HM Medical Clinic

Microsoft powerpoint - 2.emicrania

Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze
Le opportunità di un linguaggio comune 2a ed.
Evidence-Based Medicine Italian Group Como, 21-22 maggio 2004 Sezione di Como
Workshop Clinici Interattivi (1)
La gestione del paziente con emicrania in
medicina generale: verso l'integrazione
ottimale con con i servizi specialistici
Discussant: Iannone Primiano, Roberto Sterzi Copyright - GIMBE
Scenario Clinico (1) • La signora Lucia è una mediatrice culturale di 25 anni, nubile, non fumatrice e con regolare stile di vita, affetta da rinite allergica stagionale, mai indagata, e con storia familiare (la mamma) di emicrania.
• Nel febbraio 1996 (a 18 anni) per dismenorrea, inizia terapia estro-progestinica che sospende a maggio per comparsa di emicrania catamaniale.
• Nel novembre 1997 e nel dicembre 1999, per un problema di disfonia, subisce due interventi chirurgici alle corde vocali(il primo a Pavia, il secondo a Lione) Copyright - GIMBE
Scenario Clinico (1) • Ad entrambi gli interventi, fa seguito un lungo periodo di sedute logopediche e psicologiche per problemi connessi.
• Sino all'autunno del 1999, le crisi di emicrania (sempre senza aura) sono abbastanza rare e si risolvono con l'assunzione di FANS (diclofenac).
• Successivamente, le crisi iniziano a presentarsi con frequenza sempre maggiore (2 Æ 3 volte la settimana) e divengono progressivamente insensibili al diclofenac.
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Scenario Clinico (1) • Le caratteristiche cliniche degli attacchi della signora Lucia, configurano una emicrania senza aura: - Durano in media 8-12 ore- Sono unilaterali e pulsanti e di intensità moderata (raramente severe)- Sono accompagnate da fotofobia (talora fonofobia), mai da nausea/vomito- La storia e l'esame clinico/neurologico non fanno sospettare una cefalea secondaria Copyright - GIMBE
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2. Emicrania
A. Considerata la disponibilità di farmaci specifici (triptani), ritieni che i FANS costituiscano ancora il primo step terapeutico negli attacchi di emicrania? Copyright - GIMBE
Linee guida "Prevenzione e trattamento dell'emicrania" Institute for Clinical Systems Improvement 2002 Nov American Academy of Family Physicians American College of PhysiciansAmerican Society of Internal Medicine 2002 Apr Prodigy (UK) 2000 Sep American Academy of Neurology Copyright - GIMBE
American Academy of Family Physicians American College of Physicians American Society of Internal Medicine Pharmacologic management of acute
attacks of migraine and prevention of
migraine headache
Ann Intern Med 2002;137:840-52 Copyright - GIMBE
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Recommendation 1
• For most migraine sufferers, NSAIDs are first-line therapy.
• To date, the most consistent evidence exists for aspirin,ibuprofen, naproxen sodium, tolfenamic acid, and thecombination agent acetaminophen plus aspirin plus caffeine.
• There is no evidence for the use of acetaminophen alone.
AAFP, ACP, ASIM. Ann Intern Med 2002 Copyright - GIMBE
Summary of the Evidence Available for Acute Treatment AAFP, ACP, ASIM. Ann Intern Med 2002 Copyright - GIMBE
Quali sono gli effetti dei trattamenti farmacologici dell'emicrania acuta? Probabilmente utili
• Diclofenac
• Ibuprofene
• Naproxene
• Acido tolfenamico
Clinical Evidence. August 2001 Copyright - GIMBE
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2. Emicrania
B. Quale decisione terapeutica nella signora Lucia? 1. Saggiare un altro FANS2. Prescrivere un agonista della serotonina (triptani)3. Prescrivere la diidroergotamina Copyright - GIMBE
Recommendation 2:
• In patients whose migraine attack has not responded to NSAIDs, use migraine-specific agents (triptans, DHE).
• There is good evidence for the following triptans: - oral naratriptan, rizatriptan, and zolmitriptan- oral and subcutaneous sumatriptan - dihydroergotamine (DHE) nasal spray • Oral opiate combinations and butorphanol may be considered in acute migraine when sedation side effects are not a concern and the risk for abuse has been addressed.
AAFP, ACP, ASIM. Ann Intern Med 2002 Copyright - GIMBE
Quali sono gli effetti dei trattamenti farmacologici dell'emicrania acuta? Utili
• Eletriptan
• Naratriptan
• Rizatriptan
• Sumatriptan
• Zolmitriptan
Probabilmente utili
• Derivati dell'ergotamina
Clinical Evidence. August 2001 Copyright - GIMBE
Scenario Clinico (1) • La signora Lucia inizia sumatriptan 50 mg, con scarso effetto sia sulla frequenza, sia sull'intensità delle crisi.
• A gennaio 2000, quando le crisi si fanno più frequenti (4 Æ5 la settimana), "scopriamo" lo zolmitriptan 2,5 mg • Il farmaco risulta efficace all'esordio della sintomatologia, a volte parzialmente, con necessità di ripetere la dose.
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2. Emicrania
C. Considerata la frequenza delle crisi di emicrania e la parziale efficacia dello zolpitriptan, ritieni appropriato prescrivere alla signora Lucia un trattamento profilattico? Copyright - GIMBE
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2. Emicrania
D. Quale molecola avresti prescritto? 1. Amitriptilina2. Beta-bloccante (propanololo, timololo)3. Flunarizina4. Valproato di sodio5. Metisergide Copyright - GIMBE
Recommendation 4:
• Migraine sufferers should be evaluated for use of preventive therapy.
• Generally accepted indications for migraine preventionInclude: - two or more attacks per month that produce disability lasting 3 or more days per month; - contraindication to, or failure of, acute treatments; AAFP, ACP, ASIM. Ann Intern Med 2002 Copyright - GIMBE
Quali sono gli effetti dei trattamenti farmacologici dell'emicrania acuta? Discussi nei prossimi aggiornamenti
• Trattamenti non farmacologici dell'emicrania
• Trattamenti preventivi dell'emicrania
Clinical Evidence. August 2001 Copyright - GIMBE
Recommendation 5:
• Recommended first-line agents for the prevention of migraine headache are - propranolol (80 to 240 mg/d)- timolol (20 to 30 mg/d)- amitriptyline (30 to 150 mg/d)- divalproex sodium (500 to 1500 mg/d)- sodium valproate (800 to 1500 mg/d).
• Medications with proven efficacy but limited publisheddata on adverse events or frequent or severe adverseevents include flunarizine, lisuride, pizotifen, time-releasedDHE, and methysergide.
AAFP, ACP, ASIM. Ann Intern Med 2002 Copyright - GIMBE
Scenario Clinico (1) • A luglio 2000 propongo alla paziente, avvisandola del possibile aumento di peso, profilassi con flunarizina 5 mg.
• Dopo 2 mesi, nonostante l'efficacia della profilassi, decide di sospendere il farmaco perché è aumentata di circa 3 kg • Nel frattempo ha ripreso gli estroprogestinici, l'universitàcrea stress, le crisi sono frequenti e la signora continua ad assumere "zolmatriptan a go-go". Copyright - GIMBE
Scenario Clinico (1) • Nel febbraio 2002 le propongo una visita neurologica che, causa lunghezza della lista d'attesa, viene programmata per luglio.
• Nel frattempo, un violentissimo attacco di emicrania la costringe a recarsi in PS, dove viene prescritto rizatriptan 10 mg nella formulazione a rapido assorbimento per via s.l. ed una profilassi con amitriptilina 10 mg/die.
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4. Emicrania
E. Ritieni che il medico del PS avrebbe dovuto prescrivere una TAC? 1. No, poiché la paziente ha risposto al trattamento2. No, perché la causa dell'attacco è nota (emicrania)3. Sì Copyright - GIMBE
American College of Emergency Medicine Clinical Policy:
Critical issues in the evaluation and
management of patients presenting to
the emergency department with acute
Ann Emerg Med 2002;39:108-122 Copyright - GIMBE
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Scenario Clinico (1) • La signora Lucia prova una confezione di rizatriptan, senzaalcun beneficio e torna allo zolmitriptan, sospendendo anche l'amitriptilina perche legge il bugiardino: "non sono depressae non voglio ingrassare" • Nel frattempo si laurea, fa uno stage a Venezia e continua ad assumere zolmitriptan Copyright - GIMBE
Scenario Clinico (1) • Nel marzo del 2003 dopo crisi praticamente quotidiane, chiedo una TAC (per la RM c'è troppa attesa): assenza di lesioni focali, impregnazione tubulare a livello dell'emisfero cerebellare dx, compatibile con angioma venoso.
• La signora consulta un neurochirurgo, amico di famiglia, che fortunatamente la tranquillizza: non c'è alcuna correlazione tra l'emicrania e l'angioma che, pertanto, deve essere lasciato "al suo posto" Copyright - GIMBE
Scenario Clinico (1) • A luglio 2003 le crisi di emicrania cessano per circa due mesi: è stata lasciata dal fidanzato! • A novembre 2003, tornano le crisi e viene valutata da un neurologo che prescrive: - rizatriptan 10 mg al bisogno- profilassi con diidroergotamina 5 mg/die- diazepam 15 gocce (3 mg) alla sera • Anche questa volta torna allo zolmitriptan: nessun beneficio con il rizatriptan (era prevenuta?) ma continua la profilassi con parziale beneficio.
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Scenario Clinico (1) • A gennaio 2004, eruzione orticarioide dopo assunzione di zolmitriptan che non si presenta se associa un antistaminico • Contatta il neurologo che le ripropone il rizatriptan, prova la solita confezione, non ha benefici e mi chiede di tornare al sumatriptan: "il rizatriptan non funziona, il mio preferito (zolmitriptan) mi da allergia, torniamo all'origine, anche se funzionava parzialmente".
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Scenario Clinico (1) • La rivedo il 14 maggio 2004: la signora continua la profilassi con 5 mg di didroergotamina, ha eliminato il diazepam per sonnolenza, le crisi, a frequenza settimanale, vengono parzialmente controllate dal sumatriptan 50 mg Copyright - GIMBE
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2. Emicrania
F. Ritieni che il profilo di efficacia/tollerabilità dei vari triptani, sia simile? Copyright - GIMBE
Recommendation 2:
• There is good evidence for the following triptans: - oral naratriptan, rizatriptan, and zolmitriptan- oral and subcutaneous sumatriptan - dihydroergotamine (DHE) nasal spray • Few data in the literature demonstrate which triptans
are more effective.
AAFP, ACP, ASIM. Ann Intern Med 2002 Copyright - GIMBE
Summary of the Evidence Available for Acute Treatment Subcutaneous triptans AAFP, ACP, ASIM. Ann Intern Med 2002 Copyright - GIMBE
Summary of the Evidence Available for Acute Treatment AAFP, ACP, ASIM. Ann Intern Med 2002 Copyright - GIMBE
Summary of the Evidence Available for Acute Treatment AAFP, ACP, ASIM. Ann Intern Med 2002 Copyright - GIMBE
Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans in acute migraine treatment
A meta-analysis of 53 trials.
Lancet 2001;358:1668-75 Copyright - GIMBE
• Oldman AD, Smith LA, McQuay HJ, Moore RA.
Rizatriptan for acute migraine. In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2004.
• Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Eletriptan
for acute migraine. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
• McCrory DC, Gray RN. Oral sumatriptan for acute
migraine. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
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Silberstein SD Copyright - GIMBE
• All triptans have the same contraindications and safetyconcerns: none is safer than another • The response to triptans is often idiosyncratic: one triptanmight work for one patient and cause no adverse events,and a different triptan might work for another patient.
• The triptan of choice is the one that restores the patient'sability to function by swiftly and consistently relievingpain and associated symptoms with minimum adverseevents and without recurrence of symptoms.
Silberstein SD . Lancet 2004 Copyright - GIMBE
Lipton RB, Stewart WF Acute migraine therapy:
Do doctors understand what patients
with migraine want from therapy?
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• Educate migraine sufferers about the control of acute attacks and preventive therapy and engage them in the formulation of a management plan. • Therapy should be reevaluated on a regular basis.
AAFP, ACP, ASIM. Ann Intern Med 2002 Copyright - GIMBE
• There is strong consensus about the need for educatingpeople with migraine. • The physician must help the patient establish realistic expectations by discussing therapeutic options and their benefits and harms, such as medication overuse headache.
• Encouraging patients to be actively involved in their own management by tracking their own progress through daily flow sheets, for example, may be especially useful. • Diaries should measure attack frequency, severity, and duration; resulting disability; response to type of treatment; and adverse effects of medication. AAFP, ACP, ASIM. Ann Intern Med 2002 Copyright - GIMBE
Patient input can provide the best guide to treatment selection.
AAFP, ACP, ASIM. Ann Intern Med 2002 Copyright - GIMBE
Linde K, Rossnagel K Propranolol for migraine prophylaxis
The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Copyright - GIMBE
Main results
• A total of 58 trials with 5072 participants met the inclusion criteria. • The 58 selected trials included 26 comparisons with placebo and 47 comparisons with other drugs. • The methodological quality of the majority of trials was unsatisfactory: the principal shortcomings were high dropout rates and insufficient reporting and handling of this problem in the analysis.
Linde K, Rossnagel K Cochrane Library 2004 Copyright - GIMBE
• Although many trials have relevant methodological shortcomings, there is clear evidence that propranolol is more effective than placebo in the short-term interval treatment of migraine. • Evidence on long-term effects is lacking. • Propranolol seems to be as effective and safe as a variety of other drugs used for migraine prophylaxis Linde K, Rossnagel K Cochrane Library 2004 Copyright - GIMBE

Source: http://www.gimbe.org/conferenze/wci/2004_como/3.Emicrania.pdf