Het is noodzakelijk dat artsen die bij de patiënt de bloeddruk meten, met elkaarcommuniceren. De arts die de medicatie voorschrijft, dient tijdens de controlesaandacht te schenken aan mogelijke bijwerkingen. Hij richt hierop zowel zijnanamnese als zijn lichamelijk onderzoek. Minimaal eenmaal per jaar actualiseert hijhet cardiovasculaire risicoprofiel.
BEHANDELING BIJ SPECIFIEKE
GROEPEN PATIËNTEN
PATIËNTEN MET ACUTE CEREBROVASCULAIRE
PATIËNTEN MET CHRONISCHE NIERZIEKTEN
Bij patiënten met een chronische nierziekte is het cardiovasculaire risico sterk Bij opname in het ziekenhuis na een doorgemaakt cerebrovasculair accident (CVA) verhoogd, vooral in aanwezigheid van verhoogde bloeddruk en proteïnurie.16 heeft 70-80% van de patiënten een verhoogde bloeddruk.1,2 Deze keert doorgaans Behandeling van verhoogde bloeddruk beoogt preventie van zowel cardiovasculaire binnen vier tot zeven dagen terug naar de uitgangswaarde.3 Ongeveer de helft van pathologie als nierfunctieverlies. De keuze van de medicatie hangt mede af van de deze patiënten had van tevoren al een verhoogde bloeddruk.4 toedieningswijze en eventuele comorbiditeit.
De relatie tussen de hoogte van de bloeddruk na een CVA en de sterfte na een De afname van de proteïnurie is de belangrijkste voorspeller van de renale prognose CVA is onduidelijk (B).5 In een enkel onderzoek werd een verlaging van de bloed- bij de behandeling van verhoogde bloeddruk in deze patiëntengroep (A2).17-19 druk zelfs geassocieerd met een slechtere prognose (A2).6 Dit zou het gevolg zijn Verhoogde bloeddruk bij chronische nierziekten wordt in grote mate veroorzaakt van een lokaal cerebraal verminderde perfusie door een verstoorde autoregulatie door retentie van water en zout,20 alsmede door een abnormale reactie van het na het accident. Om deze reden is terughoudendheid geboden bij bloeddruk- cardiovasculaire stelsel op volume-expansie (B).21 Natriumbeperking (<100 mmol verlaging na een CVA in de acute fase, vooral bij een bekende stenose van de per dag) is doorgaans nodig om met antihypertensieve medicatie voldoende bloed- arteria carotis (D).7 drukverlaging te bereiken.22 Bij proteïnurie is tevens eiwitbeperking gewenst Alleen indien de bloeddruk buitensporig hoog is of er bijzondere risico's aanwezig (A1),23 liefst in combinatie met een ACE-remmer (B).24 zijn – zoals myocardinfarct, intracerebrale bloeding of trombolytische behandeling(A2)8 – kan het gewenst zijn de bloeddruk te verlagen. Er zijn geen prospectieve Tabel 2. Gewenst bloeddrukniveau*
studies van voldoende omvang uitgevoerd waarin de invloed van bloeddrukverlaging Proteïnurie 1-3 g/24 uur (A2),17(B)25
Proteïnurie >3 g/24 uur (A2)17
op de prognose van het acute CVA werd bestudeerd.
Tabel 1. Gewenst bloeddrukniveau
* Vooral ten aanzien van de preventie van nierfunctieverlies Bloedig CVA (D)10
Ischemisch CVA (D)11,12
DBD <125-130 mmHg SBD <220-230 mmHg (DBD = diastolische bloeddruk; SBD = systolische bloeddruk) Onlangs werd in een meta-analyse aangetoond dat ACE-remmers het ontstaan vanterminaal nierlijden bij patiënten met een chronische nierziekte meer reduceren dan andere klassen antihypertensiva (A1).26,27 Dit renoprotectieve effect berust Aangezien gecontroleerde prospectieve studies ontbreken, hangt de keuze van de vermoedelijk op de bevinding dat ACE-remmers, bij vergelijkbare bloeddruk- medicatie mede af van de toedieningswijze en eventuele comorbiditeit.
verlaging, de eiwituitscheiding – en daarmee de achteruitgang van de nierfunctie– meer doen afnemen dan andere antihypertensieve medicatie (A1).28 Daarbij werd geen verschil gevonden tussen de verschillende ACE-remmers onderling. Bij nier- - Bovenstaande richtlijnen gelden voor acute cerebrovasculaire aandoeningen.
lijden zonder eiwitverlies is tot dusver geen duidelijk verschil in renoprotectie Voor de langere termijn is het nut van zowel primaire als secundaire preventie aangetoond tussen de diverse groepen antihypertensiva.29 van cerebrovasculaire aandoeningen aangetoond in diverse prospectieve gerandomiseerde studies (A1),13,14(A2).15 Zie hiervoor de algemeen geldende 2. Diuretica
principes bij de behandeling van verhoogde bloeddruk in hoofdstuk 1.
Aangezien retentie van zout en water pathofysiologisch van grote betekenis is voor - Voor meer gedetailleerde informatie: zie de richtlijnen voor de behandeling het ontstaan van verhoogde bloeddruk bij chronische nierziekten,21 lijken naast van patiënten met een beroerte van de NVN (Nederlandse Vereniging voor zoutbeperking thiazidediuretica een goede tweede keus. Deze middelen zijn wellicht Neurologie) uit 199612 en de Richtlijn Beroerte van het Kwaliteitsinstituut minder effectief bij een serumcreatinine >220 mmol/l (C).30 In dat geval zouden voor de Gezondheidszorg CBO (ISBN 90-75141-92-0).
lisdiuretica de voorkeur verdienen.
Tabel 3. Gewenst bloeddrukniveau*
DM-patiënten <60 jaar
DM-patiënten ≥60 jaar
De bloeddrukdaling die wordt veroorzaakt door bètablokkers, is bij patiënten met chronisch nierlijden vergelijkbaar met die van andere klassen hypertensiva, terwijl de afname van de proteïnurie geringer lijkt dan bij behandeling met ACE-remmers(A1).26,28 * In overeenstemming met de CBO/NDF-richtlijn. Daarin wordt geen onderscheid gemaakt tussen de behandeling van verhoogde bloed- druk bij DM type 1 en type 2 (D).43 In de UKPDS (A2)44 (DM type 2) bleek een bloeddrukwaarde van 150/85 mmHg (‘tight control') sig-nificant minder micro- en macrovasculaire complicaties op te leveren dan 180/105 (‘less tight control'). Andere adviesorganen raden enigszins afwijkende streefwaarden aan (D);45 zie ook de NHG-Standaard Diabetes mellitus (D).46 Calciumantagonisten geven bij patiënten met een chronische nierziekte een dalingvan de bloeddruk en proteïnurie,31 die vergelijkbaar is met diuretica en bètablokkers (A1).26 Een uitzondering daarbij is nifedipine, een middel dat de mate van proteïnurie De meeste klassen antihypertensiva verlagen de bloeddruk bij patiënten met DM aanzienlijk minder lijkt te beïnvloeden dan andere calciumantagonisten (A1).32 De in gelijke mate. Hierbij wordt overigens niet steeds eenzelfde renoprotectief effect effecten van de non-dihydropyridine calciumantagonisten diltiazem en verapamil gezien (A1),28(A2).36 Specifieke eigenschappen van ACE-remmers en wellicht ook op de bloeddruk en proteïnurie lijken vergelijkbaar met die van de ACE-remmers van sommige calciumantagonisten zouden hierbij, onafhankelijk van de bloed- (A1).26 De hoeveelheid beschikbare gegevens is echter te gering om deze middelen drukverlaging, een rol spelen.47 eenzelfde plaats toe te kennen als de ACE-remmers.
Gelet op de reductie van progressief nierfunctieverlies (A1),48 microalbuminurie en - De kortetermijneffecten van angiotensine II-antagonisten (AT -receptorblokkers) retinopathie (A2),49 en cardiovasculair risico (A2),50 zijn de ACE-remmers eerste op de bloeddruk en proteïnurie (B)33 lijken overeen te komen met die van keus. Daarbij geldt: hoe groter de reductie van de (micro)albuminurie, hoe groter ACE-remmers (B).34 Toch zijn er nog onvoldoende langetermijngegevens het renoprotectieve effect (B).51 Ernstige nefropathie kan een contra-indicatie zijn beschikbaar om de plaats van deze middelen in de behandeling van verhoogde voor ACE-remmers (B).52 bloeddruk bij nierpatiënten te bepalen.
- Wanneer het serumcreatininegehalte disproportioneel toeneemt (boven de 88 2. Diuretica
µmol/l), verdient het aanbeveling de toediening van ACE-remmers te staken In lage doseringen zijn diuretica een goede aanvulling indien bovenstaande medi- vanwege de mogelijkheid van een (bilaterale) arteria renalis-stenose (D).35 catie onvoldoende effectief is (A2).53,54 3. Bètablokkers
In vergelijking met ACE-remmers werden zowel overeenkomstige (A2)55 als ver-
PATIËNTEN MET DIABETES MELLITUS
minderde (A2)36 renoprotectieve effecten beschreven. In het UKPDS-onderzoekbleken captopril en atenolol even effectief ter vermindering van diabetische com- De behandeling van verhoogde bloeddruk bij patiënten met diabetes mellitus plicaties, fataal en niet-fataal, bij patiënten met DM type 2 (A2).44 (DM) dient niet alleen te zijn gericht op het verlagen van het cardiovasculaire risico,maar ook op het voorkomen van diabetes-afhankelijke orgaanschade, zoals proteïnurie en progressief nierfunctieverlies (A2).36 Naast de bloeddruk zijn Ook van calciumantagonisten worden, vooral ten aanzien van diabetische nefropathie hyperglykemie (A2),37 roken (C)38 en hypercholesterolemie (A1)39 belangrijke en (A2),36,56 gunstige effecten gemeld. Een subgroepanalyse van Syst-Eur betreffende oudere patiënten met systolische hypertensie en DM liet een verminderde sterfte Als voorspeller voor nefropathie en retinopathie wordt onderzoek naar micro- zien in de groep behandeld met nitrendipine, indien vergeleken met placebo.57 Op basis van andere onderzoeken wordt echter gesuggereerd dat, wanneer fatale Men moet rekening houden met autonome disfunctie en orthostatische hypotensie en niet-fatale cardiovasculaire complicaties worden beschouwd, deze middelen bij de behandeling van verhoogde bloeddruk bij patiënten met DM.42 inferieur zijn aan ACE-remmers en diuretica (A2).50,54 Deze laatste studies betreffenoverigens uitsluitend patiënten met DM type 2 die met dihydropyridine calciumantagonisten werden behandeld.
Een recente meta-analyse (A1)26 suggereert dat de non-dihydropyridine Tabel 4. Gewenst bloeddrukniveau bij ouderen*
calciumantagonisten diltiazem en verapamil renoprotectieve effecten hebben die Ouderen <80 jaar
Ouderen ≥80 jaar
vergelijkbaar zijn met ACE-remmers. Wellicht verdient in geval van massieve proteïnurie de combinatie van een ACE-remmer en een non-dihydropyridine CA zelfs de voorkeur (B).58 Het aantal studies met non-dihydropyridine CA is echternog te gering om hierover betrouwbare uitspraken te kunnen doen.
* Naar de streefwaarden van bovengenoemde interventieonderzoeken. Hierbij moet worden aangetekend dat deze niveaus niet altijd haalbaar zijn en slechts bij ongeveer 30% van de patiënten werden bereikt.
- Het is te verwachten dat AT -receptorblokkers effecten hebben die vergelijkbaar zijn met ACE-remmers (B).33,59 Op dit moment zijn er echter nog niet 1. Diuretica (A2)62,65
voldoende langetermijngegevens om deze gedachte te ondersteunen.
Thiaziden, eventueel in combinatie met triamtereen of amiloride (A2).61 - In verreweg de meeste onderzoeken werden uitsluitend ‘surrogaat'-eindpunten geanalyseerd, zoals de achteruitgang van de nierfunctie. Echter, een meta-analyse 2. Bètablokkers (A2)63
(A1)60 laat zien dat, in geval van secundaire preventie bij DM-patiënten, ook de Bètablokkers zijn vooral in combinatie met diuretica heel effectief (A2),69 maar als sterfte bij behandeling van verhoogde bloeddruk afneemt. Na deze meta-analyse monotherapie lijkt deze klasse antihypertensiva inferieur aan de eerste categorie (A1).70 verscheen nog een aantal onderzoeken waarbij eveneens primaire preventie bijDM-patiënten werd aangetoond ten aanzien van de cardiovasculaire mortaliteit Betrekkelijk kort geleden verscheen een tweetal prospectieve onderzoeken naar - Voor meer gedetailleerde informatie zie CBO/NDF (Centraal Begeleidings het gebruik van calciumantagonisten bij ouderen met geïsoleerde systolische Orgaan / Nederlandse Diabetes Federatie): Diabetische Nefropathie, 1998.43 hypertensie. Van nitrendipine kon een gunstig effect op de mortaliteit worden aangetoond, indien vergeleken met placebo (A2).71In het HOT-onderzoek, waarin personen van 50-80 jaar waren opgenomen, werdeen lage cardiovasculaire sterfte gezien bij intensieve behandeling met felodipine, al dan niet aangevuld met andere antihypertensieve medicatie.72 In diverse interventiestudies is aangetoond dat de behandeling van verhoogde bloeddruk bij ‘jonge' ouderen (60-80 jaar) een belangrijke reductie geeft van zowel - Gecontroleerde trials naar de effecten op de sterfte van de behandeling van de morbiditeit als de mortaliteit (A2).61-64 In deze onderzoeken werden doorgaans hypertensie met ACE-remmers en A II-antagonisten zijn over ouderen niet diuretica en/of bètablokkers voorgeschreven. Meer recentelijk verscheen een tweetal onderzoeken naar de effecten van calciumantagonisten op een verhoogde - De aanvangsdosis van antihypertensieve medicatie bij ouderen dient ongeveer de bloeddruk bij ouderen (zie onder voorkeursmedicatie). Een onlangs gepubliceerde helft te zijn van de gebruikelijke aanvangsdosis bij jongeren (B).73 Het is raadzaam meta-analyse liet eveneens cardiovasculaire winst zien voor patiënten van 80 tot 89 deze middelen in lage dosis te starten en de dosering langzaam op te hogen.
jaar (gemiddeld 83 jaar) (A1).65 - Terughoudendheid is geboden bij geneesmiddelen die cognitieve stoornissen Het al dan niet gaan behandelen van patiënten boven de 80 jaar vraagt een en/of orthostase kunnen induceren. Daarom verdient het aanbeveling de zorgvuldige afweging (A1).64 Dat geldt mogelijk ook voor oudere patiënten met bloeddruk zowel zittend als staand te meten voor en tijdens behandeling.
aanzienlijke comorbiditeit, aangezien deze personen bij bovengenoemde - Denk om het antagonistische effect van NSAID's op antihypertensieve interventiestudies doorgaans niet in het onderzoek werden opgenomen.
Alvorens medicamenteuze therapie in te stellen, is het nuttig aanpassingen in levens-stijl – zoals reductie van overgewicht en afname van zoutinname – na te streven(B),66(A2).67 Het effect van het staken van roken op de gevolgen van verhoogdebloeddruk is controversieel bij oudere patiënten (A2).65 Denk aan ‘witte-jashyper- tensie' en ‘pseudohypertensie', zeker als tekenen van eindorgaanschade ontbreken.
Het doel van het behandelen van een verhoogde bloeddruk in de zwangerschap ishet beperken van de kortetermijnrisico's voor moeder en foetus/neonaat. Een verhoogde bloeddruk die voor de 20ste zwangerschapsweek wordt gemeten, dient men te beschouwen als preëxistente hypertensie.75 Over het algemeen wordt in dezwangerschap de volgende indeling gehanteerd:76 Hypertensie komt bij personen van het negroïde ras bijna tweemaal zo vaak voor - preëxistente hypertensie; als bij blanken (C).91 Dat zou niet alleen gelden voor Afro-Amerikanen, maar ook - zwangerschapshypertensie (DBD eenmalig >110 mmHg of DBD >90 mmHg voor Afro-Europeanen (B).92 Verhoogde bloeddruk bij negroïden ontstaat op jongere bij twee gelegenheden met een minimuminterval van vier uur; Korotkoff V leeftijd (B)93 en leidt tot aanzienlijk meer cardiovasculaire complicaties (linker- (A2),77 proteïnurie <0,3 g/24 uur; ventrikelhypertrofie, cerebrovasculair accident, nierfalen) dan bij blanken met een vergelijkbare bloeddruk (A2),94-96(D).97 - eclampsie.
Kenmerkend voor de verhoogde bloeddruk bij negroïde personen is een toegenomenintravasculair volume bij lage reninewaarden.98 De zoutgevoeligheid van de bloed- Bij verhoogde bloeddruk dient men na te gaan of tevens proteïnurie bestaat. Dit druk berust wellicht op een veranderde dynamiek van het renine-angiotensinesysteem kan worden gedaan door middel van eiwitteststrookjes of – nog beter – de creatinine- bij mensen van het zwarte ras. Bij zoutbeperking is de relatieve stijging van de eiwitratio in de urine. Bij een positieve test is sprake van preëclampsie en dient de reninewaarden in het plasma minder uitgesproken dan bij blanken.99 patiënte te worden verwezen naar de tweede lijn. Bij een handgemeten bloeddrukis een automatische meting ter verificatie te overwegen.78 Tabel 6. Gewenst bloeddrukniveau (D)100
Tabel 5. Gewenst bloeddrukniveau (B)79
Preëclampsie en eclampsie
Ter beoordeling van tweedelijns zorg 1. Diuretica
1. Preëxistente hypertensie
De helft van de patiënten reageert op monotherapie met een diureticum (A2).101 Over het algemeen worden reeds voorgeschreven antihypertensiva - zoals diuretica80 In een subgroepanalyse van negroïde personen in de HDFP-studie (A2)95 werd een en bètablokkers81 - bij zwangerschapswens vervangen door zwangerschapsvriendelijke afname gemeld van zowel de morbiditeit als de mortaliteit bij behandeling met een medicatie (zie onder preëclampsie). Het continueren van deze middelen is echter niet diureticum als eerste keuze. In deze studie werd bij onvoldoende effect aanvullen- absoluut gecontraïndiceerd indien de conceptie reeds heeft plaatsgevonden.76 Een de medicatie voorgeschreven volgens het ‘stepped care'-principe.
uitzondering hierop wordt wellicht gevormd door de bètablokker atenolol (A2).82ACE-remmers en A II-antagonisten zijn absoluut gecontraïndiceerd vanwege de moge- 2. Calciumantagonisten
lijkheid van ernstige neonatale problemen, zoals groeiretardatie en vruchtdood (C).83 Calciumantagonisten lijken een goed alternatief voor een diureticum bij de behandeling van hypertensie bij patiënten van het negroïde ras (A2).102 Gecontroleerde studies naar de effecten van deze middelen op de morbiditeit en Het nut van behandeling van licht verhoogde bloeddruk is niet aangetoond, noch mortaliteit bij deze patiënten ontbreken echter.
medicamenteus,84 noch met leefregels en dieetaanpassingen, zoals zoutbeperking(A2)85 en calciumsuppletie (A2).86 3. ACE-remmers
Op theoretische gronden (laag renineprofiel) lijken ACE-remmers geen goede eerste
3. Preëclampsie (tweede lijn)
keuze, hetgeen ook is gebleken uit vergelijkend onderzoek. De effectiviteit bleek - methyldopa (A2);87 bij personen van het negroïde ras half zo groot als bij blanken (A2).103 Wanneer de - labetalol (B);88 dosis werd verdubbeld of een diureticum werd toegevoegd, vond men over het - nifedipine (B);89 algemeen een vergelijkbaar effect (A2).104Van ACE-remmers is geen gecontroleerd - ketanserine (A2).90 onderzoek naar de effecten op de morbiditeit en mortaliteit bij negroïde patiëntenbekend.
Voor meer gedetailleerde informatie zie NVOG (Nederlandse Vereniging voorObstetrie en Gynaecologie): Richtlijn Zwangerschapshypertensie, 15 augustus 1997.
Gewenst bloeddrukniveau Ook de bètablokkers zijn als monotherapie minder effectief bij personen van het Er zijn geen duidelijke onderzoeksgegevens voorhanden op grond waarvan men zwarte ras dan bij blanken (A2).105 Hoewel van grote interventiestudies (A2)95,98 de streefwaarden voor het bloeddrukniveau bij hartfalen kan aangeven. In het verslag subgroepanalysen zijn verricht naar rasspecifieke mortaliteit, werden de invloeden van de JNC (D)45 worden de volgende streefwaarden geadviseerd: van de afzonderlijke medicamenten daarop niet apart geanalyseerd.
Tabel 7. Gewenst bloeddrukniveau bij patiënten met hartfalen
- Er bestaat geen overeenstemming over de verklaring van het raciale verschil in het vóórkomen van hypertensie en de daarmee samenhangende complicaties.
Een interessante hypothese gaat uit van de veronderstelling dat, om te overle- ven in een heet en droog klimaat, Afrikanen tijdens de evolutie het vermogen Van diuretica en bètablokkers is in meerdere grote interventietrials overtuigend hebben ontwikkeld natrium zeer effectief vast te houden.106 In koele, noordelijke aangetoond dat deze middelen de kans op hartfalen verminderen bij personen met streken, waar het dieet relatief zoutrijk is, zou deze eigenschap gemakkelijk leiden hypertensie (A1).13 In de onlangs verschenen CAPPP-studie liet captopril een afname tot volume-expansie en hypertensie.107 van cardiovasculaire complicaties zien die vergelijkbaar was met conventionele - Minder dan de helft van de negroïde patiënten met verhoogde bloeddruk antihypertensieve medicatie (A2).112 reageert voldoende op monotherapie.Wordt een combinatie van een diureticumen een ACE-remmer of bètablokker voorgeschreven, dan neemt de effectiviteit 1. Diuretica
van de behandeling toe tot 80 à 85% (A2).105 Wellicht is het, gelet op het behoud van de nierfunctie, raadzaam te beginnen met - Recentelijk verscheen in de Nederlandse literatuur een uitgebreid overzichts- een niet al te hoge dosering diuretica bij patiënten met hartfalen. Lisdiuretica hebben artikel over hypertensie bij negroïden.108 de voorkeur. In geval van ernstige nierinsufficiëntie (klaring <50 ml/uur) is somsjuist een veel hogere dosering vereist. Bij lage bloeddruk of ernstig hartfalen kande nierfunctie echter verder verslechteren.
PATIËNTEN MET HARTFALEN
2. ACE-remmers
Vermoedelijk bestaat er weinig verschil in effectiviteit tussen de verschillende
Bij patiënten met hypertensie draagt zowel hypertrofie van de linkerventrikel als ACE-remmers bij patiënten met hartfalen en hypertensie.Vergelijkende studies zijn myocardischemie in belangrijke mate bij tot het ontstaan van hartfalen. Uit de echter niet voorhanden.
literatuur zijn nauwelijks gegevens beschikbaar over de effecten van bloeddruk-behandeling bij patiënten met hypertensie en hartfalen.
Uit een meta-analyse van 12 grote langetermijnonderzoeken naar hypertensie bleek Ondanks eerdere berichten (A2)113 lijkt er bij patiënten met hartfalen geen duidelijk dat behandeling van verhoogde bloeddruk het vóórkomen van linkerventrikelhypertro- verschil in effectiviteit te bestaan tussen de gecombineerde alfa-/bètablokker car- fie en hartfalen met respectievelijk 35% en 52% doet afnemen, indien vedilol en conventionele bètablokkers (A1).111 vergeleken met placebo (A1).109 In alle geraadpleegde langetermijnonderzoekenwaren diuretica ofwel eerste keuze als monotherapie ofwel onderdeel van een - Voor A II-antagonisten zijn nog geen gegevens voorhanden over patiënten met In een andere meta-analyse van 24 studies bij patiënten met hartfalen en behandeling hoge bloeddruk en hartfalen.
met bètablokkers bleek de totale mortaliteit met 31% gereduceerd, indien vergeleken - De calciumantagonisten amlodipine (A2)114 en felodipine (A2)115 bleken wel met behandeling zonder bètablokker. Overigens werd 83% van de patiënten die veilig, maar weinig effectief bij de behandeling van patiënten met gevorderde deel uitmaakten van de laatste analyse, tevens behandeld met een ACE-remmer linkerventrikeldisfunctie, indien toegevoegd aan reeds bestaande medicatie, (A1).110 Ook van deze laatste groep geneesmiddelen werd in een overzicht van 32 zoals ACE-remmers, diuretica of digoxine. Ook in deze onderzoeken zijn prospectieve gerandomiseerde trials bij patiënten met hartfalen een afname van de gegevens over het al dan niet includeren van patiënten met verhoogde bloed- morbiditeit en totale mortaliteit gezien met respectievelijk 35% en 33%. Dit was druk niet voorhanden.
vooral het gevolg van een verminderd vóórkomen van hartfalen (A1).111 - Cave kortwerkende dihydropyridine calciumantagonisten: in diverse onderzoeken werd bij gebruik van deze middelen bij patiënten met coronaire hartziekteneen grotere mortaliteit gezien dan in controlegroepen.116 De breedte en, in mindere mate de lengte, van de manchet beïnvloeden het resultaat Er zijn goede aanwijzingen dat verhoogde bloeddruk deels zijn oorsprong vindt van de bloeddrukmeting bij kinderen.Als regel geldt dat men de breedste manchet vroeg in het leven. De bloeddruk van kinderen houdt verband met die op latere moet gebruiken die comfortabel om de bovenarm kan worden gewikkeld. Het leeftijd. Er zijn verschillende factoren en mechanismen bekend die van invloed zijn opblaasbare deel van de manchet dient ten minste tweederde deel van de arm te op de hoogte van de bloeddruk op jonge leeftijd (B).117 Dit zou een argument omvatten, maar overlap dient zoveel mogelijk te worden voorkomen. Globaal geldt kunnen zijn om kinderen met hoge bloeddruk op te sporen.
voor kinderen:- onder de 4 jaar: manchetbreedte 4 cm; - van 4 tot 8 jaar: manchetbreedte 8 cm; De doelmatigheid van screenen van kinderen, bijv. in het kader van de jeugd- - van 10 tot 19 jaar: manchetbreedte 12 cm.
gezondheidszorg, is echter nog niet goed onderzocht. Er bestaat geen overeen-stemming over de noodzaak en aard van een eventuele behandeling. Over het De meting van de bloeddruk dient plaats te vinden in ontspannen toestand. Op algemeen zijn de bloeddrukwaarden bij kinderen, ook wanneer deze relatief verhoogd een enkele uitzondering na kan de diastolische druk worden bepaald op basis van zijn, lager dan de criteria voor hypertensie bij volwassenen. In zeldzame gevallen is het begin van Korotkoff-fase V (B).Wanneer dit niet lukt, dient fase IV te worden sprake van een secundair verhoogde bloeddruk. Uit Nederlands bevolkingsonderzoek genoteerd (bijv. 128/82/0).
is gebleken dat deze kinderen vrijwel zonder uitzondering ook zonder screening wor-den ontdekt, hetgeen een groot onderzoek niet rechtvaardigt (B).118 Om te kunnen bepalen of kinderen een ‘normale' bloeddruk hebben, zijn voorNederland percentielkaarten (nomogrammen) beschikbaar. Hierbij kan de bloed-druk worden gerelateerd aan lengte of leeftijd. Belangrijk is te constateren dat bijkinderen de bloeddruk verandert met de groei en de ‘verandersnelheid' mogelijkbelangrijker is dan het absolute niveau. Om dit te kunnen vaststellen, zijn herhaaldemetingen nodig (B).118 Gewenst bloeddrukniveau Bij gebrek aan overtuigende gegevens over de doelmatigheid bij kinderen wordtbloeddrukmeting niet aanbevolen. Indien, om andere reden, toch de bloeddrukwordt gemeten, kan deze worden beoordeeld ten opzichte van de Nederlandsenomogrammen.
Geadviseerd wordt kinderen met een bloeddruk die zich bij herhaling in debovenste 5% van de bloeddrukverdeling bevinden, algemene leefstijladviezen tegeven, zoals beperking van overgewicht, gezonde voeding en voldoende lichamelijkeactiviteit. Aandacht voor andere cardiovasculaire risicofactoren (bijvoorbeeldroken) is aangewezen.
Er zijn onvoldoende gegevens over effectiviteit en veiligheid van medicamenteuzebehandeling. De waarde van aanvullende diagnostiek is evenmin overtuigend aangetoond.Wanneer de bloeddruk een hoogte bereikt die in de categorieën voorvolwassenen valt, dan gelden de daar aangegeven richtlijnen.
BIJLAGE 1. LITERATUURBEOORDELING
Tabel 1. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht voor interventiestudies
Meta-analysen die ten minste enkele gerandomiseerde onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.
Gerandomiseerd klinisch vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) en voldoende omvang en consistentie.
Gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen.
Tabel 2. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht voor diagnostische studies
Vergelijkend onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten of onderzoek waarbij met behulp van besliskundige modellen of multivariate analysen de toegevoegde informatie wordt beoordeeld van de te onderzoeken test ten opzichte van de referentietest.
Vergelijkend onderzoek waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor de referentietest, met een beschrijving van de onderzochte klinische populatie; bovendien moet het een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden van de test en moeten de resultaten van de test en de ‘gouden' standaard onafhankelijk zijn beoordeeld.
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.
Mening van deskundigen.
Voor uitleg: zie inleiding (pag. 10 en 11) BIJLAGE 2. RISICOTABELLEN CBO/RIVM
Indicatie voor bloeddruk- of cholesterolverlagende therapie bij mensen
zonder bekende orgaanschade* (primaire preventie)˚
- Verhoogde bloeddruk: over 3-5 verspreide metingen gemiddeld ≥140/90- TC/HDL-ratio >8 nader evalueren- Positieve familieanamnese†: brengt patiënten in grensbereik van een behandel- drempel over die drempel - Indicaties bij personen met tussenliggende waarden voor leeftijd, bloeddruk en ratio's worden door extrapolatie geschat - Leeftijdsgrenzen voor behandeling: • Bloeddruk: niet starten met therapie >80 jaar• Cholesterol: niet starten met therapie bij mannen >70 en vrouwen >75 of levensverwachting <5 jaar Indicatie voor bloeddruk- of cholesterolverlagende therapie bij mensen
zonder bekende orgaanschade* (primaire preventie)˚
- Verhoogde bloeddruk: over 3-5 verspreide metingen gemiddeld ≥140/90- Bloeddruk ≥180/100: altijd behandelen- TC/HDL-ratio >8 nader evalueren- Positieve familieanamnese†: brengt patiënten in grensbereik van een behandel- drempel over die drempel - Indicaties bij personen met tussenliggende waarden voor leeftijd, bloeddruk en ratio's worden door extrapolatie geschat - Leeftijdsgrenzen voor behandeling: • Bloeddruk: niet starten met therapie >80 jaar• Cholesterol: niet starten met therapie bij mannen >70 en vrouwen >75 of levensverwachting <5 jaar * orgaanschade: hartinfarct, angina pectoris, CVA of perifeer arterieel vaatlijden˚ gebaseerd op de CBO-richtlijnen ‘Bloeddruk' en ‘Cholesterol' en de Framingham-risicotabellen, aangepast door het RIVM† positieve familieanamnese: hartinfarct, hartdood of CVA bij eerstegraads familielid <60 jaar behandelen (boven behandelen (boven horizontale drempel) horizontale drempel) - Middelste¥: HVZ-risico van 20% (≈ 15% CHZ) Hierboven wordt verhoogde bloeddruk behandeld.
Indicaties voor behandeling van verhoogde bloeddruk en cholesterol ratio
- Bovenste¥: afhankelijk van leeftijd, variërend: bij mensen zonder bekende cardiovasculaire schade (primaire preventie)*
• bij niet-diabeten: HVZ-risico van 33-53% (≈ 25-40% CHZ) • bij diabeten: HVZ-risico van 27-47% (≈ 20-35% CHZ) De tabel kan worden gebruikt om:
Hierboven is cholesterolverlagende medicatie (met een statine) geïndiceerd en wordt - te zien of bij een eenmalig gemeten bloeddruk ≥140/90 een voortgezet verhoogde bloeddruk behandeld als de SBD boven de (horizontale) behandeldrempel diagnostisch traject nodig is - indicaties af te lezen voor medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddruk (3-5 verspreide metingen gemiddeld ≥140/90 of ≥160/90, In de risicotabellen zijn bovenstaande indicatiegebieden weergegeven in
afhankelijk van de leeftijd) kleurvlakken met de volgende betekenis:
- na te gaan of het bepalen van een TC/HDL-ratio nuttig is- indicaties voor cholesterolverlagende medicatie af te lezen • Bloeddruk: niet behandelen De tabel wordt niet gebruikt bij:
• Cholesterol: niet behandelen - mensen met een manifeste hart- en vaatziekte (secundaire preventie)**; • Bloeddruk: behandeling overwegen • verhoogde bloeddruk wordt altijd behandeld • Cholesterol: niet behandelen • cholesterol wordt behandeld bij een levensverwachting >5 jaar en een totaal cholesterol >5 mmol/l • Bloeddruk: behandelen - systolische bloeddruk (SBD) ≥180 en/of diastolische bloeddruk ≥100 • Cholesterol: niet behandelen (behandeling altijd geïndiceerd) - TC/HDL-ratio >8 (nadere evaluatie lipidenstoornis gewenst) • Bloeddruk: behandelen bij systolische bloeddruk boven (horizontale) - overschrijden van de leeftijdsgrenzen voor behandeling: • cholesterol: niet starten met medicatie bij mannen >70 jaar en vrouwen >75 jaar • Cholesterol: behandelen • verhoogde bloeddruk: niet starten met medicatie >80 jaar Indicaties bij personen met tussenliggende waarden voor leeftijd, bloeddruk en De behandeldrempels worden in de tabel weergegeven door:
TC/HDL-ratio's worden door extrapolatie geschat.
1. Een horizontale lijn waaronder noch behandeling van verhoogde bloeddruk noch Een patiënt wiens persoonlijk risico juist onder een behandeldrempel valt wordt een nader diagnostisch traject van herhaalde bloeddrukmetingen is geïndiceerd: door een positieve familieanamnese (eerstegraads familielid met hartinfarct, hart- - bij een SBD van 140 mmHg dood of CVA <60 jaar) geacht ‘over de drempel te gaan'.
- bij niet-diabeten boven de 60 jaar: bij een SBD van 160 mmHg * gebaseerd op de CBO-richtlijnen 'Bloeddruk' en 'Cholesterol' en de Framingham-risicotabellen, aangepast door het RIVM.
Boven de horizontale lijn uitkomende bloeddrukwaarden worden: ** onder manifeste hart- en vaatiekte wordt verstaan: bekend coronair, cerebraal of perifeer arteriaal vaatlijden.
¥ - bij diabeten altijd behandeld Voorbeeld: zie de tabellen voor mannen, 50 jaar, zonder diabetes: in de tabel voor ‘rokers' staan de middelste en de bovenste iso-risicolijnen; in de tabel voor ‘niet rokers' de onderste en middelste.
- bij niet-diabeten behandeld als daarvoor op grond van het 10-jaarsrisico op HVZ een indicatie bestaat (aangegeven door kleurvlakken) 2. Gekromde 'iso-risicolijnen', die 10-jaarsrisico's weergeven voor respectievelijk CHZ (coronaire hartziekten: infarct en acute hartdood) als het gaat om cholesterol en HVZ (hart-vaatziekten: CHZ plus CVA) als het gaat om verhoogdebloeddruk.Tussen beide risico's bestaat een verhouding van ongeveer 4 : 3.
Betekenis iso-risicolijnen (niet alle lijnen staan in iedere tabel):- Onderste¥: HVZ-risico van 10% (≈ 7,5% CHZ).
Hierboven wordt bij niet-diabeten behandeling van verhoogde bloeddruk overwogen.
Diabeten worden wel behandeld. BIJLAGE 3. KOSTEN EN EFFECTEN VAN
Ben van Hout, Arno W. Hoes, Diederick E. Grobbee Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek,Universitair Medisch Centrum, Utrecht (B.v.H., A.W.H., D.E.G.); Instituut voorMedical Technology Assessment, Erasmus Universiteit, Rotterdam (B.v.H.).
Naast de vraag of medicamenteuze behandeling effectief is, kan ook de vraag wordengesteld of dit type behandeling een efficiënte allocatie is van schaarse middelen. Uitde meta-analyse van Azar et al. (bijlage 4) komt naar voren dat medicamenteuzebehandeling effectief mag heten voor iedereen met een initieel risico van cardiovasculaire ‘events' dat hoger is dan 2,5/1.000 patiëntjaren (met een boven-grens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval van 8/1.000). Dit betekent echternog niet dat medicamenteuze behandeling ook voor al deze patiënten kosten-effectief mag heten.
In het hiernavolgende wordt de balans tussen kosten en effecten van medicamenteuzebehandeling beschouwd op basis van de meta-analyse van Azar et al. Dit impliceertdat gepresenteerde resultaten zich beperken tot de kosten en effecten van behandelingzonder dat aandacht wordt besteed aan het type geneesmiddel. Wellicht ten overvloede wordt hier opgemerkt dat onderzoeken waarin de effecten van tweemedicamenten met elkaar worden vergeleken, niet in de analyse zijn betrokken.
Voor de berekeningen is gebruikgemaakt van een Markov-model dat in halve jarenrekent. Dit houdt in dat het ziekte- of behandelingsproces in een aantal stadiawordt onderscheiden en dat patiënten – aan het eind van elk halfjaar – van het enein het andere stadium terecht kunnen komen. De kans dat dit geschiedt, wordt aangeduid als een ‘overgangskans'. Als events worden onderscheiden:- MI (myocardinfarct);- CVA (herseninfarct of hersenbloeding);- sterfte door MI;- sterfte door CVA;- sterfte door overige vasculaire oorzaken;- overige sterfte.
Tabel 1. Kosten (NLG) per fase/overgang
Nadat alle overgangskansen zijn geschat, kan het model voor elk tijdstip berekenen hoeveel patiënten er in de verschillende stadia verblijven. Door deze uitkomsten te Eerste halfjaar na MI Eerste halfjaar na CVA combineren met de kosten van het verblijf in een ziektestadium kunnen ramingen Tweede halfjaar na MI Tweede halfjaar na CVA worden verkregen van de totale kosten van behandeling. Uiteindelijk kunnen scenario's naast elkaar worden gezet en kunnen de resultaten worden vergeleken in Eerste halfjaar na tweede MI Eerste halfjaar na tweede CVA termen van effecten en kosten.
Tweede halfjaar na tweede MI Tweede halfjaar na tweede CVA Later na tweede MI Later na tweede CVA Eerste halfjaar na MI+CVA Eerste halfjaar na derde event Tweede halfjaar na MI+CVA Tweede halfjaar na derde event Het model begint met een gegeven aantal hypertensieve patiënten en rekent Later na derde event vervolgens 50 jaar lang door wat er met deze patiënten gebeurt. Hier wordt uitgegaan van twee scenario's. Allereerst is er het basisscenario waarin patiënten niet medi- Na overige vasculaire sterfte Na overige sterfte camenteus worden behandeld. Daarnaast is er het behandelscenario waarin patiëntenvoor een aantal jaren (hier: 10 jaar) medicamenteus worden behandeld.
De kostenramingen die hier zijn gebruikt, komen voor een belangrijk deel overeen Verschillen in effectiviteit worden aan de orde gesteld in termen van gewonnen met de ramingen die zijn gebruikt ten behoeve van de berekeningen in het kader levensjaren en in termen van het aantal events dat wordt vermeden bij 10 jaar van de cholesterolconsensus. Een verschil is echter dat hier expliciet rekening behandeling. Kosten worden berekend als gemiddelden per patiënt. De kosten- wordt gehouden met de follow-up-kosten na een event. Dit houdt in dat de effectiviteit van behandeling wordt uitgedrukt in termen van de additionele kosten verwachte besparingen ten gevolge van het verminderen van het aantal events hier per additioneel gewonnen levensjaar of de additionele kosten per additioneel hoger worden geraamd dan in de cholesterolconsensus.
levensjaar vrij van een (eerste of volgende) cardiovasculaire gebeurtenis.
In de basisberekening worden de kosten van medicamenteuze behandeling geraamd op NLG 300 per halfjaar. Behalve de duurste bèta-1-blokkers, waarvan de In het basisscenario wordt uitgegaan van initiële risico's, zonder behandeling (kansen kosten rond de NLG 480 per halfjaar bedragen, liggen de kosten van alle op eerste vasculaire events), zoals geschat op basis van de meta-analyse van Azar et al. Daarbij wordt in het model rekening gehouden met een met de leeftijd toenemende kans op events en een met de leeftijd toenemende kans op sterfte aanoverige doodsoorzaken.Voorts wordt er rekening mee gehouden dat de kansen opvolgende events verhoogd zijn als patiënten een eerste event hebben overleefd.
PRIMAIRE RESULTATEN
Het behandelscenario verschilt van het basisscenario in termen van de kansen op Uitgaande van de typische patiënt uit de meta-analyse van Azar wordt – zonder eerste events. Hierbij wordt uitgegaan van de event-specifieke risicoreducties zoals behandeling – het 10-jaars risico van een eerste vasculair event geschat op 20,64%.
deze kunnen worden geraamd op basis van de meta-analyse van Azar at al. Dat wil Inclusief overige sterfte bedraagt het 10-jaars risico 28,58%. De verwachte overleving zeggen dat voor de gemiddelde patiënt zoals die in de trials is opgenomen, wordt is 20,46 jaar en de verwachte overleving zonder vasculaire events is 16,49 jaar.
uitgegaan van een risicoreductie van 16,19% voor MI, van 14,34% voor sterfte Geraamd wordt dat bij 10 jaar behandeling het 10-jaars risico van vasculaire events door MI, van 34,32% voor CVA, van 38,21% voor sterfte door CVA, en van afneemt van 23,52% naar 16,11%, dat de verwachte overleving toeneemt met 0,34 13,15% voor overige vasculaire sterfte. Dit geldt voor de ‘gemiddelde patiënt'.
jaar en de verwachte overleving zonder events met 0,68 jaar. Het aantal patiënten Zodra het absolute risico van een event verandert – door toename van de leeftijd dat gedurende 10 jaar moet worden behandeld om 1 vasculair event te voorkomen, of door het kiezen van een ander type patiënt – wordt ook de relatieve risicoreductie wordt geraamd op 22,11.
enigszins gewijzigd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de logistische vergelijkingzoals geschat door Azar et al.
Wanneer de resultaten van de voorgaande sectie in termen van patiëntenaantallen In tabel 1 worden de ramingen weergegeven van de kosten van behandeling in de worden gekoppeld aan de kosten per fase, worden de totale additionele kosten verschillende fasen. Hierbij zijn de directe kosten die zijn verbonden aan een event, door medicatie na 1 jaar geraamd op NLG 591, en na 10 jaar op NLG 5.282.
opgenomen in de kosten van de eerste zes maanden na het event.
De totale kosten – rekening houdend met de daling in vasculaire events – worden Wijziging van de diverse parameters geeft aan dat de resultaten met name gevoelig na 1 jaar geraamd op NLG 891 en na 10 jaar op NLG 13.541. Zonder behandeling zijn voor de ramingen betreffende de leeftijdsspecifieke toename in de incidentie zouden de totale kosten worden geraamd op NLG 11.336. Dit houdt in dat wordt van CVA's en de leeftijdsspecifieke toename in de overige sterfte.
geraamd dat over een 10-jaars periode al 58% van de kosten van medicatie wordt Wanneer de eerste raming (leeftijdsspecifieke incidentie) 25% hoger wordt gesteld, gecompenseerd door een daling in vasculaire events. Na 20 jaar na het begin van dan neemt de raming van de kosteneffectiviteitsratio met 41% af. Wanneer de behandeling is er zelfs sprake van een volledige compensatie, waarbij zij aangetekend tweede raming 25% hoger wordt verondersteld, dan neemt de kosteneffectiviteits- dat geen rekening is gehouden met de kosten van niet-vasculaire aandoeningen.
ratio met 48% toe.
De verklaring voor de verschillen zijn te vinden in de gevolgen die deze ver- Wanneer kosten en effecten worden gedisconteerd met 4% per jaar, worden de anderingen hebben op zowel de winst in gewonnen levensjaren als op de kosten.
additionele kosten per gewonnen levensjaar geraamd op NLG 1.673 per gewonnen De 25%-stijgingen in de leeftijdsspecifieke toenamen verlagen/verhogen de NNT levensjaar. Als de kosten worden gedisconteerd, wordt geraamd dat er sprake is van (‘number needed to treat') met respectievelijk -3,61% (MI), -4,83% (CVA), -0,42% besparingen wanneer de kosten van behandeling lager zijn dan NLG 47 per patiënt (overige vasculaire sterfte) en +0,36% (overige sterfte).
per maand.Wanneer men een grens zou aanhouden van NLG 40.000 per gewonnenlevensjaar, zou behandeling nog steeds acceptabel zijn tot aan kosten van NLG 129 Ten slotte hangen de resultaten voor een belangrijk deel af van de geraamde per maand. Alle gangbare medicamenten voldoen aan deze voorwaarde.
effectiviteit van behandeling. Wanneer wordt verondersteld dat antihypertensivageen effect hebben op achtereenvolgens MI's, CVA's, sterfte door MI, sterfte doorCVA's en overige vasculaire sterfte, blijkt dat de resultaten met name gevoelig zijnvoor de effecten op niet-fatale CVA's. Wanneer behandeling hier geen effect op heeft, stijgt de kosteneffectiviteitsratio tot NLG 22.938 en neemt de geraamdeNNT voor 10 jaar behandeling toe tot 38 patiënten.
Wanneer de diverse veronderstellingen en ramingen die aan het model ten grond- slag liggen worden gewijzigd, blijkt er een aantal parameters te zijn waarvoor deresultaten bijzonder gevoelig zijn. Met betrekking tot de kostenramingen betreft dit allereerst de kosten van medicatie.Wanneer de kosten per maand NLG 60 zijn,in plaats van NLG 50, neemt de kosteneffectiviteitsratio toe tot NLG 7.474: een stijging derhalve met 363%.
Kosten na MI en CVA Daarnaast blijkt de kosteneffectiviteit ook sterk samen te hangen met de ramingen van de kosten na MI en CVA.Wanneer alle ramingen t.a.v. de behandeling na een MI met 25% worden verlaagd, nemen de kosten per gewonnen levensjaar toe tot Kosten (NLG) per gewonnen levensjaar NLG 2.770: een stijging met 66%.Wanneer alle ramingen t.a.v. de behandeling na een CVA met 25% worden verlaagd, resulteert dit in een raming van NLG 6.400 per gewonnen levensjaar: een stijging met 282%.
10-jaars risico op vasculaire events Epidemiologische parameters waarover onzekerheid bestaat, betreffen de kansen oplatere events, de toename in de leeftijdsspecifieke incidentie en de effectiviteit van Figuur 1. Effectiviteit en kosteneffectiviteit bij verschillend basisrisico
behandeling. Het initiële risico is hier niet bij, omdat dit niet zozeer een geschatte Het blijkt dat de curven die het verloop weergeven (van de afhankelijkheid tussen enerzijds het initiële risico en ander- parameter is als wel een variabele die de patiënt omschrijft waarvoor de kosten- zijds de kosteneffectiviteit en de NNT) vrijwel op elkaar liggen. Vanaf een initieel 10-jaars risico van 21,9% worden effectiviteit wordt berekend.
besparingen verwacht. Bij dat risico wordt de 10-jaars NNT geraamd op 20,4. Bij een initieel risico van 10,75% zijn dekosten per gewonnen levensjaar gelijk aan NLG 40.000 en is de NNT ongeveer 58.
CE = kosteneffectiviteitNNT = number needed to treat RESULTATEN BIJ VERSCHILLENDE RISICO'S
rond alle kostenramingen; - onzekerheidsmarges rondom de parameters van de regressievergelijking van Zoals eerder aangegeven, is het initiële risico voor de patiënt niet zozeer een Azar et al. zodanig dat de bovenlimiet van het 95%-betrouwbaarheidsinterval onzekere factor voor de raming van de kosteneffectiviteit van behandeling als wel rondom het basisrisico waar behandeling effectief begint te zijn, gelijk is aan een gegeven waarbij de kosteneffectiviteit wordt berekend. Dat betekent niet dat 7,7 events per 1.000 patiëntjaren.
de kosteneffectiviteit niet mede afhangt van het initiële risico voor een patiënt. Inhet basisscenario is uitgegaan van een 10-jaars risico van cardiovasculaire events van 20,64%. In figuur 1 wordt aangegeven wat de kosteneffectiviteit is als van lagere en hogere initiële risico's wordt uitgegaan, waarbij zowel het effect wordt gepresenteerdop de kosteneffectiviteit als op de NNT.
Bij de berekeningen van figuur 1 is uitgegaan van de uit de meta-analyse ontleen-de kans op overlijden aan niet-vasculaire oorzaken van 0,573%. Dit komt ongeveer overeen met de sterftekans aan niet-vasculaire oorzaken van een 60-jarige man. In figuur 2 is weergegeven bij welk 10-jaars risico een kosteneffectiviteitsatio resulteert van NLG 40.000, het bedrag dat ook in de cholesterolconsensus is gebruikt. Het blijkt dat dit risico eerst met de leeftijd toeneemt, om vervolgens weer af te nemen.
gewonnen levensjaren De top ligt voor mannen op 12,23% in de leeftijdsgroep van 70 tot 75 en bij vrouwenop 12,25% in de leeftijdsgroep van 75 tot 80.
Figuur 3. Verwachte kosten en effecten bij een patiënt met een verwacht 10-jaars risico van 21%
Wanneer wordt uitgegaan van een patiënt met een 10-jaars risico van vasculaire events van rond 21%, ligt de kosteneffectiviteit bij 95% van de simulaties onder NLG 50.000 en bij 92,6% onder NLG 40.000.Wanneer wordt uitgegaan van een patiënt met een 10-jaars risico van vasculaire events van ongeveer 10%, dan ligt95% onder NLG 165.000 en slechts 56,6% van de simulaties onder NLG 40.000.
De resultaten geven aan dat bij een hoog initieel risico meer zekerheid bestaat over een gunstig kosteneffectiviteitsprofiel van behandeling dan bij een laag risico. Deze ascular events) w conclusie sluit goed aan bij de adviezen zoals die in dit rapport worden gegevenwat betreft de indicatie voor medicamenteuze behandeling.
10-jaars risico (v leeftijd bij aanvraag Figuur 2. 10-jaars risico waarbij de kosten per gewonnen levensjaar gelijk zijn aan NLG 40.000
In figuur 3 worden de resultaten weergegeven van een multivariate gevoeligheids-analyse. Hiermee worden de onzekerheden weergegeven wanneer 500 maal simultaanwordt getrokken uit:- onzekerheidsmarges van ±25% rondom alle epidemiologische parameters en BIJLAGE 4. META-ANALYSE
EFFECTIVITEIT VAN BEHANDELING VAN HYPERTENSIE:
EEN META-ANALYSE VAN 68.000 PATIËNTEN
Aida J.Azar,Arno W. Hoes, Lidia R.Arends, Kitty v.d.Voorde-Rosenbrand, Michiel L. Bots,Ben van Hout, Jacobus Lubsen, Diederick E. Grobbee Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (A.J.A., K.V-R); JuliusCentrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, UniversitairMedisch Centrum, Utrecht (A.J.A., A.W.H, M.L.B., B.v.H, D.E.G.); InstituutEpidemiologie en Biostatistiek, Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam(L.R.A); Instituut voor Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit,Rotterdam (B.v.H.); SOCAR Research SA, Girvins, Zwitserland (J.L.).
Dit onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door steun van de NederlandseHartstichting.
In een groot aantal interventieonderzoeken is overtuigend aangetoond dat medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddruk de kans op hart- en vaat-ziekten verlaagt. Niettemin bestaat er een levendige discussie over de preciezehoogte van het cardiovasculaire risico van een individu met hypertensie waarbovenhet optreden van hart- en vaatziekten voldoende gunstig wordt beïnvloed ommedicamenteuze bloeddrukverlaging te initiëren.
De meeste methoden die tot op heden zijn gebruikt om het verband te onderzoekentussen de kans op hart- en vaatziekten en het behandelingseffect, geven een vertekend beeld als gevolg van meetfouten en regressie naar het gemiddelde.
Daarnaast wordt in veel meta-analysen op dit gebied een schatting gegeven van ‘hetaantal personen dat behandeld moet worden om één geval van cardiovasculaireziekte te voorkomen', de zogenaamde NNT; ‘numbers needed to treat'. In dezeschatting wordt over het algemeen geen rekening gehouden met enerzijds personendie in de interventieonderzoeken waren ingedeeld in de placebogroep maar tochbloeddrukverlagende medicatie ontvingen, en anderzijds personen die waren ingedeeld in de behandelingsgroep maar die hun geneesmiddelen niet gebruikten (‘cross-overs'). Door geen rekening te houden met die personen wordt ‘het aantal tebehandelen personen om een geval van cardiovasculaire ziekte te voorkomen' In tabel 1 zijn de algemene kenmerken van de interventieonderzoeken weergegeven.
overschat. In deze meta-analyse, waarbij informatie van 24 interventieonderzoeken Het aantal gevallen van cardiovasculaire ziekte en sterfte in de placebogroep – inclusief de meest recente – is gebruikt, wordt rekening gehouden met deze en behandelingsgroep is weergegeven in tabel 2. De incidentieschattingen, zonder toepassing van enige correctie, zijn weergegeven per behandelingsgroep in tabel 3, tabel4 (personen jonger dan 60 jaar) en tabel 5 (personen ouder dan 60 jaar). De onge-corrigeerde en de voor cross-over gecorrigeerde schatting van het ‘aantal personen dat behandeld moet worden om één cardiovasculaire ziekte te voorkomen' wordt weer-gegeven in tabel 3. De resultaten van de regressieanalysen naar het verband tussen Met behulp van Medline en de Cochrane-database werd informatie verzameld van aanvangsrisico's en behandelingseffect is weergegeven in figuur 1.
gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials waarin het effect van medicamenteuzebloeddrukverlaging op cardiovasculaire ziekte en sterfte werd onderzocht.
Medicamenteuze behandeling van hypertensie vermindert de kans op een cardio- Interventieonderzoek waarin geen randomisatie was toegepast, waarin geen vasculaire ziekte met gemiddeld 22% (95%-betrouwbaarheidsinterval BI 18-26), de controlegroep was opgenomen of waarin geen informatie over cardiovasculaire ziekte kans op sterfte met gemiddeld 11% (5-16), de kans op coronaire hartziekte met en sterfte werd gerapporteerd, werd niet in de meta-analyse opgenomen.
gemiddeld 14% (8-20), en de kans op beroerte met gemiddeld 33% (26-39). Erwaren geen grote verschillen in resultaten tussen de methoden Mantel-Haenzel enDerSimonian en Laird. Wanneer werd gecorrigeerd voor cross-overs, kwam naar voren dat gemiddeld 201 patiëntjaren van behandeling nodig zijn om één geval vancardiovasculaire ziekte te voorkomen, 508 patiëntjaren ter voorkoming van één Voor het schatten van gepoolde behandelingseffecten werden verschillende dode, 543 patiëntjaren ter voorkoming van één coronaire hartziekte en 362 benaderingen gebruikt: 1) het schatten van relatieve risico's door gegevens van alle patiëntjaren ter voorkoming van één beroerte.Voor patiënten jonger dan 60 jaar trials te beschouwen als afkomstig uit een grote trial, zonder enige weging toe te bedroegen deze schattingen van het aantal patiëntjaren respectievelijk 293, 766, 627 passen; 2) het schatten van gepoolde relatieve risico's, gebruikmakend van de en 574, terwijl voor personen van 60 jaar of ouder deze schattingen 119, 244, 300 benaderingen volgens Mantel-Haenzel (‘fixed effect') en volgens DerSimonian en en 182 bedroegen. De resultaten van de regressieanalyse lieten zien dat medica- Laird (‘random effect').
menteuze behandeling van hypertensie hart- en vaatziekten voorkomt wanneer deabsolute kans van een individu met onbehandelde hypertensie op hart- en vaat- Voor het schatten van ‘het aantal te behandelen personen om één cardiovasculaire ziekten hoger is dan 2,5 per 1000 persoonjaren.
ziekte te voorkomen' (NNT) zijn twee benaderingen gevolgd: 1) de inverse vanhet risicoverschil; 2) de inverse van het risicoverschil, gecorrigeerd voor cross- CONCLUSIE
overs. Deze laatste schatting werd verkregen door zowel voor de behandelden alsvoor de placebogroep de geobserveerde incidentiecijfers te vermenigvuldigen methet percentage personen dat inderdaad de toegewezen behandeling had gebruikt.
Medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddruk gaat gepaard met eenaanzienlijke vermindering van het optreden van gevallen van fatale en niet-fatale Een hiërarchisch model werd gebruikt om het verband tussen aanvangsrisico en hart- en vaatziekten. De gunstige effecten zijn groter bij personen boven de 60 jaar behandelingseffect te schatten. Hierbij werden de binnenvariatie en de tussenvariatie vergeleken met personen onder de 60 jaar. Beslissingen over het wel of niet in incidentie in beide behandelingsarmen gemodelleerd om de echte risico's van starten met medicamenteuze behandeling bij een individu met verhoogde bloeddruk placebo en behandelingsrisico's te schatten.Vervolgens werd met een regressieanalyse dienen gebaseerd te zijn op het schatten van de absolute kans van die persoon op het verband onderzocht tussen aanvangsrisico en behandelingsrisico. Daarna werd het krijgen van een hart- en vaatziekte. Deze schatting dient te gebeuren op basis met een regressieanalyse het verband onderzocht tussen het aanvangsrisico en het van het totale cardiovasculaire risicoprofiel van een individu. Dit individuele risico behandelingsrisico. Dit gebeurde met behulp van daarvoor geschikte software kan worden berekend met uit grote epidemiologische cohortonderzoeken afgeleide risicofuncties. De bekendste hiervan is de Framingham-risicoscore.
e sterfte
follow -up
Gemiddelde duur
e sterfte
oep in elk onderzoek
Gemiddelde
Aantal per
e ziekten in behandelings- en contr
conventionele behandeling zonder enige interventie e zorg zonder interventie; apporteerd in het artik Algemene kenmerken van de interventieonderzoeken
ïsoleerde systolische hypertensie (systolische bloeddruk >160 mmHg); ïsoleerde systolische hypertensie (systolische bloeddruk >180 mmHg); atis behandeling, Verwezen naar huisarts; Ook aparte resultaten voor de ouderen ( <60 jaar
≥60 jaar
<60 jaar
≥60 jaar
aatziekte te voork aatziekte te voork 1.429 (867;4.045) 1.111 (720;2.429) 1.429 (1.042;2.273) met de cross-overs in de controlegroep (n=7.991).
cross-overs in de controlegroep (n=7.283); ld moet worden om het optreden v ld moet worden om het optreden v ening is gehouden ening is gehouden met de Relatief risico
Relatief risico
,aantal persoonjaren dat behande ,aantal persoonjaren dat behande aatziekte te voork ole-aantal
ole-aantal
aatziekte te voork sonen jonger dan 60 jaar
Behandeld aantal
,niet-fatale coronaire hartziekte of niet-fatale beroerte; ,niet-fatale coronaire hartziekte of niet-fatale beroerte; ficeerde doden (4 in de behandelde groep en 2 in de controlegroep); an het risicoverschil negatieve w vasculaire sterfte vasculaire sterfte Incidentie van hart- en vaatziekten in de totale populatie
Incidentie van hart- en vaatziekten bij per
asculaire sterfte asculaire sterfte * Sterfte (totaal) * Vasculaire sterfte Coronaire hartziekte (totaal) Beroerte (totaal) Niet-fatale beroerte * Syst-Eur had 6 ongespeci † Geen gegevens voor MRFIT ‡ Geen gegevens voor CASTEL; aantal persoonjaren dat behandeld moet worden om het optreden v Vasculaire sterfte * Coronaire hartziekte (totaal) Beroerte (totaal) Niet-fatale beroerte * Geen gegevens voor MRFIT persoonjaren dat behandeld moet worden om het optreden v omdat het betrouw- behandeling ongunstig aatziekte te voork behandeling gunstig In(ziekte/1.000 persoonjaren) behandelde groep cross-overs in de controlegroep (n=750); In(ziekte/1.000 persoonjaren) controlegroep Punt waar de lijnen kruisen: exp = 2,47 ziekte/1.000 persoonjaren ld moet worden om het optreden v Figuur 1. Verband tussen'baseline'-risico op cardiovasculaire ziekte en de effecten van behandeling.
Elk punt van de grafiek weerspiegelt een trial. De x-as geeft de logaritme van de incidentie in de controlegroep en de y-as geeft de
logaritme van de incidentie in de interventiegroep per 1.000 persoonjaren. De gewogen-regressielijn (y) = 0,11 + 0,88*ln(x) weerspiegelt
ening is gehouden met de de incidentie in de behandelingsgroep ten opzichte van de incidentie van de placebogroep. De onderbroken lijn is de lijn van ‘geen effect',waar de incidentie van de interventiegroep en de controlegroep identiek zijn. Het aanvangsrisico dat geldt als grenswaarde waarbovenbehandeling effectief is, is daar waar beide lijnen elkaar snijden.
Relatief risico
,aantal persoonjaren dat behande ole-aantal
aatziekte te voork sonen ouder dan 60 jaar
,niet-fatale coronaire hartziekte of niet-fatale beroerte; ficeerde doden (4 in de behandelde groep en 2 in de controlegroep); an het risicoverschil negatieve w vasculaire sterfte Incidentie van hart- en vaatziekten bij per
asculaire sterfte Sterfte (totaal) * Vasculaire sterfte Coronaire hartziekte (totaal) Beroerte (totaal) Niet-fatale beroerte * Syst-Eur had 6 ongespeci † Geen gegevens voor CASTEL; persoonjaren dat behandeld moet worden om het optreden v BIJLAGE 5. SAMENVATTING ANDERE
NEW ZEALAND GUIDELINES GROUP, 19921
Mild verhoogde bloeddruk 150/90 tot 170/100 mmHg bij personen boven de 40 jaar Ernstig verhoogde bloeddruk Geïsoleerde systolische hypertensie SBD 160-219 en DBD <90 mmHg Een eenmalig verhoogde bloeddruk dient ten minste tweemaal bevestigd te worden.
Gemeten wordt met een kwikmanometer, een recentelijk gekalibreerde aneroïdemanometer of een gevalideerde elektronische meter. Bij milde verhoogde bloed-druk wordt lichamelijk onderzoek en eenvoudig laboratoriumonderzoek gedaan.
Er wordt onderzoek verricht naar orgaanschade.
De bloeddruk moet ten minste elke vijf jaar bij iedereen boven de 30 jaar wordengemeten bij een bezoek aan de huisarts. Bij personen met een verhoogd cardio-vasculair risico moet de bloeddruk ongeveer iedere twee jaar worden gemeten. Bijdit onderzoek wordt ook aandacht besteed aan andere cardiovasculaire risicofactoren.
Screening van de algemene populatie wordt niet efficiënt geacht, maar kan zinvolzijn voor bepaalde risicogroepen die zelden hun huisarts bezoeken.
Leefstijladviezen worden gegeven aan iedereen met verhoogde bloeddruk.
Patiënten dienen betrokken te worden bij het opstellen van het behandelplan. Debehandeling van ouderen (60 jaar) met geïsoleerde systolische hypertensie is zinvol.
Medicamenteuze behandeling wordt gegeven als het cardiovasculaire risico na eenhalfjaar niet acceptabel is.
Aanbevolen medicamenten - Eerste keus: diuretica en bètablokkers (waarbij diuretica nog worden geprefereerd).
Alle patiënten worden voorgelicht en krijgen niet-medicamenteuze adviezen - Tweede keus: ACE-remmers, calciumantagonisten en alfablokkers.
(stoppen met roken, alcoholgebruik verminderen, afvallen bij Quetelet-index ≥27,natriuminname verlagen, vergroten lichamelijke activiteit of sporten). Bij een SBD <160 mmHg en een DBD <100 mmHg wordt volstaan met niet-medicamenteuze Het cardiovasculaire risico moet onder 10% in vijf jaar komen. De streefwaarde adviezen. Bij een SBD tussen 160 en 180 of een DBD tussen 100 en 105 mmHg voor de bloeddruk is 120-140/70-80 mmHg bij personen zonder cardiovasculaire wordt niet medicamenteus behandeld, tenzij er een risicofactor aanwezig is. Boven aandoeningen of afwijkingen op het ECG.
deze grenswaarden wordt medicamenteus behandeld.
Aanbevolen medicamenten Tweemaal per jaar controle is in het algemeen voldoende wanneer patiënten Wanneer er geen comorbiditeit bestaat, gaat de voorkeur uit naar diuretica. Als gestabiliseerd zijn.Verlaging van de dosering is vaak mogelijk op de lange termijn.
alternatief of als toevoeging wordt als eerste keus een bètablokker en als tweedekeus een calciumantagonist gegeven.
NHG-STANDAARD HYPERTENSIE, 19972
SBD <160 mmHg, DBD <90 mmHg.
Bij medicamenteuze behandeling in de instelfase controleert de huisarts twee- totvierwekelijks tot de streefwaarde is bereikt. Bij goede instelling volstaat drie- SBD >160 of DBP >95 mmHg maandelijkse controle. Indien de bloeddruk gedurende een jaar lager is dan de DBD 95-100, 100-105, ≥105 mmHg streefwaarde, is dosisverlaging of staken van de medicatie verantwoord. Daarna blijft SBD 160-180, ≥180 mmHg controle geboden.
Specifieke groepen De huisarts biedt aan de bloeddruk te meten bij contacten met patiënten die eenverhoogd risico hebben en bij wie de laatste meting (langer dan) een jaar geleden Eerste keus
Alternatief of toevoegen bij onvoldoende effect
Eerste keus
Tweede keus
plaatsvond. De bloeddruk dient tijdens ten minste drie vervolgconsulten te worden gemeten met een kwikmanometer, met een nauwkeurigheid van 2 mm. Nader onderzoek is erop gericht secundaire hypertensie uit te sluiten, eventuele orgaan- Kans op hartritmestoornissen Thiazide met triamtereen schade vast te stellen en het risicoprofiel te bepalen. Dit bestaat uit lichamelijk Diabetes mellitus onderzoek, anamnese, eenvoudig bloed- en urineonderzoek en eventueel een Diabetes mellitus type 1 met (micro)albuminurie ECG. Bij secundaire hypertensie of bij jonge mensen (<40 jaar) is specialistisch Recidiverende jicht (angina pectoris en post-infarct) Risicogroepen worden niet actief opgespoord. Wel wordt bij 60-plussers die hetspreekuur bezoeken, eenmaal per jaar de bloeddruk gemeten. Indien dan hypertensiewordt geconstateerd, komt de patiënt in aanmerking voor verdere metingen.
WHO - INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSION, 19993
De behandeling is dan als volgt: Bepaling overige risicofactoren, orgaanschade SBD <120, DBD <80 mmHg en aanverwante klinische condities SBD <130, DBD <85 mmHg SBD 130-139, DBD 85-89 mmHg Milde hypertensie SBD 140-159, DBD 90-99 mmHg Subgroep borderline SBD 140-149, DBD 90-94 mmHg Matige hypertensie SBD 160-179, DBD 100-109 mmHg Ernstige hypertensie SBD ≥180, DBD ≥110 mmHg Stratificatie absoluut risico Geïsoleerde systolische hypertensie SBD ≥140, DBD <90 mmHg Subgroep borderline SBD 140-149, DBD <90 mmHg De bloeddruk wordt gemeten met een kwikmanometer of een andere niet-invasievetechniek, waarbij de patiënt zit. (Semi-)automatische technieken kunnen nuttig Begin medicamenteuze behandeling Controleren bloeddruk en andere risicofactoren gedurende drie tot zes maanden zijn voor thuismeting. Laboratoriumonderzoek moet ten minste omvatten: urine-analyse naar bloed, eiwitten en glucose en microscopisch onderzoek, bloedonderzoeknaar kalium, creatinine, nuchter glucose en totaalcholesterol. Daarnaast moet eenECG worden gemaakt. Klinische evaluatie is erop gericht een chronische verhoging van de bloeddruk vast te stellen, secundaire hypertensie uit te sluiten, te bepalen of DBD ≥90: Begin er orgaanschade is en andere risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen Blijf controleren vast te stellen.
Personen met verhoogde bloeddruk worden ingedeeld in vier categorieën:Laag risico: Milde hypertensie, geen andere risicofactoren.
Aanbevolen medicamenten Matig risico: Matige hypertensie zonder andere risicofactoren, of milde of matige Bij monotherapie is er geen voorkeur voor een bepaald medicament. Aanbevolen hypertensie met één of twee aanwezige risicofactoren (zoals leeftijd, worden diuretica, bètablokkers, ACE-remmers, calciumantagonisten, alfablokkers roken, verhoogd cholesterol, positieve familie-anamnese).
en angiotensine II-antagonisten (A II-antagonisten). Effectieve combinaties zijn: Hoog risico: Milde of matige hypertensie met drie of meer risicofactoren, orgaan- - diuretica en bètablokkers; schade of diabetes, of ernstige hypertensie zonder risicofactoren.
- diuretica en ACE-remmers of A II-antagonisten; Zeer hoog risico: Milde, matige of ernstige hypertensie met aanverwante klinische - calciumantagonisten en bètablokkers; condities (bijv. beroerte, hartfalen, nierfalen, aneurysmata), of - calciumantagonisten en ACE-remmers; ernstige hypertensie met een, twee, drie of meer risicofactoren, - alfablokkers en bètablokkers.
diabetes of orgaanschade.
SBD <130, DBD <85 mmHg Optimaal SBD <120, DBD <80 mmHg JOINT NATIONAL COMMITTEE, 19994
Tijdens de evaluatie- en instelfase wordt de patiënt vaak gezien door de arts. Degroepen met een hoog en zeer hoog risico worden elke drie maanden gecontroleerd, de groepen met een matig en een laag risico elke zes maanden.Als na drie maandende beoogde bloeddruk niet is bereikt, wordt een ander medicament geprobeerd of SBD <120, DBD <80 mmHg DBD <130, DBD <85 mmHg de dosis verhoogd en worden de leefstijladviezen stringenter.
SBD 130-139 of DBD 85-89 mmHg Specifieke groepen SBD 140-159 of DBD 90-99 mmHg Etnische minderheden en hoogrisicoregio's: Aangezien de kans op bepaalde SBD 160-179 of DBD 100-109 mmHg cardiovasculaire aandoeningen varieert tussen verschillende rassen en geografische SBD ≥180 of DBD ≥110 mmHg regio's, is het waarschijnlijk dat verlaging van de bloeddruk een groter effect heeftop de kans op het krijgen van een cardiovasculaire aandoening bij een populatie met een hoog uitgangsrisico dan bij een populatie met een lager uitgangsrisico.
Er dienen twee of meer metingen met een tussenpoos van ten minste twee minuten Zwangeren: Bloeddrukken hoger dan 170/110 mmHg dienen te worden verlaagd te worden gedaan met bij voorkeur een kwikmanometer. De meting mag pas om de moeder te beschermen tegen een beroerte of eclampsie. Acute bloeddruk- gedaan worden na vijf minuten rust. Dertig minuten tevoren mag niet worden verlaging kan worden verkregen met nifedipine, labetalol en hydralazine. ACE- gerookt en mag geen koffie worden gedronken. Zelfmeting en ambulante meting remmers en A II-antagonisten dienen vermeden te worden. Diuretica worden over kunnen in bepaalde gevallen nuttig zijn. Naast de bloeddrukmeting dient de anamnese het algemeen niet voorgeschreven, maar kunnen wel effectief zijn.
te worden afgenomen en een lichamelijk onderzoek te worden gedaan.Voor het Zeer ouderen: Er is geen direct bewijs voor een nuttig effect van het verlagen van inzetten van therapie dienen enkele laboratoriumtests te worden gedaan.
de bloeddruk bij zeer oude personen. Ook is de prognostische waarde van debloeddruk in deze populatie niet duidelijk. Er is geen besluit over de behandeling van deze groep met bloeddrukverlagende middelen.
Patiënten met een doorgemaakt(e) TIA of beroerte:Verlaging van de bloeddruk heeft een Ten minste één risicofactor,
orgaanschade of
maar niet diabetes,geen
groter effect op de kans op een nieuwe cardiovasculaire complicatie in vergelijking cardiovasculaire aandoeningen orgaanschade of cardio-
aandoeningen en/of diabetes,
evt. met andere risicofactoren
met de normale populatie.
Medicamenteuze therapie Patiënten met coronaire hartziekten:Van bètablokkers is gebleken dat ze de kans op een Leefstijladviezen (tot 12 maanden) Leefstijladviezen (tot 6 maanden) Medicamenteuze therapie recidief-infarct en cardiovasculaire mortaliteit verlagen bij patiënten met een har- Medicamenteuze therapie Medicamenteuze therapie Medicamenteuze therapie tinfarct. Onderzoek met calciumantagonisten geeft eveneens hoopvol resultaat.ACE-remmers verlagen de kans op een myocardinfarct of plotselinge dood.
Patiënten met hartfalen: ACE-remmers verlagen de kans op sterfte en aan hartfalen Aanbevolen medicamenten gerelateerde sterfte. Ook bètablokkers zijn effectief gebleken.
Als primaire keus worden de volgende medicamenten aanbevolen: Patiënten met nieraandoeningen: Controle van de bloeddruk vertraagt de progressie van - Bij ongecompliceerde hypertensie: diuretica of bètablokkers.
nierfalen.Agressieve bloeddrukverlagende middelen zouden kunnen worden gege- - Bij specifieke indicaties: ACE-remmers, A II-antagonisten, alfablokkers, alfa- ven aan patiënten met chronisch nierfalen en proteïnurie.
bètablokkers, calciumantagonisten en diuretica.
Patiënten met diabetes mellitus: ACE-remmers reduceren de kans op dialyse bij patiënten - Bij aanvullende indicaties: met diabetes type 1 en ook de progressie van retinopathie bij normotensieve patiënten - Diabetes mellitus met proteïnurie: ACE-remmers.
met diabetes type 1. Diuretica en bètablokkers verhogen de triglyceridespiegel en - Hartfalen: ACE-remmers, diuretica.
tasten de insulinegevoeligheid aan.
- Geïsoleerde systolische hypertensie (ouderen): bij voorkeur diuretica, lang- -Myocardinfarct: bètablokkers, ACE-remmers (bij systolische disfunctie).
Als hierbij geen verbetering optreedt of als er ernstige bijwerkingen optreden, kan eenander middel worden gekozen. Bij onvoldoende resultaat kan een ander middel wordentoegevoegd.
BRITISH HYPERTENSION SOCIETY, 19995
De streefwaarde is SBD <140, DBD <90 mmHg.
Na het begin van de therapie bij voorkeur een consult binnen een tot twee maanden,ter controle van de werking van de therapie, de compliance en bijwerkingen. Ook SBD 135-139 of DBD 85-89 mmHg SBD ≥160 of DBD ≥100 mmHg andere factoren, zoals comorbiditeit, kunnen dan worden gecontroleerd. Bij eengestabiliseerde bloeddruk zijn controle-intervallen van drie tot zes maandengebruikelijk. Bij patiënten met orthostatische symptomen moet de bloeddruk bij controle ook in staande positie worden gemeten.
Voor de meting van de bloeddruk dient gevalideerde apparatuur te wordengebruikt. De patiënt dient te zitten met de arm ter hoogte van het hart. De bloed- Specifieke groepen druk moet worden afgelezen met een nauwkeurigheid van 2 mmHg. Voor de Kinderen en adolescenten: Bloeddrukken boven het 95ste percentiel worden gedefinieerd vaststelling van de diastolische bloeddruk wordt fase V genomen.Voor bepaling van als verhoogd. Het vinden van een oorzaak is belangrijk. Leefstijladviezen, eventueel de bloeddruk dienen ten minste twee metingen te worden verricht.Verder dient aangevuld met medicamenten, behoren te worden gegeven. De dosering van de het cardiovasculair risicoprofiel te worden bepaald.
middelen is lager dan bij volwassenen.ACE-remmers en A II-antagonisten moetenworden vermeden bij zwangere of seksueel actieve meisjes. Andere risicofactoren dienen te worden geïnventariseerd en er moet voorlichting over bijv. roken worden Alle volwassenen moeten hun bloeddruk ten minste elke vijf jaar laten meten tot de leeftijd van 80 jaar. Bij hoog-normale waarden dient de frequentie te worden Vrouwen: Het gebruik van orale contraceptiva dient te worden gestaakt als de verhoogd naar jaarlijkse meting. Bij ouderen en patiënten met diabetes mellitus vrouw een te hoge bloeddruk heeft. Zwangere vrouwen met chronische hypertensie dient ook een staande meting te worden verricht.
kunnen alle middelen, behalve ACE-remmers en A II-antagonisten, blijven gebruiken.
Methyldopa wordt aangeraden voor vrouwen die tijdens de zwangerschap voor het eerst te maken krijgen met hypertensie. Bètablokkers blijken bijwerkingen voor de Ten eerste moeten niet-farmacologische adviezen worden gegeven aan patiënten foetus te geven.
met hypertensie en aan degenen met een familiaire geschiedenis van hypertensie.
Ouderen: Na leefstijladviezen (gewichtsvermindering en zoutreductie lijken vaak Bij milde hypertensie zonder orgaanschade of cardiovasculaire complicaties worden goed aan te slaan) kan farmacologische therapie worden gegeven, echter in een leefstijladviezen gegeven. Deze worden na vier tot zes maanden geëvalueerd.
lage dosering. Thiazidediuretica, eventueel in combinatie met bètablokkers, gevenvaak een goede respons. Bij geïsoleerde systolische hypertensie hebben diuretica de Aanbevolen medicamenten Bij ongecompliceerde hypertensie dient als eerste keus een thiazidediureticum te Cardiovasculaire aandoeningen: Therapie kan pas worden gegeven als de situatie is worden gegeven, gebaseerd op de effectiviteit en de lage kosten. Ook bètablokkers gestabiliseerd. Bètablokkers en calciumantagonisten worden geadviseerd. ACE- zijn effectief gebleken en worden aanbevolen. Bij onvoldoende resultaat kunnen remmers zijn nuttig na een myocardinfarct. Bij linkerventrikelhypertrofie kunnen meerdere middelen tegelijk worden gegeven.
antihypertensiva en leefstijladviezen de hypertrofie verminderen.
Nieraandoeningen: Proteïnurie (≥1 g per 24 uur) moet te allen tijde worden behandeld.
Bij nierziekten zijn ACE-remmers nuttig.
De streefwaarde is <140/85 mmHg, de minimaal acceptabele bloeddruk Diabetes mellitus: ACE-remmers, alfablokkers, calciumantagonisten en diuretica in <150/90 mmHg.
lage doseringen kunnen worden gegeven. Bètablokkers geven bijwerkingen, maarhebben wel een gunstig effect bij diabeten.
Dyslipidemie: Bij medicamenteuze therapie moet rekening worden gehouden met Drie maandelijkse controle is voldoende als de bloeddruk stabiel is. Het interval bijwerkingen van de medicamenten op het cholesterolniveau.
mag de zes maanden niet overstijgen. Verpleegkundigen kunnen hierbij een Astma: Bètablokkers en alfa-bètablokkers moeten niet worden gegeven. ACE-remmers belangrijke rol spelen. Bij controle dienen de bloeddruk en het gewicht te worden zijn wel geschikt.
bepaald, leefstijladviezen moeten opnieuw worden gegeven, bijwerkingen dienente worden bepaald en jaarlijks dient de urine te worden gecontroleerd op albumine.
Specifieke groepen Ouderen: Personen die antihypertensiva krijgen, dienen dit te continueren als zij de leeftijdsgrens van 80 jaar passeren. Bij hypertensie voor het eerst geconstateerdbij een leeftijd boven de 80 jaar, dient conservatiever te worden gehandeld. Lagedoseringen thiazidediuretica zijn dan de eerste keus. Calciumantagonisten zijn eengoede vervanger.
LITERATUUR BIJ HOOFDSTUK 1 Grobbee DE, Leeuw PW de. Wanneer en waarom moeten patiënten met een verhoogde bloeddruk behandeld worden? Consensus diagnostiek en behandeling van hypertensie. Utrecht: CBO, 1990.
MacMahon S. Blood pressure and the risks of cardiovascular disease. In: Swales JD (ed). Textbook of hypertension.
Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994:46-57.
MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1. Effect of prolonged diffe- rences in blood pressure: prospective observational studies corrected for regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-74.
Flack JM, Neaton J, Grimm R Jr, et al, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction. Circulation 1995;92:2437-45.
Madhaven S, Ooi WL, Cohen H, et al. Relation of pulse pressure and blood pressure reduction to the incidence of myocardial infarction. Hypertension 1994;24:395-401.
Cruickshank JM, Thorp JM, Zacharias FJ. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure. Lancet Farnett L, Mulrow CD, Linn WD, et al. The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension: is there a point bey- ond which pressure reduction is dangerous? JAMA 1991;265:489-95.
Fletcher AE, Bulpitt CJ. How far should blood pressure be lowered. N Engl J Med 1992;326:251-4.
D'Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB, et al. Relation of low diastolic blood pressure to coronary heart disease in pre- sence of myocardial infarction. BMJ 1991;303:385-9.
10. Witteman JCM, Grobbee DE, Valkenburg HA, et al. J-shaped relation between change in diastolic blood pressure and progression of aortic atherosclerosis. Lancet 1994;343:504-7.
Bots ML, Witteman JCM, Hofman A, et al. Low diastolic blood pressure and atherosclerosis in the elderly. The Rotterdam Study. Arch Intern Med 1996;156:843-8.
12. Coope J, Warrender TS. Coronary flow reserve and the J-shape. BMJ 1988;296:1607.
13. Soriano JB, Hoes AW, Meems L, et al. Increased survival with beta-blockers: importance of ancillary properties. Progr Cardiovasc Dis 1997;39:445-6.
14. Hansson L, Lindhold LH, Niskanen L, et al, for the Captopril Prevention Project (CAPPP) Study Group. Effect of angiotensin- converting-enzyme inhibition compared to conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611-6.
15. Cutler J. Which drug for the treatment of hypertension? Lancet 1999;353:604-5.Port S, Demer L, Jennrich R, et al.
Systolic blood pressure and mortality. Lancet 2000;355:175-80.
16. Port S, Demer L, Jennrich R, et al. Systolic blood pressure and mortality. Lancet 2000;355:175-80.
LITERATUUR BIJ HOOFDSTUK 2 Nederlands Huisartsen Genootschap. Nota Preventie Maatwerk 1998-2000.
Mallion JM, Baguet JP, Siché JP, et al. Clinical value of ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 1999;17:585-95.
Brueren MM, Petri H, Weel C van, et al. How many measurements are necessary in diagnosing mild to moderate hypertension? Staessen JA, Beilin L, Parati G, et al. Task Force IV: Clinical use of ambulatory blood pressure monitoring. 1999 consensus Fam Pract 1997;14:130-5.
conference on ambulatory blood pressure monitoring. Blood Pressure Monitoring 1999;4:319-31.
Pickering TG. White coat hypertension: time for action. [Editoral.] Circulation 1998;98:1834-6.
Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, et al. Ambulatory blood pressure, an independent predictor of prognosis in essential LITERATUUR BIJ HOOFDSTUK 4 hypertension. Hypertension 1994;24:793-801.
Gifford RW. Evaluation of the hypertensive patiënt with emphasis on detecting curable causes. Milbank Memorial Q Montfrans GA van, Leeuw PW de. Ambulante bloeddrukmeting. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1268-71.
Staessen JA, Thijs L, Fagard R, for the Syst-Eur Trial Investigators. Predicting cardiovascular risk using conventional vs Rudnick KV, Sackett DL, Hirst S, et al. Hypertension in a familiy practice. Can Med Assoc J 1977;117:492-7.
ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA 1999;282:539-46.
Berglund G, Anderson O, Wilhelmsen L. Prevalence and secondary hypertension. Br Med J 1976;2:554-6.
Staessen JA, Byttebier G, Buntinx F, et al. Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory blood pressure Danielson M, Dammström BG. The prevalence of secondary and curable hypertension. Acta Med Scand 1981;209:451-5.
measurement. JAMA 1997;278:1065-72.
Sinclair AM, Isles CG, Brown I, et al. Secondary hypertension in a blood pressure clinic. Arch Intern Med 1987;147:1289-93.
Wiinberg N, Raymond IE, Bang LE, et al. A comparison between the oscillometric and the auscultatory method for ambulatory Krijnen P, Jaarsveld BC van, Steyerberg EW, et al. A clinical prediction rule for renal artery stenosis. Anne Intern Med 24 h blood pressure monitoring. Blood Pressure Monitoring 1996;1:187-91.
O'Brien E, Coats A, Owens P, Petrie J, Padfield P, Littler WA, et al. Use and interpretation of ambulatory blood pressure Postma CT, Thien Th. Diagnostiek en therapie van hypertensie met nierarteriestenose. Ned Tijdschr Geneeskd monitoring: recommendations of the British Hypertension Society. BMJ 2000;320:1128-34.
10. Steen MS van der, Lenders JW, Thien T. Ambulante bloeddrukmeting. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1704-9.
Tweede Herziening Consensus Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de plasma choles- 11. Ohkubo T, Imae Y, Tsuji I, et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does terolconcentratie. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, april 1998.
screening blood pressure measurement: a population based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens 1998;16:971-7.
Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, oktober 1997.
12. Gaudemaris R de, Chau NP, Mallion J. Home blood pressure: variability, comparison with office readings and proposal for 10. Svetkey LP, Himmelstein SI, Reed Dunnick N, et al. Prospective analysis of strategies for diagnosing renovascular hyperten- reference values. J Hypertens 1994:12:831-8.
sion. Hypertension 1989;14:247-57.
13. Thijs L, Staessen JA, Celis H, et al. Reference values for self-recorded blood pressure. A meta-analysis of summary data.
11. Prigent A. The diagnosis of renovascular hypertension, the role of captopril renography. Eur J Nucl Med 1993;20:625-44.
Arch Intern Med 1998;158:481-8.
12. Jaarsveld BC van, Krijnen P, Derkx FHM, et al. The place of renal scintigraphy in the diagnosis of renal artery stenosis.
14. Stergiou GS, Skeva II, Zourbaki AS, et al. Self-monitoring of blood pressure at home: how many measurements are needed? Arch Intern Med 1997;157:1226-34.
J Hypertens 1998;16:725-33.
13. Bijlstra PJ, Postma CT, Boo Th de, et al. Clinical and biochemical criteria in detection of renal artery stenosis. J Hypertens 15. Port S, Demer L, Jennrich R, et al. Systolic blood pressure and mortality. Lancet 2000;355:175-80.
16. Mengden T, Hernandez Medina RM, Beltran B, et al. Reliability of reporting self-measured blood pressure values by 14. Jaarsveld BC van, Derkx FHM, Krijnen P, et al. Hypertension resistant to two drug treatment is a useful criterion to select hypertensive patients. Am J Hypertens 1998;11:1413-7.
patients for angiography: the Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative (DRASTIC) study. Contrib Nephrol 17. Pickering TG. Blood pressure measurement and detection of hypertension. Lancet 1994;344:31-5.
18. Myers MG, Oh PI, Reeves RA, et al. Prevalence of white coat effect in treated hypertensive patients in the community. Am 15. Kliever MA, Tupler RH, Carrol BA, et al. Renal artery stenosis: analysis of Doppler waveform parameters and tardus-parvus J Hypertens 1995;8:591-7.
pattern. Radiology 1993;189:779-89.
19. Myers MG, Reeves RA. White coat effect in treated hypertensive patients: sex differences. J Hum Hypertens 1995;9:729-33.
16. Bude RO, Rubin JM. Detection of renal artery stenosis with Doppler songraphy: it is more complicated than originally 20. Netea RT, Lenders JWM, Smits P, et al. Arm position is important for blood pressure measurement. J Hum Hypertens thought. Radiology 1995;96:612-3.
17. Kaatee R, Beek FJA, Lange EE de, et al. Renal artery stenosis: detection and quantifica with spiral CT-Angiography versus optimized digital subtraction Angiography. Radiology 1996;205:121-7.
18. Korst MBJM, Joosten FBM, Postma CT. Accutacy of normal-dose contrast-enhanced MR Angiography in assessing renal LITERATUUR BIJ HOOFDSTUK 3 stenosis and accesory renal arteries. AM J Radiol 2000;147:629-34.
Boot CPM, Meijman FJ. Systematische preventie van hart- en vaatziekten in de huisartsenpraktijk is niet zinvol. 19. Cobelli F de, Vanzulli A, Mellone R, et al. Renal artery stenosis: evaluation with breath-hold, three-dimensional, dynamic, Huisarts Wet 1999;42:341-6.
gadolinium-enhanced versus threedemensional, phase-contrast MR angiography. Radiology 1997;205:689-95.
Frijling BD, Drenthen AJM, Lidt de Jeude CP van, et al. Systematische preventie van hart- en vaatziekten bij hoog-risicogroepen 20. Postma CT, Oijen AHAM van, Barentsz JO, et al. The value of tests predicting renovascular hypertension in patients with in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1999;42:466-8.
renal artery stenosis treated by angioplasty. Arch Internal Med 1991;151:1531-5.
Walma EP, Grundmeijer HGML, Thomas S, et al. NHG-Standaard Hypertensie. In: NHG-Standaarden voor de huisarts.
21. Ramsay LE, Waller PC. Blood pressure response to percutaneous transluminal angioplasty for renovascular hypertension: Geijer RMM, Burgers JS, Laan JR van der, et al (ed). Maarssen: Elsevier, 1999.
an overview of published series. BMJ (vanaf 1988) 1990;300:569-72.
22. Stanley JC. Surgical treatment of renovascular hypertension. AM J Surg 1997;174:102-10.
Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older 23. Ven PJ van de, Kaater R, Beutler JJ, et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial ahterosclerotic renovascular persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative disease: a randomized trial. Lancet 1999;353:459-65.
Research Group. JAMA 1998;279:839-46.
24. Jaarsveld BC van, Krijnen P, Pieterman H et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic Graudal NA, Gallòe AM, Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, renal-artery stenosis. N Engl J Med 2000;342:1007-13.
cholesterols and triglyceride. A meta-analysis. JAMA 1998;279:1383-91.
25. Manger WM, Gifford RW. Clinical and experimental pheochromocytoma. 2nd ed. Cambridge (USA), Oxford (England): Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CMT, et al. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure. A meta-analysis of Blackwell Science, 1996:89-116.
randomized controlled trials. JAMA 1996;275:1590-7.
26. Fletcher AK, Weetman AP. Hypertension and hypothyroidism. J Hum Hypertens 1998;12:79-82.
Law MR, Frost CD, Wald NJ. Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ 1991;302:819-24. 27. Sheps SG, Frohlich ED. Limited echocardiography for hypertensive left ventricular hypertrophy. Hypertension Cutler JA, Follmann D, Attender PS. Randomized trials of sodium reduction: an overview. Am J Clin Nutr 1997;65 (suppl 2):643S-51S. 28. Dijkstra RF, Schayck CP van, Bakx JC, et al. Linkerventrikelhypertrofie; verschillen in diagnostische en prognostische 10. Cappuccio FP, MacGregor GA. Does potassium supplementation lower blood pressure? A meta-analysis of published trials.
waarde van elektrocardiografie en echocardiografie. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;11:1969-72.
J Hypertens 1991;9:465-73. 29. Hoogen JPH van de, Kruijsdijk MCM van, Ree JW van, et al. The prevalence of left ventricular hypertrophy as assessed by 11. Allender PS, Cutler JA, Follmann D, et al. Dietary calcium and blood pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials.
electrocardiogram in treated hypertensive perons in general practice. J Hum Hypertens 1993;7:473-7.
Ann Intern Med 1996;124:825-31. 30. Bruyne MC de, Mosterd A, Hoes AW, et al. Prevalence, determinants, and misclassification of myocardial infarction in the 12. Morris MC, Sacks F, Rosner B. Does fish oil lower blood pressure? A meta-analysis of controlled trials. Circulation elderly. Epidemiology 1997;9:495-500.
31. Stehouwer CDA, Jager A, Donker AJM. Microalbuminurie bij essentiële hypertensie: van beperkte betekenis voor het 13. Kaplan NM. Clinical hypertension. 7th ed. Baltimore: Williams & Williams, 1998. aanwijzen van patiënten met een hoog risico voor complicaties. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1694-53.
14. Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, et al. Treatment of mild hypertension study (TOMHS): final results. JAMA 32. Torres Rosa T, Palatini P. Clinical value of microalbuminuria in hypertension. J Hypertens 2000;18:645-54.
1993;270:713-24. 33. Ljungman S, Wikstrand J, Hartford M, et al. Urinary albumin excretion – a predictor of risk of cardiovascular disease. A 15. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. for the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and prospective 10-year follow-up of middle-aged nondiabetic normal and hypertensive men. Am J Hypertens 1996;9:77-8.
low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised 34. Cerasola G, Cottone S, Mulé G, et al. Microalbuminuria, renal dysfunction and cardiovascular comlication in essential trial. Lancet 1998;351:1755-1762. hypertension. J Hypertens 1996;14:915-20.
16. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, et al. for the Captopril Prevention Project (CAPPP) study group. Lancet 1999;353:611-6. 35. Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Broch-Johnston K, et al. Microalbuminuria and its relation to cardiovascular disease and risk 17. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older factors. A population-based study of 1254 hypertensive individuals. J Hum Hypertens 1997;11:727-32.
patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-64. 36. Pontremoli R, Sofia A, Ravera M, et al. Prevalence and Clinical correlates of microalbuminuria in essential hypertension.
18. Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994;344:1335-8.
The MAGIC Study. Hypertension 1997;30:1135-43.
19. Strandgaard S, Paulson OB. Antihypertensive drugs and cerebral circulation. Eur J Clin Invest 1996;26:625-30.
37. Grosling P. Microalbuminuria and cardiovascular risk: a word of caution. J Hum Hypertens 1998;12:211-3.
20. Meiracker AH van den, Dees A. Hypertensieve crisis: definitie, pathofysiologie en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 38. Kaplan NM. Hypertensive crises. In: Clinical Hypertension. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998:265-80.
39. Meiracker AH van der. Hypertensie in de acute fase van het herseninfarct; meestal niet behandelen. Ned Tijdschr 40. Lip GYH, Beevers M, Potter JF, et al. Malignant hypertension in the elderly. QJ Med 1995;88:641-7.
LITERATUUR BIJ HOOFDSTUK 6 Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med 1998;339:157-63.
LITERATUUR BIJ HOOFDSTUK 5 Hingorani AD, Vallance P. A simple computer program for guiding management of cardiovascular risk factors and prescribing.
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. for the DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of BMJ 1999;318:101-5.
dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997;336:1117-24. Lobo CM, Hulscher MEJL, Frijling BD, et al. Ondersteuning bij cardiovasculaire zorg in de huisartspraktijk. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press, 1992. Twee experimenten. Hart Bull 1996;27:106-9.
Staessen J, Fagard R, Lijnen P, et al. Body weight, sodium intake and blood pressure. J Hypertens 1989;7(suppl 1):19-23. Drenth BB van, Hulscher MEJI, Mokkink HGA, et al. Effects of outreach visits by trained nurses on cardiovascular risk- Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on factor recording in general practice. Eur J Gen Pract 1997;3:90-5.
blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension Hoogen JPH van den. Special care for hypertension in general practice: effects on objective and subjective health status.
Prevention, phase 2. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Arch Intern Med 1997;157:657-67. [Thesis.] Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1995.
Harms LM. Long-term systematic management of hypertensive patients in general practice. [Thesis.] Amsterdam: Vrije 19. Gansevoort RT, Zeeuw D de, Jong PE de. Long-term benefit of the antiproteinuric effect of ACE inhibition in non-diabetic Universiteit, 1994.
renal disease. Am J Kidney Dis 1993;2:202-6.
Dijkers WD. Repeat Prescriptions. A study in general practice in the Netherlands. [Thesis.] Groningen: Rijksuniversiteit 20. Preston RA, Singer I, Epstein M. Renal parenchymal hypertension: current concepts of pathogenesis and management.
Groningen, 1997. Arch Intern Med 1996;156:602-11.
Brueren M. Diagnosing hypertension. Contributions from primary care. [Thesis.] Maastricht: Universiteit Maastricht, 1998.
21. Koomans HA, Roos JC, Boer P, et al. Salt sensitivity of blood pressure in chronic renal failure. Evidence for renal control of Tudor Hart JT. Hypertension guidelines other diseases complicate management. BMJ 1993;306:1337.
body fluid distribution in man. Hypertension 1982;4:190-7. 22. National High Blood Pressure Education Program Working Group. 1995 Update of the working group reports on chronic renal failure and renovascular hypertension. Arch Intern Med 1996:156:1938-47.
LITERATUUR BIJ HOOFDSTUK 7 23. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, et al. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic Britton M, Carlsson A, Faire U de. Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls. renal disease: a meta-analysis. Ann Intern Med 1997;124:627-32.
24. Gansevoort RT, Zeeuw D de, Jong PE de. Additive antiproteinuric effect of ACE inhibitor and a low-protein diet in human Walace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA 1981;246:2177-80.
renal disease. Nephrol Dial Transpl 1995;10:497-504. Harper G, Castleden CM, Potter JF. Factors affecting changes in blood pressure after acute stroke. Stroke 1994;25: 25. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VM, et al. for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Achievement and safety of low blood pressure goal in chronic renal disease: the Modification of Diet in Renal Disease Study Group.
Bath FJ, Bath MW. What is correct management of blood pressure in acute stroke? The Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration. Cerebrovasc Dis 1997;7:205-21.
26. Maki D, Ma JZ, Louis TA, et al. Long term effects of antihypertensive agents on proteinuria and renal function: a meta-analysis Carlberg B, Asplund K, Hagg E. The prognostic value of admission blood pressure in patients with acute stroke. of comparative trials. Arch Intern Med 1995;155:1073-80. Stroke 1993;24:1372-5. 27. Giatras I, Lau J, Levey AS, for the Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Progressive Renal Disease Study Group.
Walgren NG, MacMahon DG, Keyser J de, et al. for the INWEST Study Group. Intravenous Nimodipine West European Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the progression of nondiabetic renal disease: a meta-analysis of Stroke Trial (INWEST) of nimodipine in the treatment of acute ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 1994;4:201-10.
randomized trials. Ann Intern Med 1997;127:337-45.
Ringleb PA, Bertram M, Keller E, et al. Hypertension in patients with cerebrovascular accident. To treat or not to treat? 28. Gansevoort RT, Sluiter WJ, Hemmelder MH, et al. Antiproteinuric effect of antihypertensive agents: a meta-analysis of [editorial]. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2179-81.
comparative trials. Nephrol Dial Transplant 1995;10:1963-74. National Institute of Neurological disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute 29. Navis G, Zeeuw D de, Jong PE de. ACE inhibitors: panacea for progressive renal disease? Lancet 1997;349:1852-3.
ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7.
30. Schulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Prognostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension on Brott T. Reopening occluded cerebral arteries. In: Bogoussalvsky J (ed). Acute Stroke Treatment. London: renal function. Results from the hypertension detection and follow up program. Hypertension 1989;(suppl)13:180-93.
Martin Dunitz, 1997:109-48.
31. Wee PM ter, Micheli AG de, Epstein M. Effects of calcium channel antagonists on renal hemodynamics and progression of 10. Lavin P. Management of hypertension in patients with acute stroke. Arch Intern Med 1986;146:66-8.
non-diabetic chronic renal disease. Arch Intern Med 1994;154:1185-201. 11. Adams HP, Brott TG, Furlon AJ. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke. A statement for healthcare professionals 32. Bohlen L, Courten M de, Weidman P. Comparative study of the effect of ACE-inhibitors and other antihypertensive from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1996;27:1711-8.
agents on proteinuria in diabetic patients. Am J Hypertens 1994;7(suppl):S84-92. 12. Limburg M, Boiten J, Bouwsma C, et al. Richtlijnen voor de behandeling van patiënten met een beroerte. Utrecht: 33. Buter H, Navis GJ, Zeeuw D de, et al. Renal hemodynamic effects of candesartan in normal and impaired renal function in Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 1996.
humans. Kidney Int 1997;52(suppl 63):A185-7.
13. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2. Short term reductions in 34. Gansevoort RT, Zeeuw D de, Jong PE de. Is the antiproteinuric effect of ACE inhibition mediated by interference in the blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335;721-824.
renin-angiotensin system? Kidney Int 1994;45:861-7.
14. The INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive Intervention Trials) Project Collaborators. Effect of antihypertensive 35. Textor SC. Renal failure related to angiotensin-converting-enzyme inhibitors. Semin Nephrol 1997;17:67-76.
treatment in patients having already suffered from stroke. Gathering the evidence. Stroke 1997;28:2557-62. 36. Bakris GL, Copley JB, Vicknair N, et al. Calcium channel blockers versus other antihypertensive therapies on progression of 15. PROGRESS Management Committee. Blood pressure lowering for the secondary prevention of stroke: rationale and NIDDM associated nephropathy. Kidney Int 1996;50:1641-50.
design for PROGRESS. J Hypertens 1996;14:841-6.
37. The diabetes control and complications trial research group: the effect of intensive treatment on the development and 16. Ordonez JD, Hiatt RA, Killibrew EJ, et al. The increased risk of coronary heart disease associated with the nephrotic syndrome.
progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.
Kidney Int 1993;44:638-42. 38. Olivarius NF, Andreasen AH, Keiding N, et al. Epidemiology of renal involvement in newly-diagnosed middle-aged and 17. Peterson JC, Adler S, Burkart JM, et al. For the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Blood pressure control, elderly patients. Cross-sectional data from the population-based study ‘Diabetes care in general practice', Denmark.
proteinuria, and the progression of renal disease. Ann Intern Med 1995;123:754-62.
18. The GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and 39. Hebert PR, Gaziano JM, Chan KS, et al. Cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke, and total mortality: risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic, nephropathy. Lancet 1997;349:1857-63.
an overview of randomized trials. JAMA 1997;278:313-21.
40. Mogensen CE. Prediction of clinical diabetic nephropathy in IDDM patients. Alternatives to microalbuminuria? Diabetes 61. Amery A, Birkenhager WH, Brixo P, et al. Mortality and morbidity results from the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly Trial. Lancet 1985;1:1349-54.
41. Parving HH, Hommel E, Mathiesen, et al. Prevalence of microalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and neuropathy 62. Coope J, Warrender TS. Randomized trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care. in patients with insulin dependent diabetes. BMJ 1988;296:156-60. 42. Lipson LG. Special problems in treatment of hypertension in the patient with diabetes mellitus. 63. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Older Patients with hypertension Arch Intern Med 1984;144:1829-31.
(STOP-hypertension). Lancet 1991;338:1281-5.
43. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing in samenwerking met de Nederlandse Diabetes Federatie et al.
64. SHEP Comparitive Research Group: Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated Syllabus Richtlijnen diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, diabetische voet en hart- en vaatziekten bij diabetes hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255-64.
mellitus. Utrecht: CBO; 1998.
65. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel J, et al. for the INDIANA group. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular meta-analysis of randomized trials. Lancet 1999;353:793-6. complications in type 2 diabetes. BMJ 1998;317:713-20. 66. Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, Applegate WB, Ettinger WH jr, Kostis JB, et al. Sodium reduction and weight loss in 45. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA 1998;279:839-46.
67. Cappuccio FP, Markander ND, Carney C, et al. Double blind randomized trial of modest salt restriction in older people.
46. Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ et al. NHG-standaard Diabetes Mellitus Type 2 (eerste herziening). Utrecht: NHG, 68. Matilla K, Haavisto M, Rajala S, et al. Blood pressure and five year survival in the very old. BMJ 1988;296:887-9.
47. Kilaru PK, Bakris GL. ACE inhibition or calcium-channel blockade: renal implications of combination therapy versus a 69. MacMahon S, Rogers A. The effects of blood pressure reduction in older patients: an overview of five randomized controlled single agent. J Cardiovasc Pharmacol 1996;28(suppl 4):S34-44. trials in elderly patients. Clin Exp Hypertens 1993;15:976-8.
48. Kasiske BL, Kalil NSN, Ma JZ, et al. Effect of antihypertensive therapy on the kidney in patients with diabetes: 70. MRC Working party: Medical Research Counsel trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. a meta-regression analysis. Ann Intern Med 1993;118:129-38.
49. Chaturvedi N, Sjolie AK, Stephenson JM, et al. for the EUCLID study group. Effect of lisinopril on progression of retinopathy 71. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. for the Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Morbidity and in normotensive people with type I diabetes. Lancet 1998;351:28-31.
mortality in the placebo-controlled European trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Lancet 1997;360:757-64.
50. Tatti P, Pahor M, Byington RP, et al. Outcome results of the Fosinopril Amlodipine Cardiovascular Events Trial (FACET) in 72. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:597-603.
with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755-9. 51. Rossing P, Hommel E, Smidt UM, et al. Reduction in albuminuria predicts a beneficial effect on diminishing the progression 73. Freis ED. Age and antihypertensive drugs (hydrochlorothiazide, bendroflumethazide, nadolol, and captopril). of human diabetic nephropathy during antihypertensive treatment. Diabetologia 1994;37:511-6.
Am J Card 1987;61:117-21.
52. Stein PP, Black HR. Drug treatment of hypertension in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1991;14:425-48.
74. Wong DG, Spence JD, Lamki, et al. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on control of hypertension by 53. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. for the Systolic Hypertension in the Elderly Program cooperative Research Group.
beta-blockers and diuretics. Lancet 1986;1:997-1001.
Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated 75. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. National High systolic hypertension. JAMA 1996;276:1886-92.
Blood Pressure Education Program working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 54. Borhani NO, Meruri M, Borhani P, et al. Final outcome results of the multicenter isradipine diuretic atherosclerosis study (MIDAS). JAMA 1996;276:785-91.
76. Davey DA, MacGillivray I. The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Clin Exp Hypertens 55. Elving LD, Wetzels JFM, Lier HJJ van, et al. Captopril and atenolol are equally effective in retarding progression of diabetic nephropathy. BMJ 1991;303:604-9. 77. Brown MA, Buddle ML, Farrel T, et al. Randomised trial of management of hypertensive pregnancies by Korotkov phase 56. Velussi M, Brocco E, Frigato F, et al. Effects of clizapril and amlodipine on kidney function in hypertensive NIDDM IV or phase V. Lancet 1998;352:777-81.
patients. Diabetes 1996;45:216-22.
78. Brown MA, Robinson A, Bowyer L, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in pregnancy: What is normal? 57. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and Am J Obstet Gynecol 1998;178:836-42. systolic hypertension. N Engl J Med 1999;340:677-84.
79. Sibai BM. Diagnosis and management of chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynaecol 1991;78:451-61.
58. Bakris GL. Effects of diltiazem or lisinopril on massive proteinuria associated with diabetes mellitus. Ann Intern Med 80. Collins R, Yusuf S, Peto R. Overview of randomised trials of diuretics in pregnancy. BMJ 1985;290:17-23.
81. Plouin PF, Breart G, Llado J, et al. A randomised comparison of early with conservative use of antihypertensive drugs in 59. Chan JCN, Critchley JAJH, Tomlinson B, et al. Antihypertensive and anti-albuminuric effects of losartan potassium in the management of pregnancy-induced hypertension. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:134-41.
Chinese elderly non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Nephrol 1997;17:72-80.
82. Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990;301:587-9.
60. Fuller J, Stevens LK, Charurvedi N, et al. Antihypertensive therapy in diabetes mellitus. The Cochrane Library 1997;4:1-14.
83. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;3325:257-65.
84. Redman CWG. Controlled trials of antihypertensive drugs in pregnancy. Am J Kidney Dis 1991;17:149-53.
106. Wilson TW. History of salt supplies in West Africa and blood pressures today. Lancet 1986;8484 (i):784-6.
85. Steegers EA, Lakwijk HP van, Jongsma HW, et al. (Patho)physiological implications of chronic dietary sodium restriction 107. Wilson TW, Grim CE. Biohistory of slavery and blood pressure differences in blacks today. A hypothesis. Hypertension during pregnancy: a longitudinal prospective randomized study. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:980-7.
86. Levin RJ, for the CPEP Study Group. Calcium for preeclampsia (CPEP): a double-blind, placebo-controlled trial in healthy 108. Timmers GJ, Schouten JA, Wee PM ter, et al. Hypertensie bij de negroïde patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:229-34. nulliparas. N Engl J Med 1997;337:69-76.
109. Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression, left ventricular hypertrophy and congestive heart failure in 87. Weitz C, Khouzami V, Maxwell K, et al. Treatment of hypertension in pregnancy with methyldopa: a randomized double hypertension treatment trials. J Am Coll Cardiol 1996;27:1214-8. blind study. Int J Gynaecol Obstet 1987;25:35-40.
110. Doughty R, Rogers A, Sharpe N, et al. Effects of beta-blocker therapy on mortality in patients with heart failure. 88. Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, et al. A comparison of no medication versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension Eur Heart J 1997;18:560-5.
during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;162:960-7.
111. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE inhibitor trials. Overview of randomized of angiotensin-converting 89. Davis WB, Wells SR, Kuller JA, et al. Analysis of the risks associated with calcium channel blockade: implications for the enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;273:1450-6. obstetrician-gynaecologist. Obstet Gynecol Surv 1997;52:198-201.
112. Hansson L, Lindhold LH, Niskanen L, et al, for the Captopril Prevention Project (CAPPP) Study Group. Effect of angiotensin- 90. Steyn DW, Odendal HJ. Randomized controlled trial of ketanserin and aspirin in prevention of preeclampsia. converting-enzyme inhibition compared to conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611-6.
91. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the third 113. Australia/New Zealand heart failure research collaborative group. Randomised, placebo controlled trial of carvedilol in national health and nutrition examination survey, 1988-1991. Hypertension 1995;25:305-13.
patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease. Lancet 1997;349:375-80. 92. Chaturvedi N, McKeigue PM, Marmot MG. Resting and ambulatory blood pressure differences in Afro-Caribbeans and 114. Packer M, O'Connor CM, Ghali JK, et al. for the prospective randomised amlodipine survival evaluation study group.
Europeans. Hypertension 1993;22:90-6.
Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Eng J Med 1996;335:1107-14. 93. Manatunga AK, Jones JJ, Pratt H. Longitudinal assessment of blood pressures in black and white children. 115. Cohn JN, Zietsche S, Smith R, et al. for the vasodilator heart failure trial. Effect of the calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril. Circulation 1997;96:856-63. 94. Taylor JO, Borhani NO, Entwisle G, et al. Hypertension detection and follow-up program. Summary of the baseline 116. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease.
characteristics of the hypertensive participants. Hypertension 1983;5:44-50.
95. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of the hypertension detection and 117. Prineas RJ, Sinaiko AR. Hypertension in children. In: Swales JD (ed). Textbook of hypertension. Oxford: Blackwell Scientific follow-up program. III. Reduction in stroke incidence among persons with high blood pressure. JAMA 1982;247:633-8.
96. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, et al. End-stage renal disease in African-American and white men. 16 year MRFIT fin- 118. Grobbee DE, Hofman A. Bloeddruk bij kinderen. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1985.
dings. JAMA 1997;277:1293-8. 97. Caplan LR. Strokes in African-Americans. Circulation 1991;83:1469-71.
98. Frohlich ED. Hemodynamic differences between black patients and white patients with essential hypertension. State of LITERATUUR BIJ BIJLAGE 5 the art lecture. Hypertension 1990;15:675-80.
Guidelines for the management of mildly raised blood pressure in New Zealand. ISBN 0-477-01740-1. Wellington, 1992.
99. Mitas JA, Holle R, Levy SB, et al. Racial analysis of the volume-renin relationship in human hypertension Arch Intern Med Walma EP, Grundmeijer HGML, Thomas S, et al. NHG-Standaard Hypertensie. In: NHG-Standaarden voor de huisarts.
Geijer RMM, Burgers JS, Laan JR van der, et al (ed). Maarssen: Elsevier, 1999.
100. Task force of the Association of Black Cardiologists. Clinical management of hypertension in the African-American Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the patient. In: Scott NA (ed). Cardiovascular disease in African-Americans. Birmingham: Physicians' Press, 1997;15-38.
Management of Hypertension. J Hypertens 1999;17:151-83.
101. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, et al. Single-drug therapy for hypertension in men. A comparison of six antihypertensive Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The sixth report of agents with placebo. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch Int Med N Engl J Med 1993;328:914-21.
102. Saunders E, Weir MR, Kong BW, et al. A comparison of the efficacy and safety of a beta-blocker, a calcium channel Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension: summary. BMJ blocker, and a converting enzyme inhibitor in hypertensive blacks. Arch Intern Med 1990;150:1707-13.
103. Weir MR, Gray JM, Paster R, et al. Differing mechanisms of action of angiotensin-converting enzyme inhibition in black and white hypertensive patients. The Trandolapril Multicenter Study Group. Hypertension 1995;26:124-30.
104. Middlemost SJ, Tager R, Davis J, et al. Effectiveness of enalapril in combination with low-dose hydrochlorothiazide versus enalapril alone for mild to moderate systemic hypertension in black patients. Am J Cardiol 1994;73:1092-7.
105. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Efficacy of nadolol alone and combined with bendroflumethazide and hydralazine for systemic hypertension. Am J Cardiol 1983;52:1230-7.
KWALITEITSINSTITUUT VOOR DE GEZONDHEIDSZORG CBO
klinische ervaring, praktische bezwaren en voorkeuren. Van een richtlijn worden afgeleiden gemaakt, zoals een patiëntenfolder of een samenvatting op een geplastificeerde kaart.
Richtlijnontwikkeling – elke schakel telt Het CBO stelt hoge eisen aan richtlijnen. CBO-richtlijnen zijn dan ook transparant, Samenhang met andere programma's vaak multidisciplinair en zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek.
Het richtlijnenprogramma levert aanknopingspunten op voor het visitatieprogramma.
Cruciaal voor het succes van een richtlijn is de implementatie en evaluatie. Daarom Bovendien kunnen richtlijnen geïmplementeerd worden in het DOORBRAAK- besteedt het CBO steeds meer aandacht aan het ontwikkelen van indicatoren die programma en het BEREIK-programma.
de implementatie kunnen ondersteunen en evalueren. Bij richtlijnontwikkeling wordtsamengewerkt met onder meer de Orde van Medisch Specialisten, de wetenschap- Nieuwe ontwikkelingen pelijke verenigingen, het Cochrane Instituut, de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit De komende jaren zal het CBO in haar richtlijnen meer aandacht besteden aan de (WOK), het instituut voor Medical Technology Assessment (iMTA) en patiënten- vertaalslag van conclusies uit de literatuur naar adviezen voor de praktijk. Bij die vertaalslag speelt meer mee dan alleen effectiviteit. Het gaat dan ook om veiligheid,bijwerkingen, therapietrouw, patiëntengemak en kosten.
Met het ontwikkelen van richtlijnen beoogt het CBO de zorgaanbieder een flexibele Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de Afdeling Richtlijnontwikkeling leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk. Richtlijnen geven de mogelijkheid van het CBO, telefoon 030 - 284 39 20. E-mail: [email protected] eigen beleid te sturen en te toetsen. Richtlijnen helpen de kwaliteit van zorg tebevorderen.
Wat is het programma richtlijnontwikkeling? Om de kwaliteit van de richtlijnen te waarborgen, is het ontwikkelingstrajectgestructureerd. Het CBO begeleidt werkgroepen bij dit traject. Belangrijke stappenzijn een systematische zoekactie naar relevante literatuur, beoordeling ervan opwetenschappelijke kwaliteiten. Discussie en meningsvorming leiden tot een concept-richtlijn en autorisatie daarvan op een landelijke consensusbijeenkomst of via een ande-re procedure met een landelijk draagvlak.Vervolgens vindt verspreiding, implementatieen evaluatie plaats.
Voor wie is het richtlijnenprogramma bedoeld? Richtlijnen waren oorspronkelijk bedoeld voor medisch specialisten.
Multidisciplinaire aanpak van het zorgproces vereist echter steeds vaker richtlijnenvoor alle betrokken zorgverleners. Naast vertegenwoordigers van wetenschappelij-ke verenigingen van medisch specialisten werken nu ook huisartsen, verpleegkun-digen, paramedici, gezondheidseconomen en patiëntenvertegenwoordigers meeaan een multidisciplinaire richtlijn.
Belangrijkste activiteiten en producten van het programma Voor werkgroepleden heeft het CBO een handleiding beschikbaar, waarin de procedure van richtlijnontwikkeling is beschreven. Ook is er een cursusRichtlijnontwikkeling. Het resultaat van het ontwikkelingstraject is een transparanterichtlijn waarin onder meer is aangegeven hoe de literatuur is verzameld, geselecteerden gewogen en in hoeverre aanbevelingen berusten op wetenschappelijk onderzoek, De Nederlandse HartstichtingMissie ‘De Nederlandse Hartstichting is de drijvende kracht bij het terugdringen vanhart- en vaatziekten, waaronder beroerte, zodat deze niet langer de grootste oorzaakzijn van vroegtijdige sterfte en invaliditeit.
Dit doet zij door wetenschappelijk onderzoek te stimuleren, de kwaliteit van patiëntenzorg te verbeteren en voorlichting te geven over een gezonde leefstijl.Voorhet realiseren hiervan is de Hartstichting volledig afhankelijk van bijdragen uit deNederlandse samenleving.' Eén van de middelen die worden ingezet voor de doelstelling van patiëntenzorg ishet bevorderen van eenheid in medisch handelen op basis van de meest recentewetenschappelijke stand van zaken. De Nederlandse Hartstichting (NHS) zet zichop verschillende fronten in om hieraan invulling te geven. Enerzijds geeft zij zelflandelijke richtlijnen of adviezen uit zoals op het terrein van perifeer vaatlijden,hartrevalidatie, beroerte en aangeboren hartafwijkingen, anderzijds stimuleert enondersteunt zij het werk van het CBO, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorgop ruime wijze. In gezamenlijk overleg en waar nodig met steun van de NHS worden de landelijke richtlijnen verspreid en geïmplementeerd.
Het helpen opstellen en verspreiden van richtlijnen is één onderdeel van een groterproces van veranderingsbegeleiding, dat in essentie het werk is van de NHS. Deafdeling Patiëntenzorg werkt met het programma Hartrevalidatie aan de landelijkeintegratie van revalidatie in de patiëntenzorg; met het programma Reanimatie &spoedeisende zorg aan het vergroten van de overlevingskansen van degenen dieworden getroffen door een acute cardiale catastrofe; met het programmaCVA/Stroke Services aan doelmatiger toepassen van de middelen en mogelijkhedenom patiënten met een beroerte te behandelen; met het programma Perifeer Vaatlijdenaan de geïntegreerde behandeling van vaataandoeningen met zeer uiteenlopende verschijningsvormen, met het programma Hartfalen aan het tot standkomen van transmuraal beleid en nieuwe behandelstructuren; met het programma Aangeboren hartafwijkingen aan vergroting van de mogelijkheden vanmet name jongeren en adolescenten.Van oudsher speelt de Nederlandse Hartstichtingeen grote rol bij voorlichting over hart- en vaatziekten en de mogelijkheden tot preventie.

Source: http://hobbyvantheo.nl/pdf%20documentatie/hogebloeddruk.pdf