HM Medical Clinic

Proto_prise_en_charge_medicale_infections_osseuses

Date d'application 1er Février 2013 Version en vigueur Prise en charge médico-chirurgicale
des infections osseuses
Référence(s) Ce protocole décrit la prise en charge des infections osseuses SPILF 2009, CRIOGO 2011, HAS. Références 8.g « Maitrise du risque infectieux » et Chap II. « Prise en charge du patient » Médecin, Chirurgien Services concernés / Médecin, Chirurgien des services de soins
Personne(s)
Documents
FT AMINOSIDES, GLYCOPEPTIDES associés
Supports utilisés
Enregistrement « Prélèvements microbiologiques dans les infections osseuses » EN.LM.AN.24 Evaluation
Durée de validité du document avant révision 1 AN Vérification (forme) Chef de structure Chef de structure Chirurgie Référent Infectiologie Direction Qualité Directeur du CHCB

Date d'application 1er Février 2013 Version en vigueur Prise en charge médico-chirurgicale
des infections osseuses
Référence(s)
Descriptif :

Toute infection osseuse nécessite l'avis du référent.

Après toute pose de matériel, nécessité d'informer le patient et son médecin traitant sur le risque infectieux et de consulter en urgence avant toute antibiothérapie pour les prélèvements à visée microbiologiques Il est déconseillé de réaliser des prélèvements superficiels par écouvillon. Les prélèvements sont à réaliser si possible à distance de tout traitement antibiotique (fenêtre d'au moins 15j) et avant toute antibiothérapie prophylactique ou curative Infection sur fiche de fixateur externe
- Ecouvillonnage de l'écoulement autour de la fiche externe est déconseillé - Prélèvement protégé : Nettoyage antiseptique de l'orifice de la fiche, aspirer le liquide purulent le long de la fiche avec une seringue montée d'un cathéter ou si liquide insuffisant après injection de Nacl ‰ le long de la fiche 1. Inflammation locale sans écoulement ni ostéolyse : repos et antiseptiques locaux 2. Inflammation locale et écoulement sans ostéolyse : repos, antiseptiques locaux, prélèvement protégé, antibiothérapie adaptée dont la durée n'est pas connue 3. Inflammation locale avec écoulement et ostéolyse : retrait de la fiche chirurgicalement, prélèvements per-opératoires et antibiothérapie adaptée 6 semaines Les prélèvements lors d'infection sur matériel

Ces prélèvements doivent arriver dans les 2 heures au laboratoire et être accompagnés d'un bon spécifique
« Prélèvements microbiologiques dans les infections osseuses dument renseigné.
1. Les prélèvements préopératoires :
- Hémocultures, - Ponction intra-articulaire, 2. Les prélèvements per-opératoires

o 5 prélèvements en sous aponévrotiques tissulaires ou osseux en zone suspecte. o Taille ≤1cm pour les prélèvements osseux (2 fragments, un pour la congélation, un pour les o Changement de matériel entre chaque prélèvement o CMI aux glycopeptides pour les staphylocoques et aux βlactamines (amoxicilline et cefotaxime) pour les streptocoques non groupables o Si suspicion de tuberculose ou infection fongique le spécifier au laboratoire

Date d'application 1er Février 2013 Version en vigueur Prise en charge médico-chirurgicale
des infections osseuses
Référence(s) Prise en charge chirurgicale des Infections sur matériel
1. Lavages

o Infections aigues postopératoires ou hématogènes o Délai de 15j chez le sujet jeune, prothèses non cimenté jusqu'à 3 semaines si sujet âgé ou prothèse o Un lavage en Urgence peut être réalisé si sepsis grave, lorsque le délai de 3 semaines est dépassé et qu'un changement de prothèse est envisagé. Il a pour objectif de diminuer la charge bactérienne, d'effectuer les prélèvements, et de débuter l'antibiothérapie avant un changement programmé de prothèse. 2. Changement de prothèses en un temps :

o Germes connus et non résistants aux antibiotiques o Pas d'ostéite et de destruction majeures o Localisation septique connue o Si contamination par voie hématogène, la porte d'entrée doit être traitée 3. Changement en 2 temps :
o Germe non identifié ou multi-résistant o Sepsis chronique déjà opéré o Localisations septiques multiples o Destruction osseuse majeure o Si contamination hématogène, porte d'entrée non traitée ou programmée dans un 2nd temps o Selon âge du patient, importance de la destruction osseuse, Changement en un 2 temps court avec repose de la prothèse entre la 6ème et la 8ème sem sans interruption des antibiotiques mais réalisation de prélèvements dont les résultats guideront la durée de l'antibiothérapie postopératoires Changement en un 2 temps long de 3 à 6 mois avec repose de prothèse après au moins15j d'arrêt des antibiotiques pour réalisation de nouveaux prélèvement per-opératoires qui guideront la durée de l'antibiothérapie en postopératoires

Date d'application 1er Février 2013 Version en vigueur Prise en charge médico-chirurgicale
des infections osseuses
Référence(s) Liste d'antibiotiques à ne jamais prescrire en probabiliste ou en monothérapie mais uniquement en cas de
documentation : rifampicine, fosfomycine, fluroquinolones, clindamycine, acide fusidique.
Antibiothérapie probabiliste après prélèvements et en absence de documentation préalable. Nécessité d'une adaptation secondaire
selon le germe identifié et son antibiogramme
Spondylodiscite primitive Oxacilline 2g/4h+ gentamicine Spondylodiscite secondaire C3G + Vancomycine Arthrite septique Oxacilline 2g/4h+ Gentamicine Infection sur prothèse précoce ou hématogène avec lavage chirurgical Infection sur prothèse avec changement en 1 temps Infection sur prothèse avec ablation sans repose Ostéite chronique, infection sur matériel non prothétique ôté lors de la prise en charge Infection sur prothèse changement 2 temps court Jusqu'au 2ème temps (4-6sem) Arrêt à J15 après 2ème temps si cultures négatives. Si cultures C3G ou Tazocilline Infection sur prothèse changement en 2 temps 6sem. Prolongation à discuter en RCP Intervalle d'au moins 15j sans antibiotique avant le 2ème temps. Arrêt à 15 j du 2ème temps si cultures négatives. Si cultures positives 6sem Infection sur matériel non prothétique laissé en C3G : céphalosporine de 3ème génération, sem : semaine Date d'application 1er Février 2013 Version en vigueur Prise en charge médico-chirurgicale
des infections osseuses
Référence(s) Antibiothérapie en fonction du germe identifié
Antibiothérapie initiale IV
Allergie pénicilline
Relais oral
Staphylocoques sensibles Oxacilline + Gentamicine à la méticilline • Ofloxacine ou • Acide fusidique ou • Cotrimoxazole Staphylocoques résistants à la méticilline acide fusidique + • Ofloxacine ou • Clindamycine Amoxicilline+ Gentamicine1 Clindamycine ou Cefazoline ou Amoxicilline ou Clindamycine Ceftriaxone + Gentamicine1 Amoxicilline+ Gentamicine1 Vancomycine + Gentamicine1 Amoxicilline +/- Rifampicine Puis +/- Rifampicine puis +/- Rifampicine Anaérobies Gram+ Amoxicilline ou Cefazoline ou Amoxicilline ou Clindamycine Anaérobies Gram - Clindamycine ou Metronidazole clindamycine ou Metronidazole Clindamycine ou Metronidazole Entérobactéries Ceftriaxone+ Ofloxacine ou Imipeneme + Gentamicine1 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime ou Imipenème + Amikacine ou Ciprofloxacine ou Fosfomycine Association pendant 3 sem 1) la durée de traitement doit être < 5 jours Posologies des antibiotiques
Rythme et voie d'administration
4-6 injections IVL 3-4 prises orales 100-200mg/kg. Pas de relais oral car mauvaise biodisponibilité 4-6 injections IVL Amoxi-clav (2g/200) 4-6 injections IVL 3-4 prises orales 4-6 injections IVL 3 injections IVL 3-4 injections ou PSE 3-4 injections IVL Dose de charge de 15mg/kg sur une 1h puis 40-60mg/kg/j 1 injection de 30 min 1 injection de 30 min 2-3 prises orales 2-3 injections IVL 2-3 prises orales 2-3 injections IVL 3-4 injections IVL 3 prises orales 2-3 prises orales 3-4 injections IVL d'au moins 2h PSE : Pousse Seringue Electrique

Source: http://www.ch-centre-bretagne.fr/labo/fichiers/PROTO_OS.pdf